+
GINECOLOGIA GERIATRICA
+
La mujer en esta edad de la vida los
motivos mas frecuentes a consultas son:
presencia de
Sangramiento relajación del suelo prolapsos genitales
posmenopáusico pelviano
+ Hemorragia
postmenopáusica
+
Introducción
Definición.
Menopausia.
Fin de la ovulación y los periodos menstruales.
Edad de 40-55 años .
Hemorragia postmenopáusica.
Sangrado que ocurre ≥12 meses después de ultimo periodo menstrual.
5% de consultas ginecológicas.
25% de cirugías ginecológicas.
1/ 10 mujeres.
+
Etiología
Estrógenos
exógenos
Causa %
Atrofia endometrial 60-80 Pólipos
Estrógenos exógenos 15-25
Atrofia
Pólipos endometriales o cervicales 2-12 endometrial Cáncer
endometrial
Cáncer endometrial 10
Hiperplasia endometrial 5-10 Hiperplasia
endometrial
Otros
(CaCu, sarcoma uterino, trauma)
10
Otros
+
Atrofia de endometrio
Fenómeno fisiológico postmenopáusico.
Etiología.
Falta de estimulación estrogenica por la menopausia.
Disfunción ovárica.
Contracepción oral prolongada.
Manifestaciones clínicas.
Suele ser asintomático.
La sintomatología mas frecuente es el sangrado.
+
Diagnostico.
Ultrasonido (<5mm).
Otros.
Tratamiento.
Benigna.
Terapia hormonal de reemplazo. Seguimiento.
+ Terapia de remplazo hormonal
• Definición.
• Medicación utilizada para el tratamiento y/o prevención de síntomas y patologías
derivados de la deficiencia estrogénica en la mujer postmenopáusica.
• Indicaciones.
• Sintomatología vasomotora moderada o severa.
• Atrofia urogenital.
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis (NAMS)
• Falla ovárica prematura.
• Ventana de oportunidad.
• Duración del tratamiento.
+
Interrupción (progresiva).
Hemorragia uterina, cáncer de mama o tromboembolismo.
Antecedentes de histerectomía:
Con útero: Terapia estrógenos/progestacional continua.
Sin útero: Terapia estrogenica sin oposición.
Endometriosis.
Efectos adversos:
Hemorragia. (régimen cíclico< régimen continuo).
Cefaleas.
Mastodinia.
SPM.
Obesidad (androstenediona -> estrona)
Síndrome de ovario poliquístico Terapia
estrogenica prolongada
Factores Factores menstruales y reproductivos
de riesgo
Antecedentes familiares, edad avanzada, raza
Tamoxifeno
Factores ambientales y comorbilidades
COC y tabaquismo
+
Hiperplasia endometrial
Definición
Engrosamiento endometri al co n proliferación de glándulas de formas y tamaños a
irregulares y un increment o en l proporción glándula-estroma.
Único precursor de enferm eda d invasiva.
Clasificación (OMS)
Manifestaciones clínicas
Sangrado postmenopáusico (2/3
Diagnostico
Sonografia transvaginal (grosor endometrial)
Mujer postmenopáusica:
< 5mm atrofia endometrial.
> 5mm biopsia (engrosamiento homogeneo
+
Tratamiento de HE en la postmenopausia
HE no atípica HE atípica
Acetato de medroxiprogesterona (MPA) Histerectomía (riesgo de Pacientes no candidatas
- cíclico (10-20 mg diarios vo / 12-14 días cada enfermedad invasiva) a cirugía
mes)
- continuo (2.5mg diarios)
Seguimiento sin tratamiento o terapia a largo Tratamiento con dosis altas de
plazo progestina
Biopsia anual Biopsia cada 3 meses
Sin resolución de HE
Regresión >90% Enfermedad
persistente en biopsia - Histerectomía
- MPA (40-100 mg/día) Resolución de HE
-Acetato de megestrol - Vigilancia y continuar
(160mg/día) terapia con progestinas
- Histerectomía
+
Diagnóstico
Signos y síntomas.
Hemorragia vaginal (menopausia).
5-10% carcinoma endometrial.
Secreción vaginal anormal.
Presión y dolor pélvico (etapas avanzadas).
Prueba de Papanicolaou
Poco sensible. 50% con resultados normales.
Células endometriales benignas en postmenopausia 3-5% de cáncer.
Tratamiento de sustitución hormonal (1-2%).
Muestreo endometrial.
Biopsia en consultorio con cánula (99.6%, 9 7.1%).
Información insuficiente o persiste ncia de h emorragia:
dilatación con legrado
Histeroscopia.
Pruebas de laboratorio.
CA-125.
Estudios de imagen.
Radiografía de tórax preoperatori a.
US.
TC e IRM.
+
Patrones de diseminación.
Tratamiento:
Histerectomía, salpingooforectomia y es tadificación (lavado peritoneal).
Linfadenectomia pélvica y paraaortica.
Examen pélvico cada 3 meses (primeros 2 años); 6 meses (3 años); anualmente. y
Quimiote rapia: doxorrubicina, cisplatino paclitaxel.
Radiote rapia.
Terapia h ormonal. Progestinas.
+
Pólipos endometriales
Definición
Proyecciones intrauterinas blandas y carnosas que constan de gandulas endometriales y estroma fibroso
cubierto de epitelio.
8% en población general; 10-30% en hemorragia anómala.
Numero, tamaño y forma variable.
Etiopatogenia.
Estrógenos y progesterona
Factores de riesgo:
Edad, obesidad y uso de tamoxifeno.
Terapia de remplazo hormonal.
COC
Manifestaciones clinicas
Menorragia o metrorragia (70%).
Congestión e stromal en pólipo.
Infertilidad.
Metaloprotei na sas y citosinas; localización cercana al ostium t u barico.
Diagnóstico.
Ecografía trans va ginal.
Engrosamien to endometrial inespecífico/ elongación focal.
Ecografía con s ol ución salina.
Masa ecoge nica lisa intracavitaria.
Histeroscopia.
Remoción de
pólipos.
Citología vaginal.
Células
glandulares
atípicas de
+
Tratamiento.
Benignos. Malignización (4-5%).
Polipectomia histeroscopica.
Sintomatología y factores de riesgo.
Resolución o desprendimiento espontaneo.
+
Pólipos endocervicales
Crecimiento excesivo de estroma endocervical benigno cubierto por epitelio.
Multíparas.
Asintomáticos.
Metrorragia, sangrado postcoital y secreción vaginal.
Inspección y citología.
Benignos. Malignizacion <1%.
Tratamiento:
Remoción del pólipo y evaluación histológica.
Recurrencia de 6 a 15%.
+ TRASTORNOS DEL PISO
PÉLVICO
23
+ 24
Afectación de la fisiología de las estructuras
integradas, en la que se incluyen:
Alteraciones de la
incontinencia Prolapso de órganos percepción y del
urinaria y fecal pélvicos vaciamiento del
tracto urinario
Síndromes de dolor
Estreñimiento Disfunciones
crónico del área
crónico sexuales
perineal.
+ 25
EPIDEMIOLOGIA
la incontinencia
La prevalencia de estas alteraciones es
urinaria
extremadamente alta. Se ha estimado que alguna
de las 3 entidades más frecuentes
la incontinencia
fecal
puede afectar hasta a un tercio de las mujeres
adultas.
el prolapso de
alguno de los
órganos pélvicos
El suelo pélvico está constituido por un conjunto
de músculos que sostienen la parte baja del
+
abdomen. Sobre estos músculos, con forma de
hamaca o arco (DIAFRAGMA PÉLVICO) se apoyan:
la vejiga, el útero y el recto.
26
+ 27
LIGAMENTOS PELVICOS
Función: conservar a los
diversos elementos
anatómicos en las
posiciones en las que los
puede apoyar la actividad
muscular.
Constituido por 3 planos: SUPERFICIAL – MEDIO – PROFUNDO.
+
ANATOMIA DEL SUELO PELVICO
PLANO SUPERFICIAL
6
Constituido por 3 planos: SUPERFICIAL – MEDIO – PROFUNDO. 29
ANATOMIA DEL SUELO PELVICO
PLANO MEDIO
Constituido por 3 planos: SUPERFICIAL – MEDIO – PROFUNDO.
+ 30
ANATOMIA DEL SUELO PELVICO PLANO PROFUNDO
+
FACTORES DE RIESGO
Traumáticos
• Parto o embarazo
Factores desencadenantes de los • Deportes de salto e impacto
defectos suelo pélvico:
Hormonales
• Menopausia
Congénitos: Dos de cada diez mujeres
tienen este problema
Provocados
• Histerectomía
Neurológicos • Hábitos: retener orina, vestir prendas muy
ajustadas, tocar instrumentos de viento, practicar
9
canto. Tos crónica, obesidad, estreñimiento,
multipariedad
+
FISIOPATOLOGIA
Incontinencia 2 DE
urinaria LAS
MUSCULOS MAS
PELVICOS
FRECUE
Incontinencia anal NTES
ESTRÉS, DEPRESION
PROLAPSO
Rectocele
FASCIAS ORGANICAS Cistocele
Enterocele 10
CLASIFICACIÓN
Prolapso vaginal (colpocele):
• Anterior: descenso de la pared vaginal anterior generalmente asociada al descenso de la vejiga (cistocele).
• Posterior: descenso de la pared vaginal posterior generalmente asociada a descenso del recto(rectocele).
Enterocele: es el prolapso del fondo de saco de Douglas.
Su causa más frecuente es la histerectomía previa.
Prolapso uterino: consiste en el descenso del útero por debajo del nivel que ocupa. Su causa más
frecuente es el parto vaginal.
Primer grado: el cuello uterino no llega a la vulva.
11
Segundo grado: el cuello uterino llaga al introito vulvar.
Tercer grado: el útero sale por fuera del plano vulvar.
+
CISTOCEL
E
Cuando desciende la pared vaginal
anterior (la vagina arrastra consigo
a la vejiga a la cuál está
íntimamente adherida) se denomina
CISTOCELE
34
+
Los pequeños cistoceles son comunes en las mujeres
multíparas y en la mayoría de los casos no trae
problemas y no necesitan tratamiento.
Si el cistocele ocasionara síntomas, el médico debe indicar
el tratamiento de elección para curarlo.
INCONTINENCIA
alteración en el pérdida DE ORINA
cierre de la involuntaria de
• DE ESFUERZO
uretra orina • DE URGENCIA
35
+
PROLAPSOS
RECTOCELE PROLAPSO DE UTERO
prolapso del recto o pared posterior de la Existe también el prolapso de útero, o si
vagina se ha extirpado el mismo (histerectomía)
el prolapso del fondo de la vagina
(prolapso de cúpula vaginal).
36
+
INCONTINENCIA FECAL Y/O DE GASES
Pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la
evacuación del contenido intestinal, ya sean heces o gases.
Esto provoca una pérdida involuntaria de heces del recto en
momentos inesperados. Es más común en las mujeres y en
las personas mayores de ambos sexos.
Para descubrir la gravedad del síntoma de incontinencia es
útil un DIARIO DEFECATORIO que el paciente rellenará
durante unas semanas, ya que la valoración personal del
síntoma es muy cambiante.
Podríamos considerar que existe incontinencia fecal grave
en aquellos pacientes con lesiones traumáticas o
neurológicas graves, fracasos de cirugía reconstructiva y
atresia anorrectal.
37
+
INCONTINENCIA COMPLETA: INCONTINENCIA PARCIAL:
El paciente que ha perdido totalmente el
control de las heces sólidas aquel con escapes de gases o heces
líquidas
+
SINTOMAS
Para la mayoría de la gente, la evacuación es una
función fácil y automática. Para algunos individuos,
el proceso de evacuación puede ser difícil. Los
síntomas de la disfunción del piso pélvico incluyen
EL ESTREÑIMIENTO Y LA SENSACIÓN DE UN
VACIAMIENTO INCOMPLETO DEL RECTO cuando
tienen unos múltiples intentos de evacuación en un
pequeño periodo de tiempo. Esta materia fecal
residual en el recto puede salir sin que el paciente
lo note, por lo que existen también reportes de
incontinencia en esta enfermedad.
39
+
DIAGNOSTICO
Anamnesis. Examen físico. Interrogatorio
Diferenciar entre las anormalidades funcionales y las anatómica
Existen en la actualidad una lista larga de exámenes diseñados para
evaluar la función de los órganos del piso pélvico y sus diferentes
enfermedades:
Cistoscopia y urofluometría y urodinamia.
Electromiografia de superficie de los esfínteres urinario y fecal.
Urografia excretora y cistografia
Colpocistouretrografia
Defecografia.
Resonancia magnética nuclear con antena intra-rectal y antena
externa. 17
Manometría ano-rectal
+ Tratamiento
Esta determinado por la severidad de los síntomas y la severidad del prolapso
Tratamiento Médico
Prolapso leve, incompleto, mujeres jóvenes
ContraindicacióndeCirugía
Tratamiento quirúrgico
Prolpapsos y/o síntomas severos
+
Tratamiento
• Médico
• Hormonoterapia
• EjerciciosdeKegel
• Usos de pesarios vaginales
+
Tratamiento - Hormonoterapia
La estrogenoterapia, ya sea vía vaginal u oral, en mujeres postmenopáusicas y con disfunción
del piso pélvico puede ayudar a mantener el tejido conectivo y el tono muscular
Estradiol en crema 2-3 veces a la semana por 4-6 semana
+
Tratamiento Ejercicios de Kegel
Mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo
Personas que sufren de incontinencia fecal
Fortalecer los músculos del piso pélvico
8-12 contracciones de 10 seg. Seguido de periodos de relajación.
Al menos 3-4 veces por semana, por 15-20 semanas
Aumentar progresivamente la intensidad y duración de las contracciones
+
Tratamiento Pesarios
• De soporte (inicial, prolapsos no severos)
• De llenado (prolapsos severos)
• Pesarios en forma de cubo para prolapso uterovaginal o prolapso cervicovaginal por su
acción de succión en las paredes vaginales
• Pesarios en forma de dona pueden retenerse por 3 meses
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Tratamiento Quirúrgico
Cirugía reconstructiva
El propósito de la cirugía reconstructiva pélvica es restaurar los órganos pélvicos a su
posición natural preservando la función sexual. Existen diferentes vías para lograr esta cirugía,
que incluyen:
• Abordaje vaginal
Abordaje abdominal
• Laparoscopia
