PROGRAMA : MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA:
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Tema: RINOSINUSITIS
DOCENTE: DR ALEJANDRO LUNA
CYDEJKO
“ Ama lo que haces, aprende cómo ”
DEFINICIONES
► Rinosinusitis aguda: Inflamación de la mucosa nasal y senos
(o cavidades) paranasales. Puede ser de naturaleza infecciosa
(viral o bacteriana) o alérgica o una combinación de ambas.
► Rinosinusitis aguda bacteriana: Inflamación de la mucosa
nasal y senos paranasales debido a infección bacteriana,
secundaria a una infección respiratoria viral o alergia
respiratoria. Se define arbitrariamente por síntomas catarrales
y/o generales persistentes por más de 10 y menos de 30 días.
Los síntomas resuelven completamente.
► Rinosinusitis bacteriana subaguda: Definida por síntomas
de más de 30 y menos de 90 días.
DEFINICIONES
►Rinosinusitis bacteriana crónica: Persistencia de
síntomas por más de 90 días, el paciente presenta
síntomas respiratorios como tos, rinorrea y
congestión nasal y alteraciones en imágenes de
senos paranasales.
►Rinosinusitis aguda recurrente: tres o más
episodios de rinosinusitis aguda durante un período
de 6 meses o más de 4 episodios en 1 año, con
períodos asintomáticos de al menos 10 días.
► Inflamación de nariz y cavidades perinasales (CPN) caracterizada
por dos o más de los siguientes síntomas, cumpliendo al menos
uno de los dos primeros:
► Bloqueo nasal / obstrucción / congestión.
► Descarga nasal (anterior o posterior).
► Dolor / presión facial.
► Hiposmia / anosmia.
► Asociado a:
► signos endoscópicos (pólipos nasales y/o descarga mucopurulenta desde meato medio y/o edema/obstrucción
mucosa desde meato medio)
► y/o cambios tomográficos (cambios mucosos dentro del complejo ostiomeatal y/o CPN)
► En niños, se mantiene la misma definición de RS en adultos, pero
se reemplaza el criterio hiposmia por tos.
ETIOLOGÍA
◻ Infecciosa
🞑Viral
🞑Bacteriana
🞑Micótica •
■ Invasiva:
■ Aguda: Especies de mucorales principalmente
■ Crónica: Aspergillus spp. principalmente.
■ No invasiva:
■ Bola fúngica
■ Fúngica eosinofílica: alérgica / no alérgica
◻ Alérgica
ANATOMÍA
►Los senos maxilares y etmoidales se forman entre el
tercer y cuarto mes de gestación. En consecuencia
están presentes al momento del nacimiento.
►Los senos esfenoidales generalmente se neumatizan a
los 5 años de edad.
►Los senos frontales aparecen a los 7 a 8 años de
edad, pero no están completamente desarrollados
hasta terminada la adolescencia.
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Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808
EPIDEMIOLOGÍA Y
FISIOPATOLOGÍA
◻ Elementos importantes
en fisiología normal:
🞑 Permeabilidad del ostium.
🞑 Función del aparato
mucociliar.
🞑 Calidad y cantidad de
secreciones.
OTROS FACTORES
◻ En presencia de sinusitis recurrentes deben
considerarse condiciones subyacentes antes de
cualquier procedimiento quirúrgico:
🞑Alergia.
🞑Inmunodeficiencias.
🞑Fibrosis quística.
🞑Disquinesia ciliar primaria.
🞑Reflujo gastro esofágico.
European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007
EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
►Los eventos predisponentes más comunes que
conducen a una sinusitis aguda bacteriana son:
►las infecciones respiratorias altas virales agudas (una
mucositis aguda que predispone a aproximadamente el
80% de la sinusitis bacterianas agudas)
►la inflamación alérgica (que predispone al 20% de las
sinusitis bacterianas agudas)
EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
◻ La IRA viral o la alergia genera una mucositis que:
🞑Resuelve espontáneamente; u
🞑Obstrucción mecánica o funcional de ostium:
■ Presión negativa en cavidad paranasal.
■ El oxígeno es rápidamente absorbido.
■ Favorece aspiración moco con bacterias de la cavidad nasal
al seno maxilar, al inspirar o sonarse la nariz.
■ Las bacterias se multiplican y se desarrolla una SAB
secundaria.
◻ El gold standard para el diagnóstico de sinusitis
bacteriana aguda es la obtención de bacterias en
4
una densidad ≥ 10 UFC/ml de una cavidad
paranasal.
◻ Método invasivo. No recomendado para
diagnóstico de rutina.
EL DIAGNÓSTICO DE LA
RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA
ES CLÍNICO. ESTÁ BASADO
PRINCIPALMENTE EN LA
TEMPORALIDAD, EN QUE EL PUNTO DE
CORTE PARA DIFERENCIAR UNA
INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA NO
COMPLICADA VERSUS UNA
RINOSINUSTIS AGUDA SE HA
ESTABLECIDO EN 10 DÍAS DE
◻ Sospecharemos una rinosinusitis bacteriana aguda frente a las
siguientes situaciones clínicas:
🞑 Evolución tipo A: catarro nasal/tos persistentes, con descarga nasal y/o
tos que se prolongan por al menos 10 días sin mejoría.
🞑 Evolución tipo B: empeoramiento o nueva aparición de descarga nasal,
tos o fiebre luego de una mejoría transitoria. Es decir, infección
respiratoria alta que mejora a los 3-4 días, pero que empeora dentro de
los 10 días del inicio del cuadro (“doble enfermedad” EPOS 2012).
🞑 Evolución tipo C: sintomatología intensa, con fiebre elevada (más de
39° C), compromiso del estado general, cefalea, descarga nasal
purulenta por al menos tres o cuatro días consecutivos.
Epos 2012
◻ Para el diagnóstico se definen tres formas de
presentación:
🞑Sintomatología catarral prolongada.
🞑Inicio brusco de síntomas más graves.
🞑Empeoramiento de los síntomas.
LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES NO SON
NECESARIOS PARA CONFIRMAR EL
DIAGNÓSTICO DE SINUSITIS
BACTERIANA AGUDA.
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◻ La radiografía de senos paranasales no consigue
identificar la sinusitis en hasta un 40% de los casos.
◻ La radiografías se consideraron anormales si
muestran opacificación completa, engrosamiento
mucoso de al menos 4mm o un nivel hidro aéreo.
◻ Cuando es positiva, se confirma el diagnóstico.
◻ Si la radiografía es normal, no se puede descartar la
existencia de sinusitis.
◻ Las imágenes anormales de los senos (RX, TC o
RMN), de forma aislada, no pueden usarse como
diagnóstico de SAB.
◻ Sólo sirven como medio confirmatorio en pacientes
con una historia clínica que soporta el diagnóstico.
LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA DEBE
SER RESERVADA PARA PACIENTES
EN QUIEN LA CIRUGÍA ESTÁ
SIENDO CONSIDERADA COMO
ESTRATEGIA DE MANEJO
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◻ Esto es necesario cuando se requiere una imagen
precisa de los senos:
🞑Pacientes que experimentan complicaciones de SAB
(como las que involucran la órbita o el SNC).
🞑Pacientes que tienen infecciones muy persistente o
recurrentes que no responden al manejo médico.
🞑Pacientes inmunocomprometidos (Epos 2011)
◻ Las imágenes proporcionadas por la TC son más
bien definidas.
◻ Una tomografía computarizada normal es capaz de
excluir el diagnóstico de sinusitis
◻ Otros elementos de diagnóstico
🞑 Nasofibroscopia:
■ Permite objetivar la infección de senos paranasales.
■ Evaluar el tamaño adenoideo, adenoiditis, el septo nasal, meatos
medio e inferior y rinofaringe
■ Identificar inflamación o descarga purulenta en sitios de drenaje de
los senos paranasales, hallazgo que confirma el diagnóstico.
LOS ANTIBIÓTICOS ESTÁN
RECOMENDADOS EN EL MANEJO DE
SAB PARA LOGRAR UNA CURA
CLÍNICA MÁS RÁPIDA
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◻ La mayoría de los casos de sinusitis aguda mejora
espontáneamente en 7 a 10 días.
◻ Por lo tanto, el tratamiento es esencialmente
sintomático.
◻ Incluso las sinusitis bacterianas generalmente
tienen buen pronóstico, ya que las complicaciones
son infrecuentes.
Etiología
►Streptococcus pneumoniae (30-66% ).
►Haemophilus influenzae (20-30%).
►Moraxella catarrhalis (12-20%).
►Streptococcus pyogenes ( 3%).
►Otros patógenos encontrados menos frecuentemente
incluyen Streptococcus sp, Staphylococcus aureus,
Neisseria sp.
►Los hongos se encuentran usualmente en pacientes
inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes.
Peñaranda A, Pinzón M. Sección de ORL Fundación Sta Fé de Bogota
TRATAMIENTO
►Factores de riesgo para gérmenes resistentes:
►Haber recibido antibióticoterapia en los últimos 3
meses.
►Menor de 2 años.
►Guardería.
TRATAMIENTO
► Primera línea:
►Amoxicilina 90mg/Kg/d
►Alérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), Clindamicina
► Segunda línea:
►Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d
►Cefuroxima
►Clindamicina
►Claritromicina
►Azitromicina
►Levofloxacino
►Moxifloxacino
Tratamientos Alternos
◻ La evidencia disponible es limitada y controversial.
◻ Los agentes disponibles incluyen:
🞑Irrigación salina nasal (iso o hipertónica)
🞑Antihistamínicos
🞑Descongestionantes (tópicos o sistémicos)
🞑Mucolíticos
🞑Esteroides nasales tópicos
PACIENTES CON COMPLICACIONES O
SOSPECHA DE COMPLICACIONES DE
SAB DEBEN SER TRATADOS PRONTO Y
AGRESIVAMENTE. DEBE INCLUIR
REFERENCIA AL
OTORRINOLARINGÓLOGO
USUALMENTE CON CONSULTA AL
INFECTÓLOGO, OFTALMÓLOGO Y
NEUROCIRUJANO.
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◻ La infección e inflamación periorbitaria e
intraorbitaria son las complicaciones más comunes
de la sinusitis aguda y más frecuentemente
causadas por una etmoiditis aguda.
◻ Hospitalización:
🞑Antibiótico terapia:
■ Ceftriaxona,
■ Ampicilina-Sulbactam, o
■ Vancomicina.
🞑Drenaje quirúrgico si no hay respuesta a las 48 ó 72 hs.
RINOSINUSITIS
CRÓNICA
◻ Inflamación de la mucosa rinosinusal persistente por más de 12 semanas.
◻ Factores predisponentes:
🞑Tabaquismo
🞑Contaminación
🞑exposición ocupacional
🞑enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
🞑enfermedad respiratoria exacerbada por AINES
🞑reflujo gastroesofágico
🞑hipogammaglobulinemia, entre otras.
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update):
adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 suppl):S1-S39.
► El examen físico es necesario para establecer evidencia objetiva
del diagnóstico, y debe incluir la inspección de la cavidad nasal
mediante rinoscopia anterior y endoscopia nasal cuando esté
disponible.
► (A) Cavidad nasal derecha normal. (B) Cavidad nasal izquierda con un pólipo nasal y apariencia acuosa clásica. Nótese el cornete inferior
(asterisco simple), el tabique nasal (doble asterisco), cornete medio (flecha) y pólipo nasal (flecha punteada).
◻ Para identificar evidencia objetiva de rinosinusitis crónica.
◻ La TC sin contraste es el estudio de imagen de elección para evaluar los senos
paranasales en el diagnóstico de rinosinusitis crónica.
◻ Los estudios de imágenes, incluida la tomografía computarizada de los senos
paranasales, deben realizarse sólo en pacientes con al menos dos criterios
subjetivos para rinosinusitis crónicas porque existe una alta tasa de falsos positivos
para la detección de anomalías nasosinusales.
(A) Imagen normal que muestra los senos bien aireados (área negra). (B)
Opacificación (área gris) de los senos paranasales, que es compatible con
rinosinusitis crónica.
◻ CONSIDERACIONES ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO
🞑Síntomas o hallazgos físicos unilaterales, incluyendo
rinorrea, masas polipoideas, o dolor facial, deberían
considerarse rápidamente otras etiologías diferentes a
una sinusitis crónica, tales como una neoplasia.
🞑Visión doble, disminución de la agudeza visual, edema
o celulitis periorbitaria, oftalmoplejía y meningismos,
sugiere complicaciones intracraneales u orbitarias de la
sinusitis y requiere evaluación inmediata y tratamiento.
REFERENCIAS
CONSULTADAS
BIBLIOGRÁFICAS:
• Una nueva perspectiva en rinosinusitis: EPOS 2020. Rev. Otorrinolaringol. Cir.
Cabeza Cuello 2022; 82: 371-382
• Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108,
Number 3 Sep 2001, pp 798-808
• European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007
• Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano para la
rinosinusitis aguda bacteriana en pediatría. Sociedad chilena de infectología. 2019
• Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis.
Rev Pediatr Atenc Prim. 2013;15: 2013-18
• Peñaranda A, Pinzón M. Sección de ORL Fundación Sta Fé de Bogota
• Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline
(update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 suppl):S1-S39.
“ Ama lo que haces, aprende cómo ”
