UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMZONIA PERUANA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“RAFAEL DONAYRE ROJAS”

Guía de práctica clínica para

la atención de casos de
dengue en el Perú - 2017
I . M A N A E L P I N E D O G AT I C A
 DEFINICIÓN

• Es una enfermedad viral aguda, endémico epidémica,

transmitida por la picadura de zancudos hembras del
género Aedes, principalmente Aedes aegypti.
• El virus pertenece a la familia Flaviviridae y género
Flavivirus.
• Se distinguen 4 serotipos que se definen como:
Dengue 1, Dengue 2, Dengue 3 y Dengue 4
• Los 4 serotipos son capaces de producir infección
asintomática, enfermedad febril y cuadros severos .
Los serotipos 2 y 3 están asociados a mayor número
de formas graves y defunciones
 EL AGENTE

• Virus esta constituido por partículas esféricas de 40 a

50 nm de diámetro que constan de proteínas
estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y
cápside (C), así como de un genoma (ARN) y además
tiene otras proteínas no estructurales (NS): NS1,
NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B Y NS5.
• Cada serotipo crea inmunidad específica a largo plazo
contra el mismo serotipo (anticuerpos homólogos),
asé como una inmunidad cruzada de corto plazo
contra los otros 3 serotipos (anticuerpos heterólogos),
la cual puede durar varios meses (periodo menor de 6
 El virus

El huésped
El vector
susceptible

ESTOS ZANCUDOS PICAN PREFERENTE POR LA

MAÑANA TEMPRANO Y AL INICIO DE LA NOCHE
• Periodo de incubación intrínseco (endógeno):
Tiempo que transcurre desde que un zancudo
infectante pica a una persona susceptible hasta el
inicio de los síntomas. Dura entre 3 a 14 días
(promedio de 5 a 7)
• Periodo de incubación extrínseco (exógeno):
tiempo que transcurre desde que un zancudo no
infectado pica a una persona en fase virémica hasta
que el virus alcance las glándulas salivales. Zancudo
se torna infectante de 8 a 12 días (10 días en
promedio)
 PATOLOGÍA
• La infección primaria es generalmente de naturaleza
benigna; sin embargo, la infección secundaria con un
serotipo diferente o infecciones múltiples con diferentes
serotipos pueden producir una infección severa.
• Cuando el virus es introducido en la piel, la primera
célula diana es la célula dendrítica presente en la
epidermis, principalmente las células de Langerhans, que
se activan y presentan al linfocito T.
• Los virus que invaden la sangre son identificados por los
monocitos y células endoteliales, que también cumplen
función presentadora.
• Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y
posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas
• Disfunción de células endoteliales vasculares, con aumento de la
permeabilidad vascular que resulta en la extravasación de plasma
(es frecuente en los pacientes con dengue con signos de alarma y
dengue grave y asocia aumento del hematocrito,
hipoalbuminemia y el desarrollo de derrames pleurales o ascitis)
• Las células del linaje de los monocitos y los macrófagos son los
principales sitios de replicación viral
• También puede presentarse sangrado de etiología multifactorial
como consecuencia del choque persistente, trastornos de
coagulación y trombocitopenia grave.
• La pérdida de líquido intravascular sostenida conduce a
hipoperfusion tisular y choque, acidosis láctica, hipoglucemia, y
por último, la disfunción multiorgánica con miocarditis,
encefalopatía y necrosis de células hepáticas.
 Se establece dos
formas de
enfermedad:

Dengue Dengue Grave

El llamado Dengue con signos de alarma es parte de la

forma dengue, pero se le describe aparte por ser su
identificación de extrema importancia, para decidir
conductas terapéuticas y prevenir el dengue Grave
 CASO PROBABLE DE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

• Toda persona con fiebre menor o igual a 7 días de evolución, que

reside o ha visitado áreas de transmisión de dengue o con
infestación del vector, 14 días antes del inicio de los síntomas, y
que presenta al menos dos de las siguientes manifestaciones:
• Dolor ocular o retro ocular
• Mialgias
• Cefalea
• Artralgia
• Dolor lumbar
• Rash/Exantema (erupción cutánua)
• Nauseas/ Vómitos
 CASO DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

• Caso probable de dengue que presenta uno o mas de las

siguientes manifestaciones:
• Dolor abdominal intenso y continuo
• Dolor torácico o disnea
• Derrame seroso al examen clínico o por estudios por imágenes (ascitis,
derrame pleural o derrame pericárdico)
• Vómitos persistentes
• Disminución buisca de la temperatura o hipotermia
• Sangrado de mucosas (gingivorragia, epistaxis, metrorragia e hipermenorrea)
• Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario)
• Decaimiento excesivo o lipotimia
• Estado mental alterado (somnolencia, inquietud, irritabilidad, convulsión o
Glasgow menor a 15
• Hepatomegalia mayor de 2 cm
• Aumento progresivo del hematocrito.
• Dolor abdominal intenso y continuo: Dolor intenso referido a epigastrio
es un dolor reflejo asociado a líquido extravasado hacia zonas para y
perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región
retroperitoneal.
• Vómitos persistentes: 3 o más episodios en una hora o 4 episodios en 6
horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y contribuyen a la
hipovolemia.
• Sangrado de mucosas: Encías, nariz, sangrado vaginal, digestivo
(hematemesis, melena), hematuria. Si es acompañado de alteración
hemodinámica del paciente se considera signo de dengue grave
• Alteración del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y
somnolencia (letagia) (Glasgow menor a 15), son expresiones de hipoxia
cerebral provicada por la hipovolemia.
• Acumulación de líquidos: Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico;
detectados clínicamente, por radiología o ultrasonido, sin estar asociados
a dificultad respiratorio ni compromiso hemodinámico
• Hepatomegalia: Puede deberse al aumento del órgano propiamente
como tal o por desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y
 CASO DE DENGUE GRAVE

Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma que

presenta por lo menos uno de los siguientes signos:
• Signo o signos de choque hipovolémico
• Sangrado grave, según criterio clínico
• Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de
plasma
• Compromiso de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis)

Se considerará choque hipovolémico: Presión arterial disminuida para la

edad, diferencial de la presión arterial menor o igual de 20 mmHg, pulso
rápido y débil o indetectable (pulso filiforme), frialdad de extremidades y
cianosis, llenado capilar mayor de 2 segundos y taquicardia
 CASO CONFIRMADO DE DENGUE

Todo caso probable de dengue que cumpla cualquiera de los

siguientes criterios:
A. Resultado positivo a una o mas de las siguientes pruebas de laboratorio:
 Aislamiento viral por cultivo viral
 qRT – PCR
 ELISA antígeno NS1
 Detección de anticuerpos IgM para dengue en una sola muestra
mediante ELISA, para zonas endémicas de dengue
 Evidencia de seroconversión en IgM en muestras pareadas, la
segunda muestra deberá ser tomada después de los 14 días del inicio
de los síntomas, para zonas donde no hay transmisión de dengue.
B. Confirmación por nexo epidemiológico: Solo en situación de brote donde se
ha comprobado la circulación del virus. Todo caso probable que no dispone
muestra para diagnóstico de laboratorio y que reside cerca o ha tenido
contacto con una o más personas, que tienen o han tenido la enfermedad
 CASO DESCARTADO DE DENGUE

Todo caso probable de dengue que cumple con alguno

de los siguientes criterios:
• Resultado negativo de qRT – PCR en una sola muestra con
tiempo real menor o igual a 5 días.
• Resultado negativo de IgM en una sola muestra con un
tiempo de enfermedad mayor a 10 días
• Resultado negativo IgM en muestras pareadas, la segunda
muestra deberá ser tomada después de los 14 días del inicio
de los síntomas.
• Caso probable sin muestra y sin nexo epidemiológico
• Identificación por laboratorio de otro agente causal
 FACTORES DE RIESGO
• Las condiciones ambientales, como el clima tropical que
asocia altas temperaturas, periodos de lluvia y alta humedad
disminye el número de días necesarios para que el huevo se
convierta en adulto.
• Una persona infectada en periodo febril (fase de viremia) y
que se desplaza, es un potencial diseminador del virus
• Las conductas inadecuadas de la población para la
conservación y almacenamiento para recipientes de agua
(tapado y limpieza adecuados). Desconocimiento de los
síntomas de la enfermedad y una elevada tasa de migración
poblacional, resistencia a las medidas de control vectorial.
• No se han descrito factores hereditarios que incrementen el
riesgo de infección por dengue.
 CUADRO CLÍNICO

• La primera manifestación clínica es la aparición de fiebre con una intensidad

variable, esta puede ser antecedida por diversos pródromos, (se asocia a
cefalea y vómitos, dolor muscular intenso)
• En los niños es frecuente que la fiebre sea la única manifestación (síndrome
febril inespecífico) clínica o que la fiebre este asociada a síntomas digestivos
bastante inespecíficos.
• La fiebre puede durar de 2 a 7 días.
• Se puede encontrar dolor abdominal y diarrea, esta última más frecuente en
menores de dos años y adultos mayores.
• Va desde formas asintomáticas y subclínicas (oligosintomáticas) hasta
cuadros muy graves
• El choque por dengue es la causa mas directa de muerte, o por
complicaciones como hemorragias masivas, coagulación intravascular
diseminada, edema pulmonar no cardiogénico.
 FASE FEBRIL

• Por lo general dura de 2 a 7 días y suele ir acompañada de dolor

osteomuscular generalizado e intenso (fiebre rompe huesos),
artralgia, cefalea y dolor retrocular, se puede encontrar también
eritema de la piel o rash.
• Esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).
• Son comunes los trastornos gastrointestinales (anorexia,
nauseas, vómitos y deposiciones líquidas.
• La fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca.
• La evolución pasa por la caída de la fiebre y durante la misma
el enfermo va tener sudoración, astenia o algún decaimiento,
toda esta sintomatología es transitoria.
 FASE CRÍTICA

• Caída de la fiebre el paciente puede evolucionar favorablemente o agravarse.

• La caía de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica donde el paciente
puede agravarse, apareciendo inicialmente los signos de alarma y
complicaciones como extravasación de plasma: Choque por la
extravasación de plasma, hemorragias graves, compromiso grave de
órganos
• A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como
alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. El hematocrito se eleva en
esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores
más bajos.
• Frente a la presencia de signos de alarma la conducta a seguir es la
hospitalización.
 FASE DE RECUPERACIÓN
• Tiene lugar una reabsorción del líquido extravasado que retorna al
intravascular.
• No excede de 48 a 72 horas; se deberá vigilar los signos de una probable
sobrecarga hídrica, así como una coinfección bacteriana agregada.
Especial cuidado en el manejo de los fluidos sobre todo en pacientes con
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, ancianos y niños.
• Puede presentarse erupción cutánea característica (eritematoso petequial
con zonas pálidas) con prurito intenso. El hematocrito se estabiliza, el
número de glóbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse. La
recuperación de las plaquetas suele ser posterior a la de los glóbulos
blancos
• La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se
pueden producir en cualquier momento de la fase crítica o de
recuperación, generalmente asociados a la administración excesiva de
líquidos intravenosos o cuando la misma se ha prolongado.
 Todo paciente con sospecha de dengue debe evaluarse de
manera integral considerando también factores de riesgo como:
Embarazo, presencia de comorbilidades (obesidad, diabetes,
hipertensión, enfermedad renal, enfermedad cardiaca), grupo
etario (infantes, ancianos), el acceso a servicio de salud y la
posibilidad de seguimiento ambulatorio del desarrollo de signos
de alarma o deterioro clínicos.

No se ha identificado un único signo de alarma o una

combinación de estos que reúna las características ideales de un
factor con alta sensibilidad y especificidad.
 CHOQUE

• Estado de hipoperfusión tisular asociado con hipotensión arterial

persistente; que no recupera con la administración de fluidos o
requiere de uso de inotrópicos.
• Signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, retraso del
llenado capilar, o pulso rápido y débil) en niños y en adultos. La
diferencia entre las presiones sistólica y diastólica es menor o igual
a 20 mmHg.
• Control de PAM: En el adulto se considera normal cuando la PAM
es de 70 a 95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se
considera hipotensión.
• El mecanismo que mantiene una presión arterial sistólica normal se
produce por taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción
de la perfusión cutánea, dando lugar a extremidades frías y retraso
del tiempo de llenado capilar.
• En este momento se puede encontrar una presión sistólica normal y
subestimar la situación crítica del paciente, los pacientes en estado
de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos.
• Si se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la
presión diastólica se mantiene dando por resultado un
estrechamiento de la presión del pulso y un descenso de la presión
arterial media.
• En estadios más avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de
modo abrupto. El choque es netamente hipovolémico, al menos en
su estadío inicial.
 HEMORRAGIAS GRAVES

• Son multicausales: desequilibrio de la coagulación y

fibrinólisis, trombocitopenia, entre otros.
• Las hemorragias en esta fase se presentan
principalmente en el aparato digestivo (hematemesis,
melena), pero también pueden afectar los pulmones,
el sistema nervioso central o cualquier otro órgano.
• Hepatitis grave por dengue puede presentar ictericia
(signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue)
• La miocarditis por dengue se expresa principalmente por
bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular),
inversión de la onda T y disfunción ventricular.
• La afección grave del sistema nervioso central se expresa
principalmente por convulsiones y trastornos de la
conciencia.
• En paciente con dengue, la trombocitopenia puede ser
moderada (menor de 100,000 mm3) o grave (menor de
10,000 mm3), pero es transitoria, en pocos días se
recuperan los niveles normales, gracias a que el sistema
megacariocitopoyético se mantiene íntegro e hiperplásico
durante la fase crítica de la enfermedad.
 DENGUE EN EL RECIÉN NACIDO Y EL
LACTANTE
• Cuadros de intensidad leve, moderada e incluso enfermedad grave.
• Las convulsiones casi siempre se diagnostican como convulsiones
febriles, aunque pueden deberse a encefalopatía aguda por dengue.
• El escape de plasma del espacio intravascular se manifiesta inicialmente
por edema palpebral y podálico.
• Los trastornos hidroelectrolíticos son relativamente frecuentes en el
lactante. También son frecuentes la hepatomegalia y la esplenomegalia.
• El choque en los niños de corta edad se expresa principalmente como
hipotermia, irritabilidad o letargo, extremidades frías y taquicardia.
Posteriormente la presión arterial media tiende a descender.
• En grupo que llega a desarrollar síntomas graves y presentar un cuadro
clínico semejante al de sepsis con hipotermia en lugar de fiebre,
derrame pleural, sangrado digestivo, insuficiencia circulatoria,
hemorragia intracraneal y muerte.
 DIAGNÓSTICO

• Es principalmente clínico, teniendo en cuenta el antecedente

epidemiológico de haber estado en los últimos 14 días en un a zona
de transmisión activa de dengue o que se encuentre infestada con el
vector Aedes aegypti.
• Patología clínica: Para la muestra de tejidos post morten: Tomar
muestras de los tejidos dentro de las 24 horas de fallecimiento. Las
muestras de tejidos deben proceder de: Bazo, hígado y/o riñón, de
tamaño aproximado 2 cm3, las que serán enviadas al laboratorio de
referencia nacional (INS)
• Imágenes: Ecografía y radiografía solo están indicadas en casos
donde se requiera conformar la presencia de extravasación de plasma
a cavidad pleural, peritoneal o pericárdica, o como parte de la
evaluación de complicaciones.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia

de un foco infeccioso: Influenza, malaria, ricketsiosis, fiebre
tifoidea, fiebre amarilla, leptospirosis, abdomen agudo,
discrasias sanguíneas, hepatitis, mayaro, oropuche, encefalitis
equina venezolana, entre otros.
Las pruebas rápidas (inmunocromatográficas) tienen una gran
variabilidad en cuanto a su sensibilidad/especificidad en algunos
estudios evaluados.
En pacientes con sospecha clínica de dengue a los que se les realizo una
prueba rápida y el resultado fue NEGATIVO, es necesario
CONFIRMAR por una prueba ELISA-NS1 o IgM, y deberá ser
manejado, hasta entonces, de acuerdo al diagnóstico clínico.
El uso combinado de pruebas ELISA-NS1 y ELISA IgM es mejor para
el diagnóstico de dengue en la etapa temprana de la enfermedad.
Si la sospecha clínica de dengue es alta y el resultado de ELISA NS1
(menor de 5 días) salió negativo, entonces se debe realizar
secuencialmente la prueba de ELISA IgM, a la misma muestra.
En aquellos pacientes cuyo curso clínico sea severo, con resultados
negativos de ELISA NS1 y ELISA-IgM tomados tempranamente, se
recomienda solicitar una segunda prueba ELISA IgM (entre la segunda y
 MEDIDAS GENERALES

• Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar

la búsqueda e identificación del caso sospechoso de dengue.
• El tratamiento de los pacientes con dengue es sintomático y de
soporte. Consiste en hidratación adecuada, control de la fiebre, del
dolor musculo esquelético y detección precoz de los signos de
alarma.
 • ¿Procede de una zona de transmisión de dengue?
• ¿Tiene dengue?
• Si es dengue ¿en qué fase se encuentra?
• ¿Presenta algún signo de alarma?
• Cuál es el estado hemodinámico?
• ¿Está en choque?

Las respuestas a estas preguntas básicas permiten clasificar al paciente

en uno de los grupos. La valoración de cada caso y en cada momento,
debe ser muy dinámica, pues el enfermo puede presentar cambios en
su cuadro clínico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy
breve tiempo
 MANEJO

 Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero

 Adultos: Ingerir líquidos abundantes, dos litros o más al día,
estos pueden ser sales de rehidratación oral (dilución al
medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros.
El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolítico.
 Niños: Líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de
frutas naturales), suero oral (sales de rehidratación oral) o
agua de cebada, de arroz o de coco recién preparada. El agua
sola debe administrarse puede causar desequilibrio
hidroelectrolítico. Los requerimientos basales deberán ser
calculados según la fórmula de Holliday Segar.
Manejo de la fiebre:
 Se debe priorizar el uso de medio físicos para el control de la temperatura.
Baño en tina con agua tibia (temperatura del agua 2°C menor que la
temperatura del paciente)
 En el manejo de pacientes con fiebre que no ceda a medios físicos:
prescribir Acetaminofén/Paracetamol.
- Adultos: 500 – 1000 mg. por vía oral cada 6 horas, dosis máxima 4
gramos por día.
- Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, esta indicación puede
darse en cucharaditas de 5ml, según la edad del niño. No pasar de 90
mg/kg al día.
 El uso de AINES. En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, no
administrar ácido acetil salicílico (Aspirina) ni anti-inflamatorios no
esteroideos (AINES) como diclofenaco, naproxeno, etc. por cualquier vía:
intravenosa, intramuscular, oral o rectal; debido a su potencial para
incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal y elevación de
aminotransferasas.
• En todo paciente ambulatorio, antes de retirarse del establecimiento
de salud, se debe evaluar que tenga una adecuada perfusión e
hidratación.
• Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les
debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar
la evolución de la enfermedad hasta 24 a 48 después del descenso
de la fiebre sin haberle administrado antipiréticos
 GRUPO B1: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA MÁS AFECCIÓN
ASOCIADA O RIESGO.

Presentan enfermedades o condiciones asociadas, que pueden complicar el

dengue o su atención:
 Embarazo
 Edad menor de 1 año o mayor de 65 años
 Obesidad mórbida
 Comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño
renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, enfermedad ulcero-
péptica o gastritis de cualquier etiología, administración de
anticoagulantes, etc.
 Riesgo social: El paciente vive solo o lejos de donde puede recibir
atención médica, no tiene transporte o vive en pobreza extrema
Manejar las condiciones asociadas y tratar el dengue según el protocolo; además
tratar las enfermedades vinculadas compensadas.
Manejo:
 Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral.
 Si el paciente no bebe, bebe poco o esta deshidratado, se
debe comenzar la administración de líquidos
intravenosos para rehidratarlo o mantenerlo hidratado con
solución salina normal a 0.9% en dosis de mantenimiento
(2 a 3 ml por kg por hora)
 Se debe reiniciar el tratamiento oral tan pronto sea posible.
 Registrar y evaluar los signos vitales; además de evaluar:
laboratorio, curva de temperatura (detectar el descenso de
la fiebre), volumen de liquidos ingeridos o infundido y las
perdidas, diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la
última micción – SIGNOS DE ALARMA.
 GRUPO B2: DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre y generalmente a la caída

de la fiebre o en las siguientes, presenten uno o más de los siguientes
signos (inicio de la fase crítica):
 Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpación del
abdomen
 Vómitos persistentes
 Acumulación de líquidos en cavidades serosas (derrame pleural,
ascitis, derrame pericárdico) diagnosticada por clínica o
imágenes
 Sangrado de mucosas
 Hepatomegalia >2cm
 Letargo, irritabilidad
 Hipotensión postural (lipotimia)
Estos pacientes deben ser inmediatamente hospitalizados; sin
• El objetivo es prevenir el choque
• No es esencial tener el hematocrito o plaquetas antes de
hidratar al paciente; la ausencia de exámenes de laboratorio
o la demora de obtener resultados; NO DEBE ser un motivo
de retraso en el inicio de la reposición de volumen en
pacientes clínicamente hipovolémicos o con signos de
hipoperfusión
• Toleran vía oral y no presenten signos de hipoperfusión o
choque, sugerimos iniciar la hidratación por vía oral
(manteniendo una vía endovenosa permeable) en lugar del uso
de hidratación vía endovenosa.
• Iniciar la hidratación endovenosa en aquellos pacientes que
presenten vómitos persistentes y/o no toleren la ingesta oral
de fluidos o tengan signos clínicos de hipoperfusión
• Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al
0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razón de 10 ml/kg/ en 1 hora. Usar
cristaloides como primera opción
• Reevaluar: Si persisten los signos de alarma, repetir carga de
hidratación 1 y 2 veces más
• Reevaluar: Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es
mayor o igual de 1 ml/kg/hora, reducir el volumen a 5-7 ml/kg/hora, por 2
a 4 horas
• Reevaluar: Si continúa la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo
adecuada, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/hora, por 2 a 4 horas, luego
continuar con la rehidratación con volúmenes de mantenimiento.
• Se debe administrar la cantidad mínima de fluidos
endovenosos para mantener la buena perfusión y el gasto
urinario mínimo de 0,5 ml/kg/hora. La tasa de infusión se debe
reducir gradualmente y en cuanto el paciente tolere la ingesta
de fluidos se deberá continuar con la reposición por vía oral.
• Evaluar la adecuada respuesta a la hidratación con volumen:
Estabilidad de la presión arterial, Presión arterial media
(PAM), Reducción de la taquicardia (sobre todo en niños),
Reducción de la taquipnea, Mejoría del gasto urinario,
Incremento del calor en extremidades, Reducción del llenado
capilar <2”
• En pacientes en los que el estado clínico continúe
deteriorándose a pesar de la administración profusa de fluidos,
deberá considerarse la posibilidad de sangrado oculto. Así
también, si existiera evidencia de reducción bruza del
 GRUPO C: CASO DE DENGUE GRAVE

Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y

después de estabilizado el choque, deben ser referidos a
una unidad especializada de manejo de paciente crítico
(UCI).
 Hidratación con soluciones cristaloides por vía
endovenosa.
 Tratamiento del choque:
 Iniciar rehidratación endovenosa con cristaloides
a razón de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos, observar
evolución del paciente, si desaparecen los signos
de choque, disminuir el volumen de líquidos a 10
ml/kg/hora por 1 a 2 horas.
Si la evolución clínica es satisfactoria, disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7
ml/kg/hora durante 4 a 6 horas; en adelante mantener hidratación de acuerdo al estado
del paciente.
Si por el contrario, después del primer bolo de rehidratación, el paciente continúa con
signos de choque, repetir la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg/hora.
Si desaparece el choque, se continúa el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente.
Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación endovenosa, paciente continua
inestable, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el
paciente muestra mejoría clínica, disminuir progresivamente los volúmenes de hidratación
endovenosa.
 De acuerdo al criterio clínico considerar la administración de
solución coloide (albúmina, poligelina o almidones) a razón
de 10 a 20 ml/kg/hora, en 30 a 60 minutos.
 Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoría clínica y
laboratorial, cambiar la solución de coloide a cristaloide a
razón de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y
continuar la disminución progresiva de acuerdo a
evolución del paciente.
 Deben ser monitoreados de manera permanente, hasta
conseguir estabilidad hemodinámica, luego cada 60 minutos
hasta asegurar que salió de la fase crítica, así mismo llevar un
balance hidroelectrolítico estricto y detallado cada 6 horas
En pacientes con hipotensión o choque asociado a dengue, el uso
de corticoides no ha mostrado un beneficio sobre la mortalidad,
necesidad de transfusión o tiempo en choque.

SE DEBE EVITAR:
 Indicar de manera innecesaria bolos de fluidos basados en el
incremento de hematocrito como único parámetro sin
considerar otros parámetros clínicos.
 Reposición de volumen excesivo y prolongado a una tasa fija
en pacientes estables.
 Ausencia de monitoreo sin reajuste de la tasa de infusión en
base a la evolución clínica.
 Mantenimiento de la administración endovenosa de fluidos
durante la fase de recuperación y con tolerancia de la vía oral.
Tratamiento de hemorragias graves en dengue
Necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir paquete de
glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a
razón de 10 ml/kg, volúmenes que pueden repetirse según la
evolución del paciente.
Es necesario evaluar la función de coagulación del paciente; si el
fibrinógeno es menos a 100mg/dl, priorice la transfusión de
crioprecipitados (1u/10 kg.). Si el fibrinógeno es mayor a 100
mg/dl y el TP, TTPA es mayor a 1.5 veces el valor normal del
control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg)
en 30 minutos.
USO DE PLAQUETAS: No usar. No se ha evidenciado un
punto de corte que diferencie consistentemente a pacientes con
alta probabilidad de sangrado.
No se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas en
 EN EL RECIÉN NACIDO

• Notificar al servicio de pediatría a todo recién nacido de madre con

dengue al momento del parto, pues el recién nacido puede expresar la
enfermedad hasta 12 días después de su nacimiento
• La lactancia materna deberá ser continua y habrá que estimularla.
• Los recién nacidos de madre con dengue (o de una madre que tuvo la
infección hasta una semana antes del parto) que presenten
trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y grados variables de
insuficiencia circulatoria durante la primera semana de vida, puede
recibir erróneamente un diagnóstico de sepsis neonatal.
• Los recién nacidos de madres que tuvieron infección por dengue antes o
durante el embarazo han recibido anticuerpos maternos (IgG) contra el
dengue a través de la placenta y tienen riesgo de contraer dengue grave al
ser infectados por un serotipo diferentes del virus.
 CRITERIOS DE ALTA

• Afebril por 48 horas

• Mejoría del estado general
• Tolera vio oral
• Ausencia de disnea o insuficiencia respiratoria
• Gato urinario adecuado
• Resolución de los episodios de sangrado y disfunción de órganos
• El médico tratante debe valorar, además, la tendencia del
incremento en el recuento de plaquetas y la estabilización del
hematocrito.
 C IA S
G R A