Infección intraamniótica y

endometritis
Maria Isabel Sánchez Montoya
Residente ginecología y obstetricia
 En 2015, un panel de expertos del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
Infección recomendó el uso del término "triple I" para
abordar la heterogeneidad de este trastorno.
intraamniótica

Corioamnionitis o
Triple I

“Inflamación y/o infección

intrauterina.”
 Inflamación aguda de las membranas
placentarias (amnios y corion), de origen
Corioamnionitis infeccioso que se acompaña de la
infección del contenido amniótico, esto
es, feto, cordón y líquido amniótico.

Su prevalencia se
Es causa importante de estima en 1-2% de los
morbilidad materna y partos a término y 5-
fetal. 10% de los partos
pretérmino.
 • Mayor riesgo de endometritis,

A nivel sepsis, distrés respiratorio del

adulto, hemorragia postparto,
materno histerectomía, necesidad de ingreso
en UCI, así como de mortalidad
materna.

• Un riesgo aumentado de puntuar

A nivel peor en el test de Apgar, de
sepsis precoz, hemorragia
fetal intracraneal grado III-IV y
alteración en el neurodesarrollo.
Sospecharemos corioamnionitis o triple I ante la presencia de:
• Fiebre materna (≥ 38.0ºC) y la presencia de al menos 1 de los siguientes criterios:

Leucocitosis >
Taquicardia 15000/mm3 Flujo cervical
fetal (> 160 (sin purulento.
lpm durante ≥ corticoides).
10 min).
 Confirmamos diagnóstico de triple I

Todo lo anterior más los hallazgos objetivos de laboratorio de infección,

como:

Tinción de Gram de líquido amniótico positiva para bacterias, glucosa

baja en líquido amniótico (p. ej., ≤14 mg / dl), recuento alto de
glóbulos blancos en el líquido amniótico en ausencia de una punción
con sangre (p. ej.,> 30 células / mm3) o cultivo de líquido amniótico
positivo resultados, o evidencia.

Histopatológica de infección o inflamación o ambos en la placenta, las

membranas fetales o los vasos del cordón umbilical (funisitis).
 En esta clasificación, ni la taquicardia
materna, ni la irritabilidad o dinámica uterina,
ni otros marcadores infecciosos como la
elevación de la PCR, se consideran criterios
diagnósticos de corioamnionitis o triple I,
aunque su presencia refuerza el diagnóstico.
Fisiopatología

La migración de la flora cervicovaginal a través del canal cervical es

la vía más común.

Con poca frecuencia, la vía es hematógena como resultado de

bacteriemia materna (p. ej., listeria monocytogenes) que infecta el
espacio intervelloso o por contaminación de la cavidad amniótica
como resultado de un procedimiento invasivo (p. ej., fetoscopia).

Se ha postulado una infección del peritoneo a través de las trompas de

Falopio, pero probablemente sea poco común.
• La infección bacteriana activa los sistemas de respuesta inflamatoria materna y fetal, y generalmente
conduce al trabajo de parto o ruptura de membranas.

• Es probable que los factores locales del hospedador contribuyan a facilitar o prevenir la infección.

• Las barreras para evitar la infección transplacentaria y ascendente son:

 Tapón de moco cervical.
 Las membranas.
 La placenta.

• Favorecen la infección principalmente  la ruptura de las

membranas elimina las barreras.

• Las células dentro de las membranas fetales parecen mediar en

las respuestas inmunitarias innatas que reconocen componentes
de bacterias y virus.

• Los lactobacilos productores de peróxido en la vagina también

pueden ser importantes, ya que pueden inducir cambios en la
flora que alteran la virulencia de los organismos patógenos.
 Microbiología

Es más probable Otros patógenos

Dos tercios que la infección Independientemen-te de frecuentemente
de las transplacen-taria la edad gestacional, los asociados con IAI
Típicamente mujeres con por microorganis- micoplasmas genitales incluyen anaerobios
polimicrobia-na, IIA tienen al mos en la (especies de ureaplasma (incluyendo
a menudo afecta menos dos circulación y mycoplasma) son los gardnerella vaginalis,
a la flora vaginal aislamien-tos materna (p. ej., l. aislamientos más bacteroides spp),
o entérica. por muestra mono-cytogenes, frecuentes y pueden bacilos gramnegativos
de líquido staphylococcus detectarse en ausencia de entéricos y
amniótico. aureus) no sea otros organismos. estreptococos del
polimicrobiana. grupo B.
 Diagnóstico diferencial de corioamnionitis o triple I

Relacionada con causas no infecciosas como

la analgesia epidural, la temperatura
Fiebre aislada sin foco
ambiente elevada, el uso de prostaglandinas
(principalmente
para la inducción del parto, etc.
intraparto)
Habitualmente no se acompaña de
alteraciones analíticas.

Ante cuadro de fiebre,

debemos diferenciar Fiebre secundaria a otro
Relacionada con causas infecciosas no
uterinas: pielonefritis, infecciones
foco (no uterino)
respiratorias (bacterianas o víricas).

Un pequeño desprendimiento puede causar

sensibilidad uterina y taquicardia materna,
Abruptio de placenta
pero generalmente se asocia con sangrado
vaginal y ausencia de fiebre.
 Múltiples exámenes
vaginales digitales
(especialmente con
membranas rotas.) Nuliparidad.
Insuficiencia
cervical.

Líquido
amniótico
Duración con meconio.
prolongada de la
ruptura de Factores
membranas. de
riesgo
Presencia de patógenos
del tracto genital (p. ej.,
infecciones de
transmisión sexual,
Trabajo de Consumo de estreptococo del grupo
parto alcohol y B, vaginosis bacteriana).
prolongado . tabaco.
 Manejo ante fiebre
en gestante Hemograma, PCR y coagulación.

Ante 1 pico de fiebre (≥ 38ºC) Sospecha de sepsis (PAS <90mmHg, FC>120 lpm, FR>24 rpm,
saturación basal O2 <95%, oliguria, agitación o confusión materna),
cursaremos las siguientes pruebas añadiremos lactato, perfil hepático y renal.
complementarias:

Monitorización fetal.

Urinocultivo.

Hemocultivo (coincidiendo con pico febril). Puncionar un acceso

venoso de cada lado (uno de brazo izquierdo y otro de brazo
derecho).

Cultivo de streptococcus agalactiae tipo B (SGB) si éste no se ha

realizado en las últimas 5 semanas o es desconocido..

Ante un foco específico de la fiebre, se realizarán las pruebas de imagen o

cultivos oportunos (ejemplo: radiografía de tórax).
Interleuquina (IL) 6

Un nivel alto de IL-6 en el líquido cervicovaginal parece predecir la

invasión microbiana de la cavidad amniótica en mujeres con trabajo de
parto prematuro y membranas intactas.

La complejidad técnica de los ensayos, la falta de

estándares en los laboratorios y los datos limitados sobre
las características de las pruebas restringen actualmente
estas pruebas a entornos de investigación en los EEUU.

Las evaluaciones preliminares sugieren sensibilidad y

especificidad para la inflamación intraamniótica tan alta
como 93 a 97 y 91 a 96 por ciento, respectivamente, en
embarazos prematuros con membranas rotas o intactas.
 Manejo de la corioamnionitis o triple I
Antipiréticos:
• La fiebre materna (especialmente intraparto) se relaciona con resultados neonatales
adversos por la hipertermia fetal que desencadena, que puede llevar a hipoxia tisular,
incrementando el riesgo de depresión neurológica (Apgar <7, hipotonía, convulsiones
y hasta encefalopatía neonatal).

Acetaminofén 1gr/8 horas

VO.
Finalización de la gestación:
• Ante la confirmación de corioamnionitis o triple I, se finalizará la gestación independientemente de la
edad gestacional, bajo cobertura antibiótica de amplio espectro.

• Se recomienda la inducción o aumento del trabajo de parto, según corresponda.

• La cesárea reservada para las indicaciones obstétricas estándar:

 En las mujeres que reciben antibióticos, no hay pruebas de que la duración del trabajo de parto se correlacione
con un resultado neonatal adverso → el parto por cesárea no está indicado para acortar la duración del trabajo de
parto.

El parto por cesárea en presencia de IAI aumenta

el riesgo de infección de la herida,
endomiometritis y trombosis venosa.
Terapia con antibióticos:

• Se deben administrar antibióticos de amplio espectro inmediatamente después de un diagnóstico de IAI

para iniciar el tratamiento tanto de la madre como del feto.

• Régimen intraparto: antibióticos parenterales de amplio espectro con cobertura para patógenos comunes
(flora cervicovaginal).

• Ampicilina 2 g VI/6 horas + gentamicina 5 mg / kg VI una

vez al día.
• Una sola dosis diaria de gentamicina es igual o más eficaz y
más conveniente que la dosificación tres veces al día y segura
cuando se utiliza durante el parto o el posparto.

• Para las mujeres con insuficiencia renal, ajustamos la dosis de

gentamicina. Los niveles séricos y el aclaramiento de
creatinina se controlan para guiar la dosificación.
 Ampicilina 2 g cada seis horas más gentamicina 1.5 mg / kg cada ocho
horas para pacientes con función renal normal.

Ampicilina-sulbactam 3 g cada seis horas.

Alternativas de Cefoxitina 2 g cada 8 horas.

algunos
regímenes de
antibióticos
intravenosos Cefotetan 2 g cada 12 horas.

Piperacilina-tazobactam 3,375 g cada 6 horas o 4,5 g cada 8 horas.

Ertapenem 1 g cada 24 horas.

Cesárea
La cobertura anaeróbica debe agregarse al régimen intraparto porque los anaerobios
juegan un papel importante en las complicaciones asociadas con la endometritis
poscesárea.

La adición de cobertura anaeróbica ha reducido las tasas de endometritis poscesárea.

Ampicilina 2 g por vía intravenosa cada seis

horas más.

Gentamicina 5 mg / kg por vía intravenosa una

vez al día más.

Metronidazol 500 mg por vía oral o intravenosa

o clindamicina 900 mg por vía intravenosa cada
ocho horas.
 Maduración pulmonar
Neuroprotección
con corticoides
La maduración con corticoides
no debe ser un motivo de
demora de la finalización de la
gestación en caso de
confirmación de Ante la sospecha o confirmación Se ha asociado a una reducción del
corioamnionitis o triple I. de corioamnionitis se iniciará síndrome de distrés respiratorio, la
neuroprofilaxis con sulfato de hemorragia intraventricular grado III-
magnesio si <32 semanas. IV, y la leucomalacia periventricular.

Sin aumentar el riesgo de sepsis

materna y fetal, por lo que no existe
Se prevé un parto inminente en las ninguna contraindicación en la
siguientes horas. administración de corticoides
antenatales ante sospecha o
confirmación de corioamnionitis.
 La tocólisis estará
contraindicada tanto en la
sospecha como en el
diagnóstico de
confirmación de
corioamnionitis.
 Manejo posparto

ACOG sobre el IAI establece que no se requieren dosis

adicionales de antibióticos después del parto vaginal y que
al menos una dosis adicional está indicada después del
parto por cesárea.

Se solicitará hemograma con PCR,

coagulación y lactato a las 12-24h del
parto.

Si evolución clínica desfavorable se individualizará el

manejo respecto tipo de antibiótico y duración de los
antibióticos en función de los resultados de los cultivos, y
en colaboración con los servicios de infecciosas y
microbiología.
Endometritis

Se define como la inflamación del

endometrio, y puede ocurrir
posparto o postaborto. La
endometritis también puede no estar
relacionada con el embarazo (en un
estado agudo o crónico).
Epidemiología
Tasa general de infección uterina posparto: estimada entre
el 1% y el 6%, hasta un 13% cuando se asocia con
corioamnionitis.

Infección del tracto genital más común después del parto.

Generalmente se presenta temprano en el período posparto;

se observa con más frecuencia después de una cesárea o un
parto vaginal quirúrgico que un parto vaginal espontáneo.
Factores de riesgo

Trabajo de parto Ruptura prolongada

Parto prematuro.
prolongado. de membranas.

Múltiples tactos
Corioamnionitis. Obesidad.
vaginales.

Colonización por
VIH.
SGB.
Presentación clínica

Temperatura posparto> 38 ° C (después de las

primeras 24 horas).

Síntomas de dolor abdominal, fiebre,

escalofríos, loquios purulentos o malolientes,
sangrado vaginal más abundante.

Examen físico, taquicardia, sensibilidad

localizada uterina o parametrial, loquios
purulentos o malolientes.
Síntomas de mal pronóstico
• Fiebre ≥39,4 ° C.

• Fiebre ≥38,9 ° C + uno o más de los siguientes:

 Frecuencia cardíaca ≥110 latidos / minuto, sostenida

durante al menos 30 minutos.
 Frecuencia respiratoria ≥20 respiraciones / minuto,
sostenida durante al menos 30 minutos.
 Diferencial manual de glóbulos blancos (WBC) que
muestra bandas ≥10 por ciento.
 Presión arterial ≤90 / 60 mmHg, sostenida durante al
menos 30 minutos.
 Etiología

La endometritis suele ser polimicrobiana, incluidos

microorganismos aerobios y anaerobios:

• Estreptococos del grupo A o B.

• Especies de Staphylococcus aureus.
• Bacteroides.
• Neisseria gonorrhoeae.
• Chlamydia trachomatis, enterococos.
• Gardnerella vaginalis.
• Escherichia coli.
• Mycoplasma.
 Corioamnionitis (infección
intraamniótica intraparto).

Enfermedad pélvica inflamatoria.

Sepsis.
Diagnóstico diferencial
Infección del tracto urinario o
pielonefritis.

Infección o absceso de la herida.

Tromboflebitis pélvica séptica.

Pruebas de laboratorio

Si sospecha sepsis
ordenar:
• Lactato.
Hemograma Urocultivo y
completo. hemocultivos. • Gases arteriales.
Imágenes
• No hay hallazgos ecográficos característicos
asociados con la endometritis posparto.

• Los hallazgos de las imágenes son inespecíficos y se

superponen con los cambios posparto esperados
(agrandamiento uterino inespecífico, líquido
endometrial y / o gases).

• Considere la realización de imágenes de TC si existe

preocupación por un absceso intraabdominal.
 Tratamiento
• Se recomiendan antibióticos parenterales de amplio espectro que incluyen cobertura para anaerobios
productores de betalactamasa, dada la microbiología de estas infecciones.

• Los antibióticos orales son una opción para la endometritis leve diagnosticada después de que las pacientes
hayan sido dadas de alta, especialmente las que han tenido un parto vaginal.

Régimen inicial preferido (sin colonización por SGB):

• Clindamicina 900 mg cada 8 horas + gentamicina 5 mg / kg cada 24

horas (preferido) o 1,5 mg / kg cada 8 horas (sin dosis de carga).

• La dosificación a intervalos prolongados de gentamicina (5 mg / kg

cada 24 horas) es más conveniente, rentable y tan eficaz y segura como
la dosificación tres veces al día (1,5 mg / kg IV cada 8 horas).
 Colonización por SGB:

Clindamicina 900 mg cada 8 horas + gentamicina

5 mg / kg cada 24 horas (preferido) ó 1,5 mg / kg
cada 8 horas (sin dosis de carga) + ampicilina 2 g
IV cada 6 horas.

O ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas.

 Sin embargo, se evita el
metronidazol en mujeres
que amamantan cuando se
Gentamicina, ampicilina y
La combinación de: dispone de fármacos de
metronidazol.
eficacia similar con
mejores perfiles de
seguridad.

Duración de la terapia

• El tratamiento intravenoso generalmente se continúa hasta que el

paciente mejora clínicamente (sin dolor a la palpación del fondo uterino)
y sin fiebre durante 24 a 48 horas.

• La terapia con antibióticos orales después de un tratamiento parenteral

exitoso es innecesaria, ya que no mejoró los resultados en los ensayos
aleatorizados.
 Clindamicina 600 mg por vía oral cada 6 horas más gentamicina
4,5 mg / kg por vía intramuscular cada 24 horas o,

Si no es posible la
Amoxicilina-ácido clavulánico 875 mg por vía oral cada 12
terapia intravenosa horas o,

Cefotetan 2 g por vía intramuscular cada 8 horas o,

Meropenem o imipenem con cilastatina 500 mg por vía

intramuscular cada 8 horas o,

Amoxicilina 500 mg más metronidazol 500 mg por vía oral cada

8 horas.
• Si se administra un régimen de
antibióticos orales, sugerimos un ciclo de
14 días.

• Si se usa un régimen de antibióticos

intramusculares, sugerimos 48 a 72 horas
de terapia intramuscular →luego cambiar
a un antibiótico oral para completar un
ciclo de siete días.
“Aprendí que el coraje no era la ausencia de
miedo, sino el triunfo sobre él. El valiente no
es quien no siente miedo, sino aquel que
conquista ese miedo”

Nelson Mandela.