PERITONITIS

¿QUE ES EL PERITONEO?

El peritoneo es el tejido que recubre

la pared abdominal y cubre la mayor
parte de los órganos en el abdomen.
Un líquido, fluido peritoneal,
lubrica la superficie de este tejido .
 ¿QUE ES
ALGUNA DE SUS EL PERITONEO?
CARACTERISTICAS
SON:
 Membrana
semipermeable.
 Origen mesodérmico
 Compuesto por dos
capas:
 Célulo-fibrosa
 Mesotelio
 Presenta dos hojas:
 Parietal
 Visceral
 PERITONEO
ANATOMIA Gran capacidad absortiva y de
almacenamiento
INERVACION
SEROSA VISCERAL :
Inervación por SNA; Su
estimulación produce dolor
visceral o referido
SEROSA PARIETAL :
Abundantes receptores del
dolor y sus vías son las
IRRIGACION sensitivas somáticas
 PERITONEO
ANATOMIA

DIVISIÓN
QUIRÚRGICA DEL
ABDOMEN:
 SUPRAMESOCÓLICO

 INFRAMESOCÓLICO
 PERITONEO
ANATOMIA
COMPARTIMIENTO
SUPRAMESOCÓLICO
 Interhepatofrénicos
 Subhepaticos
 Transcavidad de los epiplones
 PERITONEO
ANATOMIA
COMPARTIMIENTO
INFRAMESOCÓLICO
 Espacios parietocolicos
 Espacios lateromesentéricos
 Espacio pelviano
 PERITONEO
FISIOLOGIA
CIRCULACIÓN DE LOS LÍQUIDOS
 Depende de: Tabicamientos, gravedad y presión
intraabdominal
 Gotera parietocolica Derecha
PERITONITIS
 PERITONITIS
DEFINICION
Proceso inflamatorio del peritoneo
causado por agentes irritantes, que
pueden poner en peligro la vida del
paciente, como bactérias, hongos, virus,
talco, medicamentos, granulomas y
cuerpos extraños.
Sistema digestivo Sistema digestivo
normal Inflamado
 PERITONITIS
ETIOLOGIA
LA INFLAMACIÓN AGUDA DEL
PERITONEO SE PRODUCE POR:
1) Llegada de gérmenes a la cavidad
abdominal
2) Presencia de sustancias químicas
irritantes
3) Por la presencia de cuerpos extraños
Tambien la presencia de Líquido pancreático,
líquido intestinal, sangre, bilis y orina, puede
irritar el peritoneo.
 PERITONITIS
ETIOLOGIA
LA PERITONITIS PUEDE TENER CAUSA
ORGÁNICA O FUNCIONAL
Y entre las causas más comunes tenemos:

ABDOMINAL
• Abscesos Hepáticos
• Infección Urinaria
• Enfermedad Inflamatoria
Pélvica
• Folículo de Graff Roto
 PERITONITIS
ETIOLOGIA
LA PERITONITIS PUEDE TENER CAUSA
ORGÁNICA O FUNCIONAL
Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar
hasta una peritonitis
EXTRA- Pericardit
Histerismo is
ABDOMINAL

Artritis
Aneurisma de
Afecciones séptica de
Aorta
cadera
Pleurales

Afecciones
Osteomiel
Pulmonares itis
 PERITONITIS
ETIOLOGIA
LA PERITONITIS PUEDE TENER CAUSA
ORGÁNICA O FUNCIONAL
SISTEMICO

 Precoma  Uremi
diabético a
 Intoxicación por  Leucem
Plomo ia
 Tetani  Drogadicci
a ón
 PERITONITIS
¿COMO LOS GÉRMENES PUEDEN INVADIR EL PERITONEO?
POR 3 VIAS:
 VÍA DIRECTA O LOCAL
 Ruptura de víscera hueca de
causa inflamatoria o traumática
 Ruptura de proceso séptico
asentado en cualquier víscera
 Invasión de la serosa.
 VÍA SANGUÍNEA
 VÍA LINFÁTICA
 PERITONITIS
COMPROMISO
PATOGENIA LOCAL
NIVEL NIVEL NIVEL
PERITONEAL GASTROINTESTINA ABDOMINAL
Contaminació Hipermotilid
L Contractura
n ad muscular
Irritació
n
Respuesta Íleo Ascenso de la
inflamatoria adinámico presión
Edema, intraabdominal
exudación, Lesión de la Hipoperfus
cambios mucosa ión
metabólicos, esplacnica
Colonización
necrosis Isquemia de
bacteriana : Fibrina Translocación
la mucosa
y pus bacteriana
 PERITONITIS
PATOGENIA COMPROMISO
NIVEL GENERAL
GENERAL Delimitación de líquidos - Derrame
peritoneal
Aumento de la permeabilidad Intrabdomi
capilar nal
Tercer espacio- Depresión HE y
Pasaje de bacterias y toxinas a la
proteica
sangre
Liberación de aminas y Shock hipovolémico – Déficit de
hormonas perfusión tisular
Cascada del Ac.
Araquidónico y de la Participación
Falla
coagulación bacteriana
multiorganica
-SHOCK SEPTICO
Agresión de parénquimas
distantes MUER
 PERITONITIS

CLASIFICACIÓN
POR SU EXTENSIÓN:
1) Peritonitis Localizadas o
Focalizadas
2) Peritonitis Generalizadas
Difusas o Propagantes
POR SU AGENTE CAUSAL:
3) Peritonitis Sépticas
4) Peritonitis Asépticas
 PERITONITIS
POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE
CLASIFICACIÓN
CAUSAL O SU ORIGEN
PERITONITIS PERITONITIS
PERITONITIS TERCIARIA
PRIMARIA SECUNDARIA
 Extraperitoneal  Ocurre en pacientes
 Perforación de una con muy mal estado
 Causa principal: víscera
Peritonitis bacteriana general después de una
 Generalmente es cirugía abdominal,
espontanea (PBE) polimicrobiana
 Alta mortalidad  Debido probablemente
 72% Bacteroides al paso de gérmenes a
 > 90% Es mono  60% Escherichia
microbiana la cavidad peritoneal
coli desde el interior de la
luz intestinal.
 PERITONITIS
PERITONITIS PRIMARIAS
La infección generalmente es
transportada por la sangre o el tracto
genital femenino.
Y entre los principales
microorganismos causantes tenemos:
 Estreptocócicas.
 Neumocócicas.
 Tuberculosas.
 PERITONITIS PRIMARIA
También
conocida como
espontánea.

La fuente de Se debe a una

infección es contaminación
hematógena. general

Se observa en Sin evidencia de

adultos con lesión en el tracto
cirrosis digestivo.
 PERITONITIS PRIMARIA
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Se puede producir por 4 1) Con origen en el
mecanismos aparato genital
femenino

4) Atraviesan la mucosa 2) Diseminación

intestinal, e ingresan a los hematógena de
Ganglios linfáticos los
mesentéricos microorganismo
s
Pasan a la circulación
sanguínea y cuando 3) Por migración
aumenta la permeabilidad transmural de
invaden el liquido ascítico bacterias
produciendo el crecimiento intestinales
endógenas
 PERITONITIS PRIMARIA
CUADRO CLINICO
 Nauseas, fiebre (80% de los  Resistencia muscular
casos)

 Hipertoní  Ausencia de ruidos

a intestinales.
 Vómitos y dolor  Descompensación hepática
abdominal
Generalizado  Síndrome hepatorrenal
 Aumento en la cantidad de líquido
ascítico.
 PERITONITIS PRIMARIA
DIAGNOSTICO
La realización rutinaria de paracentesis diagnóstica en pacientes
con ascitis
1) Hallazgo de mas de 500 leucocitos
polimorfonucleares por/ml
2) Disminución del Ph < 7.35
3) Un aumento en los niveles de lactato > 32 mg/dl
4) Concentración de proteínas en liquido ascítico >
10 g/l

Debe de practicarse cultivo del líquido ascítico además del análisis

bioquímico.
 PERITONITIS PRIMARIA
PRONOSTICO Y TRATAMIENTO
Habitualmente la mortalidad oscila entre un
20-40%
Los pacientes con PBE del cirrótico han mejorado su
pronóstico en los últimos años por 2 causas:
1) Es mejor conocida y se hace por tanto un diagnóstico
mas precoz
2) Las pautas antibióticas son mas eficaces

FARMACOS MAS
UTILIZADOS SON:
CEFALOSPORIN
AS
 QUINOLONAS
 PERITONITIS SECUNDARIA

Infección peritoneal producida por

contaminación a partir de
alteraciones del conducto
gastrointestinal, sistema biliar,
páncreas y tracto genitourinario.
 Son polimicrobianas en el 94% de
los casos Anaerobio
 Se originan en procesos s
Aerobios
39%
intraperitoneales 46%
 PERITONITIS SECUNDARIA
ETIOLOGIA
Las causas mas Perforació Pancreatitis Diverticuliti
frecuentes n G-D Aguda s

Isquemia
Perforación Colitis
mesentéric
yeyuno-ileal Ulcerosa
a

Perforaci Embaraz
ón Apendicitis o ectópico
colónica roto

E.Inflamatoria pélvica Torsión ovárica

 PERITONITIS SECUNDARIA
ETIOLOGIA
ENTRE LAS PRINCIPALES
TENEMOS A las causadas por
enfermedades o lesiones del tracto
gastrointestinal.
1) Apendicitis.
2) Perforación de úlcera gástrica o
duodenal.
3) Úlcera anastomótica.
4) Neoplasia gástrica.
 PERITONITIS SECUNDARIA
ETIOLOGIA
INFLAMACIÓN O LESIÓN
INTESTINAL
1)Perforaciones traumáticas.
2)Perforaciones: Necrosis de una
Neoplasia Maligna, Úlcera
tuberculosa
3)Perforación intestino
estrangulado, debido a bridas,
vólvulo, intususcepción, etc.
 PERITONITIS SECUNDARIA
ETIOLOGIA

LESIONES DEL TRACTO

BILIAR Y DEL PÁNCREAS
 Colecistitis supurativas.
 Necrosis pancreática aguda.
 Peritonitis biliar.
 Perforación de absceso
hepático
 PERITONITIS SECUNDARIA
ETIOLOGIA
LESIONES DE ÓRGANOS
GENITALES FEMENINOS
 Salpingitis gonorreica.
 AbortoPOST-QUIRÚRGICAS:
séptico
 Continuación de la peritonitis por la que
se llevó a cabo la intervención.
 Cuerpos extraños dejados en la cavidad
peritoneal.
 Contaminación quirúrgica del
peritoneo.
 Lesiones quirúrgicas de los conductos
 PERITONITIS SECUNDARIA
FISIOPATOLOGÍA
PERITONITIS BACTERIANA
SECUNDARIA
MOLÉCULAS
PROINFLAMATORIAS

Filtración Respuesta Liberación de

de liquido inflamatoria local citoquinas

Control de la
Abscesos Peritonitis difusa
infección
 PERITONITIS SECUNDARIA
PATOGENIA
Después de la infección peritoneal, el huésped se defiende de
3 formas:
1) Aclaramiento linfático
2) Fagocitosis y destrucción de las
bacterias por células fagocíticas
3) Delimitan los acúmulos por fibrina

CARACTERISTICAS
 Los polimorfonucleares son los mas
numerosos
 Aumento del flujo esplácnico
 La permeabilidad capilar
 Origina un aumento de la exudación
 PERITONITIS SECUNDARIA
PATOGENIA Después de la
eliminación
Los inicial de
Ellos promueven depósitos bacterias
el desarrollo de de fibrina
abscesos atrapan a
intraabdominale
s
las
bacterias
Delimitan los
acúmulos de Se inicia la
fase de
Finalmente
Estos
las asas liquido localización
y
eventos Disminuyen la
intestinales
infectado y eliminación
ayudan a penetración de y el epiplón por los
controlar la los del exudado linfáticos
peritonitis antimicrobiano
generalizad s fibrinoso.
a Los
Migración neutrófilo
de los
fagocitos
sy
macrófag
 PERITONITIS SECUNDARIA
CUADRO CLINICO

 Astenia  Anorexi  Hipotensión

a
 Signos de
 Ilio  Fiebre y calofríos irritación
paralitico (80%) peritoneal
 Oliguria o
 Nauseas y  Temperatura anuria
vómitos >38°C  Fascie
 Distención abdominal  Taquicar peritoneal o
incapacidad para dia hipocrática
expulsar heces y gases  Taquipne  Trastornos del
a nivel de
conciencia
 PERITONITIS SECUNDARIA
DIAGNOSTICO

LOS PRINCIPALES MEDIOS DE

DX SON SEGÚN ESTE ORDEN:
1) Ecografía abdominal
2) La TAC, sensibilidad entre 78-
100% y una especificidad del 98%
3) La Rx Simple de Abdomen y de
cúpulas diafragmáticas
 PERITONITIS SECUNDARIA
PRONOSTICO Y TRATAMIENTO
Las causas de peritonitis podemos dividirlas en 3 apartados según
1) Apendicitis y ulcus lagastroduodenal
mortalidad: perforado con una mortalidad
de 1-20%
2) Otras perforaciones del tracto gastrointestinal (TGI) con una
mortalidad de 20-50%.
3) Peritonitis postoperatoria con una mortalidad 40-60%
CONTROL
Todos DE LAcon peritonitis tienen cierto grado
los pacientes
VOLEMIA:
de hipovolemia
 Las soluciones cristaloides son los fluidos de elección
para mantener y restaurar la perfusión tisular.
Tratamiento de las infecciones intraabdominales
incluye:
1. Control del foco causal de la peritonitis
 PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO
Medidas generales de
soporte

 Corrección hidroelectrolítica y
del estado acido base

 Corrección de la
coagulación
 Soporte
ventilatorio
 Analgesi
a
 PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO:
Los objetivos de la ANTIBIOTERAPIA en la
peritonitis son:
1) Reducir y hacer posible eliminar el inóculo
bacteriano residual postoperatorio
2) Evitar o tratar la bacteriemia
3) Eliminar la contaminación residual una vez el
cirujano ha evacuado el pus y prevenir la
formación de abscesos.
 PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
QUIRURGICO:
 Principios fundamentales deben tenerse en cuenta en el manejo
quirúrgico de la peritonitis secundaria:
Eliminar la
fuente de Reducir el
contaminación grado de
bacteriana contaminació
actuando sobre n bacteriana
el proceso de la cavidad
patológico peritoneal
causal. x
Prevenir la
infección
recurrente.
 PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
 La duración del tratamiento antibiótico dependerá de la gravedad
ANTIBIOTICO:
de la infección.
Los gérmenes Gramnegativos y
Grampositivo
ANTIBIÓTICOS DE
AMPLIO ESPECTRO
 AMINOGLUC  QUINOLO
ÓSIDOS NAS II
 CARBAPEN 
EMES CEFALOSPORIN
A ll - lll
 MONOBACT  GLUCOPÉP
AMICOS TIDOS
 PERITONITIS TERCIARIA
DEFINICION Esta entidad requiere un
Es la peritonitis secundaria tratamiento quirúrgico precoz y
que persiste más de 48 repetido
horas después de un intento
quirúrgico de neutralizar
su causa. Terapia antibiótica de amplio
espectro frente a
microorganismos multirresistentes

Presenta una mortalidad que puede

llegar hasta el 60%
 PERITONITIS TERCIARIA
PATOGENIA
En el tracto digestivo humano coexisten
entre 400 y 600 especies microbianas

Aumenta progresivamente desde 104 Hasta 101

bacterias/ml de secreción intestinal bacterias /ml en
en el tracto superior el tracto inferior

Los microorganismos En el tracto inferior

Predominando los
gram-positivos del 1.000 veces mas
Gram-negativos y
tracto superior van frecuentes que los
anaerobios
desapareciendo aerobios
 PERITONITIS TERCIARIA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO:
 Cefalosporina II-  Glucopéptido
III

 Carbapenemes  Licosamidas

 Monobactamico  Quinolonas II
 OTROS TIPOS DE PERITONITIS
PERITONITIS TUBERCULOSA
 Apéndice o ciego comprometido
 Ulcera ileal
 Tracto genital femenino enfermo
(Trompas de Falopio)
 Infección urinarias
 Absceso en pared o músculos
contiguos

El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es médico y sólo es

quirúrgico si se complica
 OTROS TIPOS DE PERITONITIS
PERITONITIS GONOCOCOCICA
 Al examen vaginal revela secreción de pus amarillo que al cultivo nos da
diplococos gram positivos.
 El tratamiento es médico de esta enfermedad pélvica inflamatoria y sólo está
indicado el tratamiento quirúrgico:
En aquellas mujeres donde se
produzca la ruptura del piosalpinx o
absceso.
Cuando existe un absceso pelviano
que presenta manifestaciones de
obstrucción.

Pacientes con diagnóstico dudoso

 OTROS TIPOS DE PERITONITIS
PERITONITIS GRANULOMATOSA
La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminación de
la cavidad peritoneal en el momento de una laparotomía con
sustancias como:

Fibras de Material de Fragmentos

celulosa sutura de algodón
 OTROS TIPOS DE PERITONITIS
PERITONITIS BILIAR
La peritonitis biliar es una
complicación que se encuentra con Perforación de Vesícula o
Colédoco por inflamación
mayor frecuencia en pacientes de la aguda.
tercera edad.
Ruptura de Trasudación
Traumatismo de bilis a
 Generalmente las peritonitis de vesícula empiema
vesicular, través de
biliares pueden ser causadas por: biliar o paredes de
conductos absceso
hepático o vesícula
biliares. gangrenada
colangítico.
y/o perforada.

Filtración tras procedimiento

quirúrgico.
OTROS TIPOS DE PERITONITIS
PERITONITIS CAUSA PANCREATICA
Pasa inadvertida
con facilidad y
sólo se diagnostica
cuando la
enfermedad está
Puede variar
bien establecida.
de edematosa
Al ser una a
peritonitis de hemorrágica
tipo químico y
muy irritante necrotizante,
siendo
secundariame
nte
bacteriana.
OTROS TIPOS DE PERITONITIS
PERITONITIS HEMATICA
Ruptura de
vísceras
sólidas
Ruptura de
Quiste de Embarazo
Ovario Ectópico
Hemorrági roto
co

Sangrados Ruptura de
post- Folículo
operatorio de Graff
 PERITONITIS
DIAGNOSTICO
EL CIRUJANO DEBE REALIZAR UN
DIAGNOSTICO
 El dolor abdominal PRECOZ
 La contractura muscular
 Los síntomas y signos de
repercusión toxica infecciosa.

EL
DIAGNOSTICO SE REALIZA
Una historia clínica exhaustiva.
MEDIANTE:
 Una exploración física minuciosa.
 Los exámenes complementarios
necesarios.
 Y los procedimientos diagnósticos más
 PERITONITIS
Podemos dividirla en
CUADRO CLINICO sintomatología local y de

Dolor
repercusión sistémica.
HI
Abdominal PO
ANORE
XIA

El dolor también Náuseas

Trastornos y
puede ser difícil
de la vómitos
de evaluar en
Evacuación
pacientes muy
Intestinal.
debilitados.
 PERITONITIS
EXAMEN FISICO
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general
pueden presentar
Shock
Falla de Perfusión tisular con
hipotensión, Presión Venosa Central
disminuida, volumen urinario
disminuido

Pulso
Ictericia FC. Aumentada,
Taquicardia, pulso saltón,
luego débil

Temperatura Respiraciones
Puede ser muy variable Taquipnea

El examen físico no puede estar completo si no se realiza Tacto

 PERITONITIS
TRATAMIENTO
Eliminaci
QUIRURGICO ón del
foco
Son medidas quirúrgicas séptico.
especificas las cuales
comprenden: Aspiración
del
contenido
peritoneal
infectado.
Drenaje del
foco infeccioso
(absceso)
 PERITONITIS
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SOSTEN

Aspiración del contenido

abdominal (aire y
líquidos).

Corrección de deficiencias
de electrolitos séricos
(Fluidoterapia).
 PERITONITIS
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SOSTEN
Transfusiones de
Alimentación con
sangre total,
sustancias
paquetes
asimilables y uso de
globulares,
vitamina C.
plaquetas, plasma.

Mantener adecuado Tratamiento poli-

aporte de oxígeno. microbiano.
 PERITONITIS
TRATAMIENTO
MEDIDAS POST-QUIRURGICAS
• Estar alerta para el diagnóstico
temprano de cualquier complicación
postoperatoria.

• Tratamiento del Íleo postoperatorio

que se extiende por más tiempo que
lo normal (72 horas) en estos casos.

• Manejo Multidisciplinario cuando el

paciente está en Shock Séptico y
necesita cuidados de diferentes
especialistas.
 PERITONITIS
MANEJO DE TRATAMIENTO
La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevención.

Diagnóstico temprano de las lesiones

causales.

Eliminación temprana de Evaluación del riesgo de que se

las causas probables. produzca una peritonitis.

Cirugía depurada.
¿QUE PASA SI NO TRATAMOS A TIEMPO
UN CUADRO DE PERITONITIS?
PERITONIT
IS
SEPSIS

SHOCK

INSUFICIENCIA DISFUNCI
RENAL ON
INSUFICIENCIA MULTIORG
RESPIRATORIA ANICA
MUERTE