Entrevista y evaluación

Lic. Ma. Carlos Alegría

Desde el enfoque sistémico se pretende que la familia nuclear y otras personas significativas para el
sistema familiar acudan a la primera entrevista. Cuando se incorpora desde el principio a todos estos
miembros, la probabilidad de que continúen interviniendo a lo largo del proceso de terapia es mayor que si
no se les incluye. Aún así, pueden darse situaciones en las que no es conveniente incorporar a todo el
sistema familiar como, por ejemplo, en el caso de trabajar una infidelidad en una pareja, donde la presencia
de los hijos no tiene cabida.

En los casos en los que es importante que todos acudan y no es posible, bien por causas ajenas a la persona
(como un miembro de la familia que viva en otro país) o bien por no desear participar en el tratamiento, se
puede trabajar con la persona ausente trayéndola en forma de silla vacía u objeto que la represente e
incluyéndola a través de preguntas circulares. En este caso, el resto de la familia le pide que acuda con
ellos porque le necesitan para resolver "el problema familiar que todos tienen". Si aún así no se le
convence, se trabajan diferentes pautas, persuasivas o más disuasorias, con el fin de lograr su participación.
Sean quienes sean los que acuden a la primera entrevista, una vez que el terapeuta y la familia están
en la consulta, comienza la entrevista. Desde este momento, el clínico ya tiene una serie de labores
importantes que efectuar: observar, escuchar, dirigir la conversación, recopilar información. Además
de éstas, hay otros cometidos aún más importantes: empatizar, valorar, confirmar y dar confianza y
esperanza. Sin estos últimos, las labores anteriormente citadas no sirven y, sobre todo, la familia no
va a volver a consulta.

El terapeuta comienza observando una serie de cuestiones fundamentales para empezar a construir el
"mapa familiar": cómo se sitúan en la sala, quién se sienta al lado de quién, qué persona comienza a
hablar, qué actitudes toman los demás mientras uno habla, quién interrumpe a quién, qué
incongruencias se dan entre el lenguaje verbal y no verbal, entre otras.
En la primera entrevista, el terapeuta realiza tres funciones fundamentales que se solapan: establecer el vínculo,
evaluar e intervenir. A diferencia de otros paradigmas, desde un enfoque sistémico, la intervención se realiza
desde el comienzo, no está separada de la evaluación. La intervención tiene una finalidad clara, por ejemplo, si
una madre está intentando entretener a su hijo de cinco años mientras el padre toma una actitud pasiva, se le pide
a éste si puede colaborar con su mujer para contener al niño. El objetivo de la intervención es comenzar a
introducir un cambio en la implicación del padre en el sistema familiar desde su función parental y enseñar a la
madre a dejar un espacio relacional entre el padre y el hijo.
Los objetivos de la primera entrevista son:

•Generar el vínculo terapéutico. Haley (1980) afirma que "el terapeuta es el buen anfitrión que se
preocupa por el bienestar de los individuos". El anfitrión está pendiente de lo que sus convidados
puedan necesitar, de que se sientan cómodos y relajados, de que disfruten de la velada y el éxito está
asegurado cuando se despiden diciendo "tenemos que repetir". En su caso, el terapeuta trata de
adaptarse al lenguaje de la familia, respetar su jerarquía, dar espacio a cada uno, hacer que todos se
sientan escuchados, y dar confianza y esperanza.
La alianza terapéutica no es un vínculo estático, sino que cambia y progresa a medida que el
tratamiento avanza, manteniendo siempre una estabilidad. La permanencia del vínculo la da la
confianza que se genera entre terapeuta y familia.
•Definir cuál es el problema y el cambio que hay que hacer. El uso deltérmino "problemá' va a
depender de cómo el terapeuta quiera orientar el trabajo terapéutico. Haley (1980) hace cuatro
propuestas a la hora de definir el motivo de la consulta:
-¿Cuál es el problema? La pregunta ya anticipa que se va a hablar de problemas. En las familias suele
haber un miembro "experto" en el mismo, por lo tanto, es el que da más información, pero es
importante escuchar la opinión de todos los demás al respecto.
-¿Qué cambios desean lograr? Con esta pregunta el tratamiento se está orientando hacia las
soluciones, hay que hacer algo diferente, se deja de lado la idea de problema.
-¿Por qué motivo han venido a verme? De esta manera la familia puede centrarse en el problema y
también en el cambio.
•Conocer la motivación para el cambio. No se puede caer en el error de pensar que toda persona que
acude a consulta está motivada para trabajar y, sobre todo, para cambiar. La personalización del
tratamiento comienza con la identificación del tipo de relación que se establece entre el terapeuta y el
paciente. Ser conscientes de ello permite determinar la intervención que se va a llevar a cabo para
conducir el tratamiento al cambio. Los autores definen tres tipos de relación:
-Relación tipo comprador: en este tipo de relación, el paciente se reconoce como parte del problema y
parte de la solución. Hay una alta motivación al cambio, lo que permite que ambos, terapeuta y paciente,
establezcan los objetivos.
-Relación tipo demandante: en este caso, el paciente se reconoce como parte del problema, pero no parte
de la solución. En muchas ocasiones, esta persona intuye lo que tiene que hacer, pero no parece
dispuesta a hacerlo o no está preparada para ello.
- Relación tipo visitante: es la relación que se establece con el paciente que no se reconoce ni como
parte del problema ni como parte de la solución. En este caso, el paciente no suele ver ningún problema,
al contrario que la persona o institución que lo deriva.
•Establecer los objetivos del tratamiento. Para que el tratamiento tenga éxito, los objetivos que se establezcan deben
poseer una serie de cualidades:
-Tener importancia para el paciente: esta característica tiene una relación directa con la motivación. Si el paciente no
vive dicho objetivo como algo relevante, nunca trabajará para lograrlo.
-Ser limitados, concretos y específicos: de esta manera es más fácil cumplirlos y, sobre todo, darse cuenta de que se
han alcanzado.
-Estar definidos en términos positivos: es mucho más fácil "hacer algo" que "no hacer algo". El cerebro humano
responde mucho mejor a planteamientos positivos que implican una actitud y conducta activa, dirigida a una meta.
-Estar planteados como un comienzo y no un fin: así el paciente percibe el objetivo como alcanzable, posible.
-Ser realistas: los objetivos tienen que estar ubicados dentro del marco de pertenencia del sujeto, el cual tiene que
vivirlos como propios, no ajenos a su realidad, y plausibles.
-Ser percibidos como un trabajo duro": esta cualidad tiene que ver con la valoración que se hace de algo que ha
supuesto un esfuerzo lograr en contraposición con algo que "te ha sido regalado"
•Explicar las condiciones de trabajo que se van a seguir. En función del contexto en el que se trabaje, sea público
o privado, las condiciones van a variar. En el ámbito público, dichas condiciones vienen marcadas por la
normativa de organización general que está establecida dentro del área de salud que corresponda. En el ámbito
privado, hay que informar de la duración aproximada del tratamiento, los precios de las sesiones, los horarios de
las mismas, la frecuencia de las visitas, la normativa del centro en relación con la cancelación de citas, las
llamadas al terapeuta fuera del horario de consulta.
Recogida de datos

Previo a la primera entrevista presencial. El terapeuta conoce estos datos antes del primer encuentro con
la familia y empieza a desarrollar alguna idea respecto a cómo orientar la primera entrevista. Hay autores
que no comparten esta idea y creen que no es conveniente tener mucha información de la familia, ya que
puede condicionar la postura del terapeuta.
•Motivo de consulta: se explora si el motivo de consulta es el que se planteó en la entrevista telefónica o hay
otro u otros motivos importantes que abordar. En algunos casos, el primer motivo de consulta planteado no es el
único ni el principal.
•Situación actual y evaluación de la crisis: la crisis se produce cuando una tensión afecta a un sistema
y requiere un cambio que se aparta del funcionamiento usual del sistema. (Pittman, 1987: 25). Este
autor distingue cuatro tipos de crisis:
-Desgracias inesperadas: caracterizadas por una tensión manifiesta, aislada, real, específica y
extrínseca a la familia, como una muerte imprevisible o la pérdida de un empleo. Normalmente, las
familias no acuden a terapia en estos casos, sino que estas crisis se trabajan porque se dan cuando la
familia, por otros motivos, ya está en tratamiento. Estas crisis pueden ayudar a resolver problemas
estructurales que presenta el sistema familiar.
-Crisis de desarrollo: a diferencia de las anteriores, las crisis de desarrollo son previsibles, también
universales. No surgen por la estructura familiar, sino que vienen dadas por factores biológicos y
sociales. Ejemplos de estas crisis son el nacimiento de un hijo, la independización de un hijo o la
jubilación. En cada etapa del ciclo evolutivo es prácticamente inevitable algún tipo de crisis. La
familia suele reaccionar intentando impedir el cambio. La crisis surge entonces, cuando parte de la
familia trata de evitarla en lugar de enfrentarse a ella y adaptarse.
-Crisis estructurales: Son crisis que se pueden producir por tensiones extrínsecas aunque, en esencia, son una
intensificación de una pauta intrínseca. Son las familias más complejas para trabajar, puesto que la forma de
relacionarse en la crisis es su forma habitual de funcionamiento; las crisis aparecen de manera repetida a lo largo
del desarrollo del sistema familiar. Se dan, por ejemplo, en familias donde la pareja está en una constante
amenaza de separación que nunca llevan a término, donde hay un continuo cambio de empleo con la
consiguiente inestabilidad o donde se dan intentos de suicidio reiterados por parte de uno o más miembros de la
familia.
-Crisis de desvalimiento: este tipo de crisis ocurre en familias con uno o más miembros dependientes, con
alguna patología o, en general, disfuncionales. Este miembro genera una dependencia crónica del sistema
familiar a causa de su discapacidad o disfuncionalidad. Estas crisis pueden producirse por diversos motivos: por
agotamiento del cuidador primario que se encarga del miembro discapacitado, por la toma de decisiones del
cuidador sin tener en cuenta a los demás o cuando se produce algún cambio en el sistema que requiere una
negociación de la organización actual.
•Antecedentes de la situación actual que causa la demanda de consulta: se le pide a cada miembro de la
familia que haga una breve descripción del motivo que les ha traído a consulta y cómo se ha llegado a esta
situación. En esta exploración hay que hacer una valoración del curso de lo que explican, con preguntas
como ¿en algún momento la relación con tu madre estuvo mejor? ¿qué factores influyeron para que la
relación empeorara? ¿cómo se dieron cuenta de que su hija tenía un problema con la comida? ¿qué han
hecho hasta ahora para intentar resolver el problema?
•Sistemas implicados en la situación actual.- se pregunta sobre las personas u otros sistemas que participan,
de alguna manera, en la dinámica familiar. Esto da información sobre qué personas significativas
participan en la interacción para valorar si hay posibilidades de que se impliquen en el tratamiento.
•Intentos anteriores de resolver la situación: hacer una valoración de los esfuerzos anteriores para resolver
la situación, solicitar información sobre qué caminos hacia la solución comenzó la familia y no
funcionaron, qué otras personas participaron Aquí también se exploran tratamientos anteriores, lo que
brinda información sobre cómo la familia puede vivir la experiencia de una terapia familiar.
•Recursos y `datos funcionales" de la familia: es muy importante que el terapeuta sea capaz de
"rescatar" los recursos que toda familia tiene, ya que ahora ella no es capaz de valorarlos. Respecto a
los "datos funcionales" es interesante conocer los sistemas de apoyo significativos (amigos,
familiares, vecinos), cómo han resuelto otras situaciones críticas anteriores, y en qué momentos y
ante qué situaciones se han sentido fuertes y unidos como familia. Para esta exploración, se puede
trabajar con la metáfora de "la receta': de manera circular, cada miembro dice qué "ingrediente" cree
que puede aportar el otro para que el nuevo plato que esta familia va a cocinar sea una exquisitez.
•Expectativas sobre el tratamiento: cada miembro de la familia acude a tratamiento con diferentes
expectativas sobre el mismo. Hay que abordarlas de una manera explícita, de este modo el terapeuta
sabe lo que cada uno espera y tiene que hacer todo lo posible por cubrir parte de dichas expectativas,
para que ningún miembro boicotee el tratamiento.
Fases de la entrevista

1.Fase de acogida: la familia llega a un espacio desconocido, con temores y expectativas. El "anfitrión" se
muestra cercano, cálido y, a la vez, profesional. Es muy importante que quede patente la profesionalidad del
terapeuta, algo que se pone de manifiesto a través de la transmisión de seguridad y firmeza. El mensaje implícito
es yo llevo las riendas de la situación, sé hacerlo, no os preocupéis. De esta manera, la familia puede empezar a
relajarse y confiar.
2.Fase de empape": en esta fase, el terapeuta entra en contacto con la realidad que la familia trae. Se formula la
primera pregunta en relación con el motivo de consulta, observando quién contesta en primer lugar, ya que es
una pregunta abierta dirigida al grupo en general. En esta etapa, el terapeuta observa, recoge información tanto
de lo verbal como de lo no verbal que trae la familia y da el feedback de lo que va recibiendo, con el objetivo de
que la familia se sienta escuchada, confirmada y comprendida.

En caso de realizar alguna intervención, tiene que ser con una finalidad clara, para ir introduciendo cambios en
la interacción familiar. Antes de pasar a la siguiente fase, el terapeuta tiene una idea aproximada del motivo por
el que la familia acude a consulta, y tiene una idea aproximada de cómo es "el mapa interaccional" de la familia,
en cuanto a alianzas, jerarquía, roles, límites y clima emocional familiar y, en especial, la detección de los
patrones interaccionales repetitivos y disfuncionales.
3.Fase de devolución: en esta fase, el terapeuta elabora una breve exposición resumida de lo que él ha recogido a
lo largo de la fase anterior, respecto al motivo de consulta y, si lo valora como terapéutico, de sus observaciones
en relación a la interacción. A través de la devolución dada a la familia sobre los problemas que se observan en
la interacción, el terapeuta ya está plasmando una idea sobre el cambio que se pretende conseguir.
Se observa la reacción de cada miembro de la familia ante la exposición del terapeuta. De esta manera, se da
cuenta de si hay gestos de confirmación o desacuerdo sobre lo que está planteando.
4.Fase de compromiso: se pide a cada miembro de la familia que exponga de manera breve y concreta lo que le
gustaría que cambiara y lo que espera viniendo a consulta. El terapeuta hace un breve resumen de su evaluación
a lo largo de la sesión a modo de conclusión y plantea los objetivos inmediatos y posibles a lograr, preguntando
a la familia si está de acuerdo tanto con la conclusión como con el camino a emprender.

Es muy importante que el clínico cierre la sesión con un mensaje de esperanza y de aliento. El empleo de frases
como "lo importante es que hayan venido", "viniendo están demostrando que están dispuestos a hacer algo
diferente y eso es un gran paso", o "han transmitido mucho dolor, pero el hecho de venir significa que quieren
dejar de sufrir y quieren hacer algo para conseguirlo", siempre que se digan de una manera auténtica y sincera,
van a ser una forma de transmitir esa esperanza.
Lectura de la 276 a la 308