INFECCIÓN DE VIAS

URINARIAS, PIELONEFRITIS Y
PROSTATITIS
Presentado por:
Sharon Chinchilla Imbett
Álvaro Díaz Rodríguez
 DEFINICIÓN
• Presencia de bacterias en las vías urinarias
acompañadas de leucocitos y citosinas inflamatorias.
• Pueden ser:
- Sintomáticas (cistitis, pielonefritis, prostatitis)
- Asintomáticas (bacteriuria asintomática)
• No complicada: infección en la vía urinaria estructural y
nefrológicamente normal
• Complicada: en la vía hay anormalidades y
comorbilidades
• Recurrente: 2 episodios en 6 meses o mas de 3 en un
año
 Epidemiología
• En el periodo neonatal y en mayores de 50 años la IVU
incide más en hombres que en mujeres.
• Entre el año y los 50 años la IVU incide más en mujeres.
• Entre el 50-80% de mujeres se contagia de IVU alguna
vez en su vida.
• En promedio 20-30% de mujeres que ha tenido un
episodio de IVU lo repetirá, habrán crisis recurrentes.
• La IVU nosocomial es la primera causa de infección
intrahospitalaria (80%) en su mayoría asociada al uso de
sondas.
 Factores de riesgo
• Uso reciente de un diafragma con espermicida
• Coitos frecuentes
• Nuevo compañero sexual
• Antecedentes de IVU 12 meses antes
• Antecedente materno de IVU
• Diabetes Mellitus
• Incontinencia orinaria
• Orina residual
• No circuncisión
• Anomalías funcionales o anatómicas de la vía urinaria
(varones)
 Etiología
• En la cistitis aguda sin complicaciones E. coli comprende el
75-90% de gérmenes aislados, Staphylococcus saprophyticus
5-15% y Klebsiella, Proteus, Enterococcus y Citrobacter 5-
10%.
• En la pielonefritis no complicada, la gamma de
microorganismos no difiere de los de la cistitis y sigue
predominando el E. coli
• En la IVU complicada, E. coli sigue siendo el microorganismo
predominante, pero a menudo se aíslan otros bacilos gram
negativos como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter,
Morganella, Citrobacter, Proteus y Klebsiella
 Patogenia
• En la mayor parte de las IVU, las bacterias
conforman la infección al ascender de la
uretra a la vejiga, y hasta los riñones.
• La introducción de bacterias en la vejiga
ocasiona de modo inevitable infección
sostenida y sintomática.
• Todo elemento que incremente la posibilidad
de que las bacterias penetren en la vejiga
incrementa la posibilidad de IVU.
 Patogenia
• Las bacterias también pueden tener acceso a las vías
urinarias a través de la sangre por microorganismos
muy virulentos como Salmonella y S. Aureus.
• Las infecciones hematógenas pueden ocasionar
abscesos focales o áreas de pielonefritis en el riñon
y hacen que los cultivos se tornen positivos.
• La presencia de cándida en la orina denota
contaminación de genitales o diseminación visceral
muy extensa.
 Entorno
• La ecología vaginal es factor importante:
- el coito se acompaña con un mayor peligro de
colonización por E. coli
- el nonoxinol-9 es un espermicida tóxico para la
microflora normal y crea mayor riesgo de
colonización
- en postmenopáusicas los lactobacilos vaginales se
sustituyen por bacilos gramnegativos.
 Entorno
• En cuanto anomalías estructurales y funcionales
- cuerpos extraños o sondas vesicales
- reflujo vesico-ureteral
- obstrucción ureteral como consecuencia de
hipertrofia prostática
- vejiga neurógena
- cirugía de desviación urinaria
- distancia de la uretra al ano
 Hospedador
• Predisposición familiar a IVU y pielonefritis
• IVU recurrentes: las células de la mucosa
vaginal y periuretral de mujeres con IVU
recurrentes fijan bacterias uropatógenas con
una frecuencia 3 veces mayor.
• Polimorfismos en el gen CXCR1 del receptor
especifico de interleucina 8 se relaciona con
mas susceptibilidad a pielonefritis.
 Microorganismo
• Las cepas de E. coli expresan factores de
virulencia genéticos como adhesinas (fimbrias
P) de superficie que median la unión con la
célula uroepitelial
• Las fimbrias P son estructuras proteinicas
capilariformes que interactúan con un
receptor especifico sobre celulas epiteliales
del riñon
SINDROMES
CLINICOS
 Bacteriuria asintomática
• No hay manifestaciones locales o sistémicas
atribuibles a vías urinarias
• Se detecta por accidente
• A veces no necesita tratamiento
 Cistitis
• Disuria, polaquiuria y urgencia para la micción
• Nicturia y dificultad para la emisión del
chorro
• Dolor supra-púbicas y flancos
• Hematuria macroscópica
• No hay fiebre
 Pielonefritis
• Cuadro clínico inicial: febrícula con lumbalgia o sin
ella o con dolor en el ángulo costo-vertebral y en los
flancos
• Trastorno intenso: se manifiesta con fiebre alta,
escalofríos, nausea, vomito y dolor en el flanco, el
dorso o ambos sitios
• Comienzo de síntomas agudo
• 20-30% de casos hay bacteriemia.
• En diabéticos: cuadro inicial de uropatía obstructiva
originada por necrosis papilar aguda
 Pielonefritis
• Pielonefritis enfisematosa: enfermedad acompañada de
gases en tejidos renales y perirrenales y surge casi exclusiva
en diabéticos
• Pielonefritis xantogranulomatosa: obstrucción crónica de vías
urinarias junto con infección crónica culmina en destrucción
supurada de tejidos renales.
• En algunos casos la pielonefritis se complica por:
- enfermedad drepanocítica, nefropatía por analgésicos y hay
necrosis papilar
- formación de abscesos dentro del parénquima y hay fiebre
incesante, bacteremia o ambos a a pesar de la
antibioticoterapia
 Prostatitis
• Anomalías infeccionas y no infecciosas de la próstata
• El cuadro inicial de la prostatitis bacteriana aguda
comprende: disuria, polaquiuria y dolor en la zona
prostática, pélvica o perineal. Por lo general hay
fiebre, escalofríos y obstrucción del cuello vesical.
• El cuadro clínico inicial de la prostatitis crónica
bacteriana es mas inconstante, hay episodios
recurrentes de cistitis con dolor pélvico y perineal.
 IVU con complicaciones
• Episodio sintomático de cistitis o pielonefritis
en un varón o mujer con:
- predisposición anatómica a la infección
- cuerpo extraño en las vías urinarias
- factores que predisponen a una respuesta
tardía al tratamiento
- Comorbilidades
 Recursos diagnósticos
Anamnesis
• En la cistitis sin complicaciones, con que se encuentre
disuria, polaquiura, hematuria o dorsalgia aumenta la
probabilidad de que se trate de una cistitis o pielonefritis a
50%
• Aumenta hasta 90% si no se encuentra secreción vaginal o
factores de riesgo o presentes. No es necesario hacer
pruebas de laboratorio.
• Importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial de una
enfermedad de transmisión sexual, especialmente en
mujeres menores de 25 años.
 Recursos diagnósticos
Tira colorimétrica en orina, análisis y urocultivo
• Las Enterobacterias y E.coli son capaces de reducir nitratos a
nitritos en la vía del ácido p-arsanílico y se necesitan en una
concentración suficientemente alta para iniciar infección.
• Esterasas leucocíticas indican la presencia de leucocitos, que
podrá sugerir infección de vías urinarias.
 Recursos diagnósticos
Tira colorimétrica en orina, análisis y urocultivo
• Si ambas pruebas salen negativas, hay que pensar en
otras causas de síntomas mientras se recoge el cultivo
de orina. Ninguna de las pruebas es lo suficientemente
sensible para poder descartar el diagnostico por si
mismos.
• Es menos sensible para descartar bacteriuria en
embarazados
• En varones es muy específica, y mas sensible en gente
en asilos sin sondeado.
 Recursos diagnósticos
Tira colorimétrica en orina, análisis y urocultivo
• El estudio microscópico de orina se puede ver piuria en
casi todo caso de cistitis y hematuria en alrededor de 30%
de pacientes.
• El urocultivo es la norma de referencia para diagnóstico de
IVU sin embargo, no se puede contar con los resultados del
cultivo antes de 24 horas de haber tomado la muestra. Son
necesarias otras 24 horas para poder identificar los
microorganismos específicos.
• El nivel umbral para diagnóstico de cistitis en mujeres es si
hay mas de 100 CFUs/mL y 1000 CFUs/mL en varones.
 Recursos diagnósticos
Tira colorimétrica en orina, análisis y urocultivo
• Si la muestra de urocultivo se deja a temperatura
ambiental, puede haber contaminación por flora
microbiana en parte distal de uretra/vagina/piel. Se
prefiere en este caso que se refrigere después de generar
la muestra.
• En varones circuncidado no es necesario limpiar el glande.
Si no esta circuncidado, hay que retraer el prepucio y lavar
el glande con agua y jabón antes de dar la muestra.
• En la mujer, es importante retraer los labios mayores y
lavar el introito y área periuretral antes de miccionar.
 Diagnóstico
Mujeres con cistitis sin complicaciones
• Con sintomas inespecíficos o si es imposible que se
pueda obtener buena información vía anamnesis,
hacer la prueba colorimétrica y practicar los cultivos
de orina.
• Si se sospecha una ETS, en la cervitis se suele
encontrar C. trachomatis o N. gonorrhoeae,
mientras que en la vaginitis se puede ver C. albicans
o T. vaginalis en el urocultivo.
 Diagnóstico
Varones
• Es recomendado hacer el urocultivo para diferenciar la
prostatitis bacteriana del dolor pélvico crónico (la cual
no tiene bacteriuria)
• Si el diagnostico es dudoso, hacer cultivos de
localización de dos a cuatro vasos de Meares-Stamey
para diferir entre sindrome prostático bacteriano y
abacteriano.
• Si hay IVU febril, se nota un aumento en el antígeno
prostático especifico sérico y ecografía agranda la
próstata y vesículas seminales.
 Tratamiento
Mujeres con cistitis sin complicaciones
• Como primera línea se recomienda penicilina,
fosfomicina y nitrofurantoína por su impacto mínimo
en la flora local. Trimetropim-sulfametoxazol también
se recomienda, aunque tiene riesgo aumentado de
crear bacterias resistentes y solo se indica donde las
tasas de resistencia no superan el 20%.
• Como segunda líneas están las fluoroquinolonas o
beta-lactámicos.
 Tratamiento
IVU en embarazadas
• Se recomienda ampicilina, cefalosporinas y
nitrofurantoína como primer línea para IVU baja
• No se recomienda el trimetropin-sulfametoxazol a
comienzos del embarazo (por potencial teratógeno) o
cerca del embarazo (por riesgo de kernicterus)
• No se recomienda fluoroquinolonas (por potencial de
alterar el desarrollo del cartílago fetal)
• En pielonefritis, se recomienda el uso de betalactámicos
parenterales con o sin aminoglucósidos
 Tratamiento
IVU en varones
• La mayoría de casos febriles son por afectación de la
próstata.
• Como primera línea, se recomienda fluoroquinolona o
trimetropim-sulfametoxazol por 7-14 días.
• En casos de prostatitis bacteriana aguda, es importante
primero hacer el urocultivo y hemocultivo y luego,
generar el tratamiento por 2-4 semanas. Si es crónica, el
ciclo se aumenta a 4-6 semanas.
• Si hay recurrencias, se puede ver ciclos de hasta 12
semanas
 Tratamiento
Bacteriuria asintómatica (100.000 CFU/mL)
• Solo tratar en embarazadas, pacientes con
cirugía urológica, neutropénicos y pacientes con
transplante renal. Basar el tratamiento en el
urocultivo.
IVU complicada
• Debe individualizarse, usando datos de
urocultivos previos para guíar el tratamiento
empírico.
 Tratamiento
IVU por sonda
• Umbral de 1.000 CFU/mL
• Hay una biocapa resistente a antibióticos y difícil
de tratar si no se retira primero la sonda.
• Los signos y síntomas tienen menos valor
diagnóstico en sonda.
• El urocultivo es necesario para orientar el
tratamiento y para quitar el nido para
reinfección.
 Tratamiento
IVU por sonda
• Podrá haber pielonefritis oculta y se recomienda
tratar con un ciclo de 7-14 días.
• No son eficaces los antibióticos sistémicos,
acidificantes de la vejiga, soluciones de lavado
vesical con antibióticos, desinfectante tópico y
soluciones de antibiótico para drenar la bolsa.
• Evitar sondas innecesarias y extraerlas cuando
no sean necesarias.
 Tratamiento
Pielonefritis
• Para pielonefritis no complicada, se recomienda
fluoroquinolonas, cefalosporinas de amplio espectro
con o sin aminoglucósido y un carbapenemico.
• Para pielonefritis complicada, casos de pielonefritis
previa y manipulación quirúrgica de vías urinarias, el
tratamiento empírico se maneja con betalactámicos con
inhibidor de beta-lactámasa o imipenem-cilastatina.
• A medida que mejore el paciente, la administración por
vía parenteral se puede cambiar a vía oral.
 Tratamiento
Pielonefritis
• Pielonefritis xantogranulomatosa se trata con
nefrectomía
• Pielonefritis enfisematosa se trata primero con
drenaje percutáneo, seguido por nefrectomía si
es necesario
• En el caso de necrosis papilar con obstrucción, se
trata removiendo la obstrucción.
 Tratamiento
Candiduria
• Aparecen en sondeo a largo plazo, especialmente en gente en UCI,
antibióticos de amplio especto y con DM.
• Mayoría no son C. albicans
• Tratar si hay síntomas, cistitis, pielonefritis o si existe un alto riesgo
de enfermedad diseminada (neutropenia, manipulación de vías
urinarias, clínicamente inestables y lactantes de bajo peso al
nacer)
• Asíntomaticas, la candiduria desaparece de forma espontanea en
más de 66% de los casos
• Como tratamiento empírico de 200-400 mg fluconazol cada 24
horas por 14 días. Si hay resistencia al tratamiento, se recomienda
flucitosina, anfotericina B parenteral o ambas.
 Profilaxis
Profilaxia para IVU recurrentes en mujeres
Se puede manejar con:
• Tratamiento continuo por 6 meses con trimetropim-
sulfametoxazol, fluoroquinolona o nitrofurantoina
• Tratamiento poscoital con antibióticos mencionados
en el tratamiento continuo
• Tomar el tratamiento empirico mientras se analiza el
urocultivo tomado por el paciente
 Vigilancia
• Haber tenido cistitis es un factor de riesgo para otra
cistitis y pielonefritis.
• Si no se ven alteraciones anatómicas, no hay razón
para que la IVU genere pielonefritis crónica o
insuficiencia renal.
• Hay riesgo de cáncer de vejiga si se encuentra una
lesión medular acompañado con una sonda vesical
permanente en un tiempo prolongado.
 Bibliografía
• Pacheco, C. A., Pinzon, A., Murgueitio, R., Espinosa, F.,
Buitrago, J. C., Pinilla, A. E, et al. (2011). Compendio de
terapeutica: evidencia actual. Bogotá. Editorial Médica
Celsus.
• Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J. L., Fauci, A., Longo, D.,
Loscalzo, J., (2016). Harrison: principios de medicina interna
vol. 2, 19e. USA. McGrawHill interamericana editores.
• Aboseif, S., Andersson, K.,Barbour, S., Baskin, L., Carroll, P.,
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