TRAUMA DE RECTO

REVISIÓN DE CASO CLÍNICO

HOSPITAL GENERAL MILPA ALTA

RESIDENTE DE CUARTO AÑO
ANGÉLICA JAQUELÍN ROMERO ROJO
OBJETIVOS
• Presentar el caso clínico específico.
• Revisar la anatomía relevante del recto para facilitar la comprensión de las implicaciones del
trauma y su manejo.
• Discutir el diagnóstico y las modalidades diagnósticas
• Explicar las opciones de manejo y tratamiento.
• Revisar las complicaciones potenciales.
• Relacionar el caso con la evidencia y guías actuales para destacar puntos clave o diferencias en el
manejo.
 CASO CLÍNICO
• Paciente masculino de 39 años de edad, quien ingresa al servicio de urgencias el día 16.09.2024
con diagnóstico de múltiples heridas por proyectil de arma de fuego penetrante de abdomen,
miembro pélvico derecho y miembro torácico izquierdo. Motivo por el cual es traído al Hospital
General Milpa Alta para su atención médica.
• A su llegada al servicio de urgencias ingresa directo a cama 6 de observación, donde se nos vocea
al servicio de Cirugía General para su valoración.

• Paciente que se encuentra sin monitorización, sin registro de signos vitales, sin canalización de
vías periféricas ni apoyo de oxígeno suplementario.

• Se interroga a paciente quien se encontraba bajo la ingesta de sustancias psicoactivas, con los
siguientes antecedentes de importancia:

• Originario y residente de la Ciudad de México, ocupación: comerciante, religión: católica,

escolaridad: secundaria, estado civil: unión libre, hemotipo: desconoce.

• Con antecedentes personales patológicos de importancia: RAFI de brazo izquierdo hace 5 años,
toxicomanías: estilismo crónico desde los 18 años, con patron de consumo quincenal llegando a la
embriaguez en múltiples ocasiones. Marihuana suspendida hace 3 años. Resto preguntados y
negados.
• A la exploración física:
• FC 100, TA: SR, FR: SR, SatO2%: SR.
• Despierto, agresivo, no cooperador, desaliñado, con restos de
alimento en su ropa, cabeza y cuello sin alteraciones, cardio pulmonar
sin compromiso aparente, abdomen con tres heridas en flanco
derecho de bordes regulares de 1cm de diámetro, segunda en
hipogastrio de bordes regulares de 1cm de diámetro con sangrado
activo, tercera en flanco izquierdo de bordes regulares de 1cm de
diámetro; cuarta y quinta en región posterior de flanco
izquierdo en sedal de .5cm bordes regulares con sangrado
intermitente.
• Extremidades torácicas: derecha sin alteraciones, izquierda con presencia de cicatriz de herida
quirúrgica en brazo, con herida traumática de 2cm de longitud, bordes regulares con sangrado
activo, con disminución de la temperatura, pulsos braquial y radial presentes.

• Extremidades pélvicas: derecha con hematoma no pulsátil en tercio superior de muslo en cara
lateral, de aproximadamente 4x4cm de diámetro, doloroso a la palpación, con presencia de cuerpo
extraño sugestivo de proyectil palpable, pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibiales presentes.
• Al término de su valoración, no se cuenta con médico anestesiólogo en turno ni asistente de la
dirección, por lo que se avisa a familiares que el paciente requiere ser intervenido quirúrgicamente
de urgencia y que de no ser trasladado a otra unidad sufre de mayor riesgo de complicaciones a
corto y mediano plazo, incluso la muerte. Sin embargo se firman consentimientos quirúrgicos por
familiar (padre) como parte de nuestra valoración.
• Se nos informa a las 20:30 horas que se presentará médico anestesiólogo de apoyo para el
procedimiento quirúrgico. Paciente pasa a sala de quirófano a las 21:00 horas, se realiza anestesia
general, se coloca sonda nasogástrica y se inicia procedimiento quirúrgico a las 21:20 horas.
• Se realiza laparotomía exploradora sistematizada
evidenciando hemoperitoneo de 500cc, se procede a con
empaquetamiento de 3 compresas en correderas parietocólica
derecha, izquierda y hueco pélvico.

• Se realiza revisión de órganos supramesocólicos: hígado sin

evidencia de lesión, estómago sin alteraciones, bazo íntegro;
se continua con revisión de órganos inframesocólicos
eviscerando asas intestinales encontrando: lesión grado III a
30, 50, 60, 70, 260 y 270 de asa fija (con lesión de mas del
50% de la circunferencia), así como disrupción de
mesenterio a 60 cm de asa fija, por lo que se realiza
resección de 50 cm de intestino delgado en total, se
continua con la realización de tres anastomosis a 40, 60 y
300cm de asa fija en un plano con seda 3-0 y 2-0. se
continua con revisión de cavidad abdominal evidenciando
hematoma no evolutivo en zona III de Sheldon.
• Se realiza maniobra de Mattox y Cattel-Brassch hacia vejiga sin evidencia de sangrado activo. Se
continua con evisceración y revisión de colon, encontrando lesión de mas del 50% de la
circunferencia a nivel del ángulo esplénico en espejo, por lo que se realiza des colgamiento del
mismo y se realiza resección de 15 cm de colon descendente contando con 12 cm
aproximadamente de colon sigmoides viables, se realiza cierre de segmento distal en bolsa de
Hartman en dos planos con surgete anclado con vicryl 2.0 y puntos Lembert con seda 3.0 y se
continua con colostomía de colon transverso, la cual se exterioriza hacia flanco derecho. se
procede a lavado de cavidad abdominal con 3 litros de solución cristaloide tibia y se colocan dos
drenajes penrose. El derecho dirigido hacia hueco pélvico, el izquierdo dirigido hacia corredera
parietocólica izquierda y ángulo subdiafragmático izquierdo.

• Se realiza conteo de gasas y compresas completa y se procede a cierre de pared abdominal con
cierre de aponeurosis en dos estaciones con vicryl 1.0. Se realiza maduración de colostomía con
puntos cardinales con vicryl 2.0 a aponeurosis y colon y se finaliza con colocación de puntos
simples a piel y colon; se afronta tejido subcutáneo con vicryl 2.0 con puntos invertidos y se afronta
piel con puntos simples con nylon 2.0. se fijan drenajes penrose a piel y se da por terminado el
procedimiento quirúrgico a las 03:20h.
• Paciente pasa intubado a cama de hospitalización aislado cama 40 con ventilador a pie de cama,
ya que no se cuenta con medico en terapia intensiva y sin camas en funcionamiento en dicho
servicio, así como tampoco se cuenta con servicio de inhalo terapia.
• Se realiza exploración de herida en brazo izquierdo sin sangrado activo, sin datos duros ni blandos
de lesión vascular.
• Se realiza exploración de herida en muslo derecho, se extrae cuerpo extraño correspondiente a
proyectil de arma de fuego.
• Se realiza tacto rectal al finalizar evento quirúrgico evidenciando guante explorador con sangrado.
 EVOLUCIÓN
• Paciente quien ingresa al servicio de terapia intensiva
y permanece 24 horas con apoyo vasopresor e
intubación mecánica.
• A las 48 horas de extubado e ingresado al servicio de
hospitalización y ante la sospecha de trauma rectal
extraperitoneal, se le realiza tomografía simple y con
contraste hidrosoluble a través del recto evidenciando
fuga de contraste.

• Se mantiene en ayuno 72 horas presentando gasto de

colostomía y se inicia via oral con dieta liquida.
• Se toman estudios de laboratorio postransfusionales
presentando Hb 7g/dL y se transfunden dos
concentrados.
• Se solicita rectosigmoidoscopia a las 72 horas de su intervención, siendo valorado en el Hospital
Belisario por el servicio de coloproctología, quienes determinan no realizar rectosigmoidoscopia en
este momento por alto riesgo de dehiscencia de Hartman y envío a la consulta externa a su egreso.
• Paciente que se mantiene bajo vigilancia con persistencia de taquicardia, picos febriles aislados,
sangrado rectal e incontinencia urinaria. Por lo que se insiste a los 7 días posteriores al evento
quirúrgico con la rectosigmoidoscopía para evidenciar sitio de lesión y su envío pronto a hospital
que cuente con servicio de coloproctología.
 ETIOLOGÍA

• Las lesiones rectales son secundarias a traumatismos

penetrantes.
• Las heridas por arma de fuego representan entre el 85 y el
90% y las heridas por arma blanca el 5%.
• Aproximadamente entre el 5 y el 10% son secundarias a
traumatismos cerrados, de los cuales entre el 1 y el 2% están
asociados a fracturas pélvicas.

Mahan ME, Toy FK. Traumatismo rectal. [Actualizado el 4 de julio de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2024. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551636/
 EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia de traumatismos rectales (TR) en centros de traumatología civiles es del 1 al 3%, y
en conflictos militares recientes, de hasta el 5%.
• Trauma cerrado: lesiones pélvicas se asocian en 2% con trauma de recto.
• Trauma penetrante: el TR se asocia a lesiones urológicas 43% y 50% lesiones vasculares.
• Complicaciones 18-21%
• Mortalidad: 3-10%.

Mahan ME, Toy FK. Traumatismo rectal. [Actualizado el 4 de julio de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2024. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551636/
ANATOMÍA
 TRAUMA RECTAL

93% EXTRAPERITONEAL

88% 1/3 INFERIOR

DIAGNÓSTICO
• La ubicación anatómica protegida del recto en lo profundo de la pelvis dificulta el
diagnóstico.

ALTO ÍNDICE DE
SOSPECHA
 TACTO RECTAL

RECTOSCOPÍA
DIAGNÓSTIC
O TAC ABDOMINAL
 TACTO RECTAL

• PRESENCIA DE SANGRADO
• LESIONES RECTALES
PARÁMETROS
• UBICACIÓN DE LA PRÓSTATA
A EVALUAR
(PRÓSTATA FLOTANTE)
• EVIDENCIA DE FRACTURAS
• TONO DEL ESFÍNTER.

SENSIBILIDAD 24%
ESPECIFICIDAD 95%

Esposito, T. J., Ingraham, A., Luchette, F. A., Sears, B. W., Santaniello, J. M., Davis, K. A., ... & Gamelli, R. L. (2005). Reasons to omit digital rectal exam in trauma patients: no fingers,
no rectum, no useful additional information. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 59(6), 1314-1319.
 RECTOSCOPIA

• SENSIBILIDAD
71%
• ESPECIFICIDAD
88%

Hargraves, M. B., Magnotti, L. J., Fischer, P. E., Schroeppel, T. J., Zarzaur, B. L., Fabian, T. C., & Croce, M. A. (2009). Injury location dictates utility of digital rectal examination
and rigid sigmoidoscopy in the evaluation of penetrating rectal trauma. The American Surgeon, 75(11), 1069-1072.
 TOMOGRAFÍA

HALLAZGOS ESPECÍFICOS:
• Extravasación del contraste intraluminal
• Defecto de la pared de espesor total
• Focos de aire libre extraluminal asimétrico
• Hemorragia dentro de la pared intestinal

SENSIBILIDAD 99%
Johnson, E. K., Judge, T., Lundy, J., & Meyermann, M. (2008). Diagnostic pelvic computed tomography in the ESPECIFICIDAD 96%
rectal-injured combat casualty. Military medicine, 173(3), 293-299.
(TRIPLE CONTRASTE)
 HALLAZGOS SECUNDARIOS ADICIONALES:
• Engrosamiento de la pared rectal
• Defectos de grasa perirrectal
• Líquido libre INTRAPERITONEAL inexplicable
• Cuerpos extraños cerca del recto.

Johnson, E. K., Judge, T., Lundy, J., & Meyermann, M. (2008). Diagnostic pelvic computed tomography in the
rectal-injured combat casualty. Military medicine, 173(3), 293-299.
LESIONES LESIONES NO
DESTRUCTIVAS DESTRUCTIVAS

CLASIFICACIÓN
 TRATAMIENTO

Clemens, M. S., Peace, K. M., & Yi, F. (2018). Rectal trauma: evidence-based practices. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 31(01), 017-023.
Clemens, M. S., Peace, K. M., & Yi, F. (2018). Rectal trauma: evidence-based practices. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 31(01), 017-023.
Clemens, M. S., Peace, K. M., & Yi, F. (2018). Rectal trauma: evidence-based practices. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 31(01), 017-023.
Clemens, M. S., Peace, K. M., & Yi, F. (2018). Rectal trauma: evidence-based practices. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 31(01), 017-023.
 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
DE RECTO BASADA EN LAS TRES
“D”

Murray, J. A., Demetriades, D., Colson, M., Song, Z., Velmahos, G. C., Cornwell, E. E., ... & Berne, T. V. (1999). Colonic resection in trauma: colostomy versus
anastomosis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 46(2), 250-254.
¿DRENAJE PRESACRO?
¿QUÉ ABORDAJE REALIZAR?
 TRATAMIENTO DE HERIDAS DEL
RECTO INTRAPERITONEAL
• La conducta quirúrgica de las lesiones del recto intraperitoneal no difiere grandemente
de las lesiones del colon.
• Las lesiones del recto intraperitoneal pueden ser, al igual que en el colon, reparadas o
resecadas y anastomosadas en la mayoría de los casos.

Dezanzo, V., Tricarico, J. M., & Lucena, J. A. Traumatismo del recto. Galindo F. Enciclopedia Cirugía Digestiva, 3, 1-18.
 Su indicación depende de:

• las características de la herida.

• su grado de contaminación.
• la estabilidad hemodinámica del paciente.
• el equilibrio acido base.
• necesidad de transfusiones de sangre.
• tiempo quirúrgico.
• lesiones asociadas.

Dezanzo, V., Tricarico, J. M., & Lucena, J. A. Traumatismo del recto. Galindo F. Enciclopedia Cirugía Digestiva, 3, 1-18.
REPARACIÓN PRIMARIA RESECCIÓN Y OPERACIÓN
DE HARTMAN

CIERRE SIMPLE EN UNO O DOS GRADO I CUANDO LAS CONDICIONES

PLANOS GRADO II LOCALES EXIGEN LA
RESECCION DEL SEGMENTO
LESIONADO Y LAS GENERALES
CONTRAINDICAN LA
RESTAURACIÓN DEL TRÁNSITO.

RESECCION CON GRADO II

ANASTOMOSIS INMEDIATA CON
O SIN COLOSTOMÍA
 TRATAMIENTO DE HERIDAS DEL
RECTO EXTRAPERITONEAL
• En forma similar a las lesiones del colon, el manejo de las lesiones perforantes del recto
extraperitoneal ha sido motivo de múltiples discusiones y cambios en forma
permanentes y estos aun no han logrado consensos.

• Lavenson y Cohen: Colostomía a cabos divorciados, drenaje presacro y lavado

rectal a través del cabo distal de la ostomia y sutura de la lesión rectal .

Dezanzo, V., Tricarico, J. M., & Lucena, J. A. Traumatismo del recto. Galindo F. Enciclopedia Cirugía Digestiva, 3, 1-18.
 Colostomía a cabos divorciados.

• La indicación de la colostomía tiene como premisa

fundamental la derivación total del contenido fecal
del segmento colorrectal distal.

Dezanzo, V., Tricarico, J. M., & Lucena, J. A. Traumatismo del recto. Galindo F. Enciclopedia Cirugía Digestiva, 3, 1-18.
Técnica de "end loop colostomy".
• Esta consiste en una colostomía en que se secciona
completamente el intestino, dejando el cabo proximal como
funcionarte y el distal se cierra y se incorpora al mismo ostoma
en un plano inferior.
• Se comporta como una colostomía a cabos divorciados con las
2 asas exteriorizadas por el mismo orificio.

Dezanzo, V., Tricarico, J. M., & Lucena, J. A. Traumatismo del recto. Galindo F. Enciclopedia Cirugía Digestiva, 3, 1-18.
 LAVADO RECTAL DESDE
EL ABDOMEN

Dezanzo, V., Tricarico, J. M., & Lucena, J. A. Traumatismo del recto. Galindo F. Enciclopedia Cirugía Digestiva, 3, 1-18.
 COMPLICACIONES
• Locales directamente relacionadas a la herida rectal 40-71%.
• Abscesos 3-27%
• Fascitis necrotizante 3-5%
• Fístula anal 5-10%
• Incontinencia fecal 2-5%
• Dolor ciático por compresión del nervio por compresiones pelvianas 5-8%

Dezanzo, V., Tricarico, J. M., & Lucena, J. A. Traumatismo del recto. Galindo F. Enciclopedia Cirugía Digestiva, 3, 1-18.