PERITONITIS
Jos Manuel Rodrguez Nigenda
Definicin
Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal.
Etiologa Bacterias Virus Hongos Irritantes qumicos Cuerpos extraos Necrosis local Contusin directa
Clasificacin
Puede clasificarse de las siguientes maneras:
Localizadas o focalizadas Por su extensin Generalizadas o difusas
Por su agente causal
Aspticas
Spticas
Clasificacin de Hamburgo
Primaria
Secundaria
Terciaria
Clasificacin de Hamburgo
Peritonitis espontnea en nio. Peritonitis espontnea en Primaria adulto. Peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria contnua. Peritonitis tuberculosa
Clasificacin de Hamburgo
Secundaria
Peritonitis perforativa (supurada aguda): 1. Perforacin del tractus gastrointestinal. 2. Necrosis de la pared intestinal. 3. Pelviperitonitis. 4. Despus de translocacin de bacterias. Peritonitis post-operatoria: 1. Fuga de anastomosis. 2. Fuga de la lnea de sutura. 3. Insuficiencia del mun. 4. Otras fugas iatrognicas. Peritonitis post-traumtica: 1. Despus de trauma abdominal cerrado. 2. Despus de trauma abdominal penetrante.
Terciaria
Sin patgenos. Por hongos. Por bacterias patgenas en bajo grado
Clasificacin de Hamburgo
Abscesos
intraabdomin ales
Absceso intraabdominal con peritonitis primaria. Absceso intraabdominal con peritonitis secundaria. Absceso intraabdominal con peritonitis terciaria
Por su evolucin
Agudas
Crnicas
Opsonizacin de microrganismos Incremento de la respuesta inflamatoria Depuracin de los complejos inmunitarios Lisis celular
Los mecanismos de defensa peritoneal
La cavidad peritoneal contiene 300 clulas /mm3
La inflamacin produce 3000 clulas /mm3 La mayor parte de los macrfagos desaparece en la primera hora El proceso perdura por das segn la persistencia de la agresin
Rpida absorcin de bacterias a travs de los estomas del diafragma
Las bacterias son destruidas por la cascada del complemento y los fagocitos
La infeccin se localiza
Durante la peritonitis:
Las prostaglandinas vasodilatadoras contribuyen a la hiperemia
Elevando el flujo precapilar
Exudacin protenica de albumina y fibrina por aumento de la permeabilidad poscapilar
Signos y sntomas
Dolor abdominal Nusea Vmito Diarrea Fiebre
Ms cualquiera de las siguientes condiciones:
Lquido
de dilisis turbio Cuenta leucocitaria > 100/mm3, Con 50% de leucocitos polimorfonucleares (LPMN) Tincin grampositiva Cultivo positivo
Cuadro clnico
Casi siempre produce abdomen agudo
Interrogatorio cuidadoso Un examen fsico juicioso
Gua para definir el diagnostico clnico
Definicin
Se refiere a una infeccin bacteriana de la cavidad peritoneal originada en un sitio extra peritoneal, posiblemente por siembra hematgena o linftica
Epidemiologia
Representa el 1% Adultos con cirrosis y ascitis alcohlica Nios con sndrome nefrtico Nios con lupus eritematoso sistmico
Maingot 10 edicin pag. 590
Presentacin clnica
La aparicin de los sntomas es aguda e imita a la de la peritonitis bacteriana secundaria caracterizada por:
Fiebre Vmitos Letargia Dolor Distencin
abdominal
PERITONISTIS PRIMARIA EN NIOS
Predomina en menores de 10 aos de edad. Es una complicacin bien reconocida de la nefrosis. Las bacterias que participan a menudo son: Neumococos Estreptococos del grupo A Bacilos Gramnegativos
PERITONITIS PRIMARIA DEL ADULTO
La peritonitis espontanea es una complicacin frecuente del cirrtico con ascitis.
Los microorganismos mas frecuentemente aislados en adultos son:
E- coli Diplococus pneumonie Streptococus
Estudios diagnsticos
Paracentesis diagnostica Un recuento de neutrfilos del liquido asctico >250 clulas/mm3 Cultivo de liquido asctico
Las radiografas del abdomen muestran el aspecto de vidrio esmerilado del liquido de ascitis sin aire libre.
Tratamiento
Debe ser tratada agresivamente La peritonitis causada por estreptococos del grupo A o por Streptpcocos pneumoniae debe ser tratada con penicilina G.
Tratamiento de 5 a 10 das
Cefalosporinas de tercera generacin nico o combinadas con un inhibidor de beta lactamasa
Pacientes con cirrosis o requieren terapia emprica
Pronstico
Nios con nefrosis : >90% Adultos: 75% Recurrencia: 50% a los 6 meses 69% al ao Mortalidad 70%
PERITONITIS SECUNDARIA
Definicin
Es la peritonitis que se debe a la inoculacin de grmenes o agentes qumicos a partir de una infeccin e inflamacin en el tracto digestivo o a una perforacin visceral o de la pared abdominal.
Clasificacin y etiopatogenia
Peritonitis perforada (supurada aguda):
Perforacin del tracto gastrointestinal. Necrosis de la pared intestinal. Pelviperitonitis. Despus de translocacin de bacterias.
Peritonitis post-operatoria:
Fuga de anastomosis. Fuga de la lnea de sutura. Insuficiencia del mun. Otras fugas iatrognicas.
Peritonitis post-traumtica:
Despus de trauma abdominal cerrado. Despus de trauma abdominal penetrante.
Etiopatogenia
Difusin de un proceso infeccioso inflamatorio localizado Perforaciones Grmenes del aparato digestivo Postoperatorias No bacterianas de inicio Trauma abdominal abierto
Peritonitis secundaria
Grmenes externos al organismo
Ginecolgicas Postoperatoria, de causa externa
Fisiopatologa
TRACTO GASTROINTESTINAL APARTO GENITOURINARIO
MICROORGANISMOS TOXINAS
CAVIDAD PERITONEAL
P. Autolimitada P. Localizada P. generalizada
RESPUESTA INFLAMATORIA
Fisiopatologa
A.- PERITONITIS LOCALIZADA Apendicitis, lcera perforada y pelviperitonitis por causas ginecolgicas (75% de no traumaticas) Otras:colecistitis, diverticulitis colnica y de Meckel, megacolon volvulado y perforado, isquemias de colon e intestino delgado, etc. Trauma B.- PERITONITIS GENERALIZADA
Microbiologa
LUGAR CONCENTRACIN DE BACTERIAS POR mm3 < 103
FLORA
ESFAGO Y ESTMAGO INTESTINO DELGADO PROXIMAL ILEN TERMINAL
Cocos gram positivos del grupo S. viridans, cocos anaerobios, lactobacilos y hongos. Estreptococos, estafilococos, lactobacilos y hongos. Se asemeja ms a la colnica con bacilos gramnegativos, Bacteroides y Bifibacterium. 55 % del peso slido de la materia fecal, la flora es predominantemente anaerobia en una relacin de 1.000 : 1 a 3.000: 1, principalmente del grupo de Bacteroides fragilis ,constituyendo el 75 % de los anaerobios aislados. Tambin se encuentran Peptostreptococcus, Eubacterium, Bifidobacterium y Clostridium. Los aerobios predominantes son: Escherichia coli, Streptococcus y Enterococcus Escherichia coli, Klebsiella spp. Y Pseudomonas spp.
103 - 105 106
COLON
1012
BILIS
Suarez ME. MEDICRIT Revista de Medicina Crtica. 2004 1; 4:146-180
Anatoma patolgica
Fase temprana: Serosa congestiva, edematosa, con escasa fibrina pudiendo haber lquido intraperitoneal. Microscopicamente hay hiperemia, edema e infiltrados de leucocitos. Fase tarda: Formas purulentas (localizada o diseminada)
Cuadro clnico
Dolor a la palpacin profunda con descompresin
Dolor a la palpacin gentil
Abdomen agudo
Rigidez abdominal
Hiperestesia cutnea
Laboratorio
Citometra hemtica Examen general de orina Enzimas pancreticas Pruebas de funcin heptica
Estudios de imagen
Radiografa simple de abdomen en dos posiciones Ecografa abdominoplvico TAC
Diagnstico diferencial
Apendicitis aguda Colecistitis aguda no perforada Oclusin intestinal Enfermedad ginecolgica Aneurisma abdominal roto Perforacin de vscera hueca
Alteraciones no quirrgicas que pueden simular peritonitis
Porfiria Fiebre familiar del mediterrneo Vasculitis (de Henoch-Schonlein) Toxicomanas (alcohol, plomo, hongos venenosos, herona)
Tratamiento
Preoperatorio
Antibioticoterapia
Tratamiento quirrgico
Tratamiento preoperatorio
Antibioticoterapia
Se debe iniciar en el preoperatorio debido a que:
Limita
la extensin de la peritonitis Acelera la resolucin intraabdominal La terapia emprica debe incluir Gram(-) y anaerobios.
Tratamiento quirrgico
Objetivos:
1. 2. 3.
Eliminar la causa de la contaminacin Reducir la inoculacin microbiana Prevenir el desarrollo de infeccin persistente
Tratamiento quirrgico
LAPE abierta Vs. Laparoscpica
Tratamiento quirrgico
1.- Eliminacin de la causa de la contaminacin
Se logra mediante cierre primario con suturas, engrapadoras, reseccin, exclusin o exteriorizacin
Tratamiento quirrgico
2.- Reduccin de la inoculacin de bacterias
Se
logra mediante el retiro de todos los exudados purulentos gruesos y aspiracin de todos los lquidos que se encuentren en cavidad abdominal, revisando todas las zonas de coleccin La aplicacin de antibiticos o antispticos en cavidad abdominal no aporta beneficios
Tratamiento quirrgico
3.- Prevencin del desarrollo de infeccin persistente
DEJAR O NO DEJAR DRENAJE
Los drenajes no deben de ser cerrados, de succin y colocados en reas establecidas, as como vigilados a fin de efectuar su retiro lo mas pronto posible.
PERITONITIS TERCIARIA
DEFINICIN
Una inflamacin peritoneal que persiste o recurre despus de 48 horas, con signos clnicos de irritacin peritoneal, tras un tratamiento aparentemente adecuado que sigue a una peritonitis secundaria y producida por patgenos nosocomiales que presenta fallo multiorgnico o sepsis
CLASIFICACIN
Aquella en que se aslan uno o mas patgenos nosocomiales del lquido peritoneal o de la sangre tras 48 horas de tratamiento de una peritonitis primaria o secundaria
Stafilococco coagulasa negativo, Enterococco,Pseudomonas, Enterobacter
Candida,
La enfermedad clnica compatible con una peritonitis secundaria documentada Inflamacin peritoneal persistente (mas de 500 leucocitos/ml de lquido peritoneal) en ausencia de confirmacin microbiolgica
Persisten signos de inflamacin sistmica pero sin una clara evidencia documentada de inflamacin persistente del espacio peritoneal despus de una peritonitis bacteriana secundaria
FISIOPATOLOGA
La contaminacin bacteriana del peritoneo produce de forma inmediata una reaccin inflamatoria con una reaccin vascular con aumento de la capacidad de absorcin peritoneal y de la permeabilidad
Se exuda lquido con un contenido alto de protenas y con granulocitos que fagocitan y lisan los microrganismos
Las clulas mesoteliales segregan lisozima que tiene accin bactericida y los macrfagos producen citoquinas, factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas (IL1, IL-6) e interfern gamma
El exudado contiene fibringeno y se forman placas de fibrina en las superficies inflamadas del peritoneo con adherencias de las asas intestinales y el epipln que tienden a delimitarla infeccin con la formacin de colecciones supuradas o abscesos
Cuando los mecanismos de defensa locales y sistmicos no pueden localizar la infeccin, sta progresa a una peritonitis difusa
A nivel sistmico, la presencia de bacterias y sus toxinas desencadenan una respuesta inflamatoria sistmica con la activacin y liberacin de citoquinas y factores humorales con efectos citotxicos
Disminucin en la capacidad de los linfticos para la remocin de lquido y de bacterias de la cavidad peritoneal
La prdida de la capacidad fibrinoltica lo cual impide la destruccin de bacterias
Disminucin de la actividad fagoctica de los mononucleares Disminuye la respuesta humoral y la quimiotaxis
CLNICA
Dolor abdominal intenso Vientre en tabla (palpacin) Distendido, inmvil, difusamente doloroso Signo de Blumberg Disminucin de los ruidos intestinales
Fiebre Taquicardia Taquipnea Hipotensin Fallo multiorgnico Shock
DIAGNSTICO
Historia clnica Exploracin fsica
TRATAMIENTO
Profilctico
Evacuacin de coadyuvantes bacterias, pus y
Descompresin de la cavidad abdominal (evita Sx. De compartimiento abdominal)
En las peritonitis terciarias si se aslan estafilococos o Candida es recomendable asociar al antibitico de amplio espectro fluconazol
Si se aslan especies distintas de Candida albicans debe utilizarse la anfotericina B
Imipenem o Meropenem + Ceftazidima
Metronidazol + Vancomicina Teicoplanina +/Vancomicina Anfotericina B o Fluconazol
o +/-
PERITONITIS POR CATTER DE DILISIS PERITONEAL
Es una tcnica de depuracin extra renal en la que vamos a utilizar la membrana peritoneal, aprovechando su capacidad de osmosis y difusin de solutos desde el peritoneo al plasma y viceversa hasta equilibrarse estos compartimentos
ETIOLOGA
S.aureus S.epidermidis Corinebacterias
Raros Enterobacterias P. aeruginosa Hongos
En la peritonitis de la dilisis peritoneal los microorganismos proceden de la piel, de los lquidos de dilisis que pueden estar contaminados o del tubo intestinal por migracin transmural o por perforacin directa
CLNICA
Dolor Fiebre Nuseas Vmito Diarrea El lquido dializado es turbio
Infeccin en el sitio de salida Drenado purulento con o sin eritema cutneo en la interfaz catter-piel
Infeccin en el tnel (eritema, edema o sensibilidad)
DIAGNSTICO
Lquido peritoneal blanquecino con cuenta leucocitaria >100 cel./mm3 (por lo gral. 50% de PMN) lo que ocurre en 98% de los pacientes Dolor abdominal, presente en 75% de los pacientes
Fiebre, nuseas, diarrea (en no mas de 50% de los pacientes)
El Dx definitivo es por cultivo del liquido peritoneal
TRATAMIENTO
Metronidazol Clindamicina + Ceftazidima
Peritonitis multibacterianas
Piperacilina Tazobactam
Anfotericina B
Fluorocitosina
Fluconazol
Candida
PROFILAXIS
Administracin tpica de mupirocina en las narinas en pacientes colonizados con S. aureus
Administracin tpica de antibiticos IV Administracin de nistatina VO 500 000 UI C/6-8 hr. Disminuye incidencia de Candida
COMPLICACIONES QUIRRGICA
Lesin a un rgano intraabdominal Infeccin de la herida quirrgica Infeccin del tnel Fuga del liquido de lavado peritoneal Colocacin inadecuada de la punta del catter
INDICACIONES PARA RETIRAR EL CATTER
1.
Migracin de la punta del catter
Peritonitis polimicrobiana Peritonitis mictica Infeccin del bacteriana tnel mas peritonitis
2.
3.
4.
5.
Adhesin del epipln alrededor catter con efecto de vlvula y dolor
del
6.
Peritonitis de origen intraabdominal no relacionada con el catter
