FIEBRE
INTRODUCCIÓN
La temperatura normal del cuerpo
humano:
1) La producción de energía termogénesis
2) La pérdida a través de la emisión de
rayos infrarrojos y la transferencia de
energía.
TERMORREGUL ACIÓN
La temperatura corporal central tiene un valor promedio de 37
°C, con variaciones diarias no mayores de 0,6 °C.
Si se eleva, se producen vasodilatación cutánea y aumento de
la sudoración, que disipan calor por convección y evaporación,
respectivamente.
Si la temperatura corporal central desciende, se aumenta la
producción de calor –por incremento insensible del tono
muscular– y se atenúa su pérdida por disminución de la
sudoración y vasoconstricción.
Los mecanismos de termorregulación, si bien están regidos por
el sistema nervioso central son involuntarios y automáticos.
Permiten que la temperatura corporal desarrolle cambios
diurnos y previsibles –ritmo circadiano– que van desde los 36
°C al amanecer hasta casi 37,5 °C al caer la tarde.
DEFINICIÓN
Elevación regulada de la temperatura
corporal por encima de los valores normales.
En función del ritmo circadiano deben
considerarse como fiebre los registros
matinales > 37,2 °C y los vespertinos > 37,7
°C.
Cuando la fiebre es muy elevada (> 41,5 °C)
se la designa como hiperpirexia.
El término hipotermia define a la temperatura
corporal central < 35 °C.
FISIOPATOLOGÍA
La fiebre es una respuesta adaptativa normal del
cerebro, estereotipada, independiente del
desencadenante, mediada por una cascada de
citocinas y prostaglandinas, y producida por
múltiples procesos que generan inflamación.
La respuesta febril se pone en marcha cuando
agentes externos al huésped que reciben el
nombre genérico de pirógenos exógenos,
producidos en un foco infeccioso, estimulan la
síntesis y liberación a la circulación y corta vida
media intravascular, llamadas citocinas.
Los mecanismos termorreguladores
involucrados en la génesis de la fiebre
son los que el ser humano no febril
utiliza para mantener la temperatura
corporal normal en un ambiente frío
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hipertermia. La elevación de la temperatura
corporal por encima de los valores normales:
1. producción excesiva de calor
2. disminución de la disipación de calor
3. pérdida de la regulación central
La anamnesis permitirá detectar eventos
previos a la elevación de la temperatura como,
por ejemplo, exposición al calor ambiental
excesivo, producción exagerada de calor
corporal por actividad física intensa o uso de
algunas drogas.
La hipertermia es una situación de
enfermedad potencialmente mortal en
la cual no existe termorregulación
hipotalámica ni pirógenos mediadores
y, en consecuencia, los antipiréticos
convencionales no son útiles
TIPOS Y CLASIFICACIÓN
Mantienen su importancia en algunas pocas infecciones adquiridas en
la comunidad, sobre todo en determinadas áreas geográficas, por
ejemplo, el paludismo.
La fiebre intermitente, héctica o séptica se caracteriza por elevaciones
térmicas que retornan a los valores normales, durante cada día de
fiebre. Se observa en enfermedades bacterianas –especialmente
abscesos–, TBC miliar y linfomas.
La fiebre continua o sostenida no presenta variaciones mayores de 0,6
°C por día.
La fiebre remitente no baja a valores normales durante cada día de
fiebre.
La fiebre periódica aparece con intervalos fijos y predecibles.
La fiebre recurrente es la que reaparece después de uno o más días de
apirexia.
Un pico febril aislado que desaparece sin tratamiento por lo general no
tiene trascendencia clínica.
ETIOLOGÍAS
La fiebre es una manifestación característica
de la mayoría de las enfermedades
infecciosas y en algunas situaciones indica
que el enfermo padece una emergencia
médica. En el paciente inmunocompetente,
la mayoría de las veces es una
manifestación de una enfermedad infecciosa
común, como infecciones de las vías aéreas
superiores, de la piel y las partes blandas, de
las vías urinarias o neumonía.
SEMIOLOGÍA
La medición de la temperatura corporal se realiza
de manera sistemática en cada día de actividad
médica.
En 1868 Carl Reinhold August Wunderlich publicó
El curso de la temperatura en las enfermedades, y
es reconocido como el primero en considerar la
fiebre como un signo de enfermedad más que
como la enfermedad en sí misma.
Actualmente, la determinación en la cavidad
bucal es el método más difundido en el mundo
para medir la temperatura corporal de los adultos.
La percepción de la fiebre varía
notablemente entre los individuos. Los
pacientes febriles pueden tener síntomas
sistémicos: quebrantamiento del estado
general, debilidad, anorexia, artralgias y
mialgias –sobre todo lumbalgias–, cefalea,
fotofobia y dolor al mover los ojos.
Si la temperatura corporal se eleva
bruscamente, pueden aparecer sudoración,
rubor facial y escalofríos.
La manifestación cardinal de la fiebre
es la elevación de la temperatura
corporal normal entre 1 °C y 4 °C.
A veces los escalofríos se
desencadenan por el uso de
antipiréticos que, al producir un
descenso brusco de la temperatura
corporal, generan contracciones
musculares involuntarias
compensadoras.
INTERPRETACIÓN CLÍNICAY ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Diferentes estímulos agresivos determinan en el huésped
una respuesta multisistémica, que aparece en horas o días y
se expresa por un conjunto de síntomas, signos,
modificaciones humorales, endocrinas e
inmunohematológicas conocida como respuesta de fase
aguda. Estas manifestaciones, que están mediadas por
algunas de las citocinas mencionadas en la fisiopatología de
la fiebre, son inespecíficas e independientes de la ubicación
o naturaleza de la agresión
A veces constituyen la única evidencia que alerta al médico
sobre la existencia de una enfermedad.
La fiebre es un reactante de fase aguda y constituye una de
las manifestaciones más antiguas e indudables de
enfermedad reconocidas por el hombre.
A. FIEBRE AGUDA
En el enfermo inmunocompetente La mayoría de las veces
es la manifestación de una enfermedad común
El grado de elevación de la temperatura corporal no se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
En la actualidad, es infrecuente observar en los adultos
registros térmicos > 40 °C aun en el curso de infecciones
muy graves. Esto se debe a la utilización de registros
bucales más que rectales y al uso temprano de
antipiréticos y antibióticos.
El interrogatorio, investigar el contexto ambiental
epidemiológico, y el examen físico tendrán por objeto
identificar a aquellos pacientes con fiebre y claves
diagnósticas orientadoras.
La asociación de fiebre con determinados
hallazgos semiológicos:
1. La fiebre con cefalea y confusión mental.
2. La fiebre de comienzo súbito asociada con lesiones
purpúricas y/o petequiales en la piel y mucosas.
3. La fiebre con petequias en el fondo de saco
conjuntival puede observarse en la meningitis
bacteriana y en la endocarditis infecciosa.
4. La coexistencia de fiebre con escalofríos, hipotensión
arterial y alteraciones del sensorio sugiere bacteriemia.
5. La fiebre en el enfermo esplenectomizado o
neutropénico es una emergencia médica
B. FIEBRE PROLONGADA
Es la que dura más de quince días,
independientemente de que se conozca
su etiología.
C. FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
Fiebre durante 15 días es suficiente para el
diagnóstico de FOD, si se cumplen los otros
criterios diagnósticos.
En general, la FOD constituye una forma de
presentación atípica o infrecuente de una
patología común.
Las etiologías pueden agruparse en cuatro
categorías con distinta incidencia: 1. infecciones
(30-40%) 2. neoplasias (20-30%). 3.
enfermedades del colágeno (10-20%), y 4. otras
patologías (15-20%).
Las infecciones que evolucionan con FOD clásica pueden ser
localizadas o generalizadas.
En el 5-15% de los enfermos con FOD se concluirá la
investigación sin que pueda formularse un diagnóstico
etiológico.
La tasa de mortalidad en pacientes con FOD no diagnosticada
seguidos por 5 o más años fue solo del 3,2%. Durack y Street,
con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual,
han propuesto una nueva clasificación de FOD que incluye las
siguientes categorías:
1. FOD clásica: definida por los criterios expuestos anteriormente.
2. FOD nosocomial: caracterizada por fiebre que aparece en varias
ocasiones en un paciente internado que no tenía una infección
presente o en período de incubación a su ingreso.
4. FOD asociada con el HIV: se expresa
por fiebre en varias ocasiones, en un
enfermo con serología positiva para
HIV, que dura más de cuatro semanas
en el paciente ambulatorio o más de
tres días en el internado.
D. FIEBRE EN UN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
Puede ser la manifestación más importante, y muchas
veces la única, de una infección potencialmente mortal
que, además, puede ser difícil de diagnosticar.
El enfoque del paciente inmunocomprometido febril
deberá basarse en el conocimiento de:
1. El tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico
2. Los microorganismos y los territorios anatómicos específicos
que con más frecuencia resultan involucrados en las
complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia;
3. La concomitancia de más de un defecto en los mecanismos
de defensa
4. La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente
administración de un tratamiento antimicrobiano empírico.
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