Distocias

Definición. Parto que, desde el punto de vista mecánico, no evoluciona con normalidad Sinónimos: Trabajo de parto disfuncional. Progresión anormal del trabajo de parto. Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

“ Falta de progreso del parto” Es un diagnóstico intermedio de distocia. Debe identificarse la causa final de la distocia. .

Trabajo de parto. . fase latente trabajo de parto activo aceleración de la dilatación

Trabajo de parto. . fase latente fase activa 1a dilatación completa trabajo de parto activo aceleración de la dilatación

Trabajo de parto. . fase latente fase activa 1a 2a dilatación completa expulsión del producto trabajo de parto activo aceleración de la dilatación

Trabajo de parto. . fase latente fase activa 1a 2a 3a dilatación completa expulsión del producto expulsión de la placenta trabajo de parto activo aceleración de la dilatación

Trabajo de parto. . fase latente fase activa 1a 2a 3a 4a dilatación completa expulsión del producto expulsión de la placenta útero contraído trabajo de parto activo aceleración de la dilatación

Evolución del trabajo de parto Depende de: Espacio disponible en la pelvis Tamaño del feto Presentación, posición y actitud fetal Adaptabilidad de la presentación fetal Intensidad de las fuerzas que impulsan al feto

Evolución del trabajo de parto Se valora de acuerdo a: Características de las contracciones uterinas Características del cervix (borramiento y dilatación) Estática fetal y altura de la presentación

Curvas de Friedman Friedman estudió en 1950 la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres. Describió la utilidad de 4 parámetros de progresión en el trabajo de parto. Grado de dilatación Velocidad de dilatación Altura de la presentación Velocidad de descenso Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery , en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations . 1997.

Las curvas de Friedman. Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal. .

Evolución del trabajo de parto Solo el progreso de la dilatación cervical y la altura de la presentación fetal en relación con la duración del parto son parámetros fidedignos Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery , en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations . 1997.

Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara) Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice , 6th ed. 2002. aceleración pendiente máxima desaceleración fase latente fase activa 2a etapa

Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara) Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice , 6th ed. 2002. fase latente fase activa aceleración pendiente máxima desaceleración 2a etapa

Curva de dilatación-descenso/tiempo . .

Causas de la distocia Las 3 Ps Pelvis. Anormalidades del canal de parto. Producto (el pasajero). Anormalidades del producto. Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas. .

Anormalidades del canal del parto Distocias del canal oseo Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide buen pronóstico. Androide y platipeloide, pronóstico de distocia .

Anormalidades del canal del parto Anomalias de la pelvis Pelvis estrecha Estenosis del estrecho superior Conjugado diagonal menor de 11.5 cm. (conjugado obstétrico menor de 10cm ) Estenosis del estrecho medio Diámetro interespinoso menor a 9.5 cm. Estenosis del estrecho inferior Diámetro biisquiático menor a 8 cm. .

Anormalidades del canal del parto Anomalias de la pelvis Deformaciones pélvicas Pelvis osteomalásica Pelvis raquítica Pelvis cifótica Pelvis escoliótica Fracturas pélvicas Pelvis de Neagele Pelvis de Robert .

Anormalidades del canal del parto Distocias del canal blando Se pueden presentar en: Vulva Periné Vagina Cervix Utero

Anormalidades del canal del parto Distocias del canal blando Causas Anomalías congénitas Lesiones cicatrizales secundarias: Procesos infecciosos Intervenciones quirurgicas Desgarros de partos previos Masas pelvicas Tumores (Miomas, tumores de ovario y retroperitoneales) Repleción de órganos huecos (distensión vesical)

Anormalidades del producto Posición anormal de la cabeza fetal. Variedad de posición occipitoposterior. Variedad de posición occipitotransversa. Anormalidades de deflexión. Más comunes en pelvis no ginecoides Presentación de cara Presentación de frente Presentacion de sincipucio Asinclitismo. .

Anormalidades del producto Presentación anómala Presentación de hombro Presentación pélvica

Anormalidades del producto Distocias por exceso de volumen fetal Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual Desproporción cefalopélvica. Macrosomía Distocia de hombros .

Anormalidades del producto Distocias por exceso de volumen fetal Malformaciones fetales Hidrocefalia Gemelos unidos Hidropesia fetal Teratoma sacroccígeo Mielomeningocele Onfalocele Tumores abdominales .

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Alteraciones por exceso, por defecto o por falta de coordinación de las contracciones uterinas durante el parto. .

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Triple gradiente descendente La onda contráctil se inicia en el fondo uterino y se extiende hacia el segmento inferior. La intensidad de la contracción es mayor en el fondo que en el segmento uterino inferior La duración de la contracción es mayor en el fondo que en el segmento uterino inferior

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Hiperactividad uterina: Hipersistolia Aumento de la intensidad y duración de las contracciones Taquisistolia Aumento de la frecuencia de las contracciones .

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Secundaria a: Acción de fármacos Existencia de un obstáculo que impide el progreso del parto El Diagnóstico se realiza por palpación uterina Complicaciones Hipoxia Rotura uterina Parto precipitado

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Manejo Evaluación de la situación obstétrica Interrumpir la administración del fármaco Decúbito lateral Administración de betamiméticos Cesárea (si existe obstáculo mecánico)

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Hipoactividad uterina Hipoactividad uterina hipotónica Bradisistolia: Contracciones uterinas poco frecuentes, de poca duración Hiposistolia: Contracciones uterinas de poca intensidad

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Actividad uterina menor a 100 UM Formas Primaria Secundaria Causas Administración de fármacos con acción sedante o anestésica Obstáculo mecánico Ansiedad, miedo, dolor, agotamiento materno Diagnostico Se realiza por palpación uterina Conducta Depende de las condiciones clínicas de aparición

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Hipoactividad uterina hipertonica Aumento del tono basal (hipertonía) Descenso de la intensidad de la contracción ( hiposistolia) Aumento de la frecuencia (taquisistolia) Causas: Forma pasiva: Sobredistensión de la fibra muscular (aguda o crónica) Forma activa: Desprendimiento prematuro de placenta Conducta: Sobredistensión aguda: amniocentesia Sobredistensión crónica: Amniorrexis DPPNI; Cesárea

Anormalidades de las fuerzas expulsivas Actividad uterina incoordinada Alteraciones en el origen Incoordinación uterina de primer grado Incoordinación uterina de segundo grado Alteraciones en la propagación Inversión del triple gradiente descendente Causa : Desconocida Conducta Expectante Reposo Amniorrexis Administración de oxitocina Cesárea

Incidencia. Nulíparas, 25% del total de partos. Multíparas, 10% del total de partos. 40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994). 50% en primeras cesáreas. 21% en cesáreas repetidas . Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994 . Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

Factores de riesgo Maternos Edad materna >30 años. No antecedente de parto vaginal. Parto distócico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesión uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia . Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia . Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21. Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups . Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70. Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture . Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.

Factores de riesgo Fetales Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse cefálico, de vértex. Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review . BMJ. 2003.326(7381), 137.

Factores de riesgo Medicos Uso de inducción del trabajo de parto. Ambiente defensivo, 6% de los GOs reportan distocia y hacen cesáreas sin indicación por temor a una demanda. (USA, 1991 ). Factores del médico , >40 años. Graduación antes de 1990. Trabaja solo. No usa bloqueo epidural en fase activa. Tener tasa alta >20% de cesáreas.

Patrones anormales Tipos de distocia Prolongaciones Retrasos Detenciones Fase latente prolongada Retraso de la fase activa. Descenso retrasado. Desaceleración prolongada. Detención de la dilatación. Detención del descenso. .

Fase latente prolongada fase latente prolongada fase latente normal .

Fase activa prolongada fase activa prolongada .

Desaceleración prolongada desaceleración prolongada .

Detención de la dilatación interrupción de la dilatación .

Descenso retrasado retraso del descenso .

Interrupción del descenso interrupción del descenso .

Curvas de dilatación anormales (nulíparas) fase activa retrasada fase latente prolongada interrupción de la dilatación desaceleración prolongada .

Curvas de descenso anormales (nulíparas) interrupción del descenso retraso del descenso .

Diagnóstico. Historia clínica. Exploración pélvica. Partograma. Evaluación de las 3 P’s.

Historia clínica. Definir si la paciente está o no en trabajo de parto. Historia de las contracciones . Partograma o nota sobre la última exploración pélvica. Historia obstétrica previa. Historia de factores de riesgo. Hughes J. Letter: Strict definition of labour is essential . BMJ 1994. 309, 1016.

Examen físico. Exploración abdominal . Maniobras de Leopold. Estimación de peso. Exploración pélvica. Dilatación, borramiento, posición. Pelvimetría clínica. Cada 2 horas. .

Partograma. Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el producto. Basado en los cervicogramas de EA Friedman. Desarrollado y aplicado clínicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970’s. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour . The Lancet. 1994. 343, 8910. Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram . The Lancet. 1992. 340, 8813. Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making . The Lancet. 1992. 340, 8813.

Partograma de la OMS. Partograma modelo. Estándar internacional de la OMS desde 1988. .

Partograma. El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye: gráfica de dilatación vs. tiempo, gráfica de descenso vs. tiempo, frecuencia cardiaca fetal, signos vitales maternos, medicamentos utilizados.

Limitaciones del partograma. La exploración cervical es variable entre observadores. Si no se explora con frecuencia regular, el trazo no es característico. En su forma original asume que : la fase activa inicia a los 4 cm. la paciente debe seguir un parto “ideal”. Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction . Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4). Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making . The Lancet. 1992. 339, 8808. Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram . The Lancet. 1992. 339, 8805.

Limitaciones del partograma. Requiere un protocolo de manejo a seguir . El partograma es un instrumento de registro, no dice qué hacer. Requiere juicio clínico. Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour . The Lancet. 1994. 343, 8910. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor . US Agency for International Development. 2002.

Partograma. Permite: Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo. Identificar rápidamente los patrones de distocia. Conservar un registro único de la atención de la paciente. Eliminar notas clínicas en prosa. .

Resultados del uso del partograma. Disminuye: el uso de oxitocina (59%), trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), sepsis postparto (73%), uso de fórceps (30%), cesáreas por sospecha de DCP (75%). Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour . The Lancet. 1994. 343, 8910.

Evaluación de las fuerzas expulsivas Evaluar las contracciones . Manualmente, con monitor o con un catéter intrauterino. 3-5 contracciones en 10 minutos. Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos. Presión (mmHg) x frecuencia (cpm). Adecuadas >200 en 10 minutos . .

Evaluación de anormalidades del producto Maniobras de Leopold. Determinar posición, presentación. Estimar peso. Ultrasonido. Evaluar anormalidades fetales. Evaluar peso del producto. La estimación de peso puede ser hasta 20% menor en el 3er trimestre. .

Evaluación del canal de parto Determinación del tipo de pelvis. Pelvimetría clínica. Pelvimetría por rayos X Pelvimetría por ultrasonido. Se combinan las medidas fetales de US con las pélvicas por rayos X o TAC para obtener el índice fetopélvico. .

Manejo Opciones de tratamiento/prevención. Amniotomía. Estimulación con oxitocina. Uso de analgesia epidural. Revisión conjunta. Manejo activo del trabajo de parto. SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia . Policy statement no. 40, October 1995.

Objetivos del tratamiento. Proporcionar las mejores posibilidades de vida al producto. Proporcional las mejores posibilidades de salud a la madre. Reducir el tiempo de estancia en el hospital. Reducir los costos de atención. .

Amniotomía. Ruptura artificial de las membranas corioamnióticas. Induce la liberación de prostaglandinas. Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas. . Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour . The Cochrane Library, 4, 2003.

Amniotomía Técnica Se revisa la dilatación y el descenso. Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y después). La presentación debe estar encajada. Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amniotomo o con los dedos. Se registra la calidad del líquido amniótico. Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor . Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotomía Riesgos Prolapso de cordón. Infección neonatal y materna. Desaceleraciones de la FCF. Hemorragia en placenta de inserción baja o vasa previa. Lesión de la presentación fetal. Asinclitismo. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotomía Contraindicaciones Las mismas que el parto vaginal. Placenta previa y vasa previa. Presentación no encajada. Infecciones por VIH, herpes y hepatitis. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Estimulación con oxitocina. Péptido secretado por la hipófisis posterior que induce contracciones uterinas. El útero aumenta los receptores para oxitocina semanas antes del trabajo de parto (x300). Se administra IV. La respuesta es muy variable entre pacientes. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor . Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.

Estimulación con oxitocina Dosificación Se administra en dosis crecientes hasta obtener la actividad uterina adecuada. Dosis inicial de 1-2 mU/min. Incrementar por 1-2 mU/min cada 15-30 minutos. No exceder de 20 mU/min. . Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Estimulación con oxitocina Dosificación: 500 ml sol. glucosada + 2U oxitocina = 4 mU x ml 20 gotas = 1 ml = 4 mU 1 gota = 0.05 ml = 0.2 mU 8 gotas/min = 0.4 ml/min = 1.6 mU/min

Estimulación con oxitocina. Efectos secundarios Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertónicas. Tiene efecto antidiurético que puede causar retención de líquidos. Potencía el efecto vasopresor de los simpáticomiméticos. . Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Manejo activo del trabajo de parto Educación materna para autodiagnóstico del trabajo de parto. Diagnóstico estricto del trabajo de parto. Ingreso de la paciente en fase latente. Asignación de una persona (enfermero(a)/partero(a)/estudiante) para la atención a cada paciente. Socol ML, et al. Active management of labor . Obstet Gynecol Clinics. 1999. 26(2). Taylor JS. Caregiver support for women during childbirth: Does the presence of a labor... Am Fam Phys. 2002. 66, 7.

Manejo activo del trabajo de parto. Exploración cervical cada 2 horas. Amniotomía al iniciar fase activa (por la pendiente). Inducción con oxitocina si la velocidad de dilatación <1 cm/hr. Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa. .

Manejo activo del trabajo de parto Disminuye el tiempo de trabajo de parto (<12 hrs en >90% pacientes). Reduce el tiempo de estancia hospitalaria. Reduce la fiebre postparto. Disminuye (ligeramente) la incidencia de cesárea (entre 10 a 1.5% menos). Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference ? Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3). Rigoletto, FD, et al . A clinical trial of active management of labor . N Engl J Med 1995. 333,745-50. Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.

Complicaciones de la distocia Corioamnioitis. Cesárea. Lesiones fetales por mala posición. Sufrimiento fetal.

Complicaciones de la distocia Corioamnioitis Ruptura espontánea o artificial de membranas. Infecciones vía vagina-cérvix. Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales . .

Complicaciones de la distocia Cesárea Pérdidas sanguíneas. Lesiones en vísceras. Infecciones. Dehiscencia y hernia. Retención urinaria. Complicaciones de la anestesia .

Complicaciones de la distocia Sufrimiento fetal Un trabajo de parto anormal se asocia con : Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la línea de alerta) Necesidad de resucitación fetal (si el partograma cruza la línea de acción) Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram . The Lancet. 1992. 339, 8805.

Fallas médico-legales No hacer el diagnóstico de distocia a tiempo. No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida. No diferenciar distocia de trabajo de parto falso. Realizar cesárea sin indicación. Incluyendo usar la cesárea como medicina defensiva . Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones. .

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