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- 1. Epilepsia en Urgencias Irene Sanz Gallego Sección de Neurología
- 2. Conceptos • Crisis – Episodio autolimitado de alteración de la función cerebral – Actividad anormal excesiva y sincronizada de grupos de neuronas corticales – Expresión clínica según la función del córtex implicado
- 3. Conceptos • Clasificación de las crisis epilépticas ILAE 2010
- 5. Conceptos • Epilepsia (ILAE 2014) – Aparición de al menos 2 crisis no provocadas (o reflejas) separadas por más de 24 h entre sí – Aparición de 1 crisis no provocada (o refleja) con probabilidad de recurrencia de crisis de al menos un 60% en los siguientes 10 años – Síndromes epilépticos
- 6. Conceptos • Factores etiológicos: causa directa de la crisis • Factores precipitantes: facilitan la aparición de la crisis en alguien predispuesto (fiebre, epilepsia catamenial, privación de sueño) • Crisis según causa: – Genéticas (primarias o idiopáticas) – Estructurales/metabólicos (sintomáticas) – Probablemente genéticas o de causa desconocida (Criptogénica)
- 7. Crisis sintomáticas agudas Lesiones estructurales TCE Ictus Tumores cerebrales Infecciones del SNC Esclerosis múltiple Encefalomielitis aguda diseminada Enfermedades autoinmunes del SNC (Lupus, encefalopatía de Hashimoto, Sjögren) Paraneoplásicas Metabólicas Hipoglucemia Hiperglucemia no cetósica Hiponatremia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hiperuricemia Creatinina >10 Porfiria aguda intermitente Tóxicos Drogas: Cocaína, crack, anfetaminas, MDMA, estimulantes, etc. Dudosas: Heroína y marihuana Fármacos: minopiridina, atropina, bablofeno, bismuto, bupropion, butirofenonas, carbamazepina, carbapenemes, cefalosporinas, clorpromazina, clozapina, cicloserina, citarabina, digital, enflurano, fenamatos, flumazenil, ganciclovir, halotano, isoniazida, liindane, mefloquina, metohexital sódico, ácido nalidíxico, oxybato, penicilina, IMAO, quinacrina, tacrolimus, tricíclicos Venenos, disolventes, metales e insecticidas Alcohol Intoxicación etílica aguda Abstinencia alcoholica Epilepsias reflejas (inducidas) Fotosensibles, por sobresaltos, de lectura, auditiva inducida, por alimentación, agua caliente Otras Hipoxia cerebral. Eclampsia. Fiebre. Electrocución. Golpe de calor
- 8. Manejo del paciente con crisis • Estabilización del paciente y monitorización • Confirmar el diagnóstico de crisis • Determinar la semiología • Buscar la etiología y factores desencadenantes • Realizar diagnóstico sindrómico pronóstico • Determinar si precisa o no tratamiento • Elegir el/los fármaco/s más apropiado/s • Informas al paciente sobre la enfermedad y repercusiones legales
- 9. Pruebas diagnósticas • Análisis de sangre con hemograma y bioquímica con electrolitos • Detección de tóxicos y alcoholemia • Niveles de FAEs en pacientes en tratamiento • ECG: en todo paciente con pérdida de conocimiento • LCR sospecha de infección de SNC, inmunodeprimidos, HSA. Es normal encontrar pleocitosis leve tras crisis generalizadas y en estatus
- 10. Pruebas diagnósticas • Neuroimagen: – Adultos con primera crisis está indicada siempre – Paciente con epilepsia conocida pero crisis diferentes de las habituales o sospecha de otras causas – En urgencias TC / elección RM
- 11. Pruebas diagnósticas • EEG: – 20-50% de pacientes tiene actividad epileptiforme interictal – En las primeras 48 h tras la crisis aumenta la sensibilidad hasta 77% – Indicaciones de EEG urgente: • Crisis epiléptica en paciente no diagnosticado • Sospecha de crisis vs otra causa de episodios paroxísticos de pérdida de conocimiento • Coma de etiología no conocida • Síndrome confusional de etiología no aclarada • Sospecha de estatus no convulsivo • Monitorización de respuesta a tratamiento en estatus • Cambio del patrón de crisis en paciente con epilepsia conocida
- 12. Paciente con primera crisis TC cerebral + Análisis + EEG Factores precipitantes PL si sospecha de infección del SNC Descartadas causas secundarias Ingresa en Neurología Causa secundaria tratable Crisis provocada Corregir No FAE Causa secundaria no tratable NRLG
- 13. Paciente con crisis previas o Epilepsia conocida Análisis Factores precipitantes Epilepsia conocida Ya estudiado con neuroimagen No repetir a no ser que haya sospecha de nueva causa Crisis única Alta si se corrige Hacer TC craneal y/o PL si sospecha de otra causa diferente de lo habitual Cambios en el patrón de las crisis Acúmulo de crisis No estudiado previamente Observación 12-24 h y Remitir a consultas de Neurología Realizar TC craneal Ingresa en Neurología Corregir la causa si es reversible No
- 14. Elección de FAE • Es preferible no iniciar FAE en Urgencias
- 15. Elección de FAE • Monoterapia al inicio • Identificar el tipo de crisis y síndrome epiléptico – CBZ, GBP, PGB: empeoran ausencias, mioclonías y crisis generalizadas en general – Si hay duda usar FAE de amplio espectro
- 16. Elección de FAE • Enfermedad hepática: – Elección: LVT, LCS, GBP, TPM – Evitar: AVP, CBZ, LMT, FNT • Enfermedad renal: – Evitar: LVT, LCS, GBP, PRG, TPM • Abstinencia alcohólica o drogas: – Benzodiacepinas (Clonazepam) • Enfermedades cardíacas: – Evitar: CBZ, OXC, FNT (bradiarritmias/hipotensión)
- 17. Elección de FAE • Polimedicados, oncológicos o VIH: – Elección: LVT, LCS, GBP, ZNS – Ancianos evitar: Benzodiacepinas, barbitúricos y TPM • Mujer en edad fértil: – Evitar AVP • Embarazo: – No retirar FAEs – Evitar politerapia • Crisis en eclampsia: sulfato de magnesio – Comenzar con bolo IV de 4-6 g administrado en 3-5 minutos seguido de perfusion de 1-3 g/h (max. 40 g/d)
- 18. Elección de FAE • Traumatismo cráneo-encefálico: – En general no indicada profilaxis – Indicación de FAE profiláctico en TCE grave con FR mayor (fractura de cráneo con hundimiento, TCE abierto con hemorragia intracraneal) o varios menores (coma profundo prolongado, fracturas craneales lineales, contusiones cerebrales, déficits neurológicos focales) • Dejar 2 semanas y si no aparecen crisis retirar – Si CPI sin factores de riesgo mayores no está indicado FAE – Si CPP está indicado FAE durante 2 semanas – Si CPT está indicado tratamiento indefinido
- 19. Estatus epiléptico • Crisis epiléptica con una duración de al menos 30 minutos • EE inminente: CTCG que se prolongan más de 5 minutos o crisis intermitentes durante más de 15 minutos en las que no se produzca recuperación del nivel de conciencia • Tratamiento precoz mejor pronóstico • Clasificación: – Convulsivos (emergencia médica) – No convulsivos: Disminución del nivel de conciencia o cambio cognitivo o de comportamiento respecto a la situación basal, sin manifestaciones motoras llamativas, durante más de 30 minutos y que se acompaña de actividad epileptiforme focal o generalizada en el EEG • Diagnóstico clínico, apoyo en EEG y de la causa
- 20. Tratamiento del Estatus epiléptico convulsivo • Asegurar vía aérea, ventilación y función cardio- circulatoria • Monitorización ECG y de saturación • Comprobar glucemia capilar y corregir hipoglucemia • Colocación de dos vías: – Una para obtención de análisis urgentes buscando alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas a corregir de inmediato – Otra para medicación • Indagar en la causa
- 21. Tratamiento del Estatus epiléptico convulsivo • Inicio Benzodiacepinas iv de vida media corta: – Diazepam en bolos de 2 mg /min hasta fin de la crisis o máximo de 20 mg – Alternativa: Clonazepam en bolos de 0,5 mg hasta fin de la crisis o máximo de 2 mg • Si no cede FAE iv: – Fenitoína • 18-20 mg/kg en SSF a 50 mg/min; si no cede aumentar a 50 mg/kg – Ácido Valproico • Elección si cardiopatía o arritmias conocidas, EE mioclónico o de ausencias • Bolo de 20-30 mg/kg iv seguido de perfusión de 1 mg/kg/h
- 22. Tratamiento del Estatus epiléptico convulsivo • Si persiste estatus: • Levetirazetam – Bolo de 20-30 mg/kg (2g iv) en 5-15 min – Mantenimiento 1500 mg/12 h • Lacosamida – 400 mg (200-600 mg) (30 mg/min) – Mantenimiento 200 mg/12 h • Emplear FAE no utilizado previamente (AVP o FNT) • Diazepam 100 mg en 500 cc SG5% a pasar a 15-40 ml/h (necesita de UCI para este tratamiento) • Fenobarbital bolos de 50-100 mg/min hasta máximo de 20 mg/kg (necesita de UCI para este tratamiento)
- 23. Tratamiento del Estatus epiléptico convulsivo • Si persiste estatus Estatus epiléptico refractario – No responde a 2 o 3 líneas de tratamiento – Duración >60 min – Debe ser manejado en UCI
- 24. Tratamiento del Estatus epiléptico convulsivo Intensive Care Med (2014)
- 25. Tratamiento del Estatus epiléptico no convulsivo • EENC ausencias: – Benzodiazepinas vo o iv – Si persiste Ácido Valproico • EENC parcial complejo o sutil: – Tratar como un EEC
- 26. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN