Oclusión intestinal
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Este documento describe la obstrucción intestinal, incluyendo su definición, epidemiología, clasificación, causas, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. La obstrucción intestinal es una patología frecuente que ocurre cuando hay una detención parcial o total del tránsito intestinal y es una indicación común de cirugía de urgencia. Las causas más frecuentes son adherencias, bridas, hernias y tumores. El diagnóstico incluye exámenes físicos, de laboratorio y radiológicos. El trat
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Oclusión intestinal
- 1. OCLUSIÓN INTESTINAL Carrillo Aguilar Eduardo Gustavo Médico Interno de Pregrado Universidad Autónoma Metropolitana
- 2. DEFINICIÓN • La obstrucción intestinal (OI), es una patología frecuente en los servicios de emergencia • Es la detención parcial o total del tránsito del contenido intestinal
- 3. • Es una de las indicaciones mas comunes de cirugía de urgencia. • En intestino delgado las causas mas frecuentes son adherencias y bridas 75% • Causa mas común de estrangulación por hernia. EPIDEMIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL
- 4. CLASIFICACIÓN Según su patogenia: • Si proviene de oclusión por una obstrucción intestinal orgánica (Mecánica) • Si proviene de una parálisis o disfunción en la musculatura intestinal (Funcional) Según el nivel de la obstrucción: • Altas • Bajas Según su evolución: • Agudas • Crónicas
- 5. a) Luminal - Intususcepción - Cálculos biliares - Bezoar - Parásitos - Bario b) Parietal - Neoplasias - Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticuosis) - Endometriosis - Divertículo de Meckel Causas de Obstrucción Intestinal MECÁNICA c) Extraparietal - Adherencias - Hernias - Masas extrínsecas - Vólvulo
- 8. HCl (ac) + NaHCO3 (ac) --> NaCl (ac) + H2O (l) + CO2 (g) FISIOPATOLOGIA
- 9. Los cuatro síntomas y signos cardinales de la obstrucción intestinal son: • Dolor abdominal tipo cólico mal localizado. • (brusco-progresivo-brusco) • Distensión abdominal • (ausente/mínima-considerable) • Nausea y vómito • (Biliar-Fecaloide) . • Ausencia de emisión de gases y heces. CUADRO CLINICO
- 10. 1. ALTA: • El dolor abdominal (intenso, localizado en la línea media) ya sea en los 2/3 inf. del epigastrio. 2. O.I. MECANICA: • En el dolor abdominal los picos de dolor están a intervalos de 4 – 5 min. Estando en relación a la distancia de la obstrucción. 3. O.I. AGUDA por Vólvulos: • El dolor abdominal súbito tipo cólico (por periodos o episodios) cada 3 – 5 min. de diferencia si es proximal. Si es distal es cada 10 – 15 min. DOLOR
- 11. Nos indicará el nivel de La obstrucción. VOMITOS De origen reflejo, es consecuencia del dolor y la distensión (al principio). Debido también a la regurgitación del contenido de las asas. Mientras mas alta sea la obstrucción serán mas abundantes los vómitos. 1. O.I. AGUDA por Vólvulos: • Vómitos: mientras mas distal a la ampolla de vater sea la OI el material es mas fecaloide. 2. • Vómito Choque hipovolémico Hipovolemia Muerte 3. O.I. ALTA: • Los vómitos son de inicio temprano, y son reflejos de la salida del contenido intestinal con líquido y gas acumulado.
- 12. DISTENSION ABDOMINAL Aparece distendido y timpanizado, es consecuencia de la distensión de las asas intestinales que están llenas de aire y liquido. Provocado por: • O.I Distal • Asas intestinales visibles c/ sin peristaltismo notorio. • Sufrimiento respiratorio por elevación del diafragma.
- 13. AUSENCIA DE EMISION DE GASES Y HECES: No es un síntoma constante. Puede haber estreñimiento sin obstrucción, como también obstrucción con emisión de heces (en las OI Altas o en el Carcinoma Colorectal) 1. O.I. ALTA: • Estreñimiento o • Diarreas Pctes. Con OI tipo parcial.
- 15. DIAGNOSTICO • Anamnesis y examen físico completo incluido tacto rectal. • Exámenes de Laboratorio • Radiografía, Ecografía y Tomografía
- 16. DIAGNOSTICO • Exploración Física: Taquicardia e hipotensión Deshidratación grave, peritonitis- sepsis Exploración Abdominal: • Inspección: distendido. • Palpación: Abdomen doloroso y difuso. Masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. • Exploración Rectal: Masas extraluminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias, etc. • Auscultación Abdominal: Peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y ausencia del mismo según progreso del cuadro.
- 18. • Pruebas de Laboratorio: En todos los casos de obstrucción intestinal deben tomarse exámenes de laboratorio, dentro de los cuales deben tomarse: Biometría Hemática: Leucocitosis (l5 000 – 25 000 mm3). Si es de causa vascular se puede encontrar leucocitosis de 40 000 – 60 000. Hemoconcentración después de 6-8 hrs. de iniciado el cuadro. Electrolitos Séricos: Hiponatremia Hipercalemia Hipocloremia Osmolaridad disminuida.
- 19. Química Sanguínea: Con determinación de amilasa, calcio, fósforo, magnesio, deshidrogenasa láctica y lipasa. Los cuales pueden encontrarse elevadas. En caso de encontrarse elevadas la deshidrogenasa láctica y lipasa nos indicarían datos de estrangulación. Asimismo existe elevación de creatinina y de BUN. Gasometría Arterial: Con datos de acidosis metabólica por deshidratación, cetosis y pérdida de secreciones alcalinas.
- 20. RADIOLOGIA CONVENCIONAL • Método de mayor valor diagnostico y manejo clínico. • Placas simples deben ser tomadas en decúbito dorsal y de pie. • Los signos característicos son el hallazgo de gas intraintestinal, presencia de niveles hidroaereos en la tomada de pie. • Las asas yeyunales se reconocen por el signo en pila de monedas. • Útiles para monitorear la evolución del proceso obstructivo
- 21. DECUBITO: DILATACION DE ASAS, (PILA DE MONEDAS) DE PIE: NIVELES HIDROAEREOS RADIOLOGIA CONVENCIONAL
- 22. SIGNOS RADIOLÓGICOS Doble Burbuja • Signo de obstrucción duodenal
- 23. Triple Burbuja • Signo obstrucción yeyunal SIGNOS RADIOLÓGICOS
- 24. SIGNO DEL COLLAR DE PERLAS o DEL ROSARIO DE CUENTAS • Hilera de burbujas en disposición vertical u oblicua, (decúbito supino o en bipedestación). • Obstrucción mecánica > íleo paralitico SIGNOS RADIOLÓGICOS
- 25. Signo de la escalera • Asas intestinales dilatadas y rellenas de aire, superpuestas unas sobre otras SIGNOS RADIOLÓGICOS
- 28. ECOGRAFIA • Permite identificar cualquier asa dilatada que contenga abundante cantidad de liquido. • Útil en obstrucciones altas y en la identificación de asas encarceladas con vólvulo o no. • Rápido y sencillo
- 29. Signo del teclado • Asas intestinales dilatadas y rellenas de aire, superpuestas unas sobre otras • Corresponde a las válvulas conniventes alineadas (flechas) dentro de un asa distendida, fija y con líquido. SIGNOS RADIOLÓGICOS
- 30. TC Y RM • Tomografía Computarizada: • Ayuda a diferenciar obstrucción mecánica de la pseudo- obstrucción • Diagnostica diverticulitis o carcinoma de colon • Minimiza las complicaciones del enema o de la endoscopia, • Indicado en pacientes que no toleren o tengan riesgo en la endoscopia • Resonancia Magnética • No necesita contraste y tiene gran sensibilidad
- 31. Signo del Remolino • Imagen de distorsión vascular con vasos y tractos dispuestos en remolino • Ocurre cuando un asa intestinal rota alrededor de un punto fijo de obstrucción provocando la torsión del mesenterio a lo largo del eje de rotación. En la imagen 1 se ven asas de intestino delgado dilatadas y rellenas de líquido debido a la obstrucción (flecha blanca). En las imágenes 2, 3 y 4 puede verse el signo del remolino a diferentes alturas (flecha roja). La imagen 3 presenta el asa aferente y el eferente adelgazadas y terminando en “pico”. SIGNOS RADIOLÓGICOS
- 32. Signo de las heces • Presencia de burbujas de gas dentro del intestino delgado (patrón “en miga de pan”) • Se debe al enlentecimiento del tránsito intestinal, digestión incompleta del contenido digestivo, sobrecrecimiento bacteriano y aumento de la absorción de agua. SIGNOS RADIOLÓGICOS
- 34. TRATAMIENTO El tratamiento definitivo de la OI es quirúrgico. Independientemente de la etiología y localización, el tratamiento de soporte ante un paciente con oclusión será el siguiente: 1. Liberación de presión por colocación de sonda nasogástrica. 2. Reposición hídrica y electrolítica y control acido-base. 3. Antibióticos de amplio espectro • Indicada en todas las obstrucciones asociadas con isquemia, necrosis o peritonitis • Profilaxis preoperatoria en obstrucción intestinal) 4. Vigilancia estrecha del paciente con evolución clínica durante las primeras horas para detectar signos de peritonismo o empeoramiento del estado general.
- 35. Tratamiento Farmacológico: Se utiliza para mejorar la capacidad contráctil del tubo digestivo: 1. Cisaprida: A dosis de 10 -20 mg, 4 veces al día, preferiblemente antes de las comidas y a la hora de acostarse. 2. Eritromicina: Macrólido que actúa como agonista de la motilina. 3. Octreótido: de la somatostatina de acción sostenida. Se administra a dosis de 50 g s.c. por la noche, y b) como analgésico visceral solo o en combinación con procinéticos. 4. Neostigmina: Inhibidor de la acetilcolinesterasa. a dosis de 2,5 mg por vía intravenosa.
- 36. TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones de cirugía de urgencia: • Sospecha de estrangulación • El dolor y la fiebre aumentan • Si no se resuelve en un plazo de 3-5 días
- 37. a) SI existe sospecha de sufrimiento intestinal clínica o radiológica, cirugía urgente y resección de segmentos no viables b) No existe sospecha de sufrimiento intestinal, ¿existe laparotomía previa? • NO: ¿tiene causas extramurales, hernias o tumor? • Sí: tratamiento urgente/diferido quirúrgico • No: laparotomía y tratamiento específico de las causas • SÍ: sospecha de oclusión por adherencias: dar amidotrizoato sódico y meglumina oral 100 ml y hacer Rx abdomen a las 24 horas: • Paso de contraste a colon: iniciar dieta oral • No paso de contraste a colon: cirugía urgente TRATAMIENTO QUIRURGICO
- 38. TACTICA QUIRURGICA • Lisis abierta o laparoscópica de las adhesiones en el punto de obstrucción • Reducción y reparación de la hernia. • Resección de las lesiones obstructivas con anastomosis primarias. • Resección de segmento estrangulado y anastomosis primaria. • Bypass de lesiones obstructivas (usadas frecuentemente para carcinomatosis). • Enterostomía (tubo de Baker es el mas comúnmente usado).
- 39. ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • Existe un grupo de patologías que solo se manifiestan clínicamente por obstrucción intestinal. • Las adherencias y bridas y la seudoobstrucción intestinal son las mas importantes y frecuentes en el adulto. • EI vólvulo primario y los bezoares constituyen causas menos comunes.
- 40. ADHERENCIAS • Son secuelas de inflamación peritoneal • Adherencias: Pegamiento de asas intestinales • Causas mas frecuentes: trauma quirúrgico e infecciones bacterianas • Otras causas: isquemia, radiaciones, químicos, alergias • Epidemiologia: principal causa de obstrucción del intestino delgado
- 41. ADHERENCIAS TRATAMIENTO • MEDIDAS GENERALES • TRATAMIENTO CONSERVADOR • DESCOMPRESION • OBSERVACIÓN • EVALUAR NECESIDAD DE CIRUGIA • SUFRIMIENTO INTESTINAL? • OBSTRUCCION PERSISTENTE? • PACIENTE DE RIESGO?
- 42. ADHERENCIAS Lisis de bridas y adherencias Descompresión retrógrada Lavado de cavidad peritoneal Reordenamiento de asas intestinales Cirugía: 1) Enterolisis
- 43. ADHERENCIAS Cirugía: 2) Plicatura Operación de Child-Philips: Mas segura Operación de Noble: Mayor riesgo de fistulas Baker, J. W.: Plicalura lin suturas. para la obstrucci6n recurrente del I. Delagdo. Am. J. Surg. 116:316, Augusl. 1968.
- 44. VÓLVULO • Rotación anormal del colon en un eje formado por su mesenterio. Puede ser PRIMARIO o SECUNDARIO • Ocurre mayormente en el colon sigmoide (75%) o en el ciego (25%) • Vólvulo sigmoide: ocurre en población anciana, con constipación crónica que causa elongación del colon el cual se vuelve redundante • Vólvulo cecal: requiere un ciego hipermóvil como resultado de la fijación embriológica incompleta del colon ascendente
- 45. VÓLVULO PRIMARIO TRATAMIENTO: • Medidas generales • Descompresión • Cirugía de emergencia: resección del segmento afectado
- 46. BEZOARES • Son masas compactas que ocupan parcial ó totalmente la luz del intestino • Se originan por la acumulación de residuos no digeribles • TRICOBEZOAR: asociado a trastorno psiquiátrico • Imposibilidad de triturar o digerir adecuadamente los alimentos, • Ingesta apresurada • Dentadura insuficiente • Gastrectomía previa
- 47. BEZOARES TRATAMIENTO • Medidas iniciales • Trituración y extracción digital o endoscópica • Extracción por enterotomía o gastrotomía
- 50. Bibliografía • Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011. • González González M. Oclusión intestinal. En: Balibrea Cantero JC, editores. Tratado de cirugía. Madrid: Marban, 1994; 2154-2172. • Jones RS. Obstrucción intestinal. En: Sabiston, Lyerly, editores. Manual del tratado de patología quirúrgica. Madrid: Interamericana, 1994; 434-437. • Morales S, Sánchez F, Barbar A, Jiménez A. Obstrucción intestinal. En: Capitán L, Cano A, editores. Guía práctica de urgencias quirúrgicas. Sevilla: Ediciones Marsay, 2000; 277-285. • Muro Castillo I. Protocolo diagnóstico terapéutico de la obstrucción intestinal. Medicine (Madrid) 2000; 8 (14): 767-769.