Pleurostomia 1

PLEUROSTOMÍA
Dr.Victor Navarrete
Alondra Carrillo
Glenda Peinado

CONCEPTO
• Introducción de un tubo de drenaje de goma o
de plástico dentro de la cavidad torácica.
• Operación fácil, sencilla, casi siempre con
anestesia local
• Objetivo: extraer aire o
líquido de la cavidad
pleural, logrando la salida
continua del fluido y una
pronta y afectiva
expansión del pulmón.

• Son de plástico transparente de
diferentes diametros, con
marcadores de
distancia, fenestrados ycon una banda
radioopaca, que describe el agujero de
drenaje proximal.
• Son flexibles pero no lo bastante flexible
para doblarse u obstruir el drenaje.
CARACTERISTICAS DEL TUBO
ENDOPLEURAL

• Diámetro interno:
– desde 20 hasta 40 French (5 a 11 mm) para adultos
– 6 a 26 French (2 a 6 mm) para los niños.
• El extremo proximal está ligeramente biselados
y para permitir la facilidad de conexión a los
tubos accesorio.

• Son sistemas de drenaje con sello bajo
agua, que se conectan a un tubo o
sonda de pleurostomía para extraer el
aire o el liquido fuera del espacio
pleural, evitando su retorno.
• Para ello se utilizan tres mecanismos:
– Presión espiratoria positiva
– La gravedad
– La aspiración.
SELLO DE AGUA

Sistema de una botella:
– La misma botella cumple las
funciones de recogida del
drenaje y sello de agua.
– Se conecta a la sonda
torácica a través de un
tubo largo que se sumerge
unos 2 cm. en el agua.
– El otro tubo, más corto
funciona como respiradero
para igualar la presión del
frasco y de la atmósfera.

Sistema de dos botellas:
– 1ra botella: recolección del drenaje.
– 2da botella: sellado del sistema.
– El sello actúa como una válvula en un solo
sentido, salida del aire o liquido sin volver a él.
– El agua de esta botella
debe fluctuar:
• Inspiración >eleva
• Espiración > desciende
– Si no hay fluctuación
• Sonda > obstruida.

Sistema de tres botellas:
• 1er botella recolectar el drenaje procedente paciente.
• 2da botella: sello de agua.
• 3er botella: controla la presión de aspiración a través del
tubo que esta sumergido, como máximo, 20 cm en el agua
y que esta conectado al aspirador=< burbujeo
• Las tres botellas están conectadas entre ellas por tubos.

Sistema de drenaje Pleur- evac
– 3 cámaras con sello de agua y aspiración.
– Todo en una maleta de plástico duro y
transparente de donde sale el tubo de
conexión al catéter torácico.
– Es un equipo desechable, basado en el
sistema de drenaje de las tres botellas

Secuencias de un drenaje
torácico
1. Indicación de
drenaje
2. Evaluación
de riesgos
3.
Consentimiento
informado
4. Pre
medicación
5. Preparación
de material
6. Posicionar al
px
7. Asepsia y
anestesia
8. Inserción del
drenaje
9. Cuidados del
drenaje

INDICACIONES
Neumotórax
Post operatorio de Qx
toracica
Derrame
pleural
Empiema
Hemotórax Quilotorax

EVALUACIÓN DE
RIESGOSValoración del riesgo
hemorrágico
• INR
• recuento plaquetario
• valoración de otras
coagulopatías
Correcto diagnóstico
diferencial
• Neumotórax -bulla
gigante
• colapso pulmonar -
derrame pleural
• elevación de
hemidiafragma versus
derrame pleural
Posibles complicaciones
• Parietales: hematoma,
lesiones del paquete
intercostal, mialgia.
• Viscerales: hemotórax,
empiema, lesión
pulmonar, corazón,
grandes vasos
• Sistémicas: Alergias,
reacción vasovagal.
• Del manejo del
drenaje: desconexión o
salida accidental,
acodamiento,
obstrucción por fibrina
o coágulos.

PREMEDICACION
• A menos que existan contraindicaciones para su uso,
se debe dar pre medicación con benzodiacepinas u
opiáceos.
• Es un procedimiento doloroso
• La antibioterapia profiláctica parece efectiva en los
neumotórax traumáticos

MATERIALES
Material para un drenaje
torácico fino (Pleurecath)
1, guantes;
2, gasas;
3, Solución yodada;
4, jeringa y aguja;
5, anestésico;
6, bisturí;
7, sutura de seda;
8, Pleurecath;
9, Apósito
10, Sistema de sello de agua o
válvula de Heimlich.

Material quirúrgico para un
drenaje pleural grueso:
1, guantes;
2, gasas;
3, Solución yodada;
4, jeringa y aguja;
5, anestésico;
6, bisturí;
7, sutura de seda;
8, Pinza de Kocher;
9, apósito;
10, Drenaje 20 F.
11, Sistema de sello de agua o
válvula de Heimlich.

TAMAÑO DE LOS
DRENAJES
FINOS (8-14 F)
MEDIOS (14-24 F)
GRUESOS (> 24 F)
Si requiere ventilación asistida, hemotórax agudos o empiemas
Pequeños hemotórax y en algunos empiemas
de baja densidad y difícil acceso

LOCALIZACIÓN DEL LUGAR
DE INSERCIÓN DEL DRENAJE Y
POSICIONAMIENTO
DEL PACIENTE
Antes de comenzar:
• Confirmar el lado y lugar
de la inserción
• Toracocentesis
confirmatoria

Colocación del paciente:
La posición dependerá del lugar por donde tengamos
que insertar el drenaje.
Neumotórax se suele
drenar por la cara
anterior del tórax con el
paciente en decúbito
supino o semiincorporado
Colocar el brazo del lado de la
lesión por detrás de la cabeza
para exponer la axila, o en
decúbito lateral completo, para
introducir el drenaje por “el
triángulo de seguridad”.

• Borde anterior del músculo
dorsal ancho
• Borde lateral del músculo
pectoral mayor
• Línea imaginaria por encima
de la mamila, y el vértice de la
axila

• En el caso de un derrame pleural
libre, se debe hacer la punción
por la línea axilar posterior.
• Con el paciente sentado con los
pies fuera de la cama.
• Es el lugar más declive de la
cavidad pleural y por tanto, ideal
para drenar las colecciones
líquidas.
• Es menos confortable para el
paciente

ASEPSIA Y ANESTESIA
LOCAL
• Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se
aplica un antiséptico (povidona iodada o clorhexidina) en el área
de inserción.
• Posteriormente, se infiltra el anestésico (Mepivacaina al 1%, 1 o
2 ampollas). Se puede hacer una pequeña pápula subdérmica,
inyectando una pequeña cantidad con una aguja de pequeño
calibre (hipodérmica)
• Después se empiezan a infiltrar con una aguja intramuscular los
planos musculares hasta la pleura parietal

PROCEDIMIENTO DE
INSERCIÓN DEL DRENAJE
TORÁCICO• Es conveniente hacer primero una toracocentesis y además
introducir el drenaje en dos etapas:
Se empuja hasta tocar con la punta el borde superior de la
costilla
Se pone un tope con la mano izquierda y se entra en la
cavidad pleural metiendo el trocar hasta el tope que hayamos
calculado

Hay varios métodos de
inserción de un drenaje
torácico.
Introducción con trocar: Se hace una apertura de la piel con la
punta del bisturí, del tamaño similar al diámetro del catéter. Se punciona
con el trocar conectado a la jeringa hasta el borde superior de la costilla.
Posteriormente, se introduce la punta del trocar en la cavidad pleural y se
aspira el contenido pleural; si verificamos estar en la cavidad pleural (se
aspira líquido o aire), se saca el fiador del trocar y se introduce el catéter
por la misma luz, dirigiéndolo con inclinaciones del trocar, hasta que
lleguemos a contactar con la pared torácica. Entonces, se saca el trocar
sosteniendo el catéter para que no salga con él y se fija a la piel con un
punto de seda.

Técnica de Seldinger:
Consiste en introducir el tubo guiado con un
tutor metálico5 . Se siguen los mismos pasos
que anteriormente, hasta introducir la punta del
trocar en la cavidad pleural. Se saca el fiador
del trocar y se introduce la guía metálica por
dentro del trocar, en la cavidad pleural. Se retira
el trocar y se van introduciendo los tubos,
guiados por el tutor metálico, hasta el diámetro
de tubo que creamos conveniente
Cuando introducimos un tubo de gran calibre (> 24 F) se
debe hacer siempre con disección roma.

CUIDADOS DEL SISTEMA DE
DRENAJE
• Prevenir el edema exvacuo:
Después de colocar un drenaje torácico, hay que vigilar que no haya
una salida de fluido masiva por el drenaje. Una evacuación demasiado
rápida puede provocar un edema pulmonar unilateral, llamado edema
de reexpansión o exvacuo. Si es necesario, se debe pinzar
periódicamente el tubo27. A pesar de que no hay ninguna evidencia
sobre la velocidad de evacuación, una buena práctica sugiere que no
debe drenarse más de 300 ml de una vez y no deben sobrepasarse los
500 ml por hora28. Después de la inserción de un drenaje torácico, es
conveniente realizar una radiografía de tórax para evaluar la posición
del tubo y apreciar la evolución del procedimiento.

Mantener el drenaje
permeable
Debe vigilarse que no se acode ni se formen coágulos
en su interior. Es preferible que todo el recorrido esté
vacío hasta el sistema recolector para facilitar un buen
drenaje

Cambio de sistema de drenaje
(pleur-evac)
Habitualmente, solo se debe pinzar el tubo (clampaje)
para el recambio del sistema valvular. Si el drenaje
burbujea, conviene hacer el cambio lo más rápidamente
posible para evitar que se acumule aire en la cavidad
pleural. Durante la maniobra se le pide al paciente que
se mantenga en apnea o respirando superficialmente

Prueba de clampaje:
En ciertos casos de neumotórax en los que queremos asegurar la
resolución de éste antes de retirar el drenaje, se puede pinzar el
tubo durante 24 horas. Antes, se comprueba que el pulmón está
expandido y que no hay fuga aérea. Si un paciente con el drenaje
pinzado comienza con disnea o enfisema subcutáneo, se debe
despinzar el drenaje, conectándolo al Pleur-evac y avisar al
médico responsable, por la sospecha de una fuga persistente

Cuidados del tubo de drenaje:
Los enfermos y sus familiares deben ser instruidos sobre el
funcionamiento del sistema de drenaje para que colaboren en sus
cuidados. Es importante impedir que el tubo se acode, se obstruya, se
salga de la cavidad pleural y que no tenga ningún orificio fuera. Si un
drenaje sufre una salida accidental, debe taparse el orificio de la
pared torácica con un tapón de Vaselina y un apósito compresivo. Es
preferible no anudar el punto de cierre del orificio, para permitir la
salida de aire si se ha producido un neumotórax. Posteriormente, se
le tranquiliza al paciente, se le conecta oxigenoterapia al 35%, se
solicita una radiografía de tórax urgente y se avisa al médico de
guardia.

Válvula de Heimlich
El drenaje torácico conectado a una válvula de Heimlich
facilita la movilización del paciente. Un posible
inconveniente, es que no se puede conectar aspiración. Sin
embargo hay datos contradictorios de la utilidad de la
aspiración continua en los drenajes torácicos.

Válvula de agua:
Si se utiliza un sistema de válvula de agua, se
debe evitar que el sistema se vuelque para que
no se mezclen los líquidos de las tres cámaras.
Hay que vigilar el nivel del líquido en el sello de
agua y que la cámara del control de aspiración
tenga el nivel prescrito para que el sistema
funcione correctamente. Se debe reseñar a
diario la cantidad de drenaje/burbujeo.

Drenaje con aspiración:
• Cuando se utiliza aspiración continua, suele
ser entre 10-20 cm H2O. No hay evidencia
científica sobre la eficacia de un drenaje con
aspiración continua. Sin embargo se sigue
utilizando en casi todos los procesos.

Movilización:
• El médico deberá dar instrucciones sobre la
posibilidad de movilizar a un paciente con
drenaje torácico. Debe señalar el nivel de
succión o si se puede clampar el tubo, y
estas instrucciones deben figurar escritas en
el historial de cada paciente.

RETIRADA DEL TUBO
TORÁCICO
Un derrame pleural se considera solucionado habitualmente
si drena menos de 200 cc/día
En el caso de un neumotórax, el drenaje por lo general no
debe ser retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga de aire) y la
radiografía de tórax muestra la expansión pulmonar

Bibliografía
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• Med J. 2005; 81: 456-458.
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• JAMA 1909; 53:1978-87.
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• 10. Light RW. Pleural Diseases. Ed Baltimore: William & Wilkins, 1995.

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