Técnicas Quirúrgicas Bariátricas
- 1. Dr. Rogelio Domínguez ZúñigaUANL-UJED.Cirujano General.Tratamiento quirúrgico de la obesidad.
- 3. Presentación clínica.El obeso mórbido presenta problemas relacionados con el peso:Cefalea migrañosa.Enfermedad articular degenerativa.Ulceras por estasis venosa.Disnea de esfuerzo.Cólico biliar.Incontinencia urinaria por esfuerzo.Dismenorrea.
- 4. Infertilidad.ERGE.Hernias umbilicales, incisionales, inguinales.Sociedad: prejuicio y discriminación.Estigmatización social: apoyo psicológico.
- 6. Diagnostico diferencial y relacionados.Hipotiroidismo. Cushing.DM de inicio en edad adulta.Síndrome metabólico: Obesidad central.Dislipidemia.Intolerancia a la glucosa.Hipertensión.
- 7. Los obesos mórbidos están predispuestos a enfermedades concurrentes:HTA/Coronariopatías.Apnea del sueño.Sd. Pickwick.Trombosis venosa profunda.Embolismo pulmonar.Hipercoagulabilidad.Hiperlipidemia.Depresión.Ca. Colon, recto, útero, ovario, mama y próstata.
- 8. Pronóstico.Relacionado con la tasa de obesidad.2.5Tasa de Mortalidad2.01.51.0Muy BajoMuyAltoModeradoBajoModeradoAlto02025303540IMCGray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13.
- 10. Tratamiento medico y quirúrgico.Objetivos: reducir el exceso de peso corporal con el máximo de seguridad, el mínimo de complicaciones.Controlar o prevenir trastornos concurrentes relacionados.Regular el peso corporal por tiempo prolongado.
- 11. Cambio en el estilo de vida:Moderación de la dieta.Un déficit de 500 Kcal diarios origina una perdida grasa de 500 gr/semana.Ejercicio.3-7 sesiones semanales de 30 minutos origina una perdida de peso de 3%.Modificación de la conducta: refuerzo positivo.Recompensas no culinarias por objetivos cumplidos.
- 12. Combinación de terapia conductual y dieta o ejercicio: 10% perdida de peso corporal a los 6 meses con una manutención de 40 semanas en el 60% de los pacientes.
- 13. Farmacoterapia.Únicos medicamentos aprobados por la FDA: Orlistat y Sibutramina.Orlistat: inhibidor potente de lipasa gástrica y pancreática. Sibutramina: inhibidor de la recaptura de NA y 5-HTA. Anorexigenico potente.Perdida de peso de 6-10% en un año.El peso se recupera una vez suspendido el medicamento.
- 14. Generalidades sobre cirugía bariátrica.Mejorar la salud en pacientes con obesidad mórbida, logrando una perdida de peso a largo plazo duradera.Disminución del consumo calórico.Disminución de la absorción.Ambas.Modifica la conducta alimentaria permitiendo la alimentación en bolos.
- 15. Cirugía restrictiva:Gastroplastía con bandeo verticalBandeo gástrico ajustable.Cirugía malabsortiva:Derivación biliopancreática.Derivación biliopancreática con cambio duodenal.Mixtas:Bypass gástrico en Y de Roux.
- 17. Indicaciones.IMC ≥35 con enfermedades concurrentes.IMC ≥ 40 sin enfermedades asociadas.Edades 18-65 años.Mas de 5 años padeciendo obesidad.Aceptar riesgo quirúrgico.Intento de perder peso mediante ejercicios, medicamentos y/o régimen dietético.No uso de drogas o alcohol.Aceptar indicaciones del equipo.
- 18. Contraindicaciones.Riesgo anestésico elevado por afección cardiaca, pulmonar o hepática.Quienes no desean o son incapaces de adaptarse al estilo de vida, dieta o ejercicios postquirúrgicos.Enfermos abusadores de sustancias.Enfermedad psiquiátrica inestable.
- 19. El Equipo MedicoPara asegurar el éxito de la cirugía bariátrica, es necesario un grupo multidisciplinario que cubra lo siguientes aspectos :Cirujano – AsistenteMédico Interno CardiólogoEndocrinólogoNutricionistaEspecialista en Vías RespiratoriasGastroenterólogoEntrenador FísicoFisioterapeutaPsicólogoPsiquiatraAnestesiólogos
- 20. Por qué Cirugía?Dieta y ejercicios funcionan en 1 de 20 casos.Segura y efectivaMejora las co-morbilidadesRiesgos de cirugía son menores que los riesgos de permanecer obeso. Sostenible Pérdida de Peso.Reduce los Factores de Riesgos de por Vida.Mejora las Actividades del Diario Vivir.Aumenta la Autoestima.Logra la propia Percepción de “Normal”
- 21. Medicina vs Cirugía Curva comparativa de pérdida de peso utilizando métodos tradicionales (dieta y ejercicios) y cirugía.
- 22. Preparacion para cirugia.Historia clínica completa y EF.Valoración por Cardiología.HTA, coronariopatías, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar.Valoración por Neumología.Apnea obstructiva del sueño.Sd. Pickwick.Policitemia.Psicología.
- 23. Es invaluable la valoración y enseñanza nutricionales en el preoperatorio.El nutriólogo ayuda a determinar si el paciente es capaz de comprender que son necesarios los cambios en los hábitos de alimentación y la elección de alimentos en el postquirúrgico.
- 24. Valoración de resultados.Perdida de peso esperada.Cambios en la comorbilidad del paciente.Calidad de vida.Autoestima.Sueño/cansancio.
- 25. Cómo se miden los resultados?% Pérdida exceso pesoIMC (kg/m2)Resultados> 75< 30Excelente50–7530–35Bueno< 50> 35Falla
- 26. Seguimiento.
- 27. Banding
- 28. Banda Gástrica AjustableUtilizado en Europa por más de 10 añosAprobado en Estados Unidos por la FDA desde 2001RestrictivoBuenos resultados en Europa, Australia y América Latina.Entre 55-65 % de pérdida de sobrepeso.
- 29. Banda Gástrica
- 30. Banda Gástrica
- 31. Banda Gástrica
- 32. Gastroplastias.
- 33. Balón gastrico.
- 34. Bypass gastrico Y Roux proximal
- 35. Bypass Gastro-YeyunalBy-pass gastroyeyunal por laparoscopía o laparotomíaRetrictiva con reservorio de 15-20 ml como neo-estómagoVaciado disminuído entre el reservorio y el intestinoMala absorción : se conecta intestino delgado al reservorio.Realizada desde 1967Laparoscópica desde 1993Pérdida del 50% del exceso de sobre peso en 14 años de seguimiento.
- 37. Resultados de Bypass GástricoPérdida de Peso Significativa y PermanenteEl 95% de los pacientes pierden por lo menos un 50% de pesoEl 85% de los pacientes pierden por lo menos un 75% de pesoControl o mejora de las co-morbilidadesMejoramiento de la salud a largo plazo y del funcionamiento físico.
- 38. Higa/Boone Resultados de Seguimiento a Largo Plazo del Bypass Gástrico por LaparoscopíaMacLean 2000850 pacientes89% de los pacientes seguidos por > 5 añosPreop IMC = 49, Actual IMC = 31Promedio de Pérdida de Peso = 48 kg (105 lb)79% Exito46% excelente (IMC < 30)33% Bueno (IMC < 35)
- 39. RYGB vs. BandaLap-Band9 años de historia de usoPérdida de peso más lentaPoca pérdida de exceso de pesoPoco riesgo de complicaciones post-opNo altera anatomía ni funciones11% tasa de revisiónMenor estadía en hospitalRYGB30 años de historia de usoPérdida de peso más rápidaGran pérdida de pesoRiesgo de complicaciones más alto post-opResultados más predecibles1% tasa de revisiónPuede ser laparoscópico
- 40. Complicaciones.Obstrucción o edema de la enteroenterostomía.Disrupción de la línea de grapas. Fuga de gastroyeyustomía.Hernias internas en mesocolon transverso. Defecto mesentérico de enteroenterostomía.
- 42. Complicaciones.Intolerancia para comida solidaVomitosSecuelas metabolicasFallo tardio de la linea de grapasReflujo gastroesofágicoFalta de pérdida de pesoFuga del reservorio
- 45. Complicaciones.Malnutrición calórico-proteicaEnteritisDiarreaNefritis intersticial Cirrosis hepáticaNeumatosis intestinalSangrado gastrointestinalAnemia
- 46. Posibles ComplicacionesFugas GástricasSangradoDesarrollo de una FístulaObstrucciónComplicaciones PulmonaresInfeccionesHernias internasDepresión post-operatoriaEstenosisÚlceras gastricas. Hernia VentralAnemia y Deficiencia B12Litiasis VesicularOclusión IntestinalMuerte
- 48. Efectos adversos.0.5% bypass gastrico0.1% Banding1,1% malabsortivaCausas : Embolia pulmonar Dehiscencia anastomóticaFactores asociados: Poca experiencia del cirujano Edad avanzada BMI ≥ 50 Enfermedades coexistentes
- 49. Índice de reintervención 3.7%Readmisiones 30 días 6,4%
- 50. Complicaciones nutricionales comunes.Anemia 54.4%Ferropenia 36.3%Hipoalbuminemia leve 20.3%Déficit de ac. Fólico 17.8%Hipoprotrombinemia 14.9%Déficit Vit. B12 12.5%Hipocalcemia 23.8%Hiperparatiroidismo 45.5%Desmineralización ósea.
- 51. Todas las complicaciones nutricionales fueron mas frecuentes en el bypass biliopancreatico.El déficit de vitamina B12 se presentó con mas frecuencia en el bypass gastrico.Diarrea/esteatorrea: 39.1% de los casos.
- 53. Bibliografía.Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-97Flegal KM, Carrol MD, Ogeden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002; 288:1723-7.. Peeters A, Barengredt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneaux L, et al. Obesity in adulthood and itsconsequencesforlifeexpectancy: a life-tableanalysis. Ann InternMed2003; 138: 24-32NHLBI Obesity Task Force. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults – the evidence report. Obes Res 1998; 6 (suppl 2): 51S-209S.Belachew M, Legrand M-J, Defechereux T, Burtheret M-P, JaquetN. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity: a preliminary report. SurgEndosc 1984;8: 1354Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ, Foster GD. Treatment of obesity by very calorie diet, behaviour therapy, and their combination: a five-year perspective. Int J Obes 1989; 13 (suppl2): 39-46.Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Obes 2003; 27: 1437-46American Society for Bariatric Surgery. Guidelines for granting privileges in bariatric surgery. ObesSurg 2003; 13: 238-Sánchez-Cabezudo C, Larrad A, Ramos I, Moreno B. Resultados a 5 años de la derivación biliopancreática de Larrad en el tratamiento de la obesidad mórbida. CirEsp 2001; 70: 133-41Baltasar A, Bou R, Bengochea M, Arlandis F, Escrivá C, Miró J, et al. Duodenal switch: An effective therapy for morbid obesity. Intermediate results. ObesSurg 2001; 11: 54-8.De Zwann M, Lancaster Kl, Mitchell JE, Howell LM, Monson N, Roerig JL, et al. Health-related quality of life in morbidly obese patients: effect of gastric by pass surgery. ObesSurg 2003; 12:773-80.Ott M, Fanti P, Malluche H, Ryo Y, Whaley F, et al. Biochemical evidence of metabolic bone disease in women following roux-Y gastric bypass for morbid obesity. ObesSurg 1992; 2: 341-8.