v.

21 (03/04/2002 07:57)

Hémorragie du 1 ier
trimestre de grossesse Q
020
Fréquent GEU Échographie

CAT
• APPRÉCIER LA GRAVITÉ HÉMODYNAMIQUE : pouls tension artérielle signes de choc
• TROIS QUESTIONS SE POSENT :
 Les saignements sont-ils en rapport avec une grossesse ?
 Si oui, la grossesse est-elle intra-utérine ?
 Et est-elle évolutive ?
• L'EXISTENCE D'UN PROCESSUS GRAVIDIQUE SERA ÉVOQUÉE SUR:
 Régularité des cycles menstruels,
 Date de l'aménorrhée
 Type de contraception,
 Aspect des dernières règles
 Signes « sympathiques » de grossesse (tension mammaire, mictions fréquentes, nausées)
• EXAMEN CLINIQUE :
Q
 Prise d’aspirines est un facteur aggravant mais non déclenchant
 Examen au spéculum est indispensable affirmer que les saignements sont d'origine utérine.
 Toucher vaginal
 Aprécie l'état du col (longueur, perméabilité),
 Précise le volume utérin,
 Explore les culs-de-sac vaginaux à la recherche d'une masse annexielle latéro-utérine douloureuse évocatrice
d'une GEU.
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
 Dosage de β -hCG quantitatif : Si +, affirme l'existence d'un processus gravidique sans préjuger de sa localisation.
Q
 Echographie endovaginale: localisation endo ou extrautérine et la vitalité de la grossesse : activité cardiaque à partir
de la 7ième SA (soit 6 SA révolues)

Orientation diagnostique
• MÉTRORRAGIES DU 1ER TRIMESTRE SANS RAPPORT DIRECT AVEC LA GROSSESSE
 Saignement d'o. urinaire : hématurie
 Saignement d'o. vaginale
 Saignement d’o. cervicale
 Cervicite
 Polypes muqueux ou friables
 Ectropion (éversion de la muqueuse endocervicale sur + de 1cm), souvent présent pendant la grossesse, peut
saigner spontanément ou après une surinfection ou un rapport.
 Cancer du col de l’utérus : Association cancer du col et grossesse, si elle est rare, n'est pas exceptionnelle. En cas
de métrorragies postcoïtales, un frottis cervical est souhaitable.
• GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE (GEU)Q ++++ doit être un reflexe bulbaire (Q161)
Toute femme en PAG avec MTR + dl pelvienne = GEU jusqu’à preuve du contraire
 Définition :
 Grossesse implantée en dehors de l'endomètre (1% des grossesses).
 En absence de diagnostic, risque de rupture avec hémopéritoine pouvant conduire au décès maternel.
 Dans le cas contraire, une prise en charge précoce permet un ttt conservateur médical ou chirurgical.
 Fréquence : 25 % des hémorragies du 1ier trimestre
 Interrogatoire
 Facteurs de risque : notion d'infertilité ou de stérilité traitée ou non, ATCD de plastie tubaire, de salpingite ou
d'endométriose, contraception par stérilet ou microprogestatifs, ATCD de GEU ou de chir abdopelvienne
 Rechecher la DDR et un éventuel retard de règles, aspect évocateur des métrorragies : saignements brun sépia,
peu abondants distillant récidivant +++.
 Clinique trompeuse et variable, aucun signe n'étant pathognomonique.
 2/4
 Bilan : β HCG (si < 5UI à J9, élimine le diagnostic), Echo endovaginale (normale n’elimine pas diagnostic parfois
trop précoce)
 C'est l'évolution des données cliniques, biologiques et échographiques qui permet de distinguer une GEU d'une
grossesse intra-utérine non évolutive.
• AVORTEMENTS SPONTANÉES PRÉCOCES = FCS OU MENACE D’AVORTEMENT
 Définition : Expulsion spontanée de l’œuf avant la 22 SA (limite théorique de viabilité).
 On va voir ici les avortements spontanées précoces cad ceux du 1ier trimestre qui st contrairement aux tardifs sans
incidence sur le pronostic de fertilité ulterieure.
 Faire la distinction entre 1ière FCS et FCS récidivante.
 Fréquent : 2/3 des œufs fécondés, 20 % des grossesses diagnostiquées, 35 % ds métrorragies du 1ier trimestre
 Etiologie
 Anomalie chromosomiqueQ (méiose des gamètes, fécondation) : ppale cause Q+ 70 % « sélection naturelle »
 Age maternel > 35 ans
 Cause endocrinienne par insuffisance lutéale : il est admis à l’heure actuelle que ce soit plus une csq qu’une cause
mais marqué juste ds un QCM de 1990.
Q
 Menace de fausse couche
 Clinique
MTR modérées, dl hypoG ± modérées sans signes généraux
TV : col long et fermé
Utérus gravide de volume concordant avec l’âge de la grossesse
Examen annexiel peut retrouver une masse latéro-utérine (Kyste du corps jaune : physiologique, constant et
disparaissant à 15 SA ; mais peut être une GEU)
 Examens complémentaires
Β-HCG : affirme une grossesse méconnue
Echo endovaginale : Permet d’affirmer la localisation intra-utérine, visualise le sac embryonnaire (4 SA),
l’embryon (5 SA) et l’activité cardiaque (6 SA).
 Décollement placentaire partiel, le + svt, de l’œuf par un hématome (croissant anéchogène). Ce
décollement ne préjuge en rien de l'évolution de la grossesse. Il existe seulement une menace de FCS.
 Mais aussi, possible sac intra-utérin hypotonique avec un embryon sans activité cardiaque
 Ou un œuf clair : Sac gestationnel déformé parfois vide ou qq résidus cellulaires : embryon qui ne s’est
pas développé (anomalie chromosomique)
 Un seul diagnostic différentiel : grossesse + jeune avec activité et embryon non encore visble. Contrôler
qq jrs + tard avant de décider l’évacuation. La croissance normale du taux d'hCG ou l'apparition d'un sac
intra-utérin signent l'évolutivité de la grossesse.
 Traitement et CAT
Repos et Arrêt de travail ++++ 10 j, Pas de ttt spécifique
Gamma-Globulines antiD si mère est Rh négatif +++
Antispasmodiques banaux si CU douloureuse, Abstinence sexuelle
Contrôle échoG de la vitalité embryonnaire 10 j plus tard. En cas de régression de l’hématome, aucune
surveillance particulière. Si mauvaise évolution, cf infra.
 Avortement spontanée en cours
 Clinique
MTR de sang rouge relativement abondantes avec caillots et douleurs à type de colique expulsive siégeant
dans l'hypogastre. Signe évocateur : disparition des signes sympathiques de grossesse.
S généraux : Sd anémique aigue voire S de choc
Spéculum : abondance des saignements d'o.endo-utérine avec possible débris ovulaires ds l'endocol (spécifiq)
TV : col ouvert, perméable à un doigt
Utérus gravide de volume concordant avec l’âge de la grossesse
 Examens complémentaires
EchoG : Elle permet de savoir s’il ya eu expulsion complète ou s’il existe une rétention ovulaire.
 CAT
Aspiration immédiate si : MTR abondantes persistantes ou col tjs ouvert ou rétention totale/partielle à l’echo.
Sinon ds le cas contraire, abstention tttiq.
Gamma-Globulines antiD si mère est Rh négatif +++
Analyse anapath des débris ovulaires afin de ne pas méconnaitre une môle hydatiforme.
Réaliser un bilan étiologique si rentre ds le cadre des FCS à répétitions :
 Defn : Au moins 3 FCS consécutives du 1ier T non séparées par 1 naissance vivante (pr certains 2 FCS)
 Génétique : Caryotype des 2 parents à la recherche d’anomalies chromosomiques équilibrées
 3/4
 Uterine : Hystérographie : recherche malformations utérines (utérus cloisonnéQ surtt), utérus
distilbène, synéchies utérinesQ, fibromesQ, endométrites chroniquesQ
 Thrombophilie : Sd APL (anticoag lupique, anticardiolipine, antiβ2GP1, TPHA VDRL), déficit prot
C/prot S, RPCA (Leyden), hyperhomocystéinémie. A distance de l’état d’hypercoag de la grossesse
 NB : il est possible d’y avoir association d’un embryon éliminé (FCS) et d’un embryon intra-utérin viable
correctement implanté : on parle de « jumeau évanescent » => 50% des gémellaires.
• MALADIES TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES
Q
 Principalement représentées par la môle complète = môle hydatiforme = grossesse molaire
 Defintion :
 Tumeur bénigne du trophoblaste caractérisée par une prolifération hyperplasique des villosités choriales
placentaires avec dégénérescence kystique. Conservation de la structure villositaire.
 Sa caractéristique est de ne comporter que des chromosomes d'origine paternelle
 Fréquence : 1 / 1.000 grossesse en France (origine asiatique : plus fréquent)
 Cinique
 MTR d’abondance variable (évocateur de FCS)
 Sd toxique (hypersécrétion de β-hCG) : Exagération des signes sympathiques de grossesse : vomissements
incoercibles +++ (Dans certains cas, il existe des signes d'hyperthyroïdie)
 Examen : Utérus mou et « plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse » +++, absence de BDC fœtaux,
parfois gros ovaires polykystiques (hypersécrétion β-hCG)
 Paraclinique
 Dosage quantitatif des β-HCG plasmatiques : taux très élevés (> 100 000 UI/L), important pour le suivi tttiq.
 EchoG :
Images endo-utérines très évocatrices en « tempête de neige » ou en « nid d'abeilles » : fiabilité à 100%
Ces images traduisent l'aspect vésiculaire, hydropique, des villosités choriales
Absence de structure fœtale dans les môles complètes
Ds 50 % des cas, on retrouve des kystes lutéiniques ovariens (β HCG => active LH => nbx corps jaunes)
 Evolution
 Avortement molaire : Le + svt en absence de ttt, évacuation spontanée très hémorragique au 2ième trimestre (3ième-
5ième mois). Actuellement on réalise une évacuation provoquée + précoce.
 Môle hydatiforme peut devenir invasive : Pénétration ds le myomètre avec embols vasculaires de cellules
trophoblastiques
 Evolution vers le choriocarcinome :
Tumeur maligne compliquant 3 % des môles hydatiformes : sur le plan histologique, il s’agit d’une prolifération
cellulaire avec très nbses mitoses et disparition de la structure villositaire placentaire.
Il s’agit de la seule tumeur hétérologue greffée sur l’organisme.
Métastase très rapidement (Poumon, Foie, Cerveau) mais aussi extrêmement chimiosensible
Pronostic excellent.
 Traitement
 Evacuation utérine en urgence par aspiration prudente (curetage) après dilatation aux laminaires et sous ttt
ocytocique, contrôlr de la vacuité utérine à l’aide d’une curette mousse sous contrôle écho.
Examen anapath +++ : môles complètes : 80% ou partielle : 20% (tri ou tétraploidie)
 Contraception oestroproG obligatoire pdt 1 an afin de ne pas perturber le dosage des β-HCG : surveiller leur
décroissance (normalisation en 8 sem, 1/mois pdt 1 an après).
 Rythme de surveillance
 HCG quantitatif ts les 48 h initialement jusqu’à décroissance
 Puis 1/sem jusqu’à négativation.
 Puis 1/mois jusq’au 6e mois
 Puis ts les 3 mois.
 En cas de mauvaise décroissance
 Môle simple avec rétention de débris intra-utérins
 Môle invasive avec rétention ds le myomètre
 Choriocarcinome
 Nvelle grossesse par échec de la contraception
CAT : Hystéroscopie + curetage (anapath) pr évacuer les résidus + recherche systématique de métastases
éventuelles : locorégionales (myomètre, partie basse du vagin) ou général (Poumon, Foie, Cerveau)
 En cas de Môle invasive et β-HCG élevé persistant sans preuve histo de choriocarcinome : chimiothérapie
peu agressive : MTX ou Actinomycine D
 En cas de méta à distance ou preuve histo : Chimiottt agressive par MTX –Acti D ou Anthracycline-Platine. le
ttt est très exceptionnellement chirurgical.
 4/4

NE PAS OUBLIER LES GAMMA-GLOBULINES SI LA MAMAN EST Rh NEGATIF (quelque soit le groupe du père…)

Source : Fiches Rev Prat, Poly Boulot, QCM Intest 2000 (J’en ai trouvé que 5-6, il doit y en avoir d’autres)