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ARTICLE IN PRESS

JGYN-1112; No. of Pages 18

Journal de Gyn
ecologie Obst
etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxxxxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

PERTES DE GROSSESSE

Recommandations franc
aises pour les
critres diagnostiques darrt de grossesse
au premier trimestre et stratgie de prise
en charge des patientes prsentant une
menace de fausse couche ou une grossesse
arrte (hors vacuation utrine)
French guidelines for diagnostic criteria for nonviable
pregnancy early in the rst trimester and for management of
threatened miscarriage and nonviable pregnancy (except
uterine evacuation)
V. Lavoua,,b, C. Huchonc, X. Defeuxd,e,f,
M.-C. Voltzenlogela,b, L. Vandenbrouckea,b, J. Levquea,b
a

Service de gyncologie, hpital Sud, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35000 Rennes, France
Inserm U1085, universit de Rennes-1, 35000 Rennes, France
c
Service de gyncologie et obsttrique, universit de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, CHI
Poissy-St-Germain, 10, rue du Champ-Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy cedex, France
d
Service de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, hpital Antoine-Bclre, APHP,
157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France
e
GREEN GRC 01 (UPMC), groupe de recherche clinique en neuro-urologie, site Antoine-Bclre,
92141 Clamart, France
f
Facult de mdecine, universit Paris-Sud, 91405 Orsay, France
b

MOTS CLS
Grossesse arrte ;
Fausse couche ;
Mtrorragie ;

Rsum
Objectifs. valuer la valeur diagnostique des examens complmentaires pour afrmer larrt
dune grossesse au premier trimestre de grossesse et la stratgie de prise en charge des
patientes ayant une grossesse arrte au premier trimestre (hors vacuation).

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (V. Lavou).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012
0368-2315/ 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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V. Lavou et al.

chographie ;
Bta-hCG ;
Progestronmie

KEYWORDS
Miscarriage;
Spontaneous
abortion;
Sonography;
Human chorionic
gonadotrophin;
Progesterone

Mthode. Recherche bibliographique en langue franc

aise et anglaise effectue par consultation des banques de donnes PubMed, Cochrane Library et des recommandations des socits
savantes internationales.
Rsultats. En chographie endovaginale, une mesure chographique moyenne du sac gestationnel intra-utrin (mesure sur 3 plans de coupe orthogonaux) 25 mm sans embryon (NP2) ou
une longueur cranio-caudale dun embryon mesure dans le plan sagittal 7 mm sans activit
cardiaque (NP2) permet dafrmer larrt dune grossesse intra-utrine. En cas de grossesse
intra-utrine dvolutivit incertaine, un contrle chographique ralis plus de 7 ou 14 jours
en fonction de la prsence ou non dune vsicule vitelline ou dun embryon lchographie
endovaginale permet dafrmer larrt de la grossesse (NP4). En cas de grossesse de localisation indtermine, une augmentation des hCG sriques 15 % 48 heures en cas de hCG
initial < 2000 UI/L (NP2) ou une progestronmie faible (< 3,2 ng/mL) (NP2) excluent une grossesse intra-utrine volutive.
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary
Objective. To assess value of sonography, hCG and progesterone for diagnosis of rst trimester
nonviable pregnancy and to assess rst trimester miscarriage management (except evacuation).
Methods. French and English publications were searched using PubMed, Cochrane Library and
international learned societies recommendations.
Results. First trimester nonviable pregnancy is established with gestational sac mean diameter and embryo crown-rump length. Mean sac diameter 25 mm without embryo (LE2) or
embryo crown-rump length 7 mm without heartbeat (LE2) by transvaginal sonography allows
to diagnose pregnancy failure. Intrauterine pregnancy of uncertain viability is dened by intrauterine gestational sac without embryo with heartbeat or without pregnancy diagnosis failure
and requires a new transvaginal sonography. The delay for this second sonography depends on
the aspect of intrauterine picture (i.e. presence of yolk sac or not, presence of embryo or
not) (LE4). Human chorionic gonadotropin (hCG) and progesterone are useful for pregnancy
of unknown location (i.e. no gestational sac at transvaginal sonography): hCG ratio < 15% between two-day serum samples when rst hCG is < 2000 UI/mL (LE2) or low serum progesterone
level (< 3.2 ng/mL) (LE2) exclude viable intrauterine pregnancy. There is not known prevention
strategy for threatened miscarriage.
2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

quation de recherche et mthode

dvaluation

Seuls les articles publis en langue anglaise ont t pris en

compte.

La recherche a t ralise sur les 25 dernires annes en

utilisant les termes MeSH . Les sources suivantes ont t
interroges :

quations de recherche

Medline : PubMed (Internet portal of the National Library

of Medicine) ;
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed ;
the Cochrane library : Cochrane Database Cochrane
Reviews and Clinical Trials ;
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/
106568753/HOMEDARE ;
Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services, 540, Gaither Road,
Rockville, MD 20850, www.ahrq.gov.

La recherche dans ces bases de donnes a t complte

par la revue des rfrences contenues dans les mtaanalyses, revues systmatiques et articles originaux inclus.

( spontaneous abortion [MeSH Terms]) OR ( miscarriage

[All Fields]) AND ( humans [MeSH Terms] AND
female [MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR
Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR
Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative
Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]) AND (English[lang]) AND jsubsetaim[text]
AND 1985/01/01 [PDat] : 2013/11/30 [PDat]).

Introduction
Une grossesse symptomatique (mtrorragies et/ou douleurs)
au premier trimestre pose deux types de problmes : la localisation de la grossesse et son volutivit.

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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Pertes de grossesse : diagnostic et prise en charge (hors vacuation utrine)

Valeur de lexamen clinique pour diagnostiquer

une grossesse volutive ou une fausse couche
Dans une tude de cohorte prospective de 204 patientes prsentant des mtrorragies au premier trimestre de grossesse,
lutilisation du jugement clinique ou dun score clinique
(interrogatoire sur les saignements et examen au spculum)
sans chographie par 70 mdecins gnralistes donnent un
diagnostic erron de grossesse volutive ou de fausse couche
complte dans respectivement 41 et 58 % des cas (NP2) [1,2].

La symptomatologie (mtrorragies, douleurs pelviennes), lanamnse et lexamen gyncologique

chez une femme enceinte au premier trimestre de
grossesse sont donc moins sensibles et spciques
pour le diagnostic de grossesse volutive ou de fausse
couche complte compars lchographie, considre comme lexamen gold standard (NP2) [1,2].
Devant des mtrorragies ou des douleurs pelviennes en dbut de grossesse, une chographie
pelvienne est recommande pour permettre le
diagnostic de localisation et dvolutivit de la grossesse (grade B).

Premires structures identiables lchographie

endovaginale dune grossesse
Sac gestationnel
Plusieurs tudes prospectives portant sur 38 361 patientes
[36] ont valu par chographie endovaginale lapparition
du premier signe visible de grossesse intra-utrine (GIU).
Ce premier signe visible est le sac gestationnel correspondant une image anchogne ronde entoure par un anneau
chogne au sein de la raction dciduale de lendomtre
prs du fond utrin (NP2) (Fig. 1). Ce sac gestationnel apparat entre le 28e et le 31e jour. 32 jours damnorrhe, en
cas de grossesse volutive, le sac gestationnel est toujours
visible [4].
Vsicule vitelline
Plusieurs tudes prospectives portant sur 38 361 patientes
[37] ont aussi valu par chographie endovaginale
lapparition du deuxime signe visible de GIU. Le deuxime
signe visible est la vsicule vitelline qui correspond un
anneau chogne excentr dans le sac gestationnel (NP2)
(Fig. 1). La vsicule vitelline est visible au plus tt 35 jours
damnorrhe (5 SA) et est vue pour la premire fois chez
toutes les patientes entre 36 et 40 jours damnorrhe
(entre 5 SA + 1 j et 5 SA + 5 jours) (NP2) [4]. La vsicule vitelline augmente de taille de 3 5 mm jusqu 9 SA pour ensuite
rgresser et disparatre partir de 12 SA (NP3) [7].
Embryon
Plusieurs tudes prospectives portant sur 38 426 patientes
[38] ont valu par chographie endovaginale lapparition
du troisime signe visible de GIU. Le 3e signe visible
est le ple embryonnaire qui correspond une structure
linaire chogne la priphrie de la vsicule vitelline et

Figure 1 Apparition des premires structures identiables de

grossesse lchographie. chographie endovaginale au premier trimestre de grossesse (6 semaines damnorrhe) : a : le
sac gestationnel apparat sous forme dune image anchogne
arrondie entour par un anneau chogne ; la vsicule vitelline apparat sous la forme dun anneau anchogne excentr
dans le sac gestationnel ; b : le ple embryonnaire apparat sous
forme dune structure linaire chogne la priphrie de la
vsicule vitelline.
First transvaginal ultrasonographic signs of pregnancy.

mesurant 1 2 mm 35 jours damnorrhe (NP2) (Fig. 1).

La croissance embryonnaire a t value pour la premire
fois par chographie sus-pubienne en 1972 pour tablir les
courbes de croissance dites de Robinson [9,10]. Compte tenu
du fait que lchographie endovaginale est la voie chographique prfrentielle (cf. plus loin) pour lchographie
dune grossesse avant 8 ou 10 SA, ce sont les courbes
tablies en 1992 par Hadlock et al. qui sont les plus pertinentes [11]. Hadlock et al. ont tabli la croissance de
lembryon par chographie endovaginale jusqu 8 SA et
par chographie endovaginale et sus-pubienne entre 8 et
13 SA en fonction du terme dans une srie prospective
de 416 patientes amricaines (NP3) [11]. Ces donnes ont
t conrmes par 3 tudes prospectives effectues par
chographie endovaginale dans les annes 1990 chez 94
patientes prises en charge en fcondation in vitro (FIV)
[12], 160 patientes prises en charge galement en assistance mdicale la procration [13] et 270 patientes avec
une grossesse spontane et date de manire certaine [14].
Dans ces tudes, il existe une variation de la longueur craniocaudale (LCC) pour un mme ge gestationnel estim
8 % (2 SD) [11]. Lembryon augmente de taille autour de

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
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V. Lavou et al.
Tableau 1 Croissance du sac gestationnel et de lembryon en fonction du terme au premier trimestre de grossesse.
Predicted menstrual age in weeks from gestational sac measurement and embryon crownrump length during rst trimester
pregnancy.
Taille du sac
gestationnel (en mm)
(moyenne de 2 mesures
orthogonalesa )

Taille de la vsicule
vitelline (en mm)
(moyenne de 2
mesures
orthogonales)

Longueur
cranio-caudale de
lembryon
(en mm)

25
8
10
10
10
11
12
13
14
15
15
15
16
16
17
18
20
21
22
23
24
25
26
27
29
30
32
34
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Apparition
3,0

3,0

4,0

4,7

5,2

5,8

2
3
4
4
5
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
2526
27
28
29
30

Activit
cardiaque

Possible

Obligatoire

ge gestationnel en
ge
gestationnel
semaine damnorrhe
en jour
(SA)
damnorrhe
2831
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

10

Adapt de Coulam et al. [6], Wisser et al. [13], Hadlock et al. [11], Jauniaux et al. [7], et Hellman et al. [17] ; les distributions des
mesures pour chaque terme nont pas t rapportes dans le tableau pour plus de lisibilit.
De 36 47 jours damnorrhe, la croissance embryonnaire parat lente (moins de 1 mm/jour), mais il faut tenir compte de la
variabilit dapparition des structures embryonnaires (ple embryonnaire et activit cardiaque) dune grossesse lautre. Ainsi,
lembryon peut tre vu partir de 36, 37, 38 ou 39 jours mais pas pour toutes les grossesses, de mme que pour lactivit cardiaque
embryonnaire.
a Ces courbes de croissances ont t tablies par des tudes datant des annes 1980 et 1990 qui prenaient la moyenne de deux
mesures orthogonales du sac gestationnel. Les tudes publies aprs les annes 2000 portant sur le diagnostic dune grossesse arrte
ont utilis la moyenne de 3 mesures orthogonales du sac gestationnel pour tablir le seuil au-dessus duquel une grossesse sans embryon
est une grossesse arrte.

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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Pertes de grossesse : diagnostic et prise en charge (hors vacuation utrine)

1 mm par jour [15]. Entre 6 et 8 SA, lembryon mesure

de 4 18 mm, et entre 8 et 10 SA lembryon mesure de
15 30 mm [11,15] (NP1). Une tude rtrospective de
2010 portant sur3710 grossesses a rvalu les courbes de
croissance de lembryon en fonction du terme gestationnel (NP4) [16]. Cette tude a montr une diffrence de
2,7 mm 6 SA entre ces nouvelles courbes et les courbes
de Hadlock, soit une sous-estimation de 3 jours en termes
dge gestationnel pour les courbes de Hadlock. 9 SA, les
courbes se superposent. 14 SA, il existe une diffrence
de 4,8 mm entre les deux courbes, soit une surestimation
de 2 jours de la courbe de Hadlock. Cependant, cette dernire tude de 2010 tait rtrospective (soit un niveau de
preuve infrieur aux donnes prcdemment publies qui
taient prospectives). On retiendra donc les valeurs des
courbes dHadlock, en labsence de nouvelle tude prospective (Tableau 1).
Activit cardiaque
Lactivit cardiaque est visualise sous forme dun clignotement au niveau du ple embryonnaire en mode B et
peut galement tre visualise en mode M [8]. Lactivit
cardiaque embryonnaire est visualise en chographie endovaginale 35 jours damnorrhe dans 15 % des grossesses
(n = 15), 36 jours damnorrhe dans 82 % des grossesses
(n = 19) et aprs 37 46 jours damnorrhe dans 100 % des
grossesses volutives sur des sries prospectives de 27
137 patientes (NP2) [4,8,18]. Une tude prospective portant sur 137 patientes entre 5 et 12 semaines damnorrhe
a montr que lactivit cardiaque embryonnaire tait observe par chographie endovaginale aprs 46 jours (soit une
LCC > 6 mm) damnorrhe avec une sensibilit de 100 %,
une spcicit de 93,1 %, une valeur prdictive positive
de 96,9 % et une valeur prdictive ngative de 100 % (NP2)
[18].

Techniques de mesure chographique du sac

gestationnel, de la vsicule vitelline et de
lembryon
Plusieurs techniques de mesure concernant le sac gestationnel intra-utrin ont t proposes. Lquipe de Coulam et al.
ralise la mesure du sac gestationnel par la moyenne de deux
mesures : une mesure transversale et une mesure longitudinale sur leur srie prospective de 361 patientes ou leur srie
cas-tmoins de 67 patientes [6,8,19]. Ce groupe ne prcise
pas la position des calipers.
Dans les tudes publies aprs 2000, la mesure du sac
gestationnel est toujours ralise par la moyenne de trois
mesures orthogonales (2 dans le plan sagittal et 1 dans le
plan transversal) en placant les calipers sur le bord interne
du sac gestationnel, soit la limite externe de la zone anchogne du sac gestationnel, en chographie endovaginale
(Fig. 2) [2,15,2024].
La mesure de la vsicule vitelline a t ralise par la
moyenne de deux mesures (une transversale et une longitudinale) du diamtre de la vsicule vitelline dans ltude
prospective de 180 patientes de lvolution de la taille de
la vsicule vitelline au premier trimestre de grossesse de
Jauniaux et al. [7]. Cette tude na pas prcis la position des calipers lors de lchographie. Dans la revue de

Figure 2 Position des calipers pour la mesure du sac gestationnel en chographie. Les calipers sont positionns la
limite externe de la zone anchogne du sac gestationnel,
soit au bord interne de la zone chogne de la couronne
trophoblastique (che blanche). La mesure du sac gestationnel correspond la moyenne de 3 mesures orthogonales :
(27,2 + 15,1 + 17,0)/3 = 19,8 mm, en chographie endovaginale.
Place of calipers for gestational sac measurement with ultrasonography

la littrature portant sur la croissance de la grossesse au

premier trimestre de grossesse, Bottomley et Bourne
indiquent que la mesure de la vsicule vitelline doit tre
faite par la moyenne de la mesure de trois plans orthogonaux
en plac
ant les calipers de mesure sur la bordure externe de
la vsicule vitelline, sans citer les articles de rfrence [15].
Dans la plupart des tudes, seule la prsence ou labsence
de vsicule vitelline est note, sans prjuger de sa taille
[20].
Pour la technique de mesure de lembryon, nous navons
retenu que les tudes pour lesquelles la technique de
mesure est correctement dcrite avec notamment la position des calipers. Dans ltude rtrospective de cohorte de
Pexsters et al. portant sur 3710 grossesses pour lvaluation
de la mesure cranio-caudale de lembryon par chographie
endovaginale [16], la technique de mesure a t ralise
en plac
ant les calipers de mesure sur le bord externe de
la partie crniale et de la partie caudale de lembryon
[16]. Dans ltude prospective de la variabilit inter- et
intra-observateur des mesures embryonnaires portant sur 54
patientes, la mme technique de mesure a t ralise [25]
(NP2).

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
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V. Lavou et al.

Figure 3 Position des calipers pour la mesure du ple

embryonnaire. En chographie endovaginale, la mesure
embryonnaire repose sur la mesure de la longueur craniocaudale en coupe sagittale, en plac
ant les calipers de mesure
sur le bord externe de la partie crniale et de la partie caudale
du ple embryonnaire.
Place of calipers for embryon crownrump length measurement with ultrasonography

La mesure de lembryon doit tre la longueur craniocaudale en coupe sagittale, en placant les calipers de
mesure sur le bord externe de la partie crniale et de la
partie caudale de lembryon, en chographie endovaginale
(Fig. 3).

Quelle est la variabilit intra- et

inter-observateur pour la mesure
chographique de la longueur cranio-caudale
de lembryon et du diamtre du sac
gestationnel ?
Une seule tude de cohorte transversale prospective non
conscutive a valu la variabilit intra-oprateur et interoprateur de la mesure de la longueur cranio-caudale de
lembryon et du sac gestationnel dans les GIU prcoces
(de 6 9 semaines damnorrhe) par voie chographique
endovaginale (sonde 612 Mhz, mode B). Elle a valu
la reproductibilit des mesures entre 2 oprateurs sur
44 patientes et la reproductibilit intra-oprateur sur 54
patientes de manire prospective [25]. Cette tude a montr une trs bonne reproductibilit avec un coefcient de
corrlation interclasse 0,992 pour la variabilit inter- et
intra-oprateur de la mesure de la LCC, et de 0,952 pour
la variabilit inter- et intra-oprateur de la mesure du sac
gestationnel. Le calcul des limites de concordance 95 %
de Bland et Altman a montr une variabilit intra-oprateur
pour la longueur cranio-caudale de lembryon de 8,91 %
11,37 %, et inter-oprateur de 14,64 % (NP3). Elle a
galement montr une variabilit inter-oprateur pour la
mesure du sac gestationnel de 18,78 % (NP3). Une seconde
tude de cohorte transversale prospective non conscutive
a valu la variabilit intra-oprateur et inter-oprateur de
la mesure de la longueur cranio-caudale de lembryon dans
les GIU de 9 14 semaines damnorrhe par voie chographique abdominale (sonde courbe de 5 Mhz). Elle a valu

la reproductibilit de mesures entre 2 oprateurs sur 21

patientes [26]. Cette tude a montr une trs bonne reproductibilit avec un coefcient de corrlation interclasse
0,995 pour la variabilit inter-oprateur et de 0,998 pour la
variabilit intra-oprateur pour la mesure de la LCC. Cette
tude a calcul les limites de concordance 95 % de Bland
et Altman et montr une variabilit intra-oprateur pour la
longueur cranio-caudale de lembryon de 2,7 % 2,3 %,
et inter-oprateur de 6,1 5,7 % (NP3). Cette tude a
montr que plus la mesure de la longueur cranio-caudale
embryonnaire tait petite, plus la variabilit tait grande,
sans quil y ait un seuil identi de la longueur craniocaudale partir duquel la reproductibilit tait faible. Le
moment optimal pour dater une grossesse de manire prcise et reproductible est quand la croissance de lembryon
ou du ftus est la plus importante, avec peu de variabilit, et avant les mouvements de exion ou dextension qui
induisent des erreurs de mesure. Ce moment optimal est
potentiellement entre 8 et 12 SA, sans quaucune tude ne
permette de lafrmer [15].

La variabilit inter- et intra-observateur de la

mesure du sac gestationnel et de la longueur craniocaudale dune grossesse intra-utrine prcoce par
chographie endovaginale est faible et est estime
respectivement 8,91 % et 18,78 % au maximum
(NP3).

Quelle est la voie dabord chographique

optimale (endovaginale ou sus-pubienne) pour
la prise en charge dune patiente prsentant
des douleurs ou des mtrorragies au premier
trimestre de grossesse ?
Une tude de cohorte transversale non conscutive publie
en 1993 est disponible comparant les performances diagnostiques de lchographie endovaginale aux performances
de lchographie sus-pubienne dans le diagnostic dune GIU
arrte au premier trimestre de grossesse. Cette tude a
compar 290 patientes rfres une consultation de gntique avec une chographie sus-pubienne 308 patientes
rfres une consultation de demande dinterruption
volontaire de grossesse avec une chographie endovaginale (NP4) [27]. Lchographie ralise valuait la taille du
sac gestationnel, de lembryon (longueur cranio-caudale)
et lactivit cardiaque. Les taux de dtection du sac gestationnel, de lembryon et de lactivit cardiaque sont
signicativement meilleurs jusqu 39 jours damnorrhe
(soit 5 semaines damnorrhe et demie) par chographie
endovaginale (p < 0,0001) (NP4). Lge gestationnel du diagnostic de GIU arrte nest pas signicativement diffrent
dans les deux sries.
Une autre tude de cohorte conscutive publie en 1988
a compar les performances de lchographie endovaginale lchographie sus-pubienne dans une population de
90 patientes enceintes symptomatiques sous forme de douleurs et/ou de mtrorragies [28]. Sur ces 90 patientes, 55

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
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Pertes de grossesse : diagnostic et prise en charge (hors vacuation utrine)

patientes avaient au nal une GIU normale, 22 une grossesse
ectopique, 7 une grossesse arrte et 6 une fausse couche
complte. Les 55 (100 %) GIU volutives ont t repres par
chographie endovaginale contre 11 (20 %) par chographie
sus-pubienne. La vsicule vitelline, le ple embryonnaire
et lactivit cardiaque ont t identis dans les 34 premiers jours damnorrhe par voie endovaginale contre les
42 premiers jours damnorrhe pour la voie sus-pubienne.

Lchographie endovaginale permet de dtecter plus prcocement lapparition des diffrentes

structures embryonnaires (sac gestationnel, vsicule
vitelline et ple embryonnaire) que lchographie
sus-pubienne (NP4).

Parmi les 22 grossesses ectopiques, lchographie endovaginale a pu dtecter le sac gestationnel extra-utrin dans
3 cas contre 0 pour lchographie sus-pubienne. Pour les
6 cas de fausse couche spontane, lchographie endovaginale a pu dtecter les 6 contre seulement 3 pour
lchographie sus-pubienne (NP4). Une tude de cohorte
prospective conscutive publie en 1991 portant sur 175
patientes avec une grossesse volutive a compar les
performances de lchographie endovaginale aux performances de lchographie sus-pubienne pour la dtection de
lactivit cardiaque embryonnaire en fonction de la longueur
cranio-caudale [29]. Lchographie endovaginale permet de
dtecter une activit cardiaque dans 100 % des cas pour
une longueur cranio-caudale embryonnaire de plus de 5 mm
contre 9 mm par voie sus-pubienne.

Lchographie endovaginale permet donc une

dtection plus prcoce de lactivit cardiaque dune
GIU que lchographie sus-pubienne (NP2).

Dans le cadre plus large des pathologies du premier

trimestre de grossesse incluant aussi les grossesses extrautrines (GEU) en plus des GIU, une tude de cohorte
de 100 patientes conscutives symptomatiques avec une
grossesse de localisation indtermine lchographie suspubienne (sonde de 3,5 5 Mhz) a tudi lapport de
lchographie endovaginale (sonde de 5 Mhz) pour permettre
la localisation de la grossesse [30] (NP2). Lchographie
endovaginale a modi le diagnostic de localisation apport
par lchographie sus-pubienne et permis de localiser la
grossesse pour 44 % des patientes (31 % des GEU et 52 % des
GIU).

Lchographie endovaginale augmente donc le

taux de localisation dune grossesse en cas de grossesse de localisation indtermine diagnostique
lchographie sus-pubienne (NP2).
En cas de doute sur la localisation ou lvolutivit
dune grossesse lchographie sus-pubienne, la
ralisation dune chographie endovaginale est
recommande (grade B).

Quelles sont les caractristiques

chographiques ncessaires pour afrmer
lexistence dune GIU en labsence dembryon
visualis en intra-utrin ?
La prsence dun embryon lintrieur dune image hypochogne intra-utrine signe la GIU. Deux signes ont t
valus lchographie en labsence de vsicule vitelline
ou dembryon pour orienter vers le diagnostic de GIU. Le
premier est le double cercle du sac (double decidual sac)
qui correspond une couronne hyper-chogne interne
(cense tre le trophoblaste) et une couronne hypochogne externe (cense tre la transformation gravidique de
lendomtre) dcrit par Bradley et al. en 1982 [31]. Une
tude de cohorte associant 61 cas conscutifs prospectifs
de suspicion de GEU et 17 cas non conscutifs rtrospectifs
a tudi ce signe et retrouv une spcicit de 100 % pour
le diagnostic de GIU (NP4) [31]. Le deuxime signe est la
couronne trophoblastique (intradecidual sign) qui prsente
une forte chognicit, dcrit par Yeh et al. en 1986 [32].
Lintradecidual sign a t valu par voie endovaginale sur
une cohorte prospective de 102 patientes prsentant une
image intra-utrine sans vsicule vitelline ou embryon par
4 oprateurs indpendants [33]. La sensibilit de ce signe
quant au diagnostic de GIU tait de 3466 % et la spcicit
de 55 73 % (NP4). Une tude de cohorte non conscutive rtrospective de 187 patientes prsentant une image
anchogne intra-utrine sans vsicule vitelline a t galement ralise pour valuer lintradecidual sign pour le
diagnostic de GIU [34]. La sensibilit de ce signe quant
au diagnostic de GIU tait de 6068 % et la spcicit de
97100 % (NP4). Une tude rtrospective de cohorte sur 199
chographies endovaginales de patientes prsentant une
image intra-utrine anchogne sans vsicule vitelline, ni
embryon et dont le suivi a prouv lexistence dune GIU,
a valu la variabilit inter-observateur de lintradecidual
sign et du signe du double decidual sac [35] (NP4). La reproductibilit inter-observateur tait faible pour les 2 signes
( = 0,23) (NP4). Ces deux signes sont notamment absents
dans au moins 35 % des sacs gestationnels sans vsicule
vitelline dont la nature intra-utrine a t ensuite valide
[35] (NP4). Ainsi, une structure ronde anchogne intrautrine chez une patiente avec des bta-hCG positifs est
probablement une GIU et moins probablement un pseudosac gestationnel, qui peut tre retrouv en cas de grossesse
extra-utrine [36].
Aucune tude na t retrouve valuant la sensibilit,
la spcicit, les valeurs prdictives ngative et positive
de la visualisation de la vsicule vitelline pour le diagnostic
de GIU. Seules des tudes de cohorte prospectives portant
sur 38, 53, 170 et 361 patientes et valuant lapparition
des premiers signes chographiques dune GIU ont montr
que lapparition de la vsicule vitelline tait rapidement
suivie de lapparition dun embryon, signant la GIU [37]
(NP4).
La prsence dun sac gestationnel avec une vsicule vitelline ou un embryon dans la cavit intra-utrine signe le
diagnostic dune GIU (NP4) et carte le diagnostic de GEU,
except dans les circonstances exceptionnelles comme la
procration mdicalement assiste o il peut exister une
grossesse htrotopique [37,38].

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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V. Lavou et al.

Les signes du double decidual sac et de

lintradecidual sac en chographie sont la fois peu
sensibles et peu spciques pour afrmer le diagnostic de GIU (NP4).
La mise en vidence dun signe du double
decidual sac ou du signe intradecidual sac en
chographie nest pas sufsante pour afrmer le diagnostic de GIU (NP4).
La prsence dun sac gestationnel sans embryon
mais avec une image de vsicule vitelline
lintrieur du sac gestationnel lchographie
afrme la prsence dune GIU (NP4).

En labsence dembryon visible, quelle est la

taille chographique du sac gestationnel
permettant dafrmer une GIU arrte ?
Une revue systmatique de la littrature publie en 2011
[39] a recens 8 tudes de cohorte rtrospectives ou
prospectives tudiant la taille du sac gestationnel pour
dterminer le seuil permettant dafrmer le diagnostic de
GIU arrte (NP3). Les effectifs de ces tudes taient de
55 211 patientes, regroupant 872 patientes au total. Les
seuils retenus stalaient de 8 26 mm avec ou sans vsicule
vitelline dans les diffrentes tudes, mais seulement deux
tudes avaient une spcicit dont la borne infrieure de
leur intervalle de conance 95 % tait suprieure 95 %.

En regroupant lensemble des effectifs, cette

mta-analyse a dni une mesure moyenne du sac
gestationnel sans embryon avec ou sans vsicule
vitelline 25 mm donnant une spcicit pour le diagnostic de grossesse arrte de 100 % (intervalle de
conance 95 % : 96 % 100 %) (NP3).

La conclusion de cette revue systmatique indiquait le

manque dtude rcente de haute qualit, prospective pour
le diagnostic de grossesse arrte.
Une grande tude de cohorte prospective multicentrique
publie en 2011 et portant sur1060 patientes, consultant
dans une early pregnancy clinic, a tudi la taille du sac
gestationnel intra-utrin sans embryon avec ou sans vsicule
vitelline pour dterminer le seuil partir duquel une GIU
peut tre afrme arrte de manire certaine [20] (NP2).
La taille du sac gestationnel tait mesure dans les 3 plans
de coupe par chographie endovaginale (sonde 612 Mhz) et
la moyenne de ces trois mesures donnait la taille moyenne
du sac gestationnel. En labsence dembryon, avec ou
sans vsicule vitelline, une taille moyenne de sac gestationnel 21 mm donne une spcicit de 100 % pour le
diagnostic de grossesse arrte (NP2). Compte tenu de
la variabilit inter-oprateur et intra-oprateur estime
18,8 % [25], par extrapolation une mesure 20 mm peut
varier lors dun autre examen chographique entre 16,8 et
24,5 mm. En prenant en compte cette variabilit, par extrapolation, un seuil relev 25 mm pour la taille moyenne du
sac gestationnel sans embryon avec ou sans vsicule vitelline

donne une certitude quant au diagnostic de grossesse arrte et permet donc de minimiser le risque de faux positif
dans le diagnostic de grossesse arrte. On peut conserver
le mme niveau de preuve (NP2) avec un seuil 25 mm que
pour le seuil 21 mm, car plus on augmente la taille du sac
gestationnel sans image dembryon avec ou sans vsicule
vitelline lchographie endovaginale, plus augmente la
spcicit du diagnostic de GIU arrte et cette spcicit
est dj de 100 % pour 21 mm.

On recommande lutilisation dun seuil 25 mm

pour la mesure moyenne du sac gestationnel intrautrin (mesure sur 3 plans de coupe orthogonaux
en chographie endovaginale) sans embryon, avec
ou sans vsicule vitelline, partir duquel on peut
afrmer larrt dune grossesse (grade B).

Quelle est la longueur cranio-caudale

chographique dun embryon sans activit
cardiaque permettant dafrmer larrt de la
grossesse ?
Une revue de la littrature publie en 2011 [39] a recens 8
tudes de cohorte rtrospectives ou prospectives tudiant
la taille de lembryon sans activit cardiaque permettant
dafrmer le diagnostic de GIU arrte (NP3). Les effectifs
de ces tudes taient de 55 211 patientes, regroupant
ainsi 872 patientes. Les seuils retenus stalaient de 4
6 mm, mais seulement deux tudes avaient une spcicit
dont la borne infrieure de leur intervalle de conance
95 % tait suprieure 95 %. La conclusion de cette
revue systmatique indiquait le manque dtude rcente de
haute qualit, prospective pour le diagnostic de grossesse
arrte.
Une grande tude de cohorte prospective multicentrique portant sur 1060 patientes, consultant dans une early
pregnancy clinic, a tudi la longueur cranio-caudale de
lembryon sans activit cardiaque partir de laquelle une
GIU peut tre afrme arrte de manire certaine [20]
(NP2). La longueur cranio-caudale tait mesure dans le plan
sagittal par chographie endovaginale (sonde 612 Mhz).
Une longueur cranio-caudale de lembryon 5,3 mm donnait une spcicit de 100 % pour le diagnostic de grossesse
arrte. Par extrapolation, compte tenu de la variabilit
inter-observateur et intra-oprateur estime de 8,91 %
14,64 % [25], une mesure de la longueur cranio-caudale
embryonnaire 6 mm peut varier lors dun autre examen
chographique entre 5,4 et 6,7 mm.

Par extrapolation, en prenant en compte cette

variabilit, un seuil relev 7 mm pour la longueur
cranio-caudale en chographie endovaginale dun
embryon sans activit cardiaque donne une certitude quant au diagnostic de grossesse arrte et
permet donc de minimiser le risque de faux positif
dans le diagnostic de grossesse arrte.

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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Pertes de grossesse : diagnostic et prise en charge (hors vacuation utrine)

On peut conserver le mme niveau de preuve (NP2) avec
un seuil 7 mm que pour le seuil 5,3 mm, car plus on augmente la mesure de la longueur cranio-caudale sans activit
cardiaque lchographie endovaginale, plus augmente la
spcicit du diagnostic de GIU arrte et cette spcicit
est dj de 100 % pour 5,3 mm.
Ce seuil de longueur cranio-caudale de 7 mm a t dni
par chographie vaginale et na pas t valu par voie suspubienne. Un seuil de longueur cranio-caudale sans activit
cardiaque 15 mm en cas dchographie seulement ralise par voie sus-pubienne pour dnir une GIU arrte a
t indiqu dans une revue de la littrature sans quil ait
t possible de retrouver le niveau de preuve rattach ce
chiffre [2].

On recommande lutilisation dun seuil 7 mm,

pour la longueur cranio-caudale dun embryon
(mesur dans le plan sagittal en chographie endovaginale) sans activit cardiaque, partir duquel on
peut afrmer larrt dune grossesse (grade B).

Dnition dune grossesse intra-utrine dont

lvolutivit est incertaine
Compte tenu de la chronologie dapparition des diffrentes
structures embryonnaires lchographie endovaginale, en
fonction du moment auquel est faite lchographie, il existe
des images chographiques pour lesquelles on ne peut ni
afrmer une grossesse volutive (absence dactivit cardiaque), ni afrmer une grossesse arrte (la moyenne de la
mesure des trois diamtres du sac gestationnel est < 25 mm
ou la longueur cranio-caudale embryonnaire est < 7 mm, en
chographie endovaginale). Ce concept de GIU dvolutivit
incertaine a t introduit par une revue de la littrature
publie en 2013 dans le New England Journal of Medicine
[2] (Tableau 2, Fig. 4).

Chez une femme enceinte, la GIU dvolutivit

incertaine est dnie lchographie endovaginale
par lexclusion :
dune grossesse volutive (embryon avec prsence
dune activit cardiaque) ;
dune grossesse arrte (sac gestationnel 25 mm
sans embryon par chographie endovaginale ou
longueur de lembryon 7 mm sans activit cardiaque par chographie endovaginale).
La GIU dvolution incertaine correspond une
image chographique (par voie endovaginale) montrant un sac gestationnel < 25 mm sans embryon
ou une image dembryon < 7 mm sans activit cardiaque.

Quel est le dlai minimal pour raliser une

nouvelle chographie pelvienne pour
permettre le diagnostic de GIU arrte ou de
GIU volutive en cas de GIU dvolutivit
incertaine ?
Le diagnostic de GIU dvolutivit incertaine est un diagnostic transitoire qui doit ensuite tre suivi dun diagnostic
soit de grossesse arrte, soit de grossesse volutive. En
cas de GIU dvolutivit incertaine lchographie chez
une femme enceinte prsentant des mtrorragies ou des
douleurs, la probabilit mdiane estime davoir une grossesse intra-utrine volutive est de 26,8 % [40]. Il ny a
pas eu dtude comparative pour essayer de dnir quel
est le meilleur examen complmentaire (dosage srique ?
chographie ?. . .) raliser pour permettre de faire voluer le diagnostic de grossesse dvolutivit incertaine en
diagnostic de grossesse arrte ou de grossesse volutive.
Une nouvelle chographie endovaginale peut tre ralise suite au diagnostic de grossesse dvolution incertaine.
Il nexiste pas dtude comparative permettant de dnir le
dlai optimal minimal respecter pour raliser une nouvelle
chographie permettant dafrmer la grossesse arrte.
Cependant des donnes existent permettant de dnir un
dlai respecter pour afrmer une grossesse arrte en
fonction de limage de grossesse observe lchographie
endovaginale. Ces donnes sont issues des sries chographiques qui tudient les chronologies dapparition des
diffrentes structures de la grossesse : sac gestationnel,
vsicule vitelline, ple embryonnaire et activit cardiaque.
Ces tudes portaient sur 38, 53, 97, 170, 361 et 426 patientes
[38]. La cintique dapparition des diffrentes structures
est un sac gestationnel puis une vsicule vitelline puis un
embryon avec activit cardiaque [38]. Le sac gestationnel
apparat entre le 28e et le 31e jour dans 3 sries prospectives de 38, 53 et 97 patientes [35] (NP2). 32 jours
damnorrhe, en cas de grossesse volutive, le sac gestationnel est toujours visible chez les 53 patientes values
par Bree et al. [4] (NP2). Cette apparition du sac gestationnel est donc variable 3 jours prs par rapport la
date des dernires rgles, soit semaine (NP4). La vsicule vitelline est visible au plus tt 35 jours damnorrhe
(5 SA) et est vue pour la premire fois chez toutes les
patientes entre 36 et 40 jours damnorrhe (entre 5 SA + 1 j
et 5 SA + 5 jours) [4]. Cette apparition de la vsicule vitelline
est donc variable 5 jours prs par rapport la date des
dernires rgles, soit semaine (NP4). Le ple embryonnaire est visible au plus tt 35 jours damnorrhe [38]
(NP2). Enn, pour Bree et al. dans une tude prospective
portant sur 53 patientes values par chographie endovaginale et avec une grossesse prouve dvolution normale
par la suite, lactivit cardiaque est toujours vue aprs
40 jours damnorrhe [4]. Une seconde tude prospective
en 1991 portant sur 137 patientes entre 5 et 12 semaines
damnorrhe montre que lactivit cardiaque embryonnaire est observe aprs 6 semaines damnorrhe et 4 jours
(soit 46 jours damnorrhe) avec une sensibilit de 100 %,
une spcicit de 93,1 %, une valeur prdictive positive de
96,9 % et une valeur prdictive ngative de 100 % [18] (NP2).
Cette apparition de lactivit cardiaque est donc variable

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
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10

V. Lavou et al.

Tableau 2 Dnitions pour le diagnostic chographique par voie vaginale de lvolutivit de la grossesse chez les femmes prsentant une grossesse dvolutivit incertaine. Ces dnitions doivent gurer dans la conclusion du compte rendu dchographie
ralise pour une grossesse au premier trimestre de grossesse.
Denitions for transvaginal ultrasonographic diagnosis of pregnancy viability or failure in women with an intrauterine pregnancy
of uncertain viability.
Concept

Dnition chographique

Grossesse intra-utrine volutive

Embryon avec activit cardiaque visible

(ne prjuge pas de lvolution, un arrt de grossesse peut avoir lieu dans le suivi
ultrieur)

Grossesse intra-utrine
arrte

Sac gestationnel intra-utrin 25 mm (moyenne des 3 mesures orthogonales du

sac gestationnel par chographie endovaginale) sans embryon
Embryon intra-utrin 7 mm sans activit cardiaque (mesure sagittale
cranio-caudale de lembryon par voie chographique endovaginale)

Grossesse intra-utrine
dvolutivit incertaine

Grossesse intra-utrine qui nest ni une GIU volutive, ni une GIU arrte
Sac gestationnel intra-utrin < 25 mm (moyenne des 3 mesures orthogonales du
sac gestationnel par chographie endovaginale) sans embryon
Embryon intra-utrin < 7 mm sans activit cardiaque (mesure sagittale
cranio-caudale de lembryon par voie chographique endovaginale)

Grossesse de localisation indtermine

Absence de visualisation de sac gestationnel chez une femme enceinte (hCG

positif urinaire ou sanguin)

Grossesse ectopique

Sac gestationnel, avec ou sans embryon, visualis en dehors de la cavit utrine

GIU : grossesse intra-utrine ; hCG : human chorionic gonadotropin.

Figure 4 Arbre dcisionnel pour le diagnostic chographique par voie vaginale de lvolutivit de la grossesse chez les femmes
prsentant une grossesse dvolutivit incertaine.
Decision tree for transvaginal ultrasonographic diagnosis of pregnancy viability or failure in women with an intrauterine pregnancy
of uncertain viability.

5 jours prs par rapport la date des dernires rgles, soit

semaine (NP4).
Ainsi, par extrapolation, en tenant compte de la variabilit de semaine de la visualisation chographique
des structures (vsicule, embryon et activit cardiaque) et
des abaques dapparition des diffrentes structures de la
grossesse et de leur croissance lchographie endovaginale
(Tableau 1, Fig. 5) :

devant une GIU dvolutivit incertaine prsentant un

sac gestationnel intra-utrin sans vsicule vitelline, un
second contrle chographique au moins 14 jours
montrant labsence dembryon avec activit cardiaque
permet dafrmer larrt de la grossesse (NP4) ;
devant une GIU dvolutivit incertaine prsentant un sac
gestationnel intra-utrin avec vsicule vitelline mais sans
embryon visible, un second contrle chographique au

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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Pertes de grossesse : diagnostic et prise en charge (hors vacuation utrine)

moins 11 jours montrant labsence dembryon avec activit cardiaque permet dafrmer larrt de la grossesse
(NP4) ;
devant une GIU dvolutivit incertaine prsentant un
embryon de moins de 7 mm sans activit cardiaque, un
second contrle chographique au moins 7 jours montrant labsence dactivit cardiaque permet dafrmer
larrt de la grossesse (NP4) [2].

En cas de GIU dvolutivit incertaine prsentant un sac gestationnel (cest--dire < 25 mm,
moyenne de 3 mesures orthogonales lchographie
endovaginale) sans vsicule vitelline, on recommande lutilisation dun dlai dau moins 14 jours
pour afrmer larrt de grossesse, en labsence
dapparition dun embryon avec activit cardiaque
lchographie (grade C).
En cas de GIU dvolutivit incertaine prsentant
un sac gestationnel (cest--dire < 25 mm, moyenne
de 3 mesures orthogonales lchographie endovaginale) avec vsicule vitelline mais sans embryon
visible, on recommande lutilisation dun dlai dau
moins 11 jours pour afrmer larrt de grossesse, en
labsence dapparition dun embryon avec activit
cardiaque lchographie (grade C).
En cas de GIU dvolutivit incertaine prsentant
un embryon de moins de 7 mm lchographie endovaginale, on recommande lutilisation dun dlai dau
moins 7 jours pour afrmer larrt de grossesse,
en labsence dapparition de lactivit cardiaque
lchographie (grade C).

Est-ce que le doppler a un intrt dans le

diagnostic dune GIU arrte en cas de GIU
dvolutivit incertaine ?
Aucune tude sur lapport du doppler sur la prdiction
dvolution dune GIU dvolution incertaine na t identie. Lutilisation du doppler augmente lnergie dpose
dans les tissus par rapport lchographie en mode B conduisant une augmentation thermique des tissus insonis
(et aussi un possible effet de cavitation). Lindex thermique (IT) est utilis pour mesurer laugmentation de la
temprature des tissus insonis. Il existe une augmentation ngligeable de lIT avec lutilisation de lchographie en
mode B (en 2 D, 3D et 4D) du premier trimestre de grossesse.
En mode doppler, il existe une augmentation importante de
lIT posant la question de linnocuit du doppler pour les
grossesses trs prcoces [41].

Aucune donne nest disponible pour dnir la

place du doppler pour le diagnostic dvolutivit
dune GIU dvolution incertaine au premier trimestre de grossesse.
Aucune donne clinique nexiste sur linnocuit
du doppler au premier trimestre de grossesse.

11

Est-ce que lhCG srique a un intrt dans le

diagnostic dune GIU arrte ou dune GIU
volutive en cas de GIU dvolutivit
incertaine ?
Un seul dosage de lhCG srique ne prjuge pas de
lvolutivit dune grossesse, ni de sa localisation [42,43]
(NP2). La rptition du dosage des bta-hCG sriques
na pas t tudie dans la littrature pour dnir
lvolution dune grossesse intra-utrine dvolution incertaine.

Quelle est la place du dosage srique de lhCG

en cas de grossesse de localisation
indtermine ?
En cas de grossesse de localisation indtermine (dnie par labsence de grossesse visualise lchographie
chez une patiente avec un test de grossesse urinaire ou
sanguin positif), lenqute diagnostique doit orienter vers
trois diagnostics : la grossesse ectopique, la grossesse intrautrine volutive ou la grossesse intra-utrine arrte.
Beaucoup de travaux ont tudi la place des bta-hCG
(et de leur cintique) pour orienter vers ces trois diagnostics.
En cas de grossesse de localisation indtermine, le
dosage qualitatif urinaire des hCG a t tudi pour
aider linterprtation de lchographie endovaginale
dans une tude rtrospective portant sur 254 patientes
enceintes entre 5 et 8 semaines damnorrhe. La sensibilit et la spcicit pour lexclusion dune GIU volutive
taient de 92 % et 83 % (NP3) respectivement [44]. Cette
faible spcicit rend difcile lutilisation seule du dosage
urinaire qualitatif des hCG pour exclure une GIU volutive.
En cas de grossesse de localisation indtermine, le
dosage quantitatif srique des hCG a t tudi pour aider
linterprtation de lchographie endovaginale. Le seuil
dhCG srique partir duquel un sac gestationnel est
visualis par chographie endovaginale est variable : sur
une tude rtrospective portant sur 651 grossesses dont
366 taient volutives chez des patientes symptomatiques
(mtrorragies ou douleurs), le seuil dhCG srique partir duquel un sac gestationnel intra-utrin est vu dans 99 %
des cas de GIU volutive tait de 3510 mUI/mL [45] (NP3).
Le seuil minimal dhCG partir duquel un sac gestationnel intra-utrin a pu tre observ tait de 390 mUI/mL
[45] (NP3). Ainsi, en cas de grossesse de localisation
indtermine lchographie endovaginale, un dosage
srique quantitatif de la bta-hCG > 3510 mUI/mL permet
dexclure une grossesse intra-utrine volutive (NP3). Il
sagit soit dune grossesse ectopique, soit dune fausse
couche complte.
En cas de grossesse de localisation indtermine, la cintique des bta-hCG (cest--dire contrle des bta-hCG
48 heures dintervalle) a t tudie an dliminer une
grossesse intra-utrine volutive. Dans une tude prospective de 49 grossesses non symptomatiques, lhCG srique
a doubl en moyenne tous les 1,41,6 jours depuis le
dbut de dtection jusquau 35e jour damnorrhe, mais le

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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12

V. Lavou et al.

Figure 5 Dlais ncessaires pour afrmer une grossesse arrte en cas de grossesse dvolutivit incertaine lchographie
endovaginale.
Time-based criteria for failed pregnancy diagnosis in women with an intrauterine pregnancy of uncertain viability transvaginal
ultrasonography diagnosis.

En cas de grossesse de localisation indtermine lchographie endovaginale, on recommande

dutiliser un seuil du dosage des hCG sriques
au moins 3510 UI/L au-dessus duquel une grossesse
intra-utrine volutive peut tre exclue (grade C).
Compte tenu des variations du dosage des hCG
en fonction des kits de dosage des laboratoires (cf.
infra), chaque centre devrait valuer ce seuil en
fonction du laboratoire de biologie avec lequel il travaille.

doublement nest obtenu que tous les 2,02,7 jours aprs

le 35e jour de grossesse [46] (NP2). Dans une tude prospective de 287 patientes symptomatiques (mtrorragies ou
douleurs) avec une chographie non informative lentre
et avec une grossesse prouve volutive dans le suivi,
laugmentation minimale des hCG 2 jours dintervalle tait
de 53 % [47] (NP2). Dans cette tude, la probabilit davoir
une grossesse volutive quand laugmentation du taux de
bta-hCG est infrieure 53 % 48 heures dintervalle tait
infrieure 1 % [47] (NP2). Cependant, dautres tudes ont
trouv des seuils daugmentation plus restrictifs pour permettre dexclure une grossesse volutive. Dans une srie
rtrospective de1249 patientes, Seeber et al. ont montr
que pour avoir un risque infrieur 0,1 % davoir une grossesse volutive, laugmentation du taux de hCG doit tre
infrieure 35 % 48 heures dintervalle (NP3) [48]. Ce seuil
daugmentation de 35 % 48 heures a t valu dans une
autre srie multicentrique prospective de 1000 patientes
enceintes au premier trimestre et symptomatiques. Cette

tude a montr que 20 patientes avaient encore une grossesse volutive avec ce seuil 35 %, soit un risque de 2 %
de grossesse volutive malgr cette cintique de bta-hCG
anormal , risque bien suprieur au 0,1 % retrouv par
Seeber et al. (NP2) [49]. Condous et al. ont dvelopp un
protocole sur une srie rtrospective unicentrique de 500
patientes conscutives avec une grossesse de localisation
indtermine et lont valid sur une srie prospective unicentrique de 503 patientes conscutives (NP2) [42].

Il a t montr que, pour les patientes ayant

un taux initial de hCG infrieur 2000 UI/L et
une augmentation infrieure ou gale 15 % au
contrle 48 heures aprs, une grossesse volutive
intra-utrine peut tre formellement carte (NP2)
[42]. Entre 2000 et 3510 UI/L, les donnes publies
sur la cintique des bta-hCG sont contradictoires
et elles ne permettent pas de donner un seuil
daugmentation des bta-hCG au-dessous duquel une
grossesse intra-utrine volutive pourrait tre carte.
En cas de hCG < 2000 UI/L, on recommande
un seuil daugmentation des hCG au contrle
48 heures 15 % pour carter une grossesse intrautrine volutive (grade B).

En cas de grossesse de localisation indtermine, la cintique des bta-hCG (cest--dire contrle des bta-hCG
48 heures dintervalle) a t tudie en cas de diagnostic
de grossesse ectopique. Horne et al. ont montr dans une

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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Pertes de grossesse : diagnostic et prise en charge (hors vacuation utrine)

srie prospective de 340 patientes symptomatiques au premier trimestre de grossesse que 10 % des patientes avec
une croissance normale des bta-hCG avaient une grossesse
ectopique [50] (NP2). De mme, Silva et al. ont montr
que parmi 200 patientes avec le diagnostic de grossesse
ectopique, 21 % des patientes avaient une cintique normale des bta-hCG ( savoir une augmentation dau moins
53 % du taux de bta-hCG) [51] (NP2). linverse, Horne
et al. ont montr dans leur srie que sur 214 patientes avec
une chute des bta-hCG de plus de 10 %, 3 % des patientes
avaient une grossesse ectopique [50]. De mme, Silva et al.
ont montr dans leur srie de 200 patientes avec grossesse ectopique que 8 % des patientes avaient une chute de
leur bta-hCG imitant lvolution dune grossesse arrte
[51].

En cas de grossesse de localisation indtermine,

une cintique des bta-hCG croissante ou dcroissante nexclut pas une grossesse ectopique (NP2).

Dans une tude prospective de 106 dosages des bta-hCG

sriques, il a t observ une variation du niveau des btahCG de 8,1 % entre les diffrents kits de dtection (NP2)
[52].

An de comparer la cintique des bta-hCG

48 heures dcart, les dosages doivent tre effectus
dans le mme laboratoire avec le mme kit de dosage
pour viter les variations dues aux diffrents kits de
dosage (grade B).

Quelle est la place de la progestronmie dans

la prise en charge des grossesses de
localisation indtermine lchographie
endovaginale ?
Une mta-analyse portant sur 26 tudes de cohortes incluant
9436 patientes (7 tudes portant sur 2379 patientes prsentant des douleurs pelviennes et/ou des mtrorragies avec
une grossesse de localisation inconnue lchographie et 19
tudes portant sur 7057 patientes prsentant des douleurs
pelviennes et/ou symptomatiques sans chographie) a t
ralise en 2012.
Sur 5 tudes portant sur 1998 patientes avec une grossesse de localisation indtermine lchographie chez
une femme avec des mtrorragies et/ou des douleurs pelviennes, une progestronmie infrieure de 3,2 6 ng/mL
(5 ng/mL = 16 nmol/L) donnait une spcicit de diagnostic
de grossesse non-viable (cest--dire exclure une grossesse
intra-utrine volutive) de 98,4 % (IC 95 % 90,9 % 99,7 %)
(NP1) [40]. Cependant, une progestronmie infrieure au
seuil retenu nexcluait pas une grossesse ectopique [40].
Une faibleprogestronmie (< 3,2 6 ng/mL), chez une

13

femme avec des mtrorragies ou des douleurs prsentant

une grossesse de localisation indtermine lchographie,
exclut une grossesse intra-utrine volutive 98,4 % (IC 95 %
90,9 % 99,7 %) (NP1) [40].

Un dosage faible de la progestronmie

(< 3,2 ng/mL) permet dexclure une grossesse
intra-utrine volutive en cas de grossesse de
localisation indtermine (NP2).
En cas de dosage de la progestronmie chez
une patiente avec une grossesse de localisation
indtermine, un seuil infrieur 3,2 ng/mL permet dexclure une grossesse intra-utrine volutive
(grade B).

Quels sont les facteurs pronostiques

dvolutivit chez les patientes enceintes
symptomatiques avec un diagnostic de
grossesse dvolutivit incertaine ?
Des lments cliniques et chographiques sont pronostiques
pour lvolution de la grossesse. Ces lments pronostiques
ont t dcrits dans une tude de cohorte prospective unicentrique portant sur1435 patientes se prsentant dans des
units de type early pregnancy clinic (NP2) [53] et dans
une tude rtrospective unicentrique non conscutive de
cohorte portant sur 480 patientes avec un diagnostic de
grossesse dvolution incertaine (analyse uni- et multivarie) [54] (NP4). Un ge maternel plus avanc (> 35 ans),
lantcdent de grossesse arrte au premier trimestre, un
ge gestationnel plus avanc, des mtrorragies (dautant
plus sil y a des caillots), une taille de sac gestationnel plus
grand ou une vsicule vitelline > 5 mm lchographie sont
des critres de mauvais pronostic. Dautres lments pronostiques ont pu tre identis : une taille embryonnaire
infrieure la taille attendue pour le terme gestationnel est signicativement associe une grossesse arrte
[21,22,5557] (NP2). Lhmatome sous-chorial nest pas
un facteur pronostique indpendant de grossesse arrte
ultrieure si les mtrorragies sont prises en compte [58]
(NP4).
Des scores et des modles de prdiction dune grossesse arrte ou dune grossesse volutive dans le suivi
des patientes [2224,53,54], dont certains avec des validations externes sur 575 et 1435 patientes [23,53], ont t
dvelopps combinant les lments cliniques et chographiques. Ils permettent de donner un pronostic individuel
de grossesse arrte ou volutive une patiente mais ne
peuvent afrmer eux seuls une grossesse volutive ou une
grossesse arrte dans le suivi ultrieur, ce qui en limite
lintrt.

Ces scores ne modient pas la prise en charge

des patientes avec un diagnostic de grossesse
dvolutivit incertaine.

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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V. Lavou et al.

Quels sont les facteurs pronostiques

dvolutivit chez les patientes enceintes
prsentant des mtrorragies ou des douleurs
au premier trimestre de grossesse avec un
diagnostic de grossesse volutive (activit
cardiaque vue) ?
Le taux de grossesse arrte aprs la visualisation initiale
dune activit cardiaque au premier trimestre est de 2
16 % (NP2) [5962]. Des scores ou modles de prdiction
dune volution favorable ou de la survenue dune grossesse arrte ont t dvelopps chez des patientes avec
un diagnostic chographique de grossesse volutive (activit
cardiaque vue). Ces scores ou modles ne permettent pas
dviter un second contrle chographique pour dterminer
le devenir ultrieur de la grossesse (grossesse volutive ou
grossesse arrte).

Dans quel dlai faut-il raliser une seconde

chographie chez une patiente prsentant des
mtrorragies ou des douleurs avec une
grossesse volutive chographique ?
La littrature ne permet pas de dterminer de dlai optimal
pour effectuer une seconde chographie et permettre de
donner le diagnostic de grossesse arrte ou volutive ultrieure chez une patiente prsentant une menace de fausse
couche (patientes enceintes au premier trimestre et prsentant des mtrorragies).

Il nexiste pas dtude dterminant le dlai

respecter pour refaire une seconde chographie
dvolutivit de la grossesse an de pouvoir afrmer
le devenir de la grossesse, en cas de patientes prsentant des mtrorragies et/ou des douleurs et une
grossesse intra-utrine volutive lchographie.

Quels sont les lments ncessaires

mentionner dans un compte rendu
dchographie pelvienne ralise pour une
GIU dans le premier trimestre chez une
patiente prsentant des douleurs ou des
mtrorragies ?
Actuellement, aucun compte rendu standardis nexiste
pour la description dune GIU au premier trimestre de
grossesse avant 10 SA chez une femme prsentant des douleurs ou des mtrorragies. Compte tenu des diffrentes
informations ncessaires pour le diagnostic de grossesse
arrte, le compte rendu de lchographie doit indiquer :
des donnes dmographiques et clinico-biologiques :

ge de la patiente,
la date des dernires rgles ou potentielle de conception en cas dassistance mdicale la procration,
lge
gestationnel
thorique
en
semaine
damnorrhe,
la prsence de symptmes (mtrorragies et/ou douleurs),
la date et le taux des bta-hCG si doss ;
les conditions dexamen :
voie endovaginale et/ou sus-pubienne ;
les informations sur la grossesse :
la taille moyenne du sac gestationnel intra-utrin
(moyenne des 3 mesures orthogonales),
la prsence ou labsence de vsicule vitelline,
la prsence ou labsence dun embryon,
si lembryon est prsent, la mesure de la longueur
cranio-caudale,
si lembryon est prsent, labsence ou la prsence
dune activit cardiaque ;
les informations suivantes :
aspect des ovaires,
prsence ou non dun panchement pritonal (au
niveau du cul-de-sac de Douglas et/ou dans la loge de
Morrison),
prsence ou non dune masse latro-utrine.

La conclusion de lchographie chez une femme enceinte

avant 10 SA et prsentant des douleurs et/ou des mtrorragies devrait indiquer le statut de la grossesse selon les
termes suivants (Tableau 2) :

grossesse
grossesse
grossesse
grossesse
grossesse

intra-utrine volutive ;
intra-utrine dvolutivit incertaine ;
intra-utrine arrte ;
de localisation indtermine ;
ectopique.

Quels moyens de prvention en cas de

grossesse intra-utrine volutive avec des
mtrorragies au premier trimestre de
grossesse (menace de fausse couche) (hors
cadre du syndrome des fausses couches
rptition ou dun contexte dassistance
mdicale la procration) ?
Limpact du repos allong sur le devenir de la grossesse a t
valu au travers dune mta-analyse publie en 2005 qui
a identi seulement deux tudes portant sur 84 patientes
[63]. Il na pas t montr de bnce signicatif du repos
allong strict ( domicile ou en hospitalisation) sur le devenir de la grossesse dans ces 2 tudes de faible effectif (NP3).
Compte tenu du faible effectif, les auteurs de la mtaanalyse concluent labsence de preuve sur le bnce ou
non du repos allong sur la survenue dune grossesse arrte
[63].
Le rle de la supplmentation vitaminique (quelle que
soit sa nature) : vitamine A (5000 UI 23 300 UI, acide

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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Pertes de grossesse : diagnostic et prise en charge (hors vacuation utrine)

folique (0,3 10 mg), vitamine C (400 mg 1000 mg),
soit seule ou en association entre elles et/ou avec
une supplmentation martiale et/ou avec de la vitamine E) sur la prvention dune grossesse arrte en
cas de menace de fausse couche (mtrorragies et/ou
douleurs au premier trimestre) a t valu dans une
mta-analyse publie en 2011 qui a identi 28 tudes
portant sur 96 674 femmes [64]. Cette mta-analyse a
regroup les donnes de 3 principaux essais portant sur
62 669 patientes. Aucune diffrence signicative na pu
tre mise en vidence sur la survenue dune grossesse
arrte avec ou sans supplmentation vitaminique [64]
(NP1).
Lutilisation de la progestrone dans la prvention de
la grossesse arrte a t value par une mta-analyse
publie en 2013, qui a identi 14 essais cliniques randomiss portant sur 2158 patientes [65]. Ces 14 essais
concernaient des patientes asymptomatiques avec des
antcdents de fausses couches (7 essais), des patientes
enceintes avec des mtrorragies et/ou des douleurs avec ou
sans antcdent de fausses couches (5 essais), des patientes
au dcours dune amniocentse (1 essai) et des patientes
dans un contexte dassistance mdicale la procration
(1 essai). Il na pas t montr de diffrence signicative
sur la survenue de grossesse arrte entre le groupe prenant de la progestrone et le groupe tmoin (NP1). La voie
dadministration de la progestrone (orale, intramusculaire
ou vaginale) na pas montr de diffrence signicative sur la
prvention de larrt de grossesse [65]. Les tudes concernant seulement les patientes avec des menaces de fausses
couches (mtrorragies ou douleurs au premier trimestre de
grossesse) nont pas mis en vidence de bnce une
supplmentation en progestrone sur la prvention dune
fausse couche [6668]. Quatre essais de mauvaise qualit
ont valu lutilisation de la progestrone dans le cadre
des fausses couches rptition (cest--dire 3 fausses
couches) et ont montr un certain bnce la prise de
progestrone dans ce contexte. Le contexte des fausses
couches rptition est trait dans un autre chapitre de
ces recommandations pour la pratique clinique (chapitre 7,
[69]).
Lutilisation de lhuman chorionic gonadotrophin (hCG)
pour prvenir la survenue dune grossesse arrte en cas
de menace de fausse couche (mtrorragies et/ou douleurs
au premier trimestre de grossesse) a t value dans une
mta-analyse publie en 2013 et qui a identi 5 tudes
portant sur 596 patientes, dont deux tudes de mauvaise
qualit. Les auteurs concluent des rsultats quivoques
empchant de conclure au bnce ou labsence de bnce du traitement par hCG pour prvenir une fausse couche
[70].
Lutilisation des herbes chinoises pour prvenir la survenue dune grossesse arrte en cas de menace de fausse
couche a t value par une mta-analyse publie en 2012
qui a identi 44 essais portant sur 5100 patientes [71]. Il
nexiste pas dessai randomisant les herbes chinoises versus
aucun traitement. Les essais randomisant les herbes chinoises versus une mdecine occidentale (comme lutilisation
de lhCG, la progestrone, une supplmentation vitaminique, une immunothrapie, des bta2-mimtiques) nont
pas montr une supriorit de lun ou lautre des traitements.

15

Aucune supplmentation vitaminique na fait la

preuve de son efcacit pour diminuer le risque de
survenue dune grossesse arrte en cas de grossesse intra-utrine chez une femme prsentant des
mtrorragies ou des douleurs (NP1).
Un traitement par progestrone ne diminue pas
le risque de survenue dune grossesse arrte en cas
de grossesse intra-utrine chez une femme prsentant des mtrorragies ou des douleurs (en dehors du
contexte des fausses couches rptition) (NP1).
Les donnes sont insufsantes pour conclure au
bnce ou labsence de bnce du traitement par
hCG sur la survenue dune grossesse arrte en cas
de grossesse intra-utrine chez une femme prsentant des mtrorragies ou des douleurs.
Il nexiste pas de preuve sur le bnce ou
labsence de bnce des herbes chinoises sur le
risque de survenue dune grossesse arrte en cas de
grossesse intra-utrine chez une femme prsentant
des mtrorragies ou des douleurs.
Il nexiste pas de preuve sur le bnce du repos
allong sur le risque de survenue dune grossesse
arrte en cas de grossesse intra-utrine chez une
femme prsentant des mtrorragies ou des douleurs.
Il nest recommand ni supplmentation en vitamine, ni traitement par progestrone ou hCG, ni
repos allong en cas de grossesse intra-utrine chez
une femme prsentant des mtrorragies ou des douleurs, quelle ait ou non un antcdent de fausse
couche (grade B).

En cas de grossesse intra-utrine arrte au

premier trimestre de grossesse, quelle est la
place de lexamen histologique de produit de
conception et quelle est la place du caryotype
du produit de conception ?
En cas daspiration chirurgicale dune grossesse arrte,
la rentabilit diagnostique de lanalyse histologique du
produit de conception nest pas connue, que ce soit
pour conrmer le diagnostic de grossesse intra-utrine
arrte, liminer une grossesse extra-utrine ou liminer
une grossesse mlaire. Il nexiste pas non plus danalyse
mdico-conomique sur lanalyse histologique du produit de
conception.
En cas de grossesse arrte, le taux danomalie chromosomique pour une premire fausse couche oscille entre 45 et
68 % [72,73] (NP2). Le risque de contamination du caryotype
du produit de conception par des cellules maternelles faussant ainsi le diagnostic caryotypique est important : plus de
la moiti des caryotypes 46 XX (et considrs comme normaux) sont en fait dus une contamination par des cellules
maternelles (NP2) [73]. Aucune tude nest disponible pour
valuer lintrt du caryotype sur le produit de conception
en cas de fausse couche sporadique .

aises pour les critres diagnostiques darrt

Pour citer cet article : Lavou V, et al. Recommandations franc
de grossesse au premier trimestre et stratgie de prise . . . . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.012

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ARTICLE IN PRESS

16

V. Lavou et al.

Conclusion
Il nexiste pas de donne dans la littrature pour
prconiser une analyse histologique du produit de
fausse couche, en dehors des suspicions de tumeurs
trophoblastiques gestationnelles.
Il nest pas recommand de raliser dtude
caryotypique du produit de fausse couche (grade C).

Quel est le dlai respecter aprs une

grossesse arrte avant dentamer une
nouvelle grossesse ?
Les rgles rapparaissent entre 1 ou 2 mois aprs une
fausse couche. Une tude rtrospective, portant sur 30 937
patientes ayant eu une fausse couche spontane du premier
trimestre et ensuite une nouvelle grossesse, a montr que
les patientes ayant une nouvelle grossesse dans les 6 mois
aprs une fausse couche ont moins souvent de nouvelle
fausse couche compares aux patientes ayant une nouvelle
grossesse dans les 6 12 mois [74] (NP3). La survenue dune
nouvelle grossesse dans les 6 mois aprs une fausse couche
spontane diminue le risque de nouvelle fausse couche de
34 % (intervalle de conance [IC] 95 % de 23 % 43 %) de
manire indpendante. Le taux de complications dans la
grossesse suivante est galement diminu. En effet, en cas
de nouvelle grossesse dans les 6 mois, le risque de csarienne
est diminu de 10 % (OR = 0,90, avec un IC 95 % entre 0,83
et 0,98), de mme que le risque daccouchement prmatur
(OR 0,89 avec un IC entre 0,81 0,98) et le risque de retard
de croissance intra-utrin (0,84 avec un IC entre 0,81 et
0,98). Le risque de dclenchement du travail est par contre
augment avec un OR 1,08 (IC entre 1,02 et 1,23) pour
les grossesses survenant dans les 6 mois aprs une fausse
couche. Ces donnes ont t conrmes par une tude prospective portant sur 4619 patientes en analyse multivarie
[75] (NP1).

La survenue dune nouvelle grossesse dans les

6 mois aprs une fausse couche prcoce est associe un risque moindre de survenue dune nouvelle
fausse couche et de complications pour cette nouvelle grossesse (NP1).
En cas de fausse couche prcoce et de souhait de
la patiente dune nouvelle grossesse, il est recommand de ne pas diffrer la survenue de cette
nouvelle grossesse (grade A).

Quelle est la place de la pilule

stro-progestative aprs une grossesse
arrte ?
Aucune donne na t identie sur lintrt ou labsence
dintrt de la prescription dune pilule stro-progestative
au dcours dune grossesse arrte.

Le diagnostic de grossesse arrte au premier trimestre

repose sur la mesure du sac gestationnel (mesure sur 3
plans de coupe orthogonaux en chographie endovaginale)
et la mesure de la longueur cranio-caudale de lembryon
lchographie endovaginale (grade B). On recommande
un seuil 25 mm pour la mesure moyenne chographique
(voie endovaginale) du sac gestationnel intra-utrin sans
embryon pour afrmer larrt dune grossesse intra-utrine
(grade B). On recommande un seuil 7 mm pour la mesure
de la longueur cranio-caudale dun embryon mesure dans
le plan sagittal par chographie endovaginale pour afrmer
larrt dune grossesse intra-utrine (grade B). La grossesse intra-utrine dvolutivit incertaine est dnie
lchographie endovaginale par un sac gestationnel intrautrin sans critre chographique de grossesse arrte ou
de grossesse volutive (activit cardiaque visualise). En
cas de grossesse intra-utrine dvolutivit incertaine, on
recommande un contrle chographique ralis plus de 7
14 jours en fonction de la prsence ou non dune vsicule vitelline ou dun embryon lchographie initiale
qui permettra dexclure une grossesse volutive intrautrine (grade C). Il nexiste pas de moyen connu de
prvention efcace dune fausse couche en cas de mtrorragies et/ou de douleur chez une femme enceinte au
premier trimestre. Si une patiente souhaite une nouvelle grossesse aprs une fausse couche prcoce, on
recommande la survenue de cette grossesse dans les 6
premiers mois aprs la fausse couche pour diminuer le
risque de nouvelle fausse couche par rapport la survenue dune nouvelle grossesse au-del de 6 mois (grade
A).

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