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Cavité d’accès en endodontie

S. Simon, C. Ctorza-Perez

La cavité d’accès est une étape déterminante, car elle est la première étape du traitement endodontique
et influence directement la qualité des procédures à suivre. La morphologie coronaire et l’anatomie
endodontique de chaque dent conditionnent étroitement la forme de la cavité permettant l’accès à
l’endodonte. La technique décrite ici permet de codifier simplement les différentes phases de sa
réalisation. Validée sur le plan académique par une étude réalisée sur des étudiants novices, elle permet
surtout de sécuriser cette première étape du traitement et de prévenir considérablement le risque de
perforation, même dans les cas de diminution sévère du volume de la chambre pulpaire. Après un rappel
sur les objectifs de la cavité d’accès, les éléments anatomiques permettant de réaliser les cavités sur
chaque dent sont décrits, permettant ainsi d’utiliser les repères morphologiques invariables de la dent
naturelle pour intervenir en toute sécurité et de manière reproductible.
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Mots clés : Endodontie ; Cavité ; Accès ; Morphologie

Plan

¶ Introduction 1
¶ Objectifs de la cavité d’accès 2
Ligne de contour 2
Élimination du contenu de la chambre pulpaire 2
Réservoir pour la solution d’irrigation 2
Accès des instruments aux canaux sans interférence 2
Obturation coronaire provisoire 2
Facteurs de complication pour la réalisation de la cavité d’accès 2
¶ Techniques de réalisation de la cavité d’accès 3
1re étape : matérialisation du toit pulpaire sur la face d’accès 3
2e étape : création d’une cavité occlusale (ou palatine) 4
3e étape : approfondissement de la cavité en direction
de la chambre pulpaire 4
4e étape : suppression du plafond pulpaire 4
5e étape : finitions 4
Figure 1. Le plafond pulpaire s’étend du toit de la chambre pulpaire
Dents maxillaires 4
à la face occlusale de la dent.
Dents mandibulaires 6
¶ Relocalisation des entrées canalaires 9
Sur les incisives 9
Sur les prémolaires et molaires 9
forme, de position et de taille bien déterminées. Elle doit
¶ Conclusion 9 permettre d’effectuer toutes les manœuvres endodontiques sans
limite, tout en restant suffisamment conservatrice de tissus
. dentaires.
L’objectif principal de la cavité d’accès est d’éliminer
■ Introduction l’ensemble des tissus dentaires et les matériaux d’obturation
situés entre le plafond de la chambre pulpaire et la face d’accès
La cavité d’accès est la première étape de la thérapeutique de la dent (Fig. 1). La forme de contour de la cavité d’accès est
endodontique. De sa bonne réalisation dépendent étroitement étroitement liée aux espaces endodontiques à découvrir, et la
les étapes suivantes du traitement endodontique à savoir la mise morphologie sert de guide à la réalisation [1]. La radiographie ne
en forme, le nettoyage et l’obturation du système endodonti- fournissant qu’une image bidimensionnelle d’un volume, il est
que. L’accès à l’endodonte s’effectue à partir de la face occlusale indispensable de conceptualiser la configuration tridimension-
de la dent sur les prémolaires et molaires, et de la face palatine nelle du système endodontique à partir des éléments cliniques
pour les dents du groupe incisivocanin. Cette voie d’accès est de disponibles.

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■ Objectifs de la cavité d’accès Figure 2. Zones d’apposition de dentine

secondaire. 1. Dentine primaire ; 2. dentine
secondaire.
Ligne de contour
1
Quelle que soit la dent concernée, la cavité d’accès est réalisée 2
avec le souci permanent de conserver un maximum de tissus
dentaires, tout en éliminant toutes les interférences pouvant
limiter l’accès des instruments au système canalaire. Le traite-
ment endodontique s’inscrit dans un plan de traitement global.
La préparation de la cavité d’accès est donc étroitement liée à
la reconstitution future qui doit déjà être planifiée à ce stade.
La ligne de contour de la cavité d’accès correspond à la
projection du plafond de la chambre pulpaire sur la table
occlusale. Une méconnaissance de l’anatomie des espaces
endodontiques à découvrir peut conduire à réaliser une cavité
mutilante et à une fragilisation inutile de la dent. Le risque de
fracture coronaire ou radiculaire entre deux séances est aug- Cavité d’accès « dynamique »
menté et la restauration coronaire finale compromise.
Au cours du traitement endodontique, le contour de la cavité
peut être modifié en fonction des éléments anatomiques
Élimination du contenu de la chambre canalaires. Une molaire maxillaire présente fréquemment un
pulpaire deuxième canal mésiovestibulaire ; le contour de la cavité doit
permettre un accès visuel et instrumental à chaque canal. La
La cavité d’accès doit permettre d’éliminer le contenu de la cavité qui au départ comporte trois parois se transforme alors en
chambre pulpaire ; les cornes pulpaires qui servent de refuge cavité à quatre parois dont la forme dépend de la position de
aux débris et aux bactéries sont donc incluses dans la prépara- ce « MV2 ».
tion. Si le plafond pulpaire n’est pas entièrement supprimé, des De même, la forme de contour de la cavité d’accès de la
débris nécrotiques sont retenus, et peuvent engendrer des molaire mandibulaire peut évoluer en fonction des données
colorations grises de la couronne. anatomiques de la racine distale. Cette racine contient un
deuxième canal dans un quart des cas, et peut se présenter sous
la forme [4] :
Réservoir pour la solution d’irrigation • d’un seul canal en huit avec deux orifices (vestibulaire et
lingual) rejoints par un isthme ;
Les procédures de mise en forme et de nettoyage ont pour
• de deux canaux distincts se rejoignant ou non dans le tiers
but d’éliminer la totalité du contenu du réseau canalaire, à
apical.
savoir le tissu pulpaire, les débris organiques et inorganiques, les
La cavité d’accès qui au départ est trapézoïdale peut devenir
micro-organismes et les calcifications éventuelles. Pour atteindre
rectangulaire. La paroi distale peut également être modifiée en
cet objectif, il est nécessaire de combiner la mise en forme
fonction de l’inclinaison des racines.
obtenue par les manœuvres instrumentales à l’action chimique
de dissolution des solutions d’irrigation (hypochlorite de
sodium à 2,5 %). Constituer un réservoir à quatre parois avec Facteurs de complication pour la réalisation
la cavité d’accès correctement réalisée permet de conserver en de la cavité d’accès
permanence une solution fraîche de décontamination en
contact avec l’endodonte et d’assurer son renouvellement. Réduction du volume de la chambre pulpaire
Dans des conditions physiologiques, le volume de la cavité
Accès des instruments aux canaux pulpaire est progressivement réduit par apposition continue de
sans interférence dentine secondaire sur ses parois (Fig. 2). Cette réduction se fait
en direction centripète, et est plus importante au niveau du
Le contour de la cavité peut être modifié en fonction des
plafond pulpaire des dents postérieures et de la corne pulpaire
étapes de mise en forme et d’obturation à suivre. Toutes les
des dents antérieures. En fonction de l’importance de cette
entrées canalaires sont mises en évidence, et les interférences
réduction de volume, la proximité du plancher et du plafond
limitant l’accès au tiers apical avec les instruments sont
pulpaire peut s’avérer problématique. Sur les dents pluriradicu-
supprimées. La persistance de contraintes s’exerçant sur les
lées, 50 % de la hauteur initiale de la chambre pulpaire disparaît
instruments induit des erreurs telles que [2] :
entre la 20e et la 60e année de la vie [5].
• la formation d’une butée dans la portion apicale ;
L’examen minutieux de la radiographie préopératoire est
• la réalisation d’un faux canal ;
indispensable pour évaluer cette réduction de volume et
• le déplacement ou le déchirement du foramen sur la surface
prévenir les risques de perforation du plancher pulpaire lors de
radiculaire ;
l’accès à l’endodonte.
• une perforation apicale ;
En réponse aux agressions telles que la carie, l’abrasion,
• le nettoyage incomplet de l’espace endodontique dû au
l’érosion, les traumatismes et les procédures cliniques, les
travail de l’instrument sur une seule paroi canalaire ;
odontoblastes sont réactivés et sécrètent de la dentine réaction-
• la mise en forme irrégulière du canal inadaptée aux manœu-
nelle [6] (Fig. 3). L’apposition de cette dentine réactionnelle
vres d’obturation.
induit une réduction supplémentaire du volume caméral,
notamment en regard de l’irritation.
Obturation coronaire provisoire
Minéralisations intrapulpaires
La cavité d’accès doit permettre la mise en place d’une
obturation provisoire étanche et mécaniquement résistante afin Au cours de la sénescence du tissu pulpaire, les altérations de
de protéger l’endodonte d’une recontamination bactérienne la matrice extracellulaire se multiplient et favorisent la forma-
entre deux séances de soins. Un mauvais évasement conduit à tion de structures minéralisées intrapulpaires [7] de deux types :
la percolation bactérienne, voire à la perte du ciment tempo- • les calcifications diffuses : elles sont fines et irrégulières, et
raire qui doit comporter au minimum 4 mm de matériau [3]. sont généralement présentes au sein de la pulpe radiculaire ;

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Figure 3. Dentinogenèse tertiaire réactionnelle. Figure 5. La radiographie rétrocoronaire permet d’évaluer le volume de
la chambre pulpaire (cercle rouge) et de diagnostiquer des lésions carieu-
ses (flèche rouge).

Figure 6. Matérialisation sur la face occlu-

sale d’une molaire mandibulaire du plafond
pulpaire.

selon la technique des plans parallèles, l’image est peu défor-

mée, et la taille des structures proche de la réalité (Fig. 5).
Figure 4. À cause d’une mauvaise observation de la radiographie
La radiographie permet de préciser la morphologie de la
préopératoire, l’opérateur a approfondi la cavité d’accès dans un axe (axe
chambre pulpaire, et en particulier :
vert) différent de celui de la dent sur cette molaire mandibulaire versée • son volume ;
(axe rouge = axe de la dent). Cette erreur l’a conduit à créer une • la proximité du plancher et du plafond pulpaire ;
perforation radiculaire proximale. • la présence de calcifications intrapulpaires ;
• le positionnement des cornes.

• les pulpolithes : de plus grosse taille que les précédentes, ils ■ Techniques de réalisation
sont rencontrés dans la chambre. Leur élimination est
délicate mais nécessaire car ils limitent l’accès à l’endodonte de la cavité d’accès
en obstruant les entrées canalaires.
La cavité d’accès est toujours réalisée sur les faces occlusales
Position des dents des dents cuspidées et sur les faces palatine ou linguale des
dents antérieures.
La cavité est secondairement approfondie en direction de la La réalisation de cette cavité selon la technique décrite dans
chambre pulpaire ; la fraise est orientée en fonction des axes ce document se déroule en cinq étapes et permet de répondre
(vestibulolingual et mésiodistal) de la dent concernée. Une aux éléments précédemment décrits.
méconnaissance ou une analyse erronée des axes coronaire et
radiculaire peut entraîner une perforation lors de la réalisation 1re étape : matérialisation du toit pulpaire
de la cavité d’accès.
sur la face d’accès
Radiographie préopératoire
Le plafond pulpaire ne se limite pas au plafond de la cham-
L’observation de la radiographique préopératoire permet bre mais est constitué par l’ensemble des tissus dentaires et des
d’interpréter les données anatomiques de la dent concernée et éventuels matériaux d’obturation compris entre le toit de la
des entités qui lui sont proches. Une bonne connaissance de chambre pulpaire et sa projection sur la face occlusale (dents
l’anatomie endodontique et de ses variations assure à l’opéra- cuspidées) ou palatine (dents antérieures). La réalisation de la
teur une étude critique de ses clichés et un abord rationnel du cavité d’accès consiste à supprimer l’ensemble de ces tissus et de
traitement. ces matériaux. II est donc nécessaire de pouvoir matérialiser sur
Cliché rétroalvéolaire. En endodontie, ce cliché aide essen- la face occlusale la projection du plafond de la chambre
tiellement pour l’observation de l’anatomie radiculaire. II pulpaire (Fig. 6).
permet entre autres de visualiser l’axe coronoradiculaire et La forme de contour du plafond de la chambre pulpaire est
d’objectiver une éventuelle version de la dent (Fig. 4). L’analyse délimitée par la position des cornes pulpaires dont les sommets
préalable à la réalisation de la cavité d’accès est primordiale car restent dans leur position originelle malgré les processus
elle permet d’orienter le geste clinique. L’incidence orthogonale physiopathologiques responsables de la réduction de volume de
complétée par des clichés dits « excentrés » réalisés avec un la chambre pulpaire.
angulateur, permet d’obtenir des images de qualité, fidèles à la Pour ces raisons, la projection des cornes est utilisée pour
réalité, et de limiter ainsi les risques d’erreur d’interprétation liés objectiver le plafond pulpaire sur la face d’accès de la dent. La
à la technique. Ce cliché rétroalvéolaire peut être complété par technique codifiée décrite ci-dessous permet de positionner ces
un bite wing (ou cliché rétrocoronaire) qui fournit souvent plus projections de façon fiable et reproductible grâce à des repères
d’informations sur l’anatomie de la chambre pulpaire. Effectué anatomiques coronaires invariables.

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Figure 7. Dessin sur la face occlusale de la Figure 9. Élimination du plafond pulpaire

cavité idéale. résiduel avec une fraise Endo Z.

Figure 8. Approfondissement de la cavité

Figure 10. Finition de la cavité d’accès.
jusqu’à la création d’une effraction pulpaire.

2e étape : création d’une cavité occlusale

(ou palatine)
La forme générale de cette cavité correspond à celle de la
cavité idéale ; elle englobe les projections des cornes pulpaires
sur la face occlusale. Cette cavité idéale est dessinée avec une
fraise boule diamantée (diamètre 012 ou 014) sur la face d’accès
de la dent (Fig. 7).

3e étape : approfondissement de la cavité

en direction de la chambre pulpaire (Fig. 8)
La cavité occlusale est approfondie « en masse » avec la même
fraise orientée en direction de la chambre pulpaire jusqu’à
obtenir une effraction de la pulpe. Quelle que soit la corne
pulpaire atteinte, celle-ci est repérée avec la sonde DG 16. Figure 11. Le fait d’aplatir une cuspide permet de repositionner de
L’approfondissement est alors stoppé. La sensation de « chute » façon reproductible le stop en silicone et de maintenir la longueur de
de la fraise dans la chambre n’est pas recherchée. travail avec tous les instruments.

4e étape : suppression du plafond pulpaire

façon à ce que tous les orifices canalaires puissent être visualisés
À ce stade, il ne subsiste en général que moins de 1 mm de
en même temps (en vision directe ou indirecte) (Fig. 10). Toutes
tissu dentinaire à supprimer. Le reste du plafond de la chambre
les interférences pouvant gêner l’accès des instruments endo-
pulpaire est éliminé avec une fraise boule long col utilisée à
dontiques au système canalaire sont éliminées. Enfin, la ou les
vitesse lente et sans spray ; la fraise est positionnée sous le toit
pointes cuspidiennes peuvent être réduites d’environ 1 mm afin
de la chambre, au niveau de la corne pulpaire repérée puis est
d’obtenir un repère coronaire fiable pour positionner le stop en
utilisée exclusivement en retrait axial. Cette étape est terminée
silicone des instruments manuels et rotatifs, et permettre ainsi
lorsque la totalité du plafond est supprimée et qu’il n’y a plus
de maintenir sans ambiguïté la longueur de travail au cours des
de ressauts au niveau du plafond. Les reliquats de dentine sont
manœuvres instrumentales à suivre (Fig. 11).
recherchés avec une sonde 17 ; le plafond est considéré comme
totalement supprimé quand la sonde glisse sur toutes les parois
sans accrocher. Dents maxillaires
Cette étape peut également être réalisée avec une fraise Endo
Z dont la pointe non travaillante permet de s’appuyer sur le Groupe incisivocanin
plancher pulpaire sans risque de le perforer (Fig. 9).
Les repères anatomiques coronaires utilisés pour matérialiser
e la chambre pulpaire sont (Fig. 12) :
5 étape : finitions
• le cingulum ;
Au cours de cette dernière étape, la cavité est mise de dépouille • les crêtes marginales proximales ;
(occlusodivergence des parois de 2 à 3°) avec la fraise Endo Z de • le bord incisif.

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Figure 12. Repères morphologiques et des- Figure 14. Repères morphologiques et po-
sin de la cavité idéale sur l’incisive maxillaire. sitionnement des cornes pulpaires sur la pré-
molaire maxillaire.

• l’axe mésiodistal séparant la table occlusale en deux parties

égales (axe vert) ;
• l’axe médian joignant les deux sommets cuspidiens (axe
bleu).
La cavité d’accès idéale est centrée sur la face occlusale. Sur
les prémolaires, les cuspides vestibulaire et palatine sont de
surface inégale. La surface du versant interne de la cuspide
vestibulaire est plus importante que celle développée par le
versant interne de la cuspide palatine. L’axe mésiodistal
séparant la table occlusale en deux parties égales se trouve donc
déporté sur le versant interne vestibulaire. Le centre de la face
occlusale est à l’intersection de l’axe médian joignant les
sommets cuspidiens et de l’axe mésiodistal. Les canaux vestibu-
laire et palatin se trouvent de part et d’autre de ce milieu sur
l’axe intercuspidien ; l’orifice palatin est donc plus proche du
sillon principal que l’orifice vestibulaire (Fig. 15).
La cavité idéale est ovalaire, de grand axe vestibulopalatin,
étroite dans le sens proximal, et englobe les cornes pulpaires
préalablement positionnées.
Figure 13. L’approfondissement de la cavité se fait en direction de la
chambre pulpaire et non dans l’axe de la couronne sur les dents Approfondissement
antérieures. L’approfondissement de la cavité occlusale idéale se fait en
direction de la chambre pulpaire, selon le grand axe de la
couronne de la dent, généralement confondu avec le grand axe
de la dent.
La cavité d’accès idéale est triangulaire et centrée sur la face Lorsqu’une des deux cornes pulpaires est atteinte, la phase
palatine. La base du triangle est parallèle au bord incisif et son d’approfondissement est arrêtée.
sommet est localisé juste au-dessus du cingulum, sur la ligne
médiane. La cavité n’intéresse que la face palatine, et en aucun Suppression du plafond
cas elle ne doit toucher le bord incisif. Le plafond pulpaire est supprimé par un mouvement de
retrait axial avec une fraise boule long col tournant à vitesse
Approfondissement
lente, sans spray ou une fraise Endo Z montée sur turbine ou
L’approfondissement se fait en direction de la chambre, et un contre-angle à grande vitesse.
non selon le grand axe de la couronne contrairement aux dents
pluriradiculées (Fig. 13). Cet axe varie d’une dent à l’autre et Finitions
dépend de plusieurs facteurs et notamment de la réduction du La cavité est mise de dépouille et les parois sont régularisées.
volume de la chambre liée à l’apposition physiopathologique de
dentine secondaire ou tertiaire. L’évaluation clinique et radio- Molaires maxillaires
graphique préopératoire trouve ici toute son importance. Les
erreurs les plus courantes sont liées à un approfondissement Repérage des cornes pulpaires
selon un mauvais axe qui peut conduire à la réalisation d’une
perforation, vestibulaire ou proximale. Les repères anatomiques coronaires sont (Fig. 16) :
• le sillon principal mésiodistal ;
Finitions • le sillon vestibulaire intercuspidien ;
• la fosse centrale ;
La cavité est mise de dépouille et les ressauts sont éliminés • l’axe de la face mésiale ;
avec des instruments rotatifs, ultrasonores ou sonores • la pointe cuspidienne mésiovestibulaire ;
(SoniFlex®). • l’axe de la face vestibulaire.
La procédure est la même pour les incisives centrales, latérales
et les canines ; l’inclinaison de la dent doit cependant être prise Positionnements des cornes pulpaires
en considération, au cas par cas.
La corne pulpaire palatine se projette sur la face occlusale à
proximité de la fosse principale, légèrement en palatin.
Prémolaires La corne pulpaire mésiovestibulaire se projette sur la pointe
cuspidienne mésiovestibulaire, légèrement en dedans.
Repérage des cornes pulpaires
Pour matérialiser la projection de la corne distovestibulaire :
Les repères anatomiques coronaires (Fig. 14) nécessaires à la • tracer une droite passant par les cornes mésiovestibulaire et
matérialisation des cornes pulpaires sur la face occlusale, et au palatine ;
dessin de la cavité d’accès sont : • tracer une droite parallèle à la face vestibulaire de la cou-
• le sillon principal séparant les versants cuspidiens ; ronne et passant par la corne mésiovestibulaire ;

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Figure 15.
A. Positionnement des cornes pulpaires sur la face occlusale d’une prémolaire maxillaire après reconstitution préendodontique.
B. Dessin de la cavité d’accès idéale.
C. Cavité d’accès terminée.

et vestibulaire de la table occlusale et ne dépasse pas, en

MV MV général, le pont d’émail avant l’étape de finition.
DV
(h) Approfondissement

P P La cavité occlusale une fois dessinée est approfondie en

respectant l’axe coronaire. Le plafond pulpaire est éliminé dès
qu’une effraction pulpaire est obtenue.

Finitions
A B Cette étape ne présente ici aucune particularité.
La localisation du 4e canal (MV2) n’est entreprise qu’après la
mise en forme des trois canaux « principaux ». La projection
occlusale de cet orifice se trouve en mésial de l’axe reliant les
cornes palatine et mésiovestibulaire, et dans un triangle dont le
MV2
troisième sommet est sur la hauteur précédemment décrite. Un
bec de dentine recouvre souvent cette entrée canalaire, ce qui
complique sa mise en évidence.
La description précédente est valable pour les deux autres
molaires maxillaires. La forme de contour de la cavité peut
cependant varier en fonction de l’anatomie coronaire. La
C D position des cornes mésiales et palatines varie peu ; la corne
Figure 16.
distovestibulaire, quant à elle, a tendance à se rapprocher des
A. Repères morphologiques et positionnement des cornes pulpaires pa-
deux précédentes, sur la 2e et surtout la 3e molaire. L’aligne-
latines (P) et mésiovestibulaire (MV) sur une molaire maxillaire. ment des trois cornes pulpaires est fréquemment rencontré sur
B. Positionnement de la corne distovestibulaire (DV) (et variantes). la 3e molaire maxillaire.
C. Dessin de la cavité d’accès idéale.
D. Positionnement du canal MV2. Dents mandibulaires
Dents du groupe incisivocanin
• tracer une droite parallèle à la face mésiale et passant par la Positionnement des cornes pulpaires (Fig. 17)
corne palatine.
Les repères anatomiques coronaires sont :
Ces trois droites forment un triangle. La position la plus
• le cingulum ;
éloignée de la corne distovestibulaire se trouve à l’angle du
• le bord incisif ;
triangle formé. En réalité, elle peut se trouver n’importe où sur
• les crêtes marginales proximales.
la hauteur du triangle issue de ce sommet ; plus la dent est
Comme pour le groupe incisivocanin maxillaire, la cavité
distale (2e ou 3e molaire), et plus la corne distovestibulaire tend
à se rapprocher des deux autres (mésiovestibulaire et palatine). idéale est centrée sur la face linguale. Sa forme est triangulaire et
Il est impossible d’anticiper la position exacte de cette corne ; suit le contour externe de la dent. Le sommet arrondi est situé au
la forme de contour de la cavité d’accès idéale inclut la position niveau du cingulum et la base est parallèle au bord incisif.
la plus distale.
Approfondissement
L’orifice palatin étant plus large que les autres, il constitue
une paroi à lui seul. La cavité occlusale idéale est donc trapé- L’approfondissement se fait en direction de la chambre
zoïdale et non triangulaire. Elle se situe dans la portion mésiale pulpaire. Le choix de l’axe dépend de la forme de la chambre

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Figure 17. Repères morphologiques et

dessin de la cavité idéale sur l’incisive
mandibulaire.

Figure 19. Cavités d’accès terminées sur deux incisives mandibulaires.

Figure 20. Repères morphologiques et

dessin de la cavité idéale sur une première
prémolaire mandibulaire.

Figure 21. Repères morphologiques et des-

sin de la cavité idéale sur une seconde prémo-
laire mandibulaire.

La cavité d’accès idéale qui doit être centrée sur la face

occlusale de la dent est donc réalisée aux dépens de la cuspide
Figure 18. L’approfondissement de la cavité se fait en direction de la
vestibulaire. Elle est de forme ovalaire de grand axe
chambre pulpaire.
vestibulolingual.

Approfondissement
pulpaire ; plus elle est importante et plus la fraise doit être Comme pour toutes les dents, l’approfondissement se fait
inclinée en lingual (Fig. 18) selon l’axe de la couronne (différent du grand axe de la dent)
Suppression du plafond pulpaire : dès l’effraction pulpaire jusqu’à la mise en évidence d’une corne pulpaire. L’axe coro-
obtenue, le reste du plafond de la chambre est supprimé avec naire est orienté en lingual par rapport au grand axe de la dent.
la fraise LN en travaillant en retrait. L’élimination des triangles
vestibulaire et lingual permet de mettre en évidence le ou les Suppression du plafond et finitions
canaux et de supprimer les interférences pouvant induire des La totalité du plafond est ensuite supprimée puis toutes les
contraintes sur les instruments (Fig. 19). En général le canal interférences sont éliminées. Si la dent présente deux canaux, la
vestibulaire est facile à trouver ; le canal lingual, quand il existe, forme de la cavité est allongée dans le sens vestibulolingual.
l’est beaucoup moins.
Deuxième prémolaire
Première prémolaire mandibulaire
Positionnement des cornes pulpaires (Fig. 21)
Positionnement des cornes pulpaires
Les repères anatomiques coronaires sont :
Les repères anatomiques coronaires sont (Fig. 20) : • le sillon principal ;
• le sillon principal ; • l’axe mésiodistal séparant la table occlusale en deux parties
• l’axe médian vestibulolingual ; égales (légèrement déportée sur le versant interne de la
• l’axe mésiodistal séparant la table occlusale en deux parties cuspide vestibulaire) ;
égales (différent du sillon principal de la face occlusale). • l’axe médian vestibulolingual.
Cette dent ressemble à une canine mandibulaire où la
cuspide linguale serait un cingulum proéminent. Le versant Molaires mandibulaires
vestibulaire occupe environ les deux tiers de la table occlusale.
L’axe mésiodistal séparant la table occlusale en deux parties Les repères coronaires sont :
égales se situe donc sur le versant interne de la cuspide • le sillon intercuspidien vestibulaire et son prolongement
vestibulaire. occlusal (bleu) ;

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Figure 22. Repères morphologiques et

positionnement des cornes distales sur une
molaire mandibulaire.

A
B
Figure 25. Variation de forme de la cavité d’accès sur les deuxième (A)
et troisième (B) molaire mandibulaire en fonction des variations
Figure 23. Positionnement des cornes mé- anatomiques.
siovestibulaire et mésiolinguale et dessin de
la cavité d’accès idéale sur la molaire
mandibulaire.

ou un canal en 8, la cavité est allongée dans le sens vestibulo-

lingual ; le contour de la cavité d’accès devient alors
rectangulaire.

Approfondissement (Fig. 24)

• le sillon intercuspidien lingual et son prolongement (rouge) ; La cavité occlusale est approfondie en tenant compte de l’axe
• le sillon principal ; coronaire de la dent qui est différent de l’axe radiculaire (dans
• l’axe mésiodistal partageant l’aire occlusale en deux parties l’axe vestibulolingual et dans le sens mésiodistal). Le grand axe
égales (vestibulaire et linguale) (violet) ; de la couronne est orienté de haut en bas et de dedans en
• la fossette marginale mésiale ; dehors.
• l’axe de la face mésiale ;
• la pointe cuspidienne mésiovestibulaire. Suppression du plafond pulpaire
Dès que l’effraction pulpaire est obtenue, le plafond est
Positionnement de la corne pulpaire distale (Fig. 22) supprimé à l’aide d’une fraise boule long col ou d’une fraise
Les sillons intercuspidiens vestibulaire et lingual sont légère- Endo Z.
ment décalés ; leurs prolongements respectifs sur la face
occlusale délimitent une zone appelée « zone neutre ». De plus, Finitions
la surface développée par les versants internes des cuspides Les parois sont régularisées et mises de dépouille. Parfois,
linguales est inférieure à celle développée par les versants l’axe du canal distal permet d’y introduire les instruments
internes des cuspides vestibulaires. Ainsi, l’axe partageant l’aire endodontiques sans interférence, sans que la mise de dépouille
occlusale en deux parties égales est déporté en vestibulaire par de la paroi distale soit nécessaire.
rapport au sillon principal. La corne pulpaire distale se projette
Les repères coronaires des 2e et 3e molaires sont identiques à
dans la zone neutre sur l’axe médian mésiodistal.
ceux précédemment cités. Néanmoins, la forme de la cavité
idéale est naturellement modifiée en fonction des repères
Positionnement de la corne pulpaire mésiale (Fig. 23) anatomiques. Plus la dent est distale, plus les cornes pulpaires
mésiales se rapprochent l’une de l’autre. Le contour de la cavité
Elle se projette à proximité de la fossette marginale mésiale,
d’accès devient alors davantage rectangulaire que trapézoïdal.
en lingual du sillon principal.
La cavité terminée, les cuspides sont aplanies de 1 ou 2 mm
afin de fournir un repère stable et « reproductible » pour le
Positionnement de la corne pulpaire mésiolinguale positionnement du stop en silicone et le contrôle de la longueur
Elle se projette sur une droite parallèle à la crête marginale de travail.
mésiale et passant par la corne pulpaire mésiolinguale, à Les repères coronaires des 2e et 3e molaires sont identiques à
l’aplomb de la pointe cuspidienne mésiovestibulaire. ceux cités précédemment. Néanmoins, plus la dent est distale et
La cavité d’accès idéale se situe toujours dans la partie mésiale plus les cornes pulpaires mésiales se rapprochent l’une de
de la face occlusale de la dent. Sa forme de contour est trapé- l’autre. La forme de la cavité idéale s’en trouve nécessairement
zoïdale lorsque la racine distale ne contient qu’un seul canal modifiée et elle devient plutôt rectangulaire que trapézoïdale
avec un seul orifice. Quand cette racine contient deux canaux (Fig. 25).

Figure 24. Axes d’approfondissement de la

cavité d’accès sur les molaires mandibulaires.

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 Cavité d’accès en endodontie ¶ 28-725-B-10

Figure 26. Matérialisation des Figure 27. Matérialisation en vert des parois
triangles dentinaires, véritables dites de sécurité aux dépens desquelles les
zones de contrainte à éliminer. entrées canalaires peuvent être élargies.

Figure 28. Utilisation du foret

de Gates n° 4 pour relocaliser et
élargir les entrées canalaires.

■ Relocalisation des entrées

canalaires
La cavité d’accès terminée, la mise en place d’une lime de
petit diamètre dans le canal permet d’appréhender l’axe du
canal et d’évaluer l’accessibilité. Les surplombs dentinaires situés
à l’entrée des canaux sont souvent à l’origine des contraintes
appliquées aux instruments et doivent être supprimés. Ils se Figure 29. Les contraintes coro-
présentent généralement sous la forme de triangles dentinaires naires supprimées, l’accès au canal
(Fig. 26). Ces triangles doivent être éliminés, et cette étape avec les instruments est direct.
consiste à relocaliser les entrées canalaires.

Sur les incisives

Des interférences persistent et doivent être supprimées avant
de commencer l’instrumentation du canal, et notamment deux
triangles de dentine :
• le triangle vestibulaire (amélodentinaire) est éliminé avec une
fraise boule montée sur turbine ;
• le triangle palatin (dentinaire) est éliminé avec une fraise
boule long col, introduite à l’arrêt sous la zone de dépouille.
La fraise est ensuite mise en rotation et utilisée avec un
mouvement de brossage vertical.

Finitions
La cavité est mise de dépouille et les ressauts sont éliminés
avec des instruments rotatifs, ultrasonores ou subsonores.
La procédure est la même pour les incisives centrales, latérales
et les canines ; l’inclinaison de la dent doit cependant être prise
en considération, au cas par cas. Cette relocalisation est effectuée avec un foret de Gates
n° 4 ou X-Gates® (à 800 tr/min) placé à l’entrée du canal et
animé d’un mouvement circulaire en s’appuyant sur la paroi de
Sur les prémolaires et molaires sécurité (Fig. 28).
La relocalisation de l’entrée canalaire ainsi obtenue permet
L’apposition physiopathologique de dentine secondaire ou de d’obtenir un accès direct au canal (Fig. 29).
dentine réactionnelle (responsables de ces contraintes) se fait
toujours en direction centripète (de l’extérieur vers l’intérieur),
et exceptionnellement sur la paroi interradiculaire du canal. La
relocalisation des orifices doit donc toujours se faire aux dépens ■ Conclusion
des parois externes du canal (dites de sécurité) (Fig. 27), et
jamais aux dépens de sa paroi interne (risque de perforation). La Cette approche de la cavité d’accès est plus sécurisante que la
paroi de sécurité est celle qui porte le nom du canal concerné trépanation en un point d’élection de la dent. Cette sécurisation
(paroi distale pour le canal distal, paroi mésiovestibulaire pour est d’autant plus appréciable sur les dents présentant un volume
le canal mésiovestibulaire, etc.). pulpaire réduit.

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 28-725-B-10 ¶ Cavité d’accès en endodontie

Une cavité d’accès est exceptionnellement réalisée sur une [5] Schroder U, Szpringer-Nodzak M, Janicha J, Wacinska M, Budny J,
dent saine. La reconstitution préalable avec un ciment au verre Mlosek K. A one-year follow-up of partial pulpotomy and calcium
ionomère, par exemple des parois manquantes, permet de hydroxide capping in primary molars. Endod Dent Traumatol 1987;
retrouver les repères nécessaires au dessin de la cavité idéale. 3:304-6.
.
[6] Smith AJ, Murray PE, Sloan AJ, Matthews JB, Zhao S. Trans-dentinal
stimulation of tertiary dentinogenesis. Adv Dent Res 2001;15:51-4.
■ Références [7] Badillo F, Brouillet JL. Histological aspects of pulpal lesions of
periodontal origin. J Parodontol 1988;7:145-53.
[1] Wilcox LR, Walton RE, Case WB. Molar access: shape and outline
according to orifice locations. J Endod 1989;15:315-8.
[2] Machtou P. Endodontie. Paris: CDP; 1993. Pour en savoir plus
[3] Bobotis HG, Anderson RW, Pashley DH, Pantera Jr. EA. A
microleakage study of temporary restorative materials used in Pertot WJ, Simon S. Le traitement endodontique. Paris: Quintessence
endodontics. J Endod 1989;15:569-72. International; 2003.
[4] Carrotte PV. A clinical guide to endodontics - update part 1. Br Dent J Simon S. Endodontie. Volume 1 : Le traitement. Collection Mémento. Paris:
2009;206:79-84. CDP; 2008.

S. Simon ([email protected]).
Laboratoire de physiopathologie orale moléculaire, Équipe 5, Université Paris-Diderot – Inserm UMRS 712, 15, rue de l’École-de-médecine, 75270 Paris
cedex 06, France.
Laboratory of Oral Biology, School of Dentistry, Saint Chad’s Queensway Birmingham B4 6NN, Royaume-Uni.
C. Ctorza-Perez.
39, avenue des Gobelins, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Simon S., Ctorza-Perez C. Cavité d’accès en endodontie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine
buccale, 28-725-B-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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