Nº de Projet:

TEST ADN CARACTÈRE PRIVÉ

PATERNITÉ / MATERNITÉ

FORMULAIRE DE COMMANDE
Devis: 21GN0053FR; 11-01-2021
 COORDONNÉES DU CLIENT
Prénom et Nom: Carte Identité:

Adresse:

C.P. et Ville Pays

e-mail: Tél.:

 TESTS ADN ET PRIX Analytique humaine exempte de TVA. s/ art. Nº20, Cap.1, Tit.2, Loi 37/1992

PRIX DES TESTS COMMANDÉS

PG-09 Anexo 51 “ Formulario Solicitud NEO-FR-DOM – Paternidad-Materidad” rev. 06 – 04-01-21

PRIX

PATERNITÉ / MATERNITE PAR 23 MARQUEURS STR’S AUTOSOMIQUES

Détermination de profils génétiques selon accréditation ISO-IEC 17025 (ENAC – 1030/LE1946)
 189 €
(informatif)
Analyse de 2 participants avec des échantillons de coton-tiges à usage buccal
-- sans valeur judiciaire --
Résultats sous 5 jours ouvrables à partir de la réception des échantillons.

PARTICIPANT COMPLÉMENTAIRE PAR 23 MARQUEURS STR’S AUTOSOMIQUES

 99 € / Participant
Détermination de profils génétiques selon accréditation ISO-IEC 17025 (ENAC – 1030/LE1946)
Quantité :
Supplément pour participant avec des échantillons de coton-tiges à usage buccal (Ex. 2ème enfant)

SUPPLÉMENTS

ÉCHANTILLON FORENSIQUE * Tâches de sang, Poils avec de la racine, Cure-dents, Mégots, Sperme,
Ongles, Brosse-à-dents, Mucosités nasales, Tâche de Salive, Chewing-gum, Cordon Ombilical, Villosités  59 €
Choriales, Liquide Amniotique, Débris de rasage, Dents, Os, Tissu humaine, Verre et échantillons avec peu d’ADN.

ANALYSES URGENTES 24H/48H  Supplément pour l’analyse des échantillons en urgence; résultats dans
24h-48h après la réception des échantillons au laboratoire (cotons-tiges buccaux).
 149 €

COMPARAISON AVEC UN ANALYSE DÉJÀ RÉALISÉ ET EMISSION D’UN NOUVEAU RAPPORT

 40 €
Émission d’un nouveau rapport pour l’analyse d’un deuxième participant et comparaison avec une analyse antérieure.

*Le supplément comprend deux analyses pour l’obtention du profil génétique. Au cas où l’échantillon n’aurait pas de l’ADN, un deuxième échantillon sera
demandé et le client devra payer le complément à nouveau.

 ENVOI DES RÉSULTATS (Indiquer votre choix avec une croix X)

Par courrier  12 € Par e-mail ** 0€ Par messagerie urgente:  49€ (Europe) 49€ (Hors Europe)
Indiquer l’adresse au cas où vous voudriez recevoir les résultats dans une adresse différente à celle rempli ci-dessus

** Dans le cas d’envoi par mail, le client autorise le laboratoire à envoyer le rapport d’analyses sans système chiffré.

COÛT TOTAL
TOTAL COSTE DES ANALYSES
DE LOS ANÁLISIS ………....
 MODE DE PAIEMENT
Por Virement Bancaire en Espagne  CaixaBank, SA – IBAN : ES83·2100·0181·2502·0044·2606; BIC : CAIXESBBXXX 
Par Carte Bancaire via Internet, option PAIEMENT ON-LINE (www.myadnlab.com) 

Le demandeur remet les échantillons biologiques sous son entière responsabilité, donne leur consentement express pour réaliser les analyses
commandées et déclare avoir lu et accepte les conditions générales décrites au verso de cette feuille.

Fait à:……………………………. Signature du demandeur

Date: ……………………….….

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NEODIAGNOSTICA, SL ·· CIF:B-25541392 ·· Parc Científic i Tecnològic, Ed. H3, Pl. 2, Of. 1 ·· 25003 LLEIDA ·· Tel.: 973 834 070 ·· [email protected]
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TEST ADN CARACTÈRE PRIVÉ

PATERNITÉ / MATERNITÉ

CONDITIONS GÉNÉRALES

• Les participants reconnaissent être informé de l’efficacité actuelle de cette analyse, et manifestent connaître et accepter le prix des analyses
demandées. Cette demande se réalise par écrit.
• Les participants manifestent être au courrant du caractère informatif des analyse et donc de l’anonymat des participants au test. Le rapport
d’analyse ne pourra en aucun cas être utilisé dans le cadre d’une procédure judiciaire, ni comme preuve devant l’Administration de Justice.
• Les participants donnent leurs consentements et autorisent à NEODIAGNOSTICA, SL à traiter les échantillons ADN dans le but de réaliser les
analyses demandées. Dans le cas de mineurs, le laboratoire sous-entend que le demandeur possède l’autorisation du représentant légal du
mineur pour réaliser le test ADN demandé. Les prélèvements des échantillons biologiques sont l’entière responsabilité du demandeur des
analyses ; NEODIAGNOSTICA, SL décline toute responsabilité sur l’origine des échantillons et les consentements des participants au test.
• Le coût des analyses comprend, pour tous les participants, l’extraction d’ADN, la quantification ADN, l’amplification et le marquage par fluoro-
chrome moyennant la PCR, le séquençage automatique des fragments ADN, l’interprétation des résultats et l’émission du rapport d’expertise
ADN.
PG-09 Anexo 51 “ Formulario Solicitud NEO-FR-DOM – Paternidad-Materidad” rev. 06 – 04-01-21

• Dans le cas où les échantillons reçus ne contiennent pas assez d’ADN pour réaliser le test demandé ou bien l’ADN reçu soit inexploitable,
NEODIAGNOSTICA, SL demandera un nouvel prélèvement. Toute autre répétition sera entièrement à la charge du demandeur, son coût sera
calculé comme un nouvel participant ; et l’envoi de celui-ci au laboratoire sera également à sa charge.
• NEODIAGNOSTICA, SL s’engagent à une politique de confidentialité rigoureuse quant aux informations reçues et aux résultats des analyses.
En aucun cas elles seront transmissent à de tierces personnes non autorisées.
• NEODIAGNOSTICA, SL respect des obligations établies par la Loi organique 3/2018 du 5 décembre sur la protection des données à caractère
personnel et la garantie des droits numériques et Règlement général sur la protection des données (UE) 2016/679. Les informations recueillies
dans ce formulaire et dans les résultats des analyses vont être intégrés dans un fichier automatisé, propriété de NEODIAGNOSTICA, SL. La
finalité du fichier est uniquement la gestion des clients, s’ajustant aux limitations et aux droits de la Loi. NEODIAGNOSTICA, SL annulera les
données personnelles obtenues quand elles ne seront plus nécessaires à la finalité pour laquelle elles ont été obtenues. NEODIAGNOSTICA,
SL ne transmettra pas les données obtenues à des tiers sans le consentement préalable du client, sauf si la loi ou si des dispositions
contractuelles prévoient et ordonnent la divulgation des informations confidentielles. Dans ce cas, les informations fournies seront notifiées au
client ou à la personne concernée, sauf si la loi l’interdit. Le client pourra, en tout moment, faire valoir gratuitement ses droits d’accès,
rectification, limitation du traitement, suppression, portabilité et opposition / révocation aux données obtenues par courrier simple dirigé à
NEODIAGNOSTICA, SL, Parc Científic i Tecnològic de Lleida, Ed. H3, Pl., 2, Of. 1, 25071 LLEIDA NEODIAGNOSTICA, SL, Parc Científic i
Tecnològic de Lleida, Edifici H3, Planta, 2-A, Oficina 1, 25003 LLEIDA (Espagne).
• NEODIAGNOSTICA, SL maintiendra sous tutelle la documentation reçu, les échantillons biologiques, les résultats des analyses et le rapport
durant une période d’un mois à compter du jour d’émission du rapport d’expertise ADN. Suite à ce délai, NEODIAGNOSTICA, SL détruira les
échantillons et l’ADN obtenu. Le rapport d’analyse et les documents seront conservés pendant une période minimal de 5 ans, suite à ce délai
ces éléments pourront être détruits.
• NEODIAGNOSTICA, SL s’engage à rendre les résultats des analyses dans un délai maximum de deux semaines après réception des
échantillons ; sauf dans le cas où il y aurait des retards non imputables à sa propre organisation. La demande de nouveaux échantillons pour
finaliser les analyses entraînera une prolongation de ce délai qui dépendra de leurs réceptions et du temps pour les traiter.
• NEODIAGNOSTICA SL commencera les analyses demandées, à partir du moment où le paiement intégral des sommes correspondantes aura
été réceptionné.
• NEODIAGNOSTICA SL n’est aucunement responsable des dommages moraux, psychologiques, éthiques, personnels ou émotionnels qui
pourraient éventuellement survenir à la suite de la prise de connaissance des résultats des analyses.
• NEODIAGNOSTICA SL se réserve le droit d’envoyer le matériel génétique des participants (dûment codifié et garantissant ainsi l’anonymat des
échantillons) à d’autres laboratoires nationaux ou étrangers, avec l’unique finalité de confirmer les résultats.
• Quand le client ne sélectionne pas une analyse incluse dans l’accréditation ISO-IEC-17025, il accepte expressément qu’il va recevoir des
résultats d’activités réalisées sans la garantie de respect des exigences de l’accréditation et par conséquent ne sont pas couverts par
l’accréditation ENAC (1030/LE1946), ni par les accords internationales. L’accréditation de NEODIAGNOSTICA, SL peut être consultée sur la
web de ENAC: www.enac.es.
• Le demandeur peut annuler les analyses avant que celles-ci aient commencées, NEODIAGNOSTICA, SL remboursera les paiements effectués
jusqu’au moment de l’annulation de la commande, déduit des frais administratifs de traitement du dossier.
• NEODIAGNOSTICA, SL peut refuser ou annuler n’importe quelle commande, déclinant toute responsabilité sur celle-ci, même après avoir reçu
les échantillons pour analyses. Dans ce cas, NEODIAGNOSTICA SL s’engage à détruire le matériel reçu et à rembourser tous les paiements
effectués jusqu’au moment de l’annulation de la commande, déduit des frais administratifs de traitement du dossier.
• En cas de litige, les deux parties se soumettront à la juridiction des Tribunaux de Lleida, Espagne.
• Avec la signature de ce document, le client déclare comprendre et accepter la totalité des conditions y figurant, donne son consentement et
autorise NEODIAGNOSTICA SL à utiliser le matériel biologique reçu pour la réalisation du test ADN demandé avec les techniques de Biologie
Moléculaire.

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NEODIAGNOSTICA, SL ·· CIF:B-25541392 ·· Parc Científic i Tecnològic, Ed. H3, Pl. 2, Of. 1 ·· 25003 LLEIDA ·· Tel.: 973 834 070 ·· [email protected]