LES ETATS LIMITES

PLAN :
I) INTRODUCTION
II) HISTORIQUE
III) DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
IV) PSYCHOPATHOLOGIE
V) DONNEES DE LA NEUROBIOLOGIE
VI) DONNEES DE LA NEUROIMAGERIE
VII) CARACTERISTIQUES CLINIQUES
VIII)DIAGNOSTIC POSITIF
IX) COMORBIDITE
X) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
XI) EVOLUTION/COMPLICATION
XII) TRAITEMENT
XIII)CONCLUSION

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 I) INTRODUCTION :
Le concept d’« état limite » (borderline) évoque tout à la fois les notions de frontière entre le normal
et le pathologique ou entre névrose et psychose et celles d’une organisation particulière de la
personnalité ayant une véritable spécificité nosographique. Il s’agit d’un trouble grave se manifestant
par des perturbations sévères dans le domaine des affects, du comportement et des relations
interpersonnelles. Les principales complications sont le risque suicidaire, les automutilations et les
addictions. Le principal traitement de fond est de nature psychothérapique. Le traitement psychotrope
est utile pour réduire les symptômes anxieux dépressifs et impulsifs.
 
II) HISTORIQUE :

C’est le souci de distinguer la névrose et la psychose qui a relancé aux Etats Unis dans les années
1940 le concept de la pathologie borderline. L’une des premières descriptions de l’état limite a été
proposée par Helen Deutsch en 1935 avec la notion de la personnalité as if. Le concept de
schizonévrose, proposé par Claude en 1939 puis par Ey en 1955, recouvre pour l’essentiel la
sémiologie de ces états frontières. La schizonévrose se caractérise par la coexistence de
comportements névrotiques polymorphes, empruntant aux structures hystériques obsessionnelles et
aux personnalités psychopathiques, avec des décompensations psychotiques survenant par crises sous
forme de bouffées délirantes ou d’épisodes discordants. En 1959 Schmideberg a été le premier qui a
décrit l’état limite comme une organisation stable dans l’instabilité. Ce sont les travaux de Kernberg
qui constituent la plus importante contribution psychodynamique à la définition de l’état limite. Cet
auteur a effectué une analyse complexe des aspects structurels du Moi dans les personnalités
borderline et a relié ces concepts à une théorie générale et multidimensionnelle de l’organisation de la
personnalité. Il a classé de façon hiérarchique ces niveaux d’organisation de la normale vers les
névroses et les psychoses, les borderline étant situés en position intermédiaire.

III) DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :

La prévalence du trouble de la personnalité borderline varie dans la littérature entre 0.5 à 5,9% de la
population générale, il s'agit d'un trouble assez fréquent chez les patients hospitalisés en psychiatrie
(50% des patients hospitalisés). Il est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Des études
ont établi la grande fréquence des gestes suicidaires au cours de l’évolution (50 %) ainsi que les liens
étroits qui unissent cette pathologie de la personnalité aux troubles de l’humeur.
Les études familiales mettent en évidence la fréquence des antécédents de séparations et pertes
précoces, d’échec du couple parental, de sévices physiques et sexuels au point qu’environ 3 % des
patients limites répondent aux critères des états de stress post-traumatique.

IV) PSYCHOPATHOLOGIE:
La principale originalité du modèle psychanalytique repose sur l’analyse des modalités des relations
d’objet internalisées. La différenciation par Kernberg de l’organisation limite de la personnalité repose
sur les trois caractéristiques structurales suivantes : le degré d’intégration de l’identité, le niveau des
mécanismes défensifs et la capacité à vivre l’épreuve de réalité.

Degré d’intégration du Moi :

Les manifestations non spécifiques de la faiblesse du Moi, comme le manque de tolérance à l’anxiété,
le manque de contrôle pulsionnel ou le manque de différenciation des images de soi et d’objet.
Kernberg l’appelle le syndrome d’identité diffuse, Ce syndrome a des conséquences profondes sur la
qualité des relations d’objet internalisées du patient limite, ainsi que sur ses capacités d’abstraction et
d’adaptation à la réalité.
La « psychose de transfert » est une illustration de cette fragilité particulière.

Opérations défensives :

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Clivage
Le clivage « limite » permet le maintien artificiel d’une séparation entre les représentations de soi
d’objets internalisés toutes bonnes et toutes mauvaises.
Il protège ainsi le Moi fragile contre la diffusion de l’angoisse. Lors des passages à l’acte, le clivage
maintient activement séparée au sein du Moi la fraction qui tire une jouissance directe de la décharge
pulsionnelle de celle qui s’afflige et critique.
Idéalisation primitive / Dévalorisation
L’idéalisation a pour but de protéger les objets externes et le Moi de l’agressivité du sujet en les parant
de toutes les qualités.
Les personnalités limites ont tendance à envisager le monde environnant de façon dichotomique selon
deux catégories opposées en tout bien ou tout mal. Les personnes sont vues soit comme attachantes
soit comme des figures haïssables qui les privent des impératifs de sécurité et les menacent d’abandon,
à chaque fois que le patient se sent dépendant.
Identification projective :
Le mécanisme de défense essentiel par lequel les patients projettent sur autrui leurs pulsions ou
affects inacceptables tout en s’identifiant à ceux-ci dans un mouvement d’identification fusionnelle.
Ce mécanisme estompe les limites entre soi et l’objet, contribuant au syndrome d’identité diffuse.

Déni
Le déni permet de maintenir hors de la conscience une représentation contradictoire, incompatible
avec l’état d’esprit dans lequel se trouve le patient.

Qualité de l’épreuve de réalité

Caractérisée par la non adaptation aux relations objectales proches avec des perceptions et réactions
inappropriées.

V) LES DONNEES DE LA NEUROBIOLOGIE :

Vulnérabilité génétique :
Le taux d’héritabilité est de 80%. Une étude norvégienne sur 221 jumeaux a montré que le taux de
concordance entre jumeaux borderline est de 38% chez les monozygotes et de 11% chez les dizygotes.
Dysrégulation neurobiologique :
Le système sérotoninergique est envisagé comme substrat biologique de l’autoagressivité et de
l’hétéroagressivité ainsi que l’instabilité de l’humeur.

VI) LES DONNEES DE LA NEUROIMAGERIE :

Chez l’adulte borderline l’imagerie cérébrale montre un déficit du circuit frontolimbique. Le model
prévalent suggère une activité limbique excessive insuffisamment contrebalancée par une régulation
préfrontale elle-même dysfonctionnelle.

VII) CARACTERISTIQUES CLINIQUES :

A) Angoisse :
Classiquement décrite comme permanente, l’angoisse figure dans toutes les descriptions cliniques des
états limites. Plus que sur son intensité, les auteurs insistent sur la facilité avec laquelle elle envahit le
patient sans réelle circonstance déclenchante, ainsi que sur son caractère incontrôlable.
Il s’agit d’une angoisse de perte d’objet, pouvant être perçue par le sujet comme une crainte pour
l’intégrité de sa cohérence interne ou comme un sentiment d’abandon.

B) Symptômes d’allure névrotique :

Les symptômes d’allure phobique sont fréquents. Les plus évocateurs concernent le corps ou la
perception du sujet par autrui (phobie du regard, de parler en public…), ainsi que les phobies à la
limite des troubles obsessionnels compulsifs (phobies de la saleté). Une tonalité persécutive et des

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efforts de rationalisation sont également assez caractéristiques, ainsi que la coexistence de phobies
multiples, voire de panphobies socialement invalidantes.
Les symptômes de conversion hystérique, dénués d’érotisation et de fantasmatisation, sont
remarquables par le contexte principalement agressif et manipulateur dans lequel ils surviennent. Il
s’agit de conversions atypiques, volontiers permanentes et multiples, d’épisodes crépusculaires ou de
troubles de la conscience. Les symptômes hypocondriaques sont plus rares.

C) Troubles thymiques :
La dépression est habituelle chez les patients borderline. Elle se caractérise par : la rareté du
ralentissement psychomoteur .On retrouve chez ce type de patients, un état d’irritabilité, de colère, ou
encore un sentiment de désespoir et d’impuissance devant l’objet inaccessible, traduisant
l’effondrement d’une image de soi idéalisée. Les colères inappropriées et mal maîtrisées ainsi que les
accès de violence sous forme d’actes hétéro-agressifs sont assez caractéristiques, le passage à l’acte
suicidaire étant toujours à craindre.
Le vide intérieur chronique, permanent, souvent considérée comme le témoin de l’échec fondamental
des attachements précoces, entraine une sensation d’ennui et d’une vie sans signification. Cette
caractéristique est très fortement corrélée aux abus de substances et aux actes auto-agressifs.

D) Impulsivité :
L’impulsivité se traduit par l’instabilité professionnelle et affective pouvant au maximum réaliser un
tableau d’allure psychopathique. Elle s’exprime cliniquement chez les patients borderline sur deux
plans étroitement mêlés :
Passages à l’acte
Les passages à l’acte peuvent être autoagressifs (automutilation, tentatives de suicide, ivresses aiguës,
surdoses de produits toxiques divers, accès boulimiques, accidents de la voie publique ou conduites à
risque récurrentes...) et hétéroagressifs (colères, accès de violence, vols…), ils illustrent le désarroi
affectif. La fréquence du suicide atteint 10%.
Conduites de dépendance
Alcoolisme et toxicomanie sont très fréquemment observés chez les patients borderline. Des troubles
du comportement alimentaire (de type boulimique, anorexique-boulimique et plus rarement
anorexique simple) ou des conduites de jeu pathologique et d’achats compulsifs.
Fréquentes également, les tendances sexuelles perverses polymorphes prennent la forme d’une
véritable addiction.
Modalités relationnelles
On trouve un mode de relation anaclitique. À travers ce type de lien, qui reproduit ses attachements
parentaux précoces, le sujet limite, oscillant entre la fusion et la fuite, confronte l’autre à son avidité
affective jamais comblée. Les réactions auto- ou hétéroagressives et rejet sont la règle dès que le
partenaire ne répond pas exactement aux exigences de cette demande massive, renvoyant alors le
patient à ses angoisses d’abandon.

E) Épisodes psychiatriques aigus :

Les épisodes psychiatriques aigus sont assez courants chez les patients borderline.
Ces décompensations aiguës prennent l’aspect de crises d’angoisse aiguë, voire d’épisodes
confusionnels pouvant évoquer la constitution d’un délire. Il s’agit en général d’expériences de type
paranoïaque non hallucinatoires (idées de référence, suspicion non justifiée) et de pensée bizarre
(pensée magique, sixième sens, impression de dédoublement). Les décompensations psychotiques
aigues différent des bouffées délirantes aigues par :-la rareté des hallucinations-la pauvreté de la
structure du délire-la thématique délirante souvent persécutrice-l’importance du sentiment d’irréalité,
de la dépersonnalisation-la critique partielle de l’épisode au moment où il le vit.
Elles sont transitoires et peuvent disparaître sans traitement psychotrope dès les premières heures
d’une hospitalisation en urgence.

VIII) DIAGNOSTIC POSITIF:

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 Du fait du plus grand polymorphisme du trouble, le diagnostic clinique du trouble borderline est
complexe.

A) Résumé des principaux critères du DSM-IV

La personnalité borderline est définis par « un mode général d'instabilité des relations
interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, accompagnés d'une impulsivité ».Fait partie du
groupe B des troubles de la personnalité. Le sujet doit présenter au moins 5 des 9 manifestations
suivantes :

 efforts pour éviter les abandons réels ou imaginés

 mode de relations interpersonnelles instable et intense (il y a souvent alternance entre des positions
extrêmes d'idéalisation et de dévalorisation)

 perturbation de l'identité avec instabilité de l'image ou de la notion de soi

 impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet

 répétition de comportements, gestes ou menaces suicidaires ou comportements d'automutilation

 instabilité affective due à une labilité de l'humeur.

 Existence d'un sentiment chronique de vide

 Colère intense et/ou inappropriée : difficulté à contrôler sa colère.

 Survenue transitoire, dans des situations de stress, d'une idéation persécutoire ou de symptômes
dissociatifs

B) Tests projectifs : Test de Rorschach

Il est considéré comme un des éléments déterminants du diagnostic. Le matériel informel proposé au
patient, sollicitant directement son organisation fantasmatique. La schématisation proposée par
Allilaire est la suivante : la prévalence des mécanismes de sous-inclusions (responsables de
perceptions fragmentaires et parfois absurdes de l’image proposée, renvoyant à une anatomie
morcelée) et de surinclusions (renvoyant à la tendance de ces patients à traiter toutes les informations
sur un même plan, sans stratégie de classification adéquate des informations).

IX) COMORBIDITE :
 Autres troubles de la personnalité notamment la personnalité antisociale, paranoïaque, évitante
et schizotypique.
 Les troubles dépressifs unipolaires
 Les troubles anxieux notamment le trouble panique, la phobie sociale et l’état de stress post
traumatique

 la fréquence de l’association chez l’homme avec des épisodes d’abus d’alcool et de substances
toxiques diverses, et, chez la femme, avec des troubles des conduites alimentaires de type
boulimique.

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 X) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Trouble bipolaire
Episode dépressive majeur
Bouffée délirante aigue
Trouble de personnalité antisociale

XI) EVOLUTION/ COMPLICATIONS :

L’évolution est fluctuante, variables avec les frustrations, les séparations ou menace de séparation
avec l’objet anaclitique. Des décompensations de tous types sont observables :
Des tentatives de suicide ou suicide, des conduites antisociales, décompensation névrotique,
psychosomatique, décompensation psychotique aigue. L’évolution est caractérisée par sa variabilité,
les traits antisociaux et l’association à une dépression étant des éléments de pronostic défavorable,
tout comme, dans les antécédents, la notion de violence parentale ou d’abus sexuels.

XII) TRAITEMENT :

A) Hospitalisation :
Survenant au décours d’une décompensation dépressive, d’un passage à l’acte suicidaire ou
hétéroagressif, d’un épisode dissociatif aigu, l’admission est souvent rapidement suivie d’une
amélioration symptomatique, le séjour doit être court.

B) Chimiothérapie :
Les benzodiazépines, à visée anxiolytique ou hypnotique, sont à utiliser avec
Prudence et pendant une courte durée. Le risque d’accoutumance, d’intoxication volontaire, ainsi que
celui d’une action désinhibitrice avec passage à l’acte suicidaire ne doivent pas être sous-estimés chez
ce type de patients.
Certains antidépresseurs sérotoninergiques sembleraient être plus efficaces, susceptibles d’améliorer
également les troubles impulsifs.
Les régulateurs de l’humeur comme la carbamazépine et le lithium peuvent aider à contrôler les
troubles du comportement impulsifs, l’instabilité caractérielle et peut-être les troubles thymiques de
ces patients.
Les neuroleptiques atypiques (aripiprazole) sont efficaces sur un éventail de symptômes allant de la
dépression atypique à l’anxiété ou à l’impulsivité, en passant par les éléments quasi psychotiques tels
que les idées de référence ou les modes de pensée persécutoire.

C) Psychothérapie de soutien – Cure analytique :

Centrée sur l’analyse des relations d’objet primitives du sujet, elle permet d’intégrer le Moi et
l’identité et aide le sujet à lutter contre les angoisses de perte d’objet et d’abandon.
Très souvent cependant, ce type de prise en charge s’avère irréalisable.
Une thérapie de soutien à objectifs limités restant la seule mesure possible, visant à soutenir le patient
sur le plan narcissique ainsi qu’à le rééduquer graduellement à travers le transfert.
D) Techniques cognitives :
L’approche cognitive des personnalités borderline est dominée par les travaux deYoung, de Linehan et
de Beck.

 Beck insiste sur l’importance du contrat préalable établi avec le patient qui fixe explicitement
les règles de la thérapie. Beck préconise l’affaiblissement de la pensée dichotomique par la
méthode progressive du continium, puis l’amélioration du contrôle des émotions et de
l’impulsivité par une série de techniques cognitives précises.

 La thérapie comportementale dialectique est validée et elle a donné de bons résultats. La TCD
s'articule sur deux formes de thérapie, à savoir une thérapie individuelle intensive et une thérapie de

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groupe ayant pour objectif d'entraîner les compétences comportementales. Lors de traitement
ambulatoire, des contacts téléphoniques avec le thérapeute doivent être proposés au patient pour l'aider
à surmonter les crises aiguës. 
 L'entraînement des compétences (skillstraining) se compose de 4 modules axés sur les symptômes du
trouble:
1. Prise de conscience: Le training vise à l'acquisition d'une certaine forme de prise de conscience.
Par cet entraînement le patient doit devenir plus conscient quant à sa manière d'agir au quotidien; il
peut mieux s'autoréguler afin de trouver un équilibre entre sentiments et raison.
2. Tolérance au stress: Le patient apprend et entraîne les compétences lui permettant de gérer et de
surmonter plus rapidement et efficacement les crises, de contrôler les dissociations dont il est victime
sans s'automutiler. En plus, il assimile les attitudes préventives lui permettant d'éviter à long terme les
situations génératrices de stress et développe les compétences qui l'aident à accepter la réalité de la
situation. Il s'agit non seulement d'encourager l'acceptation des faits et des situations immuables mais
aussi de poser les bases nécessaires pour les modifications visées. 
3. Gestion des émotions: Le patient apprend à reconnaître ses émotions, à en comprendre la
signification et les effets. Il s'entraîne à mettre en place des stratégies lui permettant de diminuer les
souffrances émotionnelles et la susceptibilité et d'octroyer une place accrue aux sentiments positifs.     
4. Relations interpersonnelles et techniques de résolution des conflits: Un travail est effectué au
niveau des facteurs touchant aux compétences sociales: défaut d'aptitude, perturbation des idées et
mode de pensée, sentiments négatifs, indécision ou manière d'agir dans un contexte difficile. L'objectif
de ce module est que le patient réussisse à exprimer ses souhaits, ses objectifs et ses idées et qu'il
puisse les mettre en pratique tout en conservant l'estime de soi et le respect des autres. Il apprend donc
à évaluer l'objectif en fonction de la situation donnée et à exercer ses compétences pour y parvenir. 
 
Dans une première étape de thérapie individuelle, les objectifs du traitement sont définis en commun
puis ratifiés sous forme de contrat de thérapie dont l'élément le plus important est l'engagement ferme
du patient de s'abstenir de toute tentative de suicide durant la période de traitement. Par la suite on
s'efforce d'atteindre tous les objectifs convenus et on tente de transposer dans la réalité quotidienne les
compétences nouvellement acquises. Contrairement à l'usage courant, on ne s'attache pas en premier
lieu à la cause mais à la maîtrise de la situation. Une fois cette maîtrise acquise, on pourra alors
s'attaquer aux causes de déstabilisation. On tente alors de parvenir à une balance dialectique, à savoir,
d'une part, un équilibre entre l'acceptation et la compréhension du comportement conflictuel au vu des
expériences vécues par le patient et, d'autre part, les efforts entrepris pour parvenir à un changement
par le biais d'acquisition de compétences permettant de surmonter les problèmes et le développement
des autres compétences nécessaires au changement.
 La thérapie orientée sur les schémas de Young, passe par la prise de conscience par le patient
de certains succès remportés dans les épreuves de la réalité qui viennent progressivement
invalider certaines croyances antérieures concernant les thèmes d’abandon, de dévalorisation,
d’échec et de solitude.

XIII) CONCLUSION :
La pathologie borderline constitue une entité nosographique entre la névrose et la psychose. Elle est de
mieux en mieux connue avec des critères diagnostic bien déterminés. Le suicide est la complication
majeure qu’il faut prévenir. Le traitement repose sur la psychothérapie d’inspiration analytique et
cognitivo- comportementale associée aux traitements psychotropes qui ciblent les symptômes anxieux,
dépressifs et impulsifs.