LA PONCTION PLEURALE
LA PLÈVRE
La plèvre est une fine membrane séreuse, au
même titre que le péritoine, le péricarde. Elle
est constituée de 2 feuillets:
➢Le feuillet viscéral: il recouvre le poumon
➢Le feuillet pariétal: il recouvre toute la
loge contenant le poumon, c’est à dire la paroi
thoracique, le diaphragme et le médiastin
La plèvre délimite la cavité pleurale, cavité
normalement virtuelle limitée par ces 2
feuillets. Au sein de cette cavité un mince film
de liquide, appelé liquide pleural, assure le
glissement des 2 feuillets l’un contre l’autre.
Grâce à la dépression intra-pleurale, pression
négative, ces 2 feuillets sont maintenus l’un
contre l’autre.
Tout épanchement dans la cavité
pleurale doit être ponctionné
➢Pour en reconnaître la
cause (tuberculose,
pleurésie purulente, etc.),
➢Pour soulager le malade
si l'importance de
l'épanchement le gêne pour
respirer
Pneumothorax Hémothorax
LA PONCTION PLEURALE
La ponction pleurale consiste à
introduire une aiguille ou un
trocart spécial dans l’espace
pleural pour prélever son contenu
INDICATIONS
Dans un but d’exploration : pour vérifier l’existence d’un
épanchement et étudier sa nature.
1. Séro-fibrineux : exsudat (épanchement inflammatoire
(pleurésie))Transsudat épanchement mécanique (Prm. cardiaques)
2. Purulent : peut s’agir de pleurésie à germes pyogènes ou BK
3. Hémorragique : il peut s’agir des métastases cancéreuses
INDICATIONS
Examen du liquide
1. Examen chimique : dosage de l’albumine
2. Cytologique : recherche de leucocytes plus ou moins altérés,
Polynucléaires dans les pleurésies purulentes, Lymphocytes dans les
pleurésies tuberculeuses, Recherche de cellules néoplasiques
3. Bactériologique : recherche de BK et germes pyogènes soit par examen
directe au microscope soit par culture dans milieu approprié
INDICATIONS
Dans un but évacuateur : nécessaire en présence de :
❖Dyspnée importante avec cyanose
❖ Tachycardie
❖Insomnie
❖Toux parfois avec expectoration
❖En cas de rechute surtout lors d’un épanchement cardiaque
ou néoplasique
❖Évacuation d’un épanchement gazeux
INDICATIONS
Dans un but thérapeutique :
❖ Lavage des plèvres
❖Injections des médicaments : ATB, anti-inflammatoires,
antimitotiques
❖Injection d’air en vue de créer un pneumothorax artificiel
(rarement utilisé)
CONTRE INDICATIONS
❖Malades sous anticoagulants
❖Syndrome hémorragique
INCIDENTS ET ACCIDENTS
Ils sont en effet très rares, ils peuvent être prévenus par une
surveillance attentive du malade :
❖Pneumothorax : sera dépisté par RX du poumon après la ponction
❖L’apparition d’une dyspnée indiquant un œdème aigu du poumon lié à
une évacuation trop importante de liquide
❖Collapsus voir même la mort subite par embolie gazeuse importante
❖ Perforation du poumon
❖Piqûre d’un vaisseau intercostal responsable d’une petite hémorragie
❖Piqûre des poumons qui peut provoquer des crachats sanglants
PRÉPARATION DU MATÉRIEL
1. Pour la ponction exploratrice :
❖ Aiguille de kuss : aiguille à biseau court avec
mandrin
❖ Seringue de 20cc qui doit être étanche
❖ Trois tubes stériles (cyto ; chimie ; bact)
❖ Nécessaire pour Rivalta (verre à pied, eau, acide
acétique)
❖ Bons de laboratoire + étiquettes
PRÉPARATION DU MATÉRIEL
2. Pour la ponction évacuatrice
❖ Aiguille de kuss
❖ Système d’aspiration
❖ Seringue de 50cc
❖ Un rallonge ou raccord en plastique
❖ Pince pour clamper : ce système est recommandé car il y a risque
d’entrée d’air dans la plèvre au moment ou on lève l’aiguille
PRÉPARATION DU MATÉRIEL
3. Pour la ponction biopsique ❖Champs stériles Gants……
❖Aiguille à biopsie de SELVERMAN ❖Le matériel pour pallier aux
❖ Un flacon pour examen anatomopathologique accidents : tonicardiaques +
contenant un liquide(Le Bouin)
seringue, aiguilles IM, IV
❖Dans tous les cas il faut prévoir le nécessaire
❖Le matériel accessoire :
pour l’anesthésie locale (xylocaine, Seringue et
sparadrap pour le pansement
aiguilles)
❖Le nécessaire pour l’asepsie : compresses,
❖Haricot
tubulure, alcool à 70°,
PRÉPARATION DU PATIENT
❖Un tranquillisant peut être donné au malade anxieux sur prescription médicale,
du sirop de codéine pour une toux importante, du primperan pour des nausées
fréquentes
❖Préparer le malade psychologiquement
❖Prise de : tension artérielle, pouls et température les noter sur la feuille de
surveillance
❖Installer le malade dans une position confortable : malade assis au bord du lit, les
pieds posés sur une chaise, les bras reposant sur un oreiller posé sur les genoux
❖Malade allongé dans son lit sur le coté sain, le bras du coté à ponctionner est
relevé au dessus de la tête .
SURVEILLANCE
➢Pendant la ponction :
❖Surveiller le faciès
❖L’apparition de la toux doit faire arrêter la ponction
❖Le débit doit être régler à 40gouttes /mn
➢Après la ponction :
❖Malade doit être allongé sur le coté sain
❖Surveiller le pouls, la tension artérielle, la température toute les
trois heures pendant 12heures
❖Surveiller les expectorations du malade
❖Rx poumon sera faite si suspicion du pneumothorax
CONCLUSION
➢Examen du liquide :
❖ Chimique : seule l’albumine est dosée dans le liquide pleural ; moins
de 30g al/ L on parle d’un épanchement mécanique ; c’est un
transsudat à Rivalta négatif, Supérieur à 30g al /L on parle d’un
épanchement inflammatoire dit exsudat
❖ Bactériologique : cette étude comporte l’examen directe et culture,
les germes recherchés sont : les staphylocoques les streptocoques, les
pneumocoques, et le BK recherché par culture
LA PONCTION ARTICULAIRE
LA PONCTION LOMBAIRE
PONCTION LOMBAIRE
DÉFINITION
Consiste à introduire un trocart ou une aiguille
dans le canal rachidien entre la 4éme et la 5éme
vertèbre lombaire pour prélever le liquide
céphalo-rachidien (LCR) ou injecter une
substance modificatrice
INDICATIONS
Dans un but de diagnostic :
➢Étude de LCR dans :
❖Les méningites et les syndromes méningés
❖Les paralysies
❖Troubles psychiques
❖Syphilis neurologique
❖Coma fébrile
❖Poliomyélite
❖Traumatisme crânien avec rhinorrhée ou otorrhée
importante
❖AVC
INDICATIONS
➢Dans un but thérapeutique :
❖Injection médicamenteuse
(antibiotiques, corticoïdes)
❖Evacuer le LCR en cas
d’hydrocéphalie (dilation des cavités
ventriculaires par le LCR)
➢Dans un but anesthésique :
❖Injection de novocaïne (rachis
anesthésie)
CONTRE INDICATIONS
➢Hypertension intracrânienne
➢La ponction lombaire sera difficile à réaliser chez les
malades présentant une déformation ou raideur de la
colonne vertébrale (scoliose ,mal de pott)
➢Malade sous anticoagulants
INCIDENTS ET ACCIDENTS
➢Céphalées, Nausées et vomissements dus à la modification de
pression intrarachidien, un changement de position peut soulager
le malade position déclive
➢Vertiges
➢Abcès local
➢Méningite septique (lors d’injection des médicaments)
➢Paresthésies
➢Ponction blanche
➢Douleur syncopale
➢Crise convulsive (20 à 30 minutes après la ponction lombaire et
suite à une injection médicamenteuse)
PRÉPARATION DU PATIENT
➢Le fond d’œil doit être faite au paravent pour déceler une
hypertension intracrânienne, seule une ponction en urgences en
présence d’un syndrome méningé peut être faite sans examen de
fond d’œil
➢Faire une radiographie de la colonne vertébrale si possible
➢Le patient doit être à jeun
➢Expliquer le déroulement du soin au patient afin d’éviter une
anxiété, de faciliter la réalisation de l’examen et s’assurer de sa
coopération
➢Effectuer un lavage simple des mais avec un savon doux
PRÉPARATION DU PATIENT
➢Rassembler le matériel
➢Apporter une source lumineuse supplémentaire si nécessaire
➢Veiller au respect de l’intimité du patient en fermant la porte de
la chambre
➢Proposer au patient de vider sa vessie
➢Demander au patient de se mettre au torse nu et l’aider si
nécessaire
PRÉPARATION DU PATIENT
Installer le patient en lui indiquant la position à prendre : soit en position
assise au bord du lit, les pieds reposant sur un tabouret ou une chaise, le corps
penché en avant, le dos rond, la poitrine en appui sur un oreiller un aide
maintient le malade dans la position en appuyant sur les épaules afin de bomber
le dos. Soit en position couchée : placer le patient en décubitus latéral au bord
du lit le dos bien arrondi menton contre la poitrine et genoux relevés vers la
poitrine, la tête posée sur un oreiller un aide maintient la position, il passe d’un
bras sous les genoux du patient l’autre sur le cou et s’efforce de rejoindre ses
deux mains
PRÉPARATION DU MATÉRIEL
➢Aiguille à ponction (trocart de tuffier long de 10 à 15 cm avec
mandrin biseau court.
➢Un plateau stérile
➢Protection imperméable à usage unique
➢Antiseptique à large spectre, compresses stériles, gants stériles à
usage unique
➢Ruban adhésif, ciseau
➢Tubes à prélèvements, bon de laboratoire et étiquettes au nom
du patient
PRÉPARATION DU MATÉRIEL
➢Sac en matière plastique double poche ou double sachet pour le transport des
tubes d’examen aux laboratoires et des bons de laboratoire préalablement
remplis par le médecin
➢Haricot ou sac à élimination des déchets
➢Conteneur imperméable à élimination des objets souillés piquants et coupants
➢En cas d’injection de médicaments : médicament (s) à injecter dilué (s) et prêt
à être administré(s)
➢S’il s’agit d’une ponction pour mesure de la pression (manomètre de Claude
avec son raccord en caoutchouc stérile.
SURVEILLANCE
➢Pendant la ponction :
❖veiller au maintient de la position pour faciliter le passage de l’aiguille
entre les deux apophyses épineuses
❖Surveiller l’aspect du patient : coloration, respiration, pouls, une syncope
peut survenir (elle est exceptionnelle)
❖Rassurer le patient qui peut ressentir une douleur (douleur au point de
piqûre surtout si l’introduction de l’aiguille est difficile, due à la piqûre
d’une racine de la queue de cheval, cette douleur est sans gravité
SURVEILLANCE
➢Après la ponction :
❖Le patient doit être couché à plat sur le dos sans traversin et
sans oreiller pendant au moins trois heures, il reste allongé au
lit pendant la journée
❖La diète absolue sera maintenue pendant 2 à 3 heures, le
malade mangera ensuite légèrement dans la journée.
INCIDENTS ET ACCIDENTS
➢ Céphalées, nausées avec vomissement sont dues à la
modification de la pression intracrânienne
➢ Conduite à tenir : changement de position (position déclive),
une vessie de glace peut apporter le soulagement
PRÉVENTION
➢Le liquide céphalorachidien doit être considéré comme une substance
contagieuse les précautions suivantes doivent être appliquées :
❖Se laver les mains avant et immédiatement après le soin
❖Ne pas recapuchonner l’aiguille ayant servi à la ponction mais
l’éliminer directement sans dépose intermédiaire dans le conteneur
imperméable à l’élimination des objets souillés
piquants et tranchants .
❖Acheminer les échantillons prélevés dans un double sac en
matière plastique vers le laboratoire
❖Appliquer la conduite à tenir en cas de contact avec le liquide
céphalorachidien
LCR
➢Aspect : eau de roche
➢Pression : 15 cm d’eau coucher 20 cm d’eau assis
➢Chimie : albumine 0.5g/l
➢Glucose: 0.60g/l
➢Chlorure: 6 à 7 g/l
➢Urée: 0.30 g/l
➢Bactériologie : LCR stérile
➢La pression du LCR est mesurée par le manomètre de Claude en
cm d’eau
EXERCICE
Expliquez le rôle infirmier devant un patient qui va subir
une ponction lombaire .
PONCTION D’ASCITE
ASCITE
◼ Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale
et se traduisant soit par :
◼ Une production de liquide par le péritoine lui-
même (exsudat inflammatoire ou néoplasique)
◼ Une diffusion de liquide à travers le péritoine
par différence de pression osmotique (ex:
transsudat au cours des cirrhoses)
ASCITE
Cet épanchement provoque
➢Une augmentation du volume de l’abdomen
➢Prise de poids
➢Douleurs abdominales
➢Ballonnements abdominaux
➢Effacement de l’ombilic
➢Ces manifestations s’accompagnent : d’œdème des membres inférieurs
, dyspnée, hernie ombilicale
NB :
Si ≥ 3l diagnostic facile
Si < 3l confirmation par l’échographie
Causes
Hépatique: consécutive à une cirrhose, hépatite
alcoolique aigue, un cancer primitif du fois
Néoplasique: cancer secondaire du péritoine, cancer
intrapéritonéaux ( estomac, grêle, ovaire, utérus)
Infectieuse: tuberculose péritonéale, péritonite
bactérienne
D’autres origines: Insuffisance cardiaque droite,
pancréatite aigue ou chronique
COMPLICATIONS
Risque d’ infection: Se manifestant
L’infection du liquide
par:
d’ascite est très grave,
Douleurs abdominales elle engage le pronostic
Hyperthermie vital du patient
Hyperleucocytose neutrophile
PONCTION D’ASCITE
La ponction d’ascite est un examen qui consiste à prélever/ou à
évacuer le liquide qui se trouve anormalement dans la cavité
abdominale entourant les organes.
Ce geste médical se fait en introduisant un trocart dans la
cavité péritonéale.
BUT
❖ Diagnostiquer l’étiologies de l’ascite
❖Chercher une surinfection bactérienne
❖ Vérifier l’efficacité d’un traitement
❖ Soulager le patient par l’évacuation de l’ascite
INDICATIONS
Exploratrice: Pour poser un
diagnostic
❖Maladie du foie: cirrhose, hépatite,
cancer primitif du foie
❖Hypertension portale
❖Néoplasie : cancer secondaire du
péritoine; cancers des organes intra
péritonéaux....
INDICATIONS
Ponction évacuatrice :
❖Pour soulager et éliminer le liquide de l’ascite (cardiopathie)
Ponction thérapeutique :
❖Injection des substances médicamenteuses (ATB ...) à travers le trocart de la
ponction
Etude du liquide de l’épanchement
1. Coloration :
❖Jaune citron dans les transsudats : les cirrhoses
hépatiques, les insuffisances cardiaques (origine
mécanique) ;
❖Jaune paille : dans les exsudats : cancer,
tuberculose péritonéale (origine inflammatoire) ;
❖Hémorragique en cas de cancer ;
❖Verdâtre en cas d’épanchement biliaire ;
❖Laiteux en cas d’épanchement chyleux ;
Chyle
Etude du liquide de l’épanchement
2. Aspect :
❖Fluide dans les transsudats ;
❖Gluant ou collant dans les exsudats.
Etude du liquide de l’épanchement
3. Examen du liquide:
❖Examen chimique : dosage d’albumine
❖Examen cytologique des cellules présentes
(lymphocytes,..)
❖Recherche de cellules néoplasiques.
❖Examen biologique : Recherche de BK
CONTRE INDICATIONS
➢Troubles graves d’hémostase
➢Infection cutanée au lieu de la ponction
INCIDENTS ET ACCIDENTS
Deux accident sont graves et à craindre :
✓ Le collapsus cardio vasculaire
✓ L’hémorragie intra péritonéale à vacuo
Ils sont liés tous les deux à une décompression trop
brutale provoquée par un écoulement trop rapide les prévenir
par :
-Un écoulement contrôlé 20 à40 ml /mn et dans son
abondance maximum 6 litres
INCIDENTS ET ACCIDENTS
➢Piqure d’un vaisseau de la paroi, elle est sans gravité sauf si le
malade a des troubles de coagulation,
➢L’arrêt de l’écoulement ,aiguille peut être bouché par un
frange d’épiploon , la remuer légèrement l’écoulement reprend
➢Aiguille bouchée par un caillot d’albumine, si sa mobilisation
ne fait pas reprendre l’écoulement, il faut l’enlever.
INCIDENTS ET ACCIDENTS
❖Echec de geste (ponction blanche)
❖Douleurs péritonéales avec défense et contracture, tachycardie, chute de la
pression artérielle, sueurs et pâleur
❖Hémopéritoine
❖Ponction d’un organe creux
❖Coudure de la tubulure d’évacuation
❖Sortie accidentelle du cathéter
❖Fuite du liquide d’ascite à l’extérieur de la paroi abdominale
❖Infection péritonéale pourrait être la conséquence de fautes d’asepsie au
moment de la ponction ou de la persistance de l’écoulement par l’orifice de la
ponction bien l’obturer avec nobécutane , tachycardie, syncope, sueurs.
Prévention des risques et protection du soignant
➢Le liquide péritonéal doit être considéré comme une substance contagieuse
les précautions suivantes doivent être appliquée :
❖ Se laver les mains avant et immédiatement après le soin
❖Ne pas recapuchonner l’aiguille ayant servi à la ponction mais l’éliminer
directement dans le conteneur imperméable à l’élimination des objets
souillés piquants et tranchants
❖Acheminer les échantillons prélevés dans un double sac en matière
plastique vers les laboratoires
PRÉPARATION DU MATÉRIEL
A-Pour la ponction :
▪ Aiguille à mandrin de Kuss ou de Tuffier à biseau
court longueur 10 à 15 cm
B-Pour asepsie :
▪ antiseptique ,compresses stériles ,champ fondu ,
gants stérile ….
C-Pour le recueil du liquide :
▪ une tubulure à perfusion stérile
▪ Un bocal stérile
▪ 2 ou 3 tubes stériles pour examen
cytobactériologique et chimique
D-Pour anesthésie :
▪ xylocaine ,seringue et aiguille (rarement utilisée )
E-Pour protection du malade et du lit :
▪ Alèze , haricot
D-Pour pallier aux accidents :
▪ Stimulants cardiaque , seringue et aiguille , sonde
urinaire si besoin
PRÉPARATION DU PATIENT
❑ Le malade sera prévenu de la ponction, explication de l’examen, pas de
nécessité d’anesthésie. Pas de nécessité d’être à jeun .
❑ Le faire uriner avant la ponction , au besoin le sonder pour éviter de placer la
sonde dans la vessie distendue
❑ Prendre les constantes
❑ Faire un champ opératoire si nécessaire
❑ Peser le patient et mesurer le périmètre abdominal avec un mètre ruban en cas
de ponction d’ascite évacuatrice
❑ Prévenir le patient de l’impossibilité de se lever pendant plusieurs heures s’il
s’agit d’une ponction évacuatrice
technique
TECHNIQUE
Acte médical, à réaliser par un médecin
TECHNIQUE
➢Installer confortablement le malade en décubitus dorsal, avec un
oreiller ,le rebord gauche du lit est protégé avec l’alèse pliée en 4
➢Le médecin ponctionne dans la fosse iliaque gauche, après
asepsie de la peau (et anesthésie locale), introduction de l’aiguille
avec son mandrin, le mandrin est retiré, le conserver dans le tube
stérile et le liquide s’écoule spontanément
TECHNIQUE
➢Après ponction de la paroi abdominale, présenter la seringue
pour aspirer le liquide, puis les tube pour recueillir des
échantillons, et enfin la tubulure qui, à ajuster à l’aiguille,
permettra à l’ascite de s’écouler dans le bocal de recueil .
Observer le faciès du patient et dépister tout signe
de malaise durant la ponction
Si ponction exploratrice
Applique un pansement sec stérile au niveau du
point de ponction
Remplir les tubes d’examen et les acheminer au
laboratoire
Si ponction évacuatrice
✓Fixer la tubulure au cathéter et régler le débit
d’évacuation
✓Observer la couleur de liquide d’ascite
✓Peser le patient après la ponction
À la fin de la ponction aseptiser l’orifice en
tamponnant avec une compresse imbibée
d’antiseptique,
Faire coucher le malade sur le coté droit pour
empêcher la fuite du liquide par l’orifice
Eléments de surveillance
❖Point de ponction
❖Les constantes: pouls, TA, température: il existe un risque
ultérieur de choc hypovolémique
❖Les réactions du patient; sueur, Syncope, malaise ……
❖Diurèse
❖Douleur: l’aiguille doit être fixée fermement à la peau pour
éviter les mouvements latéraux douloureux .
❖Le confort du patient: l’évacuation de l’ascite peut être longue
d’où la nécessité d’installer confortablement le patient, de choisir
un temps éloigné des repas et des visites.
❖Ecoulement d’ascite : surveiller son débit et sa couleur
❖Le poids du patient et les mensurations de l’abdomen ; il est important
de peser le patient et de mesurer son abdomen avant et après la
ponction
❖Compensation par albumine si la quantité évacuée est supérieur à 6 litre
NB:
Ne pas mobiliser l’aiguille fixée et ne pas l’enfoncer si elle s’est déplacée, il
y a risque d’embrochement d’un organe creux ou d’un vaisseau pariétal
TRANSMISSIONS À NOTER
❑ Volume de l’ascite évacuée , coloration
❑ Périmètre abdominal avant et après évacuation
❑ Poids avant et après évacuation
❑ Compensation
❑ Tolérance du patient…
