MALADIE COELIAQUE
COURS
+
CAS CLINIQUES
DEFINITION-GENERALITES
La maladie cœliaque est une entéropathie auto-
immune survenant chez des sujets
génétiquement prédisposés.
Elle est déclenchée par la consommation de
gluten qui induit une inflammation intestinale
chronique et une malabsorption.
Autre définition
La MC est une maladie dysimmunitaire
systémique, induite par la consommation de
gluten chez des sujets génétiquement
prédisposés.
Prévalence
La prévalence se situe autour de 1% dans la
population générale, et peut aller jusqu’à 20%
dans les groupes à risque.
Elle peut être latente pendant de nombreuses
années, avec présence d’anticorps, mais ans atrophie
villositaire, avant de passer progressivement au
stade de maladie active, symptomatique ou
silencieuse, avec présence d’anticorps et atrophie
villositaire.
La forme classique avec diarrhée chronique et
dénutrition est devenue de plus en plus rare
laissant place aux formes frustes ou atypiques;
plus fréquentes et souvent méconnues.
Dans les formes symptomatiques, la présence
concomitante d’un élévation du taux des IgA anti-
transglutaminase à plus de 10 fois la limite
supérieure de la normale, d’IgA anti-endomysium
et d’un groupe HLA à risque (DQ2/DQ8) permet de
confirmer le diagnostic de MC sans avoir recours à
la biopsie intestinale.
La biopsie intestinale
est indispensable pour confirmer le diagnostic:
*lorsque l’élévation du taux des IgA anti-
transglutaminase est inférieur à 10 fois la limite
supérieure de la normale,
*dans les formes silencieuses, frustes ou atypiques,
*dans les cas douteux.
Résultat
Atrophie villositaire totale associée à une
augmentation des lymphocytes intraépithéliaux
Dans les populations à risque, le dépistage ciblé de
la MC par un dosage des IgA anti-transglutaminase
est conseillé.
Le gluten est une fraction des protéines contenues
principalement dans le blé, le seigle et l’orge.
Il est constitué essentiellement de 2 protéines :
*la gliadine et
*la gluténine.
Celles-ci, mélangées à de l’eau, donnent à la farine
sa structure élastique.
Une séquence spécifique de 33 acides aminés
présente dans la gliadine a été identifiée comme
la partie la plus immunogène. Ce peptide
résistant à l’acidité gastrique, aux protéases du
pancréas et des membranes de la bordure en
brosse peut traverser l’épithélium digestif et
entraîner dans la lamina propria une activation
de lymphocytes T et une production de
cytokines, notamment l'interleukine 15 .
Les transglutaminases sont responsables de la
désamination des peptides de la gliadine et jouent
un rôle clé dans la présentation de l’antigène ainsi
que de l’activation lymphocytaire qui en découle. On
a démontré une surexpression duodénale et une
activité accrue des transglutaminases chez les
patients cœliaques. Les anticorps développés dans
la maladie cœliaque ne bloquent donc pas l’activité
de la transglutaminase mais au contraire la stimule,
ce qui sans doute, augmente la perméabilité
épithéliale et vasculaire.
Il est établi que la majorité des patients cœliaques
sont porteurs de l’HLA DQ2 et dans une moindre
proportion de l’HLA DQ8.
Une large étude génétique a mis en évidence 7
régions chromosomiques partagées à la fois par la
maladie cœliaque et le diabète de type I. Cette
découverte conforte le lien épidémiologique évident
entre ces 2 maladies et le rôle étiologique du gluten
dans l’étio-pathogénie du diabète de type I
est ainsi soulevé.
Diagnostic de la MC classique
Critères de l’ESPGHAN (1969) Critères de l’ESPGHAN (1990)
Symptomatologie clinique évocatrice
1ème BDJ: muqueuse plate
Ac anti-gliadine , Ac anti-réticuline
2ème BDJ S/RSG Ac antiendomysium
Muqueuse normale
Épreuve BDJ : Atrophie villositaire
de provocation
RSG
3ème BDJ S/RN Rémission clinique nette
Reprise pondérale
Négativation des anticorps
Muqueuse normale muqueuse plate
IGT MC Biopsie de contrôle superflue
Critères de diagnostic de la maladie cœliaque
Le rôle du Clinicien
Critères cliniques
ESPGHAN 2012 : Signes digestifs
Selles <<Bouse de vache>>
Diarrhée chronique ou intermittente
Ballonnement abdominal.
Constipation chronique.
Douleurs abdominales récidivantes.
Nausées et vomissements.
Pâleur, anorexie
ESPGHAN 2012 : Signes extra-digestifs
Mauvaise prise pondérale.
Retard de croissance.
Retard pubertaire, aménorrhée
Fatigue chronique
Anémie ferriprive / carence martiale réfractaire
Douleurs osseuses, fractures sur ostéopénie
Aphtose buccale récidivante
Hypoplasie de l’émail dentaire + oedèmes des mb inf
Éruption herpétiforme + carence en folates
Augmentation des transaminases
ESPGHAN 2012 : enfants à risque
Diabète de type I
Déficit en IgA
Trisomie 21
Syndrome de Turner
Hépatite et cholangiopathies auto-immunes
Thyroïdite auto-immune
Apparentés de 1er degré
Critères de diagnostic de la maladie cœliaque
Le rôle du biologiste
Critères sérologiques
Le syndrome biologique d’absorption
Les examens biologiques d’absorption classiques ( protides,
albumine, fer , ca, lipides, TP, vit..) pour sélectionner les
malades en vue d’une biopsie jéjunale ont un intérêt très
limité pour le Diagnostic de la MC (en plus de leur coût):
perturbation dans les formes digestives patentes.
résultat d’un retentissement nutritionnel.
+ Hépatite coeliaque
Critères sérologiques
ESPGHAN 2012 : quelle sérologie?
Anticorps anti-gliadine : IgA et IgG anti-gliadine (1977)
Avantages: Tests ELISA
- Faible coût
- Automatisables (large diffusion)
Microplaque ELISA
- Pas besoin d’expérience particulière
Mais inconvénients
Performances médiocres
nombreux « faux positifs »
Ils ne sont plus recommandés Automate
Des tests de 2é génération utilisant des peptides issus de la gliadine désaminés
de façon synthétique (DGP) montre qu’ils ont une Se et Sp proches des AEM et tTG
ESPGHAN 2012 : quelle sérologie?
Ac anti-Endomysium (1983) :
Avantage:
Meilleure performance
Mais inconvénients: IFI
Lecture au microscope : difficile
(expérience +++)
Non automatisable
Coût
ESPGHAN 2012 : quelle sérologie?
AC anti-transglutaminases tTG ( 1997)
La cible principale des anticorps est identifiée : la
transglutaminase tissulaire (tTg2) !
Premiers tests en laboratoire : début des années 2000
Amélioration : 2003 (utilisation de la transglutaminase humaine)
Devenus l’examen de 1ère intention:
Les performances des « anti-endomysium »
Les avantages des « anti-gliadine » !
(ELISA, faciles à mettre en œuvre, automatisables… )
ESPGHAN 2012 : quelle sérologie?
Objectifs de diagnostic mais aussi de:
Décroissance lente des IgA anti-transglutaminase (anti-
endomysium) : processus parallèle avec la régénération de la
muqueuse intestinale : Disparition des IgA anti-tTg en 12 à 18
mois si RSG strictement observé
Ré-ascension ou persistance des ces Ac si mauvaise
observance ou écarts Involontaires.
ESPGHAN 2012 : quelle sérologie?
En cas de sérologies négatives
En cas de marqueurs sérologiques négatifs alors que le
tableau clinique est évocateur ( ou de discordance entre les
différents anticorps)
il sera discuté de rechercher les HLA DQ2/DQ8
et de réaliser une biopsie intestinale si ces derniers sont
présents
Critères de diagnostic de la maladie cœliaque
Le rôle de l’histologiste
Critères histologiques
ESPGHAN 2012 : Histologie
Biopsies multiples:
- au moins une au bulbe.
- au moins quatre au
duodénum.
Stade marsh 2 - 3
ETIOLOGIES DES
ATROPHIES VILLOSITAIRES
*Jaune = totale
-Maladie cœliaque Ajouter: amibiase, leishmaniose, helminthes
carence martiale severe
-APLV
-MPC
-Maladie de Crohn
-Causes dysimmunitaires: maladie des chaines alpha,
déficit en IgA, hypogammaglobulinémies, VIH,
entéropathies auto-immunes, rejet de greffe
intestinale
-Causes inflammatoires: pullulation microbienne,
giardiase, rotavirus, adénovirus, TBC
-Divers: atrophie microvillositaire, dysplasie
épithéliale, abétalipoprotéinémie
Epreuve de réintroduction du gluten
Patients mis sous régime sans certitude DC
Sujet HLA DQ2/DQ8
Histologie normale sous régime
Réintroduction du gluten
Si réapparition de symptômes et ou AC: biopsie intestinale
Si pas de symptômes: BJ systématique après deux ans.
L’objectif : c’est la certitude
Tant que possible
Le RSG ne doit jamais être proposé comme test DC sans confirmation
J.P.Olives 2015.
Refaire une nouvelle biopsie, observation, nouvelle sérologie….
RETENIR
Il existe 4 formes de maladie cœliaque:
*MC classique
*MC non classique: signes de malabsorption
absents mais présence de signes intestinaux ou
extra-intestinaux
*MC sub-clinique: clinique négative, découverte
lors de dépistage.
*MC potentielle (latente): Ac anormaux, mais
histologie normale. Intérêt de surveillance
ÉVOLUTION
Sous régime sans gluten
- Amélioration du comportement 2-3 j
- Normalisation du transit en quelques semaines
- Rattrapage pondéral quelques semaines
- Rattrapge statural 3 à 6 mois
- Normalisation sérologies en 1 an
- Réparation histologique 6 mois - 2 ans
Enfant normal
COMPLICATIONS À LONG TERME
Ø Ostéopénie
Ø Maladie auto-immunes
Ø Hypofertilité, stérilité
Ø Cancers
CAS CLINIQUE
Un garçon de 2 ans et 4 mois ayant obtenu un
résultat positif au dosage de l’anticorps
immunoglobuline A (IgA) anti-transglutaminase
tissulaire (TGt) a été recommandé à la clinique
de gastro-entérologie pédiatrique.
Le dépistage était indiqué chez lui, car son
cousin germain maternel avait récemment reçu
un diagnostic de maladie cœliaque
Interrogatoire
Il n’avait ni douleur abdominale, ni ballonnement,
ni vomissement ou de diarrhée.
Occasionnellement, ses selles étaient dures et
douloureuses.
Il ne présentait aucune fatigue, ni perte d’appétit,
ni perte pondérale et n’avait aucun autre
antécédent familial de maladie cœliaque ou de
troubles auto-immuns.
Examen physique
L’examen physique n’a révélé rien de remarquable,
Les paramètres de croissance se situaient dans la
normale.
Explorations
Le titrage de l’anticorps anti-TGt de type IgA
était élevé, soit supérieur à 250 U/mL (normale :
< 15 U/mL); ce test a été fait, car la constipation
peut être un symptôme de maladie cœliaque et
le garçon présentait des antécédents familiaux
de maladie cœliaque.
Les taux:
*d’hémoglobine,
*d’albumine
*de TSH
étaient normaux.
Les résultats de la biopsie de l’intestin grêle par
endoscopie, exécutée alors que l’enfant suivait un
régime contenant du gluten, étaient complètement
normaux.
Le titrage de l’anticorps anti-TGt de type IgA a été
repris 3 mois après le premier test et les résultats
étaient normaux, soit moins de 0,5 U/ml.
Le test des antigènes des leucocytes humains (HLA)
DQ2 et DQ8 étaient aussi négatifs.
Le garçon est demeuré asymptomatique alors qu’il
suivait un régime alimentaire régulier.
CONCLUSION
CE N’ÉTAIT PAS UNE MALADIE COELIAQUE
CAS CLINIQUE
Samir nourrisson de 18 mois adressé pour exploration :
d’une diarrhée chronique
Antécédents
- 2ème d’une fratrie de deux enfants, frère de 05 ans .
- parents: biens portants.
- allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 3 mois puis mixte.
- diversification à l’âge de 06 mois.
- bonne croissance.
- vaccination : OK.
- Pas d ATCD pathologiques particuliers; pas d’infections à
répétition.
Histoire de la Maladie
le début des symptômes remonte à l’âge de 08 mois marqué par une diarrhée faite
de 4 à 5 selles molles /j avec une anorexie et une stagnation pondérale , pas de
vomissements, pas de douleurs abdominales .
l’exploration en ville selon le médecin traitant a permis d’écarter :
- une maladie cœliaque :
- AC anti-TG négatifs avec un taux de Ig A à 0,5 g/l normal pour l’âge.
- une BJ : absence d’atrophie subtotale à totale.
- une mucoviscidose :
- test de la sueur : négatif.
- une APLV :
- RAST des PLV : négatifs.
- Echec après 6 semaines de régime sans PLV.
Examen clinique
poids: 10kg (P25)
taille: 80cm (M)
PC: 48 cm (M)
pâleur cutanéo-muqueuse.
le reste de l’ examen est normal
Biologie:
NFS: Anémie (9g/dl) hypochrome, microcytaire, arégénérative.
ferritinémie: basse.
Albuminémie: limite inféieure.
Le reste (urée, créatinémie , lipide , Ca..) : normal.
Quelle est l’étiologie de cette diarrhée?
Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle
Diarrhée de cause organique
Essentiellement quatre maladies à cet âge
Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle
Diarrhée de cause organique
APLV : -
Mucoviscidose : -
déficits immunitaire ?
Maladie cœliaque :
1- Sérologie : AC IgA anti TG peuvent être négative vu l’ âge du nourrisson
AC IgA DGP ++ (EMA non disponible)
2- Histologie: relecture des lames:
- une AVP
- une LIE: 42 elts / 100 enterocytes. Marsh 3a
- une hyperplasie des cryptes
DGP= Anticorps anti-peptide déamidé de la gliadine
EMA=Anticorps anti-endomysium
ATGt=Anticorps anti-tansglutaminase tissulaire
Diarrhée chronique + stagnation pondérale + anémie carentielle
Diarrhée de cause organique
APLV : -
Mucoviscidose : -
déficits immunitaire ?
Maladie cœliaque :
1- Sérologie : AC IgA anti TG peuvent être négative vu l’ âge du nourrisson
AC IgA DGP ++ (EMA non disponible)
2- Histologie: relecture des lames:
- une AVP Marsh 3a
- une LIE: 42 elts / 100 enterocytes.
- une hyperplasie des cryptes
3- RSG:
- amélioration de la diarrhée et prise pondérale.
- négativation des AC.
