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FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE D’ETUDE
A- INFORMATIONS PERSONNELLES
NOM:
PRENOM:
Né(e)le: / / à Pays:____________________________
Adresse: PHOTO
(Obligatoire)
Ville: Code postal:
Téléphone :() Fax :()
Portable:
Courriel:
(très important)
B- INFORMATIONS SUR LA SCOLARITE DU CANDIDAT (POST- SECONDAIRE
1- INSTITUTION:
Ville: Pays:
De: à Diplômes/Certificats obtenus:
2- INSTITUTION:
Ville: Pays:
De: à Diplômes/Certificats obtenus:
3- INSTITUTION:
Ville: Pays:
De: à Diplômes/Certificats obtenus:
C-SITUATIONACTUELL Fonction (cochez une case):
Enseignant Discipline:
Etudiant Discipline:
Autre Fonction:
Année d’études :BAC+ (au moment du dépôt du dossier de bourse)
Diplôme le plus élevé:
Eventuellement, diplôme préparé:
D- SEJOUR AUX ETATS-UNIS
Avez-vous déjà bénéficié d’une bourse du gouvernement Américain ? Oui Non
Si OUI, précisez: lieu date durée
Université d’accueil aux Etats-Unis :
Duréedemandée(correspondantauxduréesindiquéesdanslesfichesdétaillées):
A- VEUILLEZ REPONDRE AUX QUESTIONSSUIVANTESPAR OUI OUNON
Avez-vous déjà souffert d’une maladie grave, de troubles physiques ou mentaux ? OUI NON
Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d’un crime ou d’un délit ? OUI NON
Vous êtes-vous déjà vu refusé un visa d’immigrant ou de visiteur ou d’autre pays ? OUI NON
B- INDIQUEZLECYCLED’ETUDESDANSLEQUELVOUSDESIREZSUIVREUNEFORMATION
Licence (1ercycle) Master ou DESS (2ecycle) Diplôme de doctorat (3ème Cycle)
Domaine:
C- CONDITIONS SPECIFIQUES D’OCTROI DES BOURSES D’ETUDES EMPLOIS ETRANGERES
Pièces à joindre (copie scannée) :
Votre dossier de candidature doit être composé comme suit :
a) - Notre fiche d'inscription de candidature de bourse - dûment complété et signé ;
b) - Extrait d'acte de naissance ou attestation du lieu et de la date de naissance ;
c)- Une copie des diplômes obtenus ;
d)- Une copie du passeport ou carte d'identité.
Le/La soussigné(e)
La personne soussignée atteste que toutes les déclarations qui précèdent sont complètes et conformes à la vérité.
Je m’engage, si la bourse m’est attribuée, à suivre la formation prévue aux Etats-Unis dans la totalité de sa durée
et à me conformer à toutes les conditions réglementaires relatives aux bourses du Gouvernement Américain,
précisées notamment dans les documents qui m’ont été remis avant mon départ ou à mon arrivée aux Etats-Unis.
Date: / / /
Signature du postulant précédée de la mention manuscrite
« Lu et approuvé »
