Atteintes herpétiques du segment antérieur

INTRODUCTION - Rarement syndrome de Kaposi–Juliusberg :

éruption varicelliforme (généralisée ou partie du
- Prévalence herpès oculaire : 150 pour 100 000
corps) atopie, peut récidiver.
habitants.
- Tous tissus SA : blépharites, conjonctivites, kératites ASPECTS CLINIQUES ET ÉPIDÉMIOLOGIQUES
et uvéites antérieures. DES CONJONCTIVITES ET SCLÉRITES
- Nombreux tableaux cliniques : analyse sémiologique
clé de PEC thérapeutique. HERPÉTIQUES
PATHOGÉNIE DES ATTEINTES HERPÉTIQUES Conjonctivites:
- Souvent méconnues : si non associées à atteinte
DU SEGMENT ANTÉRIEUR DE L’OEIL typique d’herpès (kératite dendritique).
- Deux types d’HSV : HSV-1 et HSV-2. - Aspect : conjonctivite banale, identique aux autres
- HSV-2 : viroses, chlamydioses, voire allergie.
* Très rares, contamination maternofoetale. - Parfois bilatérales.
* Atteintes antérieures, rétinites, avec ou non - Arguments :
méningoencéphalite. * Adénopathie prétragienne.
* Parfois rétinites à HSV-2 adolescents ou jeunes * Ulcérations conjonctivales dendritiques, voire
adultes (réactivation contamination maternofoetale). géographiques.
- HSV-1 : * Doute : éviter corticoïdes.
* Plus fréquentes, contamination enfance ou adulte - Diagnostic : prélèvement larmes (avec PCR).
jeune par salive, gouttelettes de pflügge. - Sérologie : rarement si primo-infection,
- Primo-infection : augmentation anticorps antiherpétiques.
* Asymptomatique : 95 %, - Forme plus fréquente de récurrence herpétique
* Symptomatiques : souvent oropharyngée rarement oculaire : 20 % conjonctivites aiguës d’aspect non
oculaire. bactérien,
- Virus : réplication dans épithélium oropharyngé,
pénètre terminaisons nerveuses, se propage dans
Sclérites à HSV :
- Plus rares que varicelle et zona (VZV).
système nerveux puis latence sans signes cliniques,
- Aspect :
sauf exception.
* Majoritairement unilatérale.
- Site latence: ganglion trigéminé Gasser (voies
* Essentiellement antérieures, diffuses ou nodulaires.
nerveuses sensitives face)
* Rarement nécrosantes.
- Prévalence : infection latente dans système nerveux
- Amélioration : sous antiviraux, mais longue.
augmente avec âge (90 % > 60 ans).
- Réactivation : ASPECTS CLINIQUES ET ÉPIDÉMIOLOGIQUES
* Surtout branches V2 ou V3 (15 % herpès labial dans DES KÉRATITES HERPÉTIQUES
population) rarement V1 (0,15 %).
* Capsides long terminaisons nerveuses pour Épidémiologie générale
atteindre tissus périphériques, puis se réplique - Incidence kératites : 12 et 31,5 cas annuels pour 100
largement. 000 habitants.
* Stimulus : lésion neuronale, baisse locale de - Récidive après premier épisode :
l’immunité, inflammation, etc. * 10 % à un an, 20 à 30 % à deux ans, 40 % à cinq ans
- Lésions cliniques : Rôles délétères réplication virale et 60 à 70 % à 20 ans.
et réponse immunitaire. * Une chance sur deux.
- Gravité : terrain génétique et souche virale. * Augmente avec nombre de poussées.
- Formes graves : souche HSV-1 très agressive (très - Pas prédominance sexuelle nette, ni modification
récidivante), système immunitaire trop lent ou saisoniere.
réponse immunitaire trop agressive. - Facteurs génétiques impliqués (non identifiés) ainsi
que génétique virales.
ASPECTS CLINIQUES ET ÉPIDÉMIOLOGIQUES - Pronostic : redoutable malgré antiviraux actifs et peu
DES BLÉPHARITES HERPÉTIQUES toxiques.
- Typiques : vésicules dans plage érythémateuse, Facteurs de réactivation
rompent rapidement laissant place à croûtes - Favorisant réplication du virus :
disparaissant sans cicatrice. * Agents chimiques : corticoïdes, prostaglandines et
- Isolées ou associées : souvent conjonctivite, kératite alpha-adrénergiques.
surtout enfant avec atteintes triples fréquentes * Facteurs physiques : stimulant ou lésant nerfs
(primo-manifestations). cornéens comme actes chirurgicaux, UV, etc.
- Diminuant réaction immunitaire:
* Immunodépression modérée (périodes * Plus douloureuses : et répondent moins facilement
menstruelles, infection intercurrente, maladie au traitement antiviral.
cancéreuse, fièvre, etc.). * Forme mixte : épithéliale et stromale, traitement par
* Immunomodulateurs (corticoïdes). antiviraux et corticoïdes.
- Trois populations a risque : * Parfois confondue avec atteintes périphériques
* Enfants : rarement mais plus graves, bilatérales et inflammatoires :
récidivantes. + Infections staphylococciques.
* Atopiques : plus sévère, fréquence formes + Rosacée (blépharite chronique).
nécrotiques. + Extension circonférentielle mais centripète dans
* Diabétiques : incidence légèrement plus grande de herpès.
primomanifestations et récurrences. - Kératites en « archipel » :
Formes cliniques de kératite herpétique * Forme mixte.
- Epithéliales, stromales, endothéliales ou combinées. * Début épithélial et paralimbique, moins
- Caractéristiques : unilatéralité, perte de sensibilité douloureuse que marginales pures.
cornéenne globale. * Centripète, mais laissant zones saines, aspect en «
Kératites épithéliales archipel ».
- Conséquence directe, et quasi exclusive de * A terme : opacités stromales antérieures,
réplication dans cellules épithéliales. modérément opaques, plutôt rondes ou ovales,
- Risque d’aggravation majeure d’instillation de disposition radiaire.
corticoïdes. * Traitement : antiviraux au long cours et corticoïdes
- Signes fonctionnels : douleur oculaire avec en cures courtes.
photophobie et larmoiement, cercle périkératique, Kératites stromales
BAV (axe visuel). - Témoin de maladie évoluée et récurrente.
- Kératites ponctuées superficielles localisées : - Nécrotiques, non nécrotiques  parfois mixtes.
* Début d’infection. - Kératites stromales nécrosantes :
* Prise ponctuée fluorescéine, avec soulèvement par * Réplication virale majeure, urgence que toute
oedème épithélial (effet cytopathogène). corticothérapie pourrait aggraver.
- Kératites dendritiques : * Plus rare, pronostic redoutable, surtout si
* La plus évocatrice (50 % herpès cornéens patents). traitement retardé.
* Coalescence lésions vésiculaires, puis s’agrandit par * Clinique :
propagation fractale (cellule à cellule). + Infiltrat blanc jaunâtre très dense.
* Extrémité des branches : renflements en « bulbe » + Souvent inflammation intraoculaire, avec PR voire
(différence dendrites zostériennes). hypertonie oculaire.
* Aspect « arbre mort » de dendrite (plus typique + Parfois rapidement évoluer vers descémétocèle puis
après fluorescéine). perforation.
* Différence avec pseudodendrites (toxiques ou * Traitement : antiviral éventuellement avec greffe
neurotrophiques): membrane amniotique.
+ Colorant reste au fond de lésion, sans diffusion. * Séquelles : amincissement stromal, opacité
+ Dans dendrites, colorant dans fond d’ulcère séquellaire, souvent néovaisseaux.
repoussé par bords gonflé puis diffusion au-delà - Kératites stromales non nécrosantes :
limites d’ulcère (altérations membrane basale). * Production virale très modérée.
* Phase cicatrisation : * Mécanismes immunitaires, type réaction antigène–
+ Phénomène diffusion réduit pour disparaître anticorps–complément (AAC) avec anneau
complètement. immunitaire, similaire à anneau de Wessely.
+ Puis persiste anomalies épithéliales repoussant * Réaction lymphocytaire contre cellules infectées.
colorant en regard dendrite initiale. * Clinique :
- Kératites géographiques : + Moins bruyant qu’épithéliales et nécrotiques.
* Vaste placard perte épithéliale, sévère. + douleur et perte visuelle modérées.
* corticoïde inapproprié ou spontanée. + Infiltrat diffus ou focal, unique ou multiple, plus ou
* PEC identique, guérison plus lente, surveillance plus moins profond et plus ou moins dense, parfois
rigoureuse. multiple.
- Kératites marginales : + Pas zone très opaque, ni nécrose stromale.
* Forme rare et souvent méconnue. * Sequelles : néovaisseaux, opacité séquellaire, taie
* Associent : ulcération périlimbique concentrique au avec traces néovaisseaux déshabités (si actifs,
limbe, infiltrat stromal adjacent avec néovaisseaux et compromettent pronostic de greffe).
inflammation de conjonctive en regard.
Kératites endothéliales * Régression : rapidement après traitement antiviral
- Plus rares, combinent réplication virale et réaction (argument clinique majeur).
immune. - PRC: nombreux et granulomateux, aspect « peau de
- Diagnostic : association oedème stromal (sans léopard », pas règle.
infiltrat cornéen) et PRC en regard d’oedème. - Collection blanche : parfois, fibrineuse, dans angle
- Endothélites disciformes : iridocornéen inférieur, parfois traces hématiques.
* Plus fréquente. - Signe d’Amsler : possible.
* Œdème : central et circulaire, laissant zone saine - Pronostic : selon forme clinique :
jusqu’au limbe. * Kérato-uvéites : maintien de transparence
* Parfois : tyndall et trabéculite (hypertonie oculaire). cornéenne malgré épisodes successifs.
* Gêne variable, parfois modérée (oedème modeste). * Uvéitiques pures: glaucome (28 à 45 %) épisodes
* Pronostic : bon avec antiviraux et corticostéroïdes. récurrents trabéculite ou corticoïdes topiques.
- Endothélites diffuses * Transformation : ou association d’emblée avec
* Altération diffuse toute surface endothéliale. rétinite nécrosante.
* Œdème : tout stroma, sans zone saine près du Principaux diagnostics différentiels des
limbe. uvéites antérieures à HSV-1
* Trabéculite fréquente.
- Difficile différencier cliniquement uvéites liées à HSV
* Signes fonctionnels : plus importants rougeur, BAV.
ou VZV (sauf varicelle ou zona clinique).
* Traitement : antiviral fortes doses avant corticoïdes
- Uvéite antérieure unilatérale et récidivante :
(prudente).
* Syndrome Posner–Schlossman :
- Endothélites linéaires
+ Adultes immunocompétents avec glaucome
* Plus sévères.
secondaire.
* PRC : selon ligne droite ou serpigineuse, de
+ Pas d’atrophie irienne, et PRC peu nombreux et
périphérie vers centre (comme dans rejets
centraux. CMV moitié des cas.
endothéliaux des greffes).
* Uvéites à CMV : sujet immunocompétent avec
* Risque : destruction endothéliale, rapide si pas
atrophie en secteur.
antiviral à fortes doses.
- Toxoplasmose oculaire : uvéite antérieure
* Corticoïdes : après obtention d’efficacité antiviraux.
unilatérale et hypertonique, FO diagnostic.
ASPECTS CLINIQUES ET ÉPIDÉMIOLOGIQUES - Sarcoïdose ou spondylarthropathies :
DES UVÉITES ANTÉRIEURES HERPÉTIQUES + Parfois hypertonisantes.
+ Rarement unilatérales strictes.
- Beaucoup similitudes : avec autres virus ( VZV) ou
+ Fibrine en CA dans spondylarthropathies.
differents (CMV syndrome Posner–Schlossmann).
+ Nodules Koeppe et Bussaca dans sarcoïdoses,
- Pronostic vsuel menacé: récidivant, fréquence
+ Synéchies rapide dans deux cas).
hypertonie (glaucome rapidement évolutif),
- Syphilis :
complications cornéennes.
+ Cause possible uvéite hypertonisante.
Épidémiologie + Autres anomalies (roséole irienne, rétinite ou
- HSV-1 et VZV : Formes sévères d’uvéite anterieure choroïdite), terrain, serologies.
en fonction chronicité et récurrence. - Iridocyclite de Fuchs :
- Premier épisode : 45 ans, mais diagnostic avec + Cause classique d’uvéite unilatérale et hypertensive,
retard, Sexe ratio 1. + Chronique et atrophie irienne pas en secteur, mais
Formes cliniques diffuse.
- Représente Majorité des atteintes uvéales à HSV + PRC petits, étoilés, répartis sur ensemble de surface
mais FO systématique (nécrose rétinienne) endothéliale et reliés entre eux ( microscopie
- Associées : Souvent kératite (85 %) rarement isolées confocale).
(15 %) exceptionnellement kératosclérite (Zona). + Cataracte sous-capsulaire postérieure et hyalite
- Baisse sensibilité cornéenne :  50% même absence granulaire(rubéole suspectée).
kératite. OUTILS DU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
- Aspect : Unilatéralité, récidivant, atrophie irienne
- Confirmation biologique non nécessaire pour
sectorielle en « rayon de roue » transilluminable
traitement.
multiple (comme VZV).
- Si doute ou prescription chronique d’antiviraux dans
- Hypertonie oculaire :
formes récidivantes.
* Elevée (>30mmHg) ou relative (4mmHg différence).
* Mécanisme : trabéculite (virus dans trabéculum
uvéal) parfois obstacle prétrabéculaire (cellules
inflammatoires)
Diagnostic biologique des kératites Antiviraux systémiques
herpétiques - Deux : aciclovir (Zovirax) orale et IV et valaciclovir
(Zelitrex) orale.
- Anticorps sanguins antiherpès : pas d’intérêt
- Règles prescription : adaptation en fonction de
(séroprévalence 90 % à partir de 50 ans).
créatinémie (s’élimine par reins).
- Grattages conjonctivaux ou cornéens : coloration
- Surveillance biologique :
histologique +/- immunomarquage ou titrage viral en
* Début traitement, 1mois puis tous 2 à 3 mois.
culture de cellules.
* Bilan hépatique, NFS (chute de plaquettes).
- PCR :
- Effets indésirables : modérés, nausées, troubles
* Technique biologie moléculaire de référence.
digestifs, fatigue, céphalées, sensation d’ébriété, très
* Sensibilité et spécificité de 100 % et 68 %,
rarement d’hallucinations.
* Grattages cornéens plus rentables que prélèvements
- Doses d’aciclovir :
larmes.
* 5 X/j 400 mg (2 cp à 200 mg) période aiguë (2 g/j).
* PCR multiplex : tester plusieurs agents infectieux sur
* Atteinte sévère : plus importantes, 5 X/j de 800 mg .
même échantillon (complexes et toutes combinaisons
* Plus graves : intraveineuse (10 mg/kg par huit
non possibles).
heures).
* PCR quantitative : « en temps réel », idée de charge
* Prévention récidives : 2X/j 400 mg (soit 4cp/j).
virale dans prélèvement (réplication).
- Famciclovir (Oravir) :
* Déficits épithéliaux persistants (neurotrophique):
* Prodrogue penciclovir,
virus en quantité significative.
* Mode d’action proche d’aciclovir.
Diagnostic biologique des uvéites * Très bonne biodisponibilité,
herpétiques * Meilleure sensibilité de certaines souches.
- Anticorps Sanguins: pas d’intérêt diagnostique. Traitements non spécifiques
- Coefficient de charge immunitaire, Witmer- Solutions de lavage oculaire et larmes
Desmont : fiable surtout au décours de -l’épisode aigu
artificielles
(positif quelques semaines ou mois)
- Phase aiguë conjonctivites, blépharites et kératites.
- PCR : présence génome viraldans l’humeur aqueuse
- Réduisent charge virale sur surface oculaire.
spécificité proche de 100 % sensibilité 80 %.
- Sécheresse oculaire souvent (altérer boucle réflexe
ASPECTS THÉRAPEUTIQUES lacrymale) avec déclenchement récurrences :
Traitements spécifiques continuer collyres mouillants au décours des périodes.
Antiviraux topiques Débridement
- Tous inhibiteurs nucléosidiques d’ADN polymérase - Réduire charge virale si épithéliales.
virale (enzyme clé réplication) - Action synergique aux antiviraux.
- Même cible moléculaire, non synergiques, non - LAF, éponge microchirurgicale stérile après
associer (toxicités). anesthésiques locaux.
- Première génération : - Peut servir de prélèvement.
* Directement actifs. Cycloplégiques
* Efficacité sur toutes souches, toxicité sur cellules en - Réduire douleurs ciliaires, premiers jours.
renouvellement rapide (épithéliales) car bloque l’ADN - Homatropine collyre à 1 %, 1 goutte ×3/j.
polymérase cellulaire. Antiseptiques
* Idoxuridine, iododésoxycytidine, vidarabine (non - Pour éviter surinfection.
commercialisées) - Antibiotiques pas place en préventive.
* Trifluridine collyre (Virophta) (commercialisée). Corticostéroïdes
- Seconde generation : - Deux règles simples :
* Modification par autre enzyme du virus pour * Contre-indiqués si atteinte épithéliale et forme
devenir efficaces (thymidine kinase). nécrotique stromale (risque de fonte stromale) ;
* Grande sélectivité sur cellules infectées : actives * Après traitement antiviral efficace dans autres
après triple phosphorylation, première par thymidine formes cliniques.
kinase virale, deux suivantes thymidine kinase - Traitement d’attaque : dexaméthasone ou
cellulaire). riméxolone, 6 à 8 gouttes par jour au début.
* Toxicité modérée. - Surveillance stricte : rebond de réplication virale,
* Aciclovir pommade (Zovirax, pde ophtalmique) et - Injections périoculaires (sous-conjonctivales) :
ganciclovir gel (Virgan). évitant strictement corticoïdes retards.
* Limite : sélection souches virales dont thymidine - Progressivement baissée, jusqu’au sevrage complet.
kinase « altérée » mais rarement résistance clinique.
* Pas différence : significative en efficacité.
Ciclosporine * Facilité utilisation et peu effets indésirables
- Pas en période aiguë car nécessite certain temps extraoculaires.
pour effets immunomodulateurs. * Difficulté respect d’instillations multiples et gêne
- Propriétés anti-inflammatoires sans effet proviral. oculaire (pommade notamment).
- Aidant sevrage en stéroïdes : kératite stromale, - Oral :
endothélite ou uvéite corticodépendantes, traînantes * Aspects pratiques pour vie sociale (travail, gène
ou récidivantes. visuelle) et enfant (compliance, aciclovir pas
- Préventif : au long cours entraîne réduction valaciclovir).
significative du nombre de récurrences de kératite. * Adapter doses si insuffisance rénale et surveiller
Inhibiteurs du « vascular endothelial growth effets indésirables.
factor » - Traitements non spécifiques : grand rôle.
- Néovaisseaux cornéens, complications majeures. * Débridement
- Anti VEGF, bévacizumab en collyre, injection sous- * Cycloplégie (douleurs) mouillants (gêne et
conjonctivale ou intrastromale. évacuation particules virales).
Greffe de membrane amniotique - Contrôle : délai de 5 à 7 jours : efficacité clinique et
- Avantages architectoniques : comblement adapter durée.
d’amincissement cornéen. Schémas thérapeutiques dans les kératites
- Avantages biologiques : apportant facteurs stromales
croissance. - Fonction de forme clinique : nécrotiques (bloquer
- Phase aiguë : formes nécrotiques stromales, réplication virale), non nécrotiques (bloquer réaction
neurotrophiques séquellaires. immune)
Collyre au sérum autologue - Formes nécrosantes :
- Kératites neurotrophiques, séquellaires. * Urgence médicale : hospitalisation pour aciclovir
- Action bénéfique : composition riche en facteurs de intraveineux (5 à 10 mg/kg toutes huit heures),
croissance et autres nutriments pour réparation surveiller quotidiennement (risque de fonte
épithéliums. cornéenne)
- Prescription pas facile : contraintes légales * Corticoïdes : formellement contre-indiqués.
(fabrication en salle blanche), conservation (chaîne * Cycloplégie, mouillants.
froid). * GMA : améliorer tableau, effets antalgiques, anti-
inflammatoires et cicatrisants.
Conduite thérapeutique en période aiguë * Kératoplastie « à chaud » : perforation, pronostic
des conjonctivites et blépharites visuel réservé.
herpétiques * Relai si plus de tissu nécrotique:
Mesures hygiéniques et soins non spécifiques + Antiviraux orale, valaciclovir pleine dose (1 g ×3/j). +
- Essentielles, limiter charge virale. Corticoïdes après épisode aigu (limiter fibrose
- Capable survivre >8h en atmosphère humide, intrastromale séquellaire, ou néovascularisation). –
notamment solution antiseptique inadaptée aux virus. - Formes non nécrosantes :
et intérêt laver mains. * Association antiviraux et corticoïdes.
- Education Patient,  proches, personnel de soin * Stratégie actuelle :
(Contagiosité modérée). + Antiviral systémique à doses importantes permet
- Sérum physiologique, instillations frequentes. réduire corticoïdes sans grand risque de réactivation
- Pas corticoïdes topiques ou généraux. inflammatoire.
Antiviraux + Plus efficace que protocole topique (antiviraux et
- Trois molécules. corticoides topics)
- Posologie et durée : mêmes que kératites avec * Corticodépendance (rechute inflammatoire malgré
surveillance dans délai de 6 à 7 jours. décroissance très lente) : ciclosporine à 2 %, 2 à 3
- Blépharites loin de l’œil : pommades dermiques à gouttes / jour, puis une goutte / jour.
aciclovir (excipients dermatologiques favorisent * Néovascularisation : application locale d’anti VEGF
pénétration transcutanée). (améliorer pronostic d’une future greffe).
Conduite thérapeutique en période aiguë Schémas thérapeutiques dans les endothélites
- Endothélites disciformes :
des kératites herpétiques * Comme non nécrotiques stromales (pathogénie
Schémas thérapeutiques dans les kératites proche).
épithéliales * Antiviral oral puis second temps corticothérapie
- Antiviral alternativement topique ou oral avec topique (couverture antivirale, jusqu’au sevrage).
efficacité équivalente, durée entre 7 et 15 jours. - Endothélites linéaires :
- Topique :
* Comme formes nécrotiques stromale. * Traitement par corticoïdes indispensable Fièvre,
* Antiviral à forte dose IV. anesthésie générale, maladie intercurrente, etc.
- Endothélites diffuses :
* Plus sévère que disciformes mais moindre que
linéaires.
* Oral à forte dose (valaciclovir 3 g/j).
* Surveillance rapprochée (réponse insuffisante : IV).
Conduite thérapeutique en période aiguë
des uvéites herpétiques
- Selon forme clinique (présence ou non kératite).
- Kérato-uvéites : calquée sur kératites stromales non
nécrotiques.
- Si atteinte endothéliale majeure, antiviraux
intraveineux et stéroïde dans second temps.
- Uvéite avec atteinte endothéliale importante
(oedème cornéen diffus ou en secteur) : calqué sur
endothélites sévères (antiviral intraveineuse).
- Uvéite antérieure associe aux signes d’atteinte du
segment postérieur : antiviraux intraveineux.
- Uvéites antérieures sans atteinte cornéenne :
antiviraux systémiques oral, corticoïdes souvent
retardés par rapport à kérato-uvéites et kératites
stromales non nécrotiques (réplication intraoculaire
de HSV parfois très rapide, risque rétinite nécrosante).
- Traitement antiviral oral :
* Doses d’attaque : 500 mg ×2/j à 1000 mg × 3/j pour
valaciclovir, ou 400 mg×5/j à 800 mg × 5/j pour
aciclovir.
- Antiviraux topiques : pénétration intraoculaire
nettement moindre.
- Surveillance clinique : très rapprochée, quotidienne
au début, efficacité clinique (Tyndall, hypertonie
oculaire) et absence de lésions rétiniennes.
- Collyres mydriatiques : risque synéchies et
hypotonisant parbêtabloquant ou inhibiteur de
l’anhydrase carbonique (analogues prostaglandines et
agonistes adrénergiques évités).
- Après efficacité clinique (2 ou 3 jours) : traitement
corticoïde topique (dexaméthasone ou riméxolone 6 à
12 gouttes/j) puis réduite progressivement.
Traitement préventif : principes et
modalités d’application
- Idéalement, détruire virus latent ou au moins de
bloquer totalement processus biologique récurrences.
- Traitements actuels : réduire très significativement
nombre récurrences.
- Antiviraux oraux : outil choix, aciclovir : 800 mg/j en
2 prises, Valaciclovir : 500 mg/j en 1 prise :
* Au moins 3 épisodes de kératite épithéliale ou 2
épisodes de kératite stromale en moins de 12 mois.
* Kératoplastie
* Chirurgie réfractive, cataracte, iris et trabéculum
(laser).
* Exposition aux UV ou au froid.
* Traitement indispensable par prostaglandines.