Université de Picardie Jules Verne U.F.

R de Pharmacie

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Soutenue publiquement

Le 18 mai 2017

Par Mlle CLOUET Mathilde

Née le 22/10/1992

ASTHME DE L’ENFANT : PRISE EN CHARGE ET

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Jury

Présidente: Mme LIABEUF Sophie, Maitre de conférences - Praticien hospitalier

Membres : Mme BARNABÉ Claire, Pharmacien diplômée d’Etat

Mme BRUHIER Catherine, Pharmacien diplômée d’Etat

Thèse n° 2017.37
 CLOUET Mathilde

Asthme de l’enfant : Prise en charge et éducation thérapeutique

Thèse pour le diplôme d’état de docteur en pharmacie

Université de Picardie Jules Verne
Année 2017

 MOTS CLÉS :

- Asthme - Arsenal thérapeutique

- Enfant - Education thérapeutique du patient
- Signes cliniques - Prise en charge pluridisciplinaire
- Diagnostic - Prévention

 RÉSUMÉ :

L’asthme est la plus fréquente des maladies infantiles. Elle se manifeste principalement par
une toux, une dyspnée ou encore des sifflements. Il s’agit d’une pathologie multifactorielle,
ayant une origine génétique et / ou environnementale, d’où la conséquence d’un sous-
diagnostic.

Elle se traduit par une inflammation chronique des bronches associée à une hyperréactivité
des voies respiratoires provoquant ainsi une obstruction bronchique.

Le but de la stratégie thérapeutique est de traiter les symptômes et prévenir l’apparition des
crises, afin d’améliorer la fonction respiratoire et la qualité de vie du patient.

C’est pourquoi, instaurer une éducation thérapeutique est primordial. Elle aura pour
objectifs de connaître et vivre au mieux avec sa maladie, gérer son traitement, savoir
reconnaître les situations d’urgence, les facteurs favorisants.

TRAITER, CONTRÔLER ET PRÉVENIR sont les maîtres mots de la prise en charge de

l’asthme. Cette ETP fait intervenir différents professionnels de santé dont le pharmacien,
d’où un rôle très particulier auprès de l’enfant.

 JURY :

Présidente : Mme LIABEUF Sophie

Membres : Mme BARNABÉ Claire
Mme BRUHIER Catherine
 REMERCIEMENTS

A Madame Liabeuf, Maître de conférences et praticien hospitalier à la faculté de

pharmacie d’Amiens, qui m’a fait l’honneur d’être présidente et directrice de thèse.
Merci pour votre implication, vos encouragements, votre gentillesse et votre écoute.

A Madame Barnabé, Docteur en Pharmacie qui m’a fait le plaisir et l’honneur de faire
partie de mon jury. Vous m’accompagnez au quotidien depuis six ans maintenant,
merci d’être là pour moi.

A Catherine Bruhier, Docteur en Pharmacie, qui m’a fait l’honneur d’être membre de
mon jury. Tu as su tout le long de mon parcours universitaire, m’enseigner et me
transmettre tes connaissances, ton expérience, merci.

A ma sœur jumelle Clémence, merci pour ta patience, ton aide si précieuse, ton
soutien sans faille ! Merci d’avoir été présente dans les bons comme les mauvais
moments. Nous sommes parvenues à notre but, devenir docteurs en pharmacie. « A
deux, nous sommes plus fortes ».

A ma sœur Camille qui a toujours été là pour moi. Tu as su trouver les mots pour me
soutenir dans les moments de doute.

A mes chers parents et grands-parents qui ont toujours cru en moi. Vous avez su
m’accompagner par vos prières, vos paroles, votre amour. Je suis si fière de ce que
vous êtes.

A mes oncles, tantes, cousins, cousines, merci à vous.

A mes beaux-frères, Justin et Julien, merci.

A mon Maxime, merci de m’avoir soutenue durant toute cette rédaction. Tu as été
irréprochable, merci pour tout !

A ma belle-famille, un grand merci pour votre soutien.

A Laëtitia, Izéline, Anne-Sophie, Cécile, Céline, Yohann et Romain, « Mes

Crohniens » avec qui j’ai tout partagé pendant ces six années : des moments de
stress, de doutes, de pleurs mais également de joie, de bonheur, d’amitié et d’amour.
Merci pour tout ce que vous m’avez apporté. Notre amitié ne fait que grandir.

-1-
Un grand merci également à Chrystèle, Thierry, Jérôme et Evan, qui malgré la
distance, ont su me rassurer, me consoler. Merci pour votre soutien sans faille. Je
vous en suis très reconnaissante. « Loin des yeux mais près du cœur ».

A mes collègues de la Pharmacie de la Maye. Vous m’avez guidé du début à la fin

de mon cursus. Merci de m’avoir enseignée, transmis vos connaissances mais
également de m’avoir accordé votre confiance au sein de l’équipe officinale.

A Mr Housiaux, un professeur et pharmacien exemplaire. Merci de m’avoir transmis

cet amour du métier.

-2-
 SOMMAIRE

Liste des abréviations 6

Liste des figures 8

Liste des photos 9

Liste des tableaux 10

Introduction 11

PARTIE 1 : Généralités sur l’asthme 12

I. Définition de l’asthme 13

II. Epidémiologie 13

II. 1. Prévalence 13
II. 2. Sex ratio 17
II. 3. Conséquences de l’asthme 18
II. 3.1. Hospitalisation 18
II. 3.2. Mortalité 19

III. Physiopathologie 21

III. 1. L’inflammation 21
III. 2. L’hyperréactivité bronchique 23
III. 3. L’obstruction bronchique 24

IV. Tableau clinique d’une crise d’asthme 27

IV. 1. La crise d’asthme simple 27

IV. 2. L’exacerbation d’asthme 27
IV. 3. L’asthme aigu grave 27
IV. 4. Tableau récapitulatif des symptômes respiratoires de
la crise d’asthme 28
IV. 4.1. Le wheezing 28
IV. 4.2. Les râles sibilants 28
IV. 4.3. Les râles bronchiques 28
IV. 4.4. Les râles crépitants 29
IV. 4.5. Les râles sous-crépitants 29

V. Facteurs déclenchants et favorisants 29

PARTIE 2 : Diagnostic et traitement de l’asthme 31

I. L’asthme allergique 32

I. 1. Physiopathologie 32
I. 2. Diagnostic d’un asthme allergique 34
I. 2.1. Les tests cutanés 35
I. 2.2. Les tests in-vitro 35

-3-
 I. 2.3. La provocation spécifique 36
I. 3. Comment prévenir un asthme allergique ? 37

II. L’asthme du nourrisson 38

II. 1. Définition 38
II. 2. La prise en charge initiale 38
II. 3. Adaptation du traitement 44
II. 4. Fréquence et suivi 45
II. 5. Diagnostics différentiels 45

III. L’asthme de l’enfant et l’adolescent 46

III. 1. L’exploration fonctionnelle respiratoire 47

III. 2. Déroulement de la crise 49
III. 3. Prise en charge d’une crise d’asthme et d’une exacerbation 53
III. 4. Complication : Traitement de la crise d’asthme aigüe 57
III. 5. Traitement de fond 60
III. 5.1. Les différents paliers de l’asthme 60
III. 5.2. Les différentes classes utilisées dans l’asthme 60
III. 5.2.1. Les bronchodilatateurs 60
III. 5.2.2. Les anti-inflammatoires 62
III. 5.3. Objectifs et prise en charge 68

IV. Soins paramédicaux 71

IV. 1. Masseur - Kinésithérapie respiratoire 71

IV. 2. Cures thermales 73

PARTIE 3 : Education thérapeutique et rôle du pharmacien 78

I. L’éducation thérapeutique 79

I. 1. Définition 79
I. 2. L’école de l’asthme 79
I. 2.1. Pourquoi venir à l’école de l’asthme ? 80
I. 2.2. Pour qui ? 80
I. 2.3. Personnel soignant 80
I. 2.4. Quel est le déroulement ? 80
I. 2.4.1. Comprendre la maladie 81
a) Mécanisme de la respiration 81
b) Les signes de l’asthme et de la crise d’asthme 82
c) Ressenti de la maladie 83
I. 2.4.2. Gérer son traitement 83
a) Indication et intérêt du traitement de fond et de la crise 83
b) Maitrise des différents dispositifs médicamenteux 84
c) Plan de crise 89

I. 2.4.3. Identifier les différents facteurs déclencheurs de

l’asthme de l’enfant / les repérer dans l’environnement
afin de les éviter 94
I. 2.4.4. L’accueil de l’enfant asthmatique à l’école 109

-4-
 I. 2.4.5. L’asthmatique en vacances 110

II. Conseils à l’officine et rôle du pharmacien 112

II. 1. Aromathérapie 112

II. 2. Rôle du pharmacien 115
II. 2. 1. Objectifs du pharmacien 116
II. 2. 2. Associations 117

Conclusion 118

Liste des annexes 119

Bibliographie 136

-5-
 LISTE DES ABREVIATIONS

 OMS : Organisation Mondiale de la Santé

 HAS : Haute Autorité de Santé
 ESPS : Enquête Santé et Protection sociale
 IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
 INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
 DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
 INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
 DOM : Départements Outre-Mer
 InVS : Institut de veille sanitaire
 CepiDC : Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de Décès
 ORL : Oto-Rhino-Pharyngées
 AC : Adényl-cyclase
 ATP : Adénosine triphosphate
 AMP : Adénosine monophosphate
 AMPc : Adénosine monophosphate cyclique
 IgE : Immunoglobulines E
 CD 4 : Cluster de Différenciation 4
 IL : Interleukine
 MBP : Protéine Basique Majeure
 ECP : Protéine Cationique Eosinophilique
 VRS : Virus Respiratoire Syncitial
 EFR : Exploration Fonctionnelle Respiratoire
 VEMS : Volume d’air Expiré Maximal par Seconde
 CV : Capacité Vitale
 DEP : Débit Expiratoire de Pointe
 CPT : Capacité Pulmonaire Totale
 CRF : Capacité Résiduelle Fonctionnelle
 BACA : Béta-2-Agonistes de courte durée d’action
 AAG : Asthme Aigu Grave
 SAMU : Service D’Aide Médicale Urgente
 BALA : Béta-2-Agonistes de longue durée d’action
 GINA: Global Inititative for Asthma
 ETP : Education Thérapeutique du Patient

-6-
 GSK: GlaxoSmithKline
 PAP : Plan d’Action Personnalisé
 ACT : Asthma Control Test
 HEPA : High Efficiency Particulate Air
 PAI : Projet d’Accueil Individualisé
 AINS : Anti-inflammatoire Non Stéroïdien

-7-
 LISTE DES FIGURES

• Figure 1 : Variations régionales, par rapport au taux national, de la prvalence des

sifflements dans les 12 derniers mois et de l’asthme vie entière, enquête nationale de
santé en milieu scolaire, classe de grande section de maternelle 2012-2013
• Figure 2 : Prévalence de l’asthme selon l’âge et le sexe
• Figure 3 : Taux standardisés d’hospitalisations pour asthme, enfants (< 15 ans), France
métropolitaine, 1998-2014
• Figure 4 : Taux d’hospitalisation pour asthme par classe d’âge et sexe, France, 2007
• Figure 5 : Taux standardisés de mortalité par asthme, tous âges, France métropolitaine,
1990-1999 et 2000-2012
• Figure 6 : Taux standardisés de mortalité par asthme, enfants et adultes <45 ans, France
métropolitaine, 1990-1999 et 2000-2012
• Figure 7 : Physiologie de la respiration
• Figure 8 : Mécanisme de l’inflammation dans l’asthme
• Figure 9 : Différence histologique entre une bronche normale et une bronche
asthmatique.
• Figure 10 : Représentation schématique de la muqueuse
• Figure 11 : Les structures de l’épithélium bronchique
• Figure 12 : Le tonus bronchique
• Figure 13 : Stratégie à adopter pour diagnostiquer un asthme allergique
• Figure 14 : Le système immunitaire chez l’enfant étant en contact avec des infections et
en asepsie excessive
• Figure 15 : Les différentes étapes du diagnostic de l’asthme du nourrisson
• Figure 16 : Stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité
• Figure 17 : Stratégie thérapeutique dans l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois
• Figure 18 (à gauche) : Courbe débit-volume chez un patient normal
• Figure 19 (à droite) : Courbe-débit chez un patient avec un syndrome obstructif
• Figure 20 : Anatomie du thorax
• Figure 21 : Prise en charge d’une crise d’asthme et d’une exacerbation chez l’enfant
• Figure 22 : Test de contrôle pédiatrique de l’asthme
• Figure 23 : Grilles d’évaluation des gestes lors de l’inhalation
• Figure 24 : Deux exemples de plans d’action individualisés selon l’âge de l’enfant
• Figure 25 : Calendrier pollinique en Picardie
• Figure 26 : Le projet d’accueil individualisé

-8-
 LISTE DES PHOTOS
▫ Photo 1 : Le p’tit Arthur
▫ Photo 2 : La bouteille représentant l’appareil respiratoire
▫ Photo 3 : La maquette dédiée aux adolescents
▫ Photo 4 : Le jeu des petites et grosses bulles
▫ Photo 5 : Les plumes colorées
▫ Photo 6 : Le baby-foot
▫ Photo 7 : Le jeu du labyrinthe
▫ Photo 8 : Les bronches en 3 Dimensions
▫ Photo 9 : Le défi de Camille
▫ Photo 10 : Le mauvais tour de Rhino
▫ Photo 11 : Différence de couleur entre les sprays
▫ Photo 12 : La Vortex®
▫ Photo 13 : L’AbleSpacer®
▫ Photo 14 : L’AeroChamber®
▫ Photo 15 : Le débit expiratoire de pointe
▫ Photo 16 : Jeu de l’oie
▫ Photo 17 : Justin peu d’air
▫ Photo 18 : Jeux fléchés

-9-
 LISTE DES TABLEAUX

• Tableau 1 : Prévalence de l’asthme et des symptômes évocateurs d’asthme chez les

élèves de classe de troisième, enquêtes nationales de santé en milieu scolaire 2003-2004
et 2008-2009, France métropolitaine et DOM
• Tableau 2 : Prévalence de l’asthme et des symptômes évocateurs d’asthme chez les
élèves de classe de CM2, enquêtes nationales de santé en milieu scolaire 2004-2005 et
2007-2008, France métropolitaine et DOM
• Tableau 3 : Evolution de la prévalence, enquêtes nationales de santé en milieu scolaire,
grande section de maternelle 2005-2006 et 2012-2013
• Tableau 5 : Les différents stades de l’asthme chez le nourrisson de moins de 36 mois
• Tableau 6 : Doses quotidiennes pouvant être inhalées chez le nourrisson de moins de 36
mois
• Tableau 7 : Diagnostics différentiels de l’asthme en fonction des symptômes cliniques et
examens complémentaires
• Tableau 9 : Tableau clinique d’une crise d’asthme légère, d’une exacerbation modérée et
grave
• Tableau 10 : Les béta-2- agonistes de courte durée d’action
• Tableau 11 : Différents paliers de l’asthme chez l’enfant et l’adolescent
• Tableau 13 : Les bronchodilatateurs de longue durée
• Tableau 14 : Les corticoïdes inhalés utilisés dans l’asthme
• Tableau 15 : Doses de corticoïdes inhalés pouvant être utilisés chez l’enfant asthmatique
de 4 à 11 ans
• Tableau 16 : Doses de corticoïdes inhalés pouvant être utilisés chez l’enfant asthmatique
de plus de 12 ans
• Tableau 17 : Association des corticoïdes et béta-2-agonistes de longue durée d’action
• Tableau 18 : Quel traitement prescrire en fonction du palier ?
• Tableau 19 : Contrôle de l’asthme chez l’enfant selon GINA
• Tableau 20 : Classification de la quantité d’acariens en fonction de taux de guanine

-10-
 INTRODUCTION
L’asthme touche environ 4 millions de français. Plus particulièrement, elle atteint 6%
des adultes et 9% des enfants. Il représente un problème de Santé Publique pour la
collectivité. Cette maladie est également responsable du plus grand nombre de
consultations médicales.

Selon l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) parue en 2016, le niveau de

contrôle des symptômes est insuffisant chez six asthmatiques sur dix. Pourtant, un
asthme bien contrôlé doit permettre aux patients de mener une vie sociale,
professionnelle ou scolaire, et sportive aussi normale que possible.

Il s’agit de la plus courante des maladies chroniques de l’enfance. L’asthme est à

l’origine d’un taux d’absentéisme élevé à l’école. C’est pourquoi il est important que le
diagnostic soit porté le plus tôt possible chez l’enfant, afin qu’un traitement soit mis en
place dans les plus brefs délais. C’est ainsi que pourra être amélioré le pronostic global
de la maladie.

Demandant une prise en charge au long cours, l’éducation de l’enfant et de son

entourage est une des conditions essentielles du contrôle de la maladie et de
l’observance, avec un espoir, de disparition des symptômes. Comprendre, dépister et
agir sont les trois principaux objectifs. Tout professionnel de santé, en particulier le
pharmacien, aura un rôle très important à jouer dans l’éducation thérapeutique du
patient asthmatique, plus particulièrement, en ce qui concerne l’aide à la
compréhension de la maladie, des traitements, la promotion du bon usage et de
l’observance des traitements, l’apprentissage des techniques d’inhalation et l’auto-
surveillance.

Durant cet exposé, les réponses à ces différentes questions vont être prodiguées :

 Comment reconnaître et diagnostiquer un asthme ?

 Comment traiter l’asthme de l’enfant ?
 Quelles solutions apporter à l’entourage de l’enfant afin d’améliorer son quotidien ?

-11-
 PARTIE 1 :
GENERALITES SUR L’ASTHME

-12-
I. Définition de l’asthme

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (1) définit l’asthme comme « une

maladie chronique dont la gravité et la fréquence varient d’une personne à l’autre et qui
se caractérise par des crises récurrentes où l’on observe des difficultés respiratoires et
une respiration sifflante »

La Haute Autorité de Santé (HAS) (2) caractérise de manière plus précise, l’asthme
de l’enfant de moins de 36 mois « comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants,
qui s’est produit au moins trois fois depuis la naissance et cela quels que soient l'âge de
début, la cause déclenchante, l'existence ou non d'une atopie ».

II. Epidémiologie
II.1. Prévalence
L’asthme touche actuellement 300 millions de personnes sur cette Terre représentant
ainsi 5% de la population mondiale. (3)
En France, 4 millions de personnes sont concernées par cette maladie. Plus
précisément, l’asthme atteint 6% des adultes et 9% des enfants. (3) Elle connaît
actuellement une prévalence en recrudescence. Il s’agit de la première maladie
chronique infantile. C’est pourquoi elle constitue une des priorités de la Santé
publique.(4)(2)
Les données de prévalence sont probablement sous estimées car l’asthme est une
maladie sous-diagnostiquée. (5) Les premières données épidémiologiques françaises
chez l’enfant proviennent d’une grande enquête internationale mise en place en 1989.
Cette enquête se nomme ISAAC (International Study on Asthma and Allergies in
Childhood). (3)
Elle a été développée en réponse de l’augmentation rapide de la prévalence des
maladies allergiques. L’objectif de cette étude a été d’impliquer un maximum de pays
afin d’obtenir une cartographie de la prévalence des maladies allergiques infantiles. Elle
est constituée de trois phases: (6)
-La phase I a pour but de déterminer la prévalence de l’asthme via un questionnaire
simple ou un vidéoquestionnaire. Les échantillons représentatifs des enfants
appartiennent à deux tranches d’âge : 13-14 ans et 6-7 ans. 721 601 enfants (463 801
âgés de 13-14 ans et 257 800 âgés de 6-7 ans) ont participé à cette étude. 56 pays ont
été représentés : Amérique du Nord, Amérique centrale, Amérique du Sud, Europe de

-13-
 l’Ouest, Europe centrale, Pays baltes, Extrême-Orient, Pacifique Ouest, Afrique
anglophone, Afrique francophone, Asie du Sud-est, Pays méditerranéens de l’Est et
Océanie.
La phase II a pour objectifs de décrire les facteurs de risque des maladies allergiques
et les modalités de leur prise en charge. Elle a été réalisée grâce à une étude plus
approfondie de groupes de population sélectionnés. Cette phase comporte des
examens paracliniques tels que des tests cutanés, de réactivité bronchique.
La phase III consiste à répéter la phase I dans les mêmes pays 3 ans après, afin
d’évaluer l’évolution des prévalences.
Par cette étude, différentes données épidémiologiques ont pu être rapportées. En ce
qui concerne les enfants âgés de 6-7 ans, à l’échelle mondiale, la prévalence cumulée
de l’asthme était cumulée de 10.2%.(7) Ces données varient énormément d’un pays à
un autre.
En France, seuls deux centres ont réalisé l’étude avec la tranche des 6-7 ans ;
Bordeaux et Strasbourg. La prévalence cumulée de l’asthme à Bordeaux est de 9.3%
et à Strasbourg 6.7%.

L’Institut de Veille Sanitaire a eu pour rôle de poursuivre les travaux concernant la

prévalence de l’asthme chez l’enfant en France. Pour cela, elle a mis en collaboration
trois instituts :
- L’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES)
- L’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM)
- La Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
(DREES) du ministère de la Santé

Ces différents instituts se sont aidés de certaines enquêtes nationales, qui sont les
suivantes :

 L’enquête décennale santé de l’INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes

Economiques) (8)
 L’enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) de l’IRDES (9)
 L’enquête nationale en milieu scolaire, conduite par le ministère chargé de la Santé, en
collaboration avec le ministère de l’Education nationale et l’Institut de veille sanitaire
(InVS).

-14-
 L’INSEE a conduit une enquête décennale santé en 2003. (10) Elle a ainsi étudié la
prévalence de l’asthme chez les enfants de 11 à 14 ans. Cette étude montre que 8.3%
des enfants ont présenté des sifflements au cours des 12 derniers mois, et 12.7% une
crise d’asthme dans leur vie.

L’enquête nationale santé en milieu scolaire a été réalisée en France, au sein de

différentes classes qui sont le CM2, la troisième et la grande section de maternelle. (11)
Pour chaque niveau scolaire, il a été comparé les prévalences à quelques années
d’intervalle afin de mesurer l’évolution de la prévalence de l’asthme.

En ce qui concerne la classe de troisième : les données on été répertoriées lors des
années scolaires 2003-2004 et 2008-2009. Pour la classe de CM2, le relevé des
valeurs s’est fait en 2004-2005 et 2007-2008 ; et enfin la grande section de maternelle,
les données de l’enquête ont été récoltées lors de l’année 2005-2006 et 2012-2013.

Dans cette étude ont été mesurées les prévalences de l’asthme et des symptômes
évocateurs chez des élèves de troisième (Tableau 1), de CM2 (Tableau 2), ainsi que
l’évolution de la prévalence entre 2005 et 2013 dans les grandes sections de maternelle
(Tableau 3).

Tableau 1 : Prévalence de l’asthme et des symptômes évocateurs d’asthme chez les élèves de
classe de troisième, enquêtes nationales de santé en milieu scolaire 2003-2004 et 2008-2009,
France métropolitaine et DOM (10) (13)

• a
Traitement pour crise de sifflements ou d’asthme dans les 12 derniers mois.
• b
Sifflements dans les 12 derniers mois chez un enfant ayant déjà eu des crises d’asthme ou traitement pour crise de
sifflements ou d’asthme au cours des 12 derniers moi

-15-
 Tableau 2 : Prévalence de l’asthme et des symptômes évocateurs d’asthme chez les élèves de
classe de CM2, enquêtes nationales de santé en milieu scolaire 2004-2005 et 2007-2008, France
métropolitaine et DOM (12)

• a
Traitement pour crise de sifflements ou d’asthme dans les 12 derniers mois.
• b
Sifflements dans les 12 derniers mois chez un enfant ayant déjà eu des crises d’asthme ou traitement pour crise de
sifflements ou d’asthme au cours des 12 derniers mois.

Tableau 3 : Evolution de la prévalence, enquêtes nationales de santé en milieu scolaire, grande

section de maternelle 2005-2006 et 2012-2013 (12)

Les différents résultats suggèrent que :

- Peu importe le niveau scolaire, la prévalence des sifflements au cours des 12 derniers
mois a tendance à augmenter, surtout pour les élèves de CM2 entre 2005 et 2008. Elle
passe de 8.5% en 2005 à 10.1% en 2008 (Tableau 2) ce qui n’est pas négligeable.
- Une prévalence cumulée de l’asthme (pourcentage de personnes qui, au moment de
l’enquête, ont souffert d’asthme au moins une fois au cours de leur vie), quel que soit le
niveau scolaire, qui augmente au fur et à mesure des années. Elle varie de 9.8% à
15.7% selon les tranches d’âge. L’évolution de cette prévalence est plus importante
chez les enfants de CM2 et troisième avec une augmentation de 2% (Tableau 1 et
Tableau 2). Cela représente 4 enfants en moyenne par classe, de la maternelle au
collège.

-16-
Lors du dernier recueil des données pour la classe de grande section, en 2013, les
variations régionales ont été étudiées (Figure 1) en fonction du taux national de la
prévalence des sifflements dans les 12 derniers mois (a) et de l’asthme vie entière (b) :

Figure 1 : Variations régionales, par rapport au taux national, de la prvalence des sifflements dans
les 12 derniers mois et de l’asthme vie entière, enquête nationale de santé en milieu scolaire,
classe de grande section de maternelle 2012-2013 (14)

Cette figure nous montre que la prévalence des enfants asthmatiques est plus
importante dans tout l’ouest de la France et les DOM.

En conclusion, en France quel que soit le niveau scolaire, dans les enquêtes les
plus récentes datant de 2012-1013, les prévalences de l’asthme et des
symptômes évocateurs sont significativement supérieures par rapport à celles
estimées chez les enfants lors du premier recueil en 2005.

Ayant un taux de prévalence qui ne cesse d’évoluer et étant plus élevée que chez les
adultes, il est important de prendre en charge et de contrôler cette maladie ! D’où le
rôle important du pharmacien dans l’observance, la compréhension de la
maladie.

II. 2. Sexe ratio (15)

L’Enquête Santé et Protection Sociale a été réalisée en 2006. Elle concerne une
population de tout âge. Cette enquête a répertorié les taux de prévalence d’asthme en
fonction des classes d’âge et du sexe. Les résultats sont présentés dans la figure 2.
(16)

-17-
On y voit que les enfants de sexe masculin seraient plus touchés que les filles, et qu’au-
delà de 28 ans, les femmes déclareraient plus d’asthme que les hommes, d’où cette
inversion de courbe entre 25 et 30 ans.

Figure 2 : Prévalence de l’asthme selon l’âge et le sexe (17)

II. 3. Conséquences de l’asthme

II. 3.1. Hospitalisation

L’hospitalisation est une des conséquences d’un asthme non suffisamment équilibré.
En effet, une hospitalisation est le plus souvent signe d’une exacerbation, d’un
manque d’observance.

En France, les données concernant les hospitalisations pour cause d’asthme ont été
recueillies grâce au Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI)
de 1998 à 2014. (15)

En 2014, en France métropolitaine, 61 771 hospitalisations ont été enregistrées pour

asthme. Ceci correspond à 9,6 hospitalisations pour 10 000 habitants. A noter que 65.5
% des hospitalisations concerneraient les enfants de moins de 15 ans. (Figure 4)

Figure 3 : Taux standardisés d’hospitalisations pour asthme, enfants (< 15 ans), France
métropolitaine, 1998-2014 (18)

-18-
 Figure 4 : Taux d’hospitalisation pour asthme par classe d’âge et sexe, France, 2007 (17)

La figure 3 montre sur la période 1998 à 2014 une hausse des hospitalisations chez
l’enfant de moins de 15 ans pour asthme. Elle décrit également une augmentation
moins marquée chez les filles que chez les garçons. La figure 4 nous le confirme. (17)
Une hospitalisation pour exacerbation de l’asthme étant souvent causée par une
mauvaise observance thérapeutique, le sexe de l’enfant devra être pris en compte lors
de l’éducation thérapeutique.

II. 3.2. Mortalité

Selon l’OMS, 255 000 personnes dans le monde meurent chaque année à cause de
l’asthme. (1) Le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CepiDC)
est un organisme qui récence en France tous les décès avec leur cause. Concernant
les décès dont la cause principale est l’asthme, les données sont décrites entre 1990 et
2012 dans les figures 5 et 6, en France métropolitaine avec une discontinuité dans les
recueils. Nous distinguons ainsi deux périodes : 1990-1999 et 2000-2012. (12)

Entre 1990 et 1999, en France métropolitaine, le taux standardisé de mortalité pour

asthme a diminué chez les hommes, passant de 4.4 à 3.7 pour 100 000 habitants, ce
qui correspond à une baisse de 2.4% par an. Or chez les femmes, un certain équilibre
peut être constaté 2.4 pour 100 000 en 1990 et 2.2 pour 100 000 en 1999. (Figure 5)

Entre 2000 et 2012, la figure 5 (12) montre une diminution assez importante du taux de
mortalité chez les hommes, passage de 3.0 à 1.1 pour 100 000, soit une diminution de
8.8 % par an. Chez les femmes, une baisse de 5.7% par an en moyenne, passage de
2.7 en 2000 à 1.4 en 2012 pour 100 000 peut être observée. Ceci est de bon
augure pour les prochaines années ! Un inversement de situation depuis 2002 peut

-19-
être noté, le taux de mortalité est devenu pour la même année, moins important chez
les hommes que chez les femmes. (Figure 5)
En 2006, 1038 décès par asthme sont survenus. Entre 2000 et 2006, le CepiDC a
répertorié les caractéristiques des patients décédés par asthme. Il en a été décrit que
les décès touchant les enfants de moins de 15 ans représentaient 0.7%, infime
pourcentage. Parmi ces 0.7% de décès, 63.6% étaient des garçons. (2) Aucune donnée
plus récente n’a été retrouvée à ce sujet.
Le nombre de décès depuis trois années, tous âges confondus, dus à l’asthme en
France s’élève à 908 décès. (18)

Figure 5 (à gauche) : Taux standardisés de mortalité par asthme, tous âges, France
métropolitaine, 1990-1999 et 2000-2012 (12)
Figure 6 (à droite): Taux standardisés de mortalité par asthme, enfants et adultes <45 ans, France
métropolitaine, 1990-1999 et 2000-2012 (12)

La figure 6 nous démontre également une baisse considérable de la mortalité chez les
enfants et adultes âgés de moins de 45 ans. En 2012, le taux de mortalité pour les
moins de 45 ans est de 0.13 pour 100 000 habitants. Ceci s’explique par une meilleure
prise en charge hospitalière. La prévalence augmente et le nombre de décès diminue,
cela prouve que l’accompagnement des patients asthmatiques est très important, il
nécessite beaucoup de temps.

-20-
 III. Physiopathologie de l’asthme

Figure 7 : Physiologie de la respiration

La physiologie de la respiration est représentée à travers la figure 7. La respiration est

un acte totalement inconscient, elle est commandée par les centres cérébraux.
Au cours de l’inspiration, les muscles inspiratoires, en particulier le diaphragme, se
contractent et augmentent le volume de la cage thoracique. Au même moment, le
ventre se gonfle, le diaphragme, lui, repousse les viscères abdominaux vers le bas. En
résulte une distension pulmonaire, l’air peut ainsi passer jusqu’aux poumons.
L’expiration, plus longue que l’inspiration, est totalement passive. Un relâchement des
muscles et une rétractation du poumon sont alors observés. (19)

Signifiant respiration difficile en grec, l’asthme est défini comme une pathologie
inflammatoire chronique des voies aériennes. Différents mécanismes vont expliquer
cette physiopathologie :

III. 1. L’inflammation

Une inflammation est une réaction de défense localisée consécutive à une agression.
Chez le patient n’ayant pas de problème respiratoire, des mécanismes de
l’inflammation et de l’immunité vont se mettre en place afin de contrer cette agression.

L’inflammation des bronches va avoir pour conséquences : (20)

▫ Un œdème de la paroi des bronches dû à une vasodilatation et une infiltration de
cellules inflammatoires.
▫ Un épaississement de la membrane basale et une sécrétion excessive de mucus. Ceci
est dû à une augmentation, une hypertrophie des glandes muqueuses au niveau de la
paroi des bronchioles.

-21-
 L’immunité apparaît dans un second temps, cette réaction a pour but de réduire,
immobiliser, éliminer l’agresseur dans les sécrétions. Cette élimination peut se faire
selon deux processus :
• Par voie interne : grâce aux cellules phagocytaires.
• Par voie externe (aérienne) : l’évacuation des sécrétions par la toux grâce à
l’intervention des cils présents sur la muqueuse bronchique. Les cils jouent un rôle
important dans l’asthme.

Il y a donc un équilibre entre ces deux mécanismes qui permet de retrouver après
éviction de l’agresseur, un état normal des bronches sans séquelle.

Chez l’asthmatique :

L’inflammation des voies respiratoires proximales et distales est permanente.

Chez 70 à 80% des adultes et 95% des enfants, l’asthme est dû à un contact avec un
allergène. (16) Celui-ci va provoquer une cascade de réactions représentées dans la
figure 8 (20) :

 L’activation des lymphocytes Th2, qui vont induire la production d’éosinophiles

(polynucléaires de l’allergie) et une activation des lymphocytes B.
 Après cette activation, va s’ensuivre une production d’IgE et une dégranulation
des mastocytes associés à une libération de médiateurs de l’inflammation
(histamine, leucotriènes, prostaglandines, cytokines).
 Cette libération va entraîner une bronchoconstriction et une hyperréactivité
bronchique.

De nombreuses cellules vont participer à l’entretien de cet état inflammatoire :

 Les cellules de l’immunité et de l’inflammation (polynucléaires neutrophiles,
basophiles ou éosinophiles, cellules dendritiques, mastocytes, macrophages,
lymphocytes).
 Les cellules qui composent la paroi des bronches.
 Les cellules de la paroi des vaisseaux (endothélium vasculaire).

-22-
Toutes ces cellules sont capables de produire, de sécréter et de recevoir de multiples
signaux sous la forme de divers médiateurs impliqués dans le processus de
l’inflammation.

Figure 8 : Mécanisme de l’inflammation dans l’asthme (20)

Vont ainsi découler d’autres mécanismes…

III. 2. L’hyperréactivité bronchique

Elle est le plus souvent constante chez l’asthmatique.

L’hyperréactivité bronchique se manifeste par une sensibilité exagérée de la
muqueuse et des muscles bronchiques (contraction excessive). (21) Elle peut
apparaître suite à l’agression de la muqueuse bronchique en réponse à différents
stimuli pouvant être des allergènes, des agents irritants, infectieux. Celle-ci va être la
conséquence :
- D’une altération de l’épithélium. Elle va entrainer une perte de ses fonctions
protectrices, et donc, une augmentation de la perméabilité de l’épithélium, un
remodelage de la paroi.
- De la libération locale constante de médiateurs de l’inflammation.
- D’une contraction excessive des muscles lisses bronchiques plus précisément des
fibres musculaires lisses de la paroi bronchique à certains stimuli, appelé également
bronchoconstriction.

La bronchoconstriction est induite par le système nerveux autonome parasympathique

et les médiateurs bronchoconstricteurs des cellules inflammatoires qui sont
l’acétylcholine et l’adénosine. Ceci va provoquer une obstruction réversible des voies
aériennes.

-23-
III. 3. L’obstruction bronchique

Elle conduit à une réduction exagérée du calibre des bronches comme le montre la
figure 9. Une obstruction pariétale dans un premier temps puis une obstruction
endoluminale des bronches dans un second temps sont retrouvées.

Les deux premiers mécanismes responsables des modifications de la paroi des

bronches (obstruction pariétale) sont : la contraction des muscles lisses bronchiques
et l’œdème inflammatoire du chorion. (22)

L’obstruction endoluminale est due à l’hypersécrétion d’un mucus épais, visqueux

par la muqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches et à la mort des cellules
épithéliales qui se détachent de la paroi bronchique. Ces déchets (débris cellulaires et
sécrétions) peuvent former de véritables bouchons ! C’est la CRISE D’ASTHME.

Figure 9 : Différence histologique entre une bronche normale et une bronche asthmatique. (23)

Au niveau de l’histologie…

Figure 10 : Représentation schématique de la muqueuse (24)

La figure 10 présente la muqueuse bronchique qui tapisse la lumière bronchique. Elle

est formée par un épithélium, une membrane basale et un chorion :

L’épithélium pseudo-stratifié de revêtement est constitué en majorité de cellules

ciliées (70%) et de cellules caliciformes (20%) mais également de cellules précurseurs
des caliciformes appelées cellules basales (10%). Ce sont les plus profondes, elles sont
situées aux côtés de la membrane basale ; cette muqueuse est en renouvellement
constant. Cette structure cellulaire est reproduite à travers la figure 11.

-24-
 Figure 11 : Les structures de l’épithélium bronchique (24)

Les cils baignent dans un mucus qui est produit par les cellules caliciformes (par la
production de mucines) et les cellules glandulaires. (24) Ce mucus est constitué de
deux phases : une phase gel et la phase sol. La phase gel est la phase basale, elle
est visqueuse. La phase sol est plus fluide, elle se trouve au-dessus de la précédente.
Ils sont animés par un mouvement que l’on appelle métachrone, celui-ci va
permettre de remonter les germes et les particules vers le larynx et la trachée, qui
seront ensuite déglutis.

Sous l’influence des infections, des allergènes, des irritants, des polluants, la muqueuse
a tendance à se désorganiser. Plus précisément, les cils diminuent voire disparaissent
à cause de certains médiateurs inflammatoires, en particulier les leucotriènes LTC4,
LTD4. (24) Ces cils n’ont plus de mouvement continu métachrone, une métaplasie
malpighienne de la muqueuse est alors observée, elle va se traduire par un
épaississement de la membrane basale (sous la muqueuse ciliée), une diminution
de la clairance mucociliaire. C’est un mécanisme que l’on retrouve chez
l’asthmatique.

Le chorion est composé de tissu conjonctif, dans lequel circulent vaisseaux et nerfs. Il
est ainsi très vascularisé. Le tissu conjonctif est composé d’eau, de
glycosaminoglycanes et de fibres. Le chorion est dépourvu de glandes. Il comporte
également du tissu lymphoïde diffus ou organisé en petits follicules qui sont occupés
par les mastocytes, les polynucléaires éosinophiles, lymphocytes, polynucléaires
neutrophiles, monocytes, macrophages. (25)

-25-
Sous ce chorion se trouve la couche musculeuse circulaire discontinue appelée muscle
de Reissessen. Celui-ci est composé de fibres musculaires lisses disposées en spirale.

La sous-muqueuse est formée par les glandes séromuqueuses appelées cellules

glandulaires. Il y a environ 40% de cellules muqueuses et 60% cellules séreuses. Elles
s’ouvrent dans la lumière bronchique par des fins canaux excréteurs. (24)

Sous cette couche, se trouve un cartilage de type hyalin. Il se présente sous forme de
plaques, celles-ci sont reliées par un tissu conjonctivo-élastique. Ce tissu peut contenir
des glandes séreuses. Afin de maintenir tout ce système, la gaine
péribronchovasculaire couvre cet ensemble.

Le muscle bronchique lisse est présent, mature, innervé et contractile dès la

naissance. Une hypertrophie de ces muscles peut être décrite lorsqu’un asthme se
présente. La contractilité bronchique est augmentée.

La figure 12 nous décrit le tonus bronchique. Il est plus porté vers la

bronchoconstriction chez l’asthmatique de par la contraction excessive des muscles
lisses de la paroi due à l’hyperréactivité bronchique. Une hyperactivité cholinergique
(système parasympathique) va en être l’origine.

Figure 12 : Le tonus bronchique (26)

Cette contraction excessive des muscles lisses de la paroi est limitée par l’activation
des récepteurs béta-2-adrénergiques, plus précisément par l’activation du système
sympathique adrénergique. Celui-ci se trouve au niveau des vaisseaux, des glandes
bronchiques, des muscles lisses bronchiques et des cellules de la muqueuse.
L’activation de ce système va provoquer une bronchodilatation, plus précisément,
l’adénylate cyclase (AC) va transformer l’ATP en AMP cyclique (AMPc). L’augmentation
de l’AMPc va activer les protéines kinases qui vont déclencher une cascade de
réactions de phosphorylation de protéines régulatrices du tonus bronchique et ainsi
produire la dilatation des bronches (Figure 12). (26)

-26-
L’obstruction bronchique va ainsi entraîner en toute logique une mauvaise oxygénation
du sang et augmenter le travail des muscles inspiratoires accessoires (19), ceux-ci
doivent compenser les résistances au passage de l’air, ce qui provoque un gonflement
du thorax. Un tirage* peut être observé lors de l’inspiration, celui-ci est synonyme de
l’activité des muscles inspiratoires accessoires. Il se traduit par un creusement anormal
de la paroi thoracique au-dessus de la clavicule et des espaces intercostaux ainsi qu’un
élargissement des narines.

L’expiration est ralentie de par l’obstruction bronchique mais également de par

l’hyperactivité des muscles inspiratoires.

IV. Tableau clinique d’une crise d’asthme

Nous distinguons trois formes cliniques :

IV. 1. La crise d’asthme simple

Elle se manifeste par des symptômes de courte durée, ils apparaissent le plus souvent
de manière brutale. Ils sont nocturnes et réversibles spontanément ou sous traitement.
Le patient, lors de cet épisode, a énormément de difficultés à expirer. Ces crises sont
déclenchées par divers facteurs. Toutes les étiologies ne sont pas connues,
l’origine multifactorielle de la maladie ne laisse aucun doute. (27)

Le principal symptôme est la dyspnée avec ou sans sifflements expiratoires, qui est la
conséquence de cette obstruction. Des réveils nocturnes, une toux irritante sèche,
une oppression thoracique, une expectoration sont également retrouvés. (28)

IV. 2. L’exacerbation d’asthme

Il s’agit d’un épisode de dégradation progressive. Elle se traduit par une crise qui dure
sur quelques jours, malgré la prise de bronchodilatateurs. Une altération d’un ou
plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres fonctionnels de l’obstruction
bronchique est notée. (29) Celle-ci peut aboutir à l’asthme aigu grave.

IV. 3. L’asthme aigu grave (30)

C’est une crise d’asthme qui demande une grande attention de par sa sévérité, sa
prolongation et sa résistance aux bronchodilatateurs d’action rapide. Il peut apparaître

-27-
brutalement ou bien s’installer progressivement sur plusieurs jours. Il se caractérise par
la présence de signes de gravité :
▫ Absence de réponse aux béta-2-mimétiques
▫ Elocution difficile
▫ Polypnée (>30/min)
▫ Tachycardie (>120/min)
▫ Sueurs
▫ Agitation
▫ Cyanose, elle indique un taux élevé d’hémoglobine non oxygénée.
▫ Débit expiratoire de pointe inérieur ou égal à 60% de la meilleure valeur personnelle
du patient
C’est UNE URGENCE MAJEURE ENGAGEANT LE PRONOSTIC VITAL !
Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les symptômes sont parfois moins précis.

IV. 4. Tableau récapitulatif des symptômes respiratoires de la crise d’asthme

La dyspnée est une difficulté à respirer, accompagnée d’une prise de conscience
anormale de sa propre respiration. Ce signe est à distinguer de l’essoufflement
physiologique que l’on retrouve au cours d’un effort intense. (31)
Lors de l’auscultation, des sifflements peuvent être entendus :

IV. 4.1. Le wheezing

C’est un sifflement audible par le patient et par son entourage sans l’aide du
stéthoscope. Chez l’asthmatique, ce sifflement est exclusivement expiratoire.

IV. 4.2. Les râles sibilants

Ils ne peuvent être entendus qu’à l’auscultation par l’intermédiaire du stéthoscope ou
directement en collant l’oreille sur la poitrine. Ils prédominent à l’expiration. Ils sont
produits par le passage de l’air dans les grosses bronches présentant un calibre
diminué.

IV. 4.3. Les râles bronchiques

Ils sont provoqués par l’accumulation et la mobilisation des sécrétions dans les
bronches de gros calibre au cours de la respiration. Ils peuvent être entendus à
l’inspiration comme à l’expiration.

-28-
IV. 4.4. Les râles crépitants
Ce sont des bruits fins et secs comparés à un bruit « de pas » dans la neige. Ils se
produisent en fin d’inspiration et peuvent être perçus qu’avec un stéthoscope. Ils
traduisent une inflammation alvéolaire. Ils sont à différencier des râles sous-crépitants.

IV. 4.5. Les râles sous-crépitants

Ils sont plus humides que les précédents, grésillants, ils se produisent à l’expiration. Ils
sont la conséquence d’un encombrement de la lumière des bronchioles par des
sécrétions.

V. Facteurs déclenchants et favorisants (32)

L’asthme est une maladie multifactorielle. Il comporte une origine génétique
indiscutable, mais son expression clinique fluctue selon de nombreux facteurs
environnementaux. (33)
Il est difficile de faire la différence entre les facteurs déclenchants et les facteurs
favorisants de l’asthme ; il est donc préférable d’étudier tous ces paramètres multiples
et variés sans faire de distinction.
Ils sont différents d’un patient à un autre mais également d’une crise à une autre, d’où
la difficulté de prévenir, il est néanmoins important de les reconnaître.
L’augmentation de la fréquence de l’asthme et des maladies allergiques dans les pays
industrialisés est liée aux modifications du mode de vie.
Parmi ces facteurs, sont retrouvés :
❖ Les infections à virus
❖ Une hygiène excessive
❖ Les acariens
❖ Les pollens
❖ Les moisissures
❖ Le tabagisme passif
❖ Les animaux de compagnie
❖ La pollution atmosphérique
❖ L’alimentation
❖ L’effort physique
❖ Certains paramètres psychologiques et stress
❖ D’autres facteurs médicamenteux et physiologiques

-29-
Ces facteurs seront développés en lien avec l’éducation thérapeutique.

Pour conclure sur cette partie, chez un même individu, les causes de l’asthme sont
rarement les mêmes durant l’année.
L’hiver est propice aux infections respiratoires alors qu’au printemps, il s’agirait
plus des allergies liées au pollen. L’été correspondrait aux moisissures.

D’où l’importance de bien observer le patient, de rechercher les circonstances

d’apparition de son asthme et les facteurs favorisants associés, de l‘interroger
afin de le diagnostiquer le plus rapidement possible.

-30-
 PARTIE II :
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE
L’ASTHME

-31-
I. L’asthme allergique
La prévalence des allergies respiratoires augmente et touche de plus en plus les jeunes
générations. Une cause allergique est retrouvée chez 95% des enfants atteints
d’asthme. (1) Plus une famille est constituée de personnes atteintes d’une allergie, plus
un enfant a de risque de le devenir :
• 15% si aucun parent n’est allergique
• 40% si le père ou la mère est allergique
• 60% si le père et la mère sont allergiques
• 75% si le père, la mère et un membre de la famille proche sont allergiques.

I. 1. Physiopathologie
Dans l’asthme allergique, le facteur déclenchant de la crise d’asthme est un allergène
auquel les bronches sont sensibilisées.
La réaction d’hypersensibilité qui caractérise l’allergie se traduit par la production
d’anticorps appelés Immunoglubulines E (IgE). Les IgE sont spécifiques à l’allergène
qui a provoqué leur synthèse.
La sensibilisation bronchique est liée à cette accumulation de mastocytes recouverts
d’IgE dans la paroi des bronches.
Le développement d’une allergie se fait en plusieurs étapes, comme l’illustre la figure 8.
(34)

Figure 8 : Mécanisme de l’inflammation dans l’asthme (20)

-32-
 La première étape est une phase de sensibilisation vis-à-vis de l’allergène.
Celle-ci peut avoir lieu pendant la vie intra-utérine (par l’intermédiaire des allergènes qui
traversent la barrière placentaire), ou lors de la petite enfance.
Elle résulte de la présentation d’un allergène aux cellules lymphocytes T CD4 par les
cellules spécialisées dans cette fonction : les cellules dendritiques et les cellules de
Langerhans de la peau.
La présentation de l’allergène active les lymphocytes T CD4 qui se différencient en
lymphocytes Th2. Ces derniers vont produire l’Interleukine 4 (IL-4) et l’Interleukine 5 (IL-
5).
L’IL-4 contribue à la différenciation des lymphocytes B en plasmocytes (productrices
d’anticorps) et induit une production d’IgE par ces plasmocytes. L’IL-5 est également
responsable de la stimulation des lymphocytes B, des processus de différenciation,
maturation, migration, activation et survie des éosinophiles.
La sensibilisation est une condition nécessaire mais pas suffisante pour qu’une maladie
atopique s’exprime (environ 20% des individus ont des signes de sensibilisation vis-à-
vis d’un allergène donné, sans aucune manifestation clinique).

 Une seconde étape est obligatoire : le déclenchement de la réaction allergique IgE

dépendante.
Elle est responsable des manifestations allergiques, elle survient à la nouvelle
rencontre avec l’allergène. Elle se compose en deux phases : la phase aigüe et la
phase inflammatoire.

▫ La phase aigüe est une réaction d’hypersensibilité immédiate ; l’allergène interagit

avec les IgE préformées fixées sur les récepteurs de haute affinité (FCeRI) des
mastocytes. Ces cellules libèrent divers médiateurs préformés de l’allergie contenus
dans les granules (l’histamine principalement, la tryptase) ou des médiateurs de
l’inflammation synthétisés à partir des phospholipides membranaires (leucotriènes,
prostaglandines, thromboxane A2, cytokines) qui sont responsables de la phase aigüe.
L’histamine va ainsi diffuser dans les tissus pour se lier à ses récepteurs et provoquer
une vasodilatation, un œdème, une hypersécrétion de la muqueuse et une
contraction des muscles lisses d’où une BRONCHOCONSTRICTION.

-33-
▫ La phase inflammatoire (ou retardée) est due au recrutement local d’éosinophiles
secondaire à la libération de cytokines par les lymphocytes T CD4 et les mastocytes.

Les polynucléaires éosinophiles activés par l’interleukine 5 vont libérer quelques heures
après la dégranulation mastocytaire, des médiateurs pro-inflammatoires lipidiques et
protéiques. Sont retrouvés les leucotriènes, la MBP (protéine basique majeure) et l’ECP
(protéine cationique éosinophilique). Ces dernières sont des substances granulaires
histaminolibératrices.
Tous ces médiateurs vont contribuer à l’installation d’une réaction inflammatoire
chronique avec un remodelage tissulaire bronchique.

En somme, la réaction allergique IgE dépendante est déclenchée par l’activation

du mastocyte par liaison des IgE présents sur le récepteur spécifique. Elle va
ainsi mettre en action une cascade de signalisation. Celle-ci va aboutir à la
libération de médiateurs préformés stockés dans les granules sécrétoires (phase
aiguë) et à la néosynthèse de médiateurs lipidiques et protéiques (phase
retardée).

C’est pourquoi les traitements pharmacologiques utilisés prendront pour cible ces
médiateurs : antihistaminiques, antileucotriènes, antidégranulants (cromones), les
béta-stimulants.

I. 2. Diagnostic d’un asthme allergique (35)

Il repose sur une anamnèse rigoureuse afin d‘orienter de façon judicieuse les tests
cutanés aux différents allergènes. Ce bilan est parfois complété par des dosages
biologiques voire par des tests de provocation labiale (contact de l’aliment suspecté
avec la lèvre inférieure) ou bronchique. (Figure 13)

L’interrogatoire est un élément fondamental dans le diagnostic d’allergie respiratoire. Il

va permettre d’évaluer le retentissement sur la qualité de vie, d’imputer les
manifestations allergiques à un ou plusieurs allergènes, de dégager une stratégie
thérapeutique.
Il doit préciser les éléments suivants :
- Les antécédents allergiques personnels et familiaux : recherche de dermatite
atopique, asthme, rhinite…

-34-
- Les autres antécédents afin de faire un diagnostic différentiel : antécédents
chirurgicaux et médicaux.
- L’âge de début des symptômes.
- La sévérité des symptômes d’asthme, leur évolution, l’altération de la qualité de vie.
- Les conditions de logement.
- Les facteurs déclenchants.
- La périodicité des symptômes.
Cet interrogatoire doit rechercher les éléments du diagnostic différentiel de
l’asthme.

I. 2.1. Les tests cutanés (35)

Ils sont réservés aux malades à priori mono- ou pauci-sensibilisés chez lesquels
une éviction est envisagée, et constituent la base du diagnostic allergologique. Ils ne
sont pas faits systématiquement.
Ils sont réalisés en utilisant les allergènes les plus fréquents dans la population de la
région considérée et en testant par ailleurs spécifiquement les allergènes repérés par
l’interrogatoire.
Ils vont mettre en évidence une sensibilisation. Ils sont pratiqués sur une peau saine,
sur la face antérieure des avant-bras ou éventuellement le dos. Le but étant de piquer
l’épiderme avec une lancette (prick-test) au travers d’une goutte d’un extrait allergique
préalablement déposé sur la peau. La réactivité cutanée est contrôlée par un témoin
négatif. Une réaction positive se traduit par l’apparition d’une papule (œdème), d’un
érythème périphérique et d’un prurit localisé. Ces prick-tests ont une très bonne
sensibilité mais par contre, une spécificité moindre (70-80%). Il est important de
suspendre les traitements anti-allergiques 5 à 30 jours avant la séance des tests
afin d’éviter toutes interférences.

I. 2.2. Les tests in-vitro (36)

Le dosage des IgE sériques totales est un marqueur classique du terrain atopique, ce
dosage est peu utilisé en pratique allergologique car il est peu sensible et peu
spécifique ! On peut retrouver un taux élevé d’IgE totales pour d’autres pathologies.
Les médecins non allergologues prescrivent les tests multiallergéniques à réponse
globale (Phadiatop, Trophatop…). Ceux-ci sont basés sur des techniques
immunologiques qui permettent la fixation de plusieurs allergènes sur un même support

-35-
(pneumallergènes et/ou trophallergènes). La réponse est qualitative. Ils s’adressent à la
phase d’orientation du diagnostic allergologique.

Par contre, il est possible de rechercher le taux d’IgE sériques spécifiques. Pour
cela, l’orientation diagnostique par l’anamnèse, et les tests cutanés éventuellement est
primordiale.
Ces analyses ne sont pas préconisées en première intention. Ils sont indiqués lorsque
les tests cutanés ne sont pas interprétables ou contre-indiqués (dermatose évolutive ou
traitement antihistaminique en cours). Ces tests permettent de doser les réactivités
entre les IgE du patient présents dans le sérum et les différents allergènes séparés au
sein d’un même support. Le but étant de trouver spécifiquement l’allergène ou les
allergènes mis en cause.
Le nombre de dosages est limité pour leur remboursement.

I. 2.3. La provocation spécifique (35)

Le test consiste à exposer l'organisme de l’enfant à la substance suspecte en doses
croissantes dans des conditions réalistes. Toutes les précautions nécessaires sont
prises afin d'éviter d'éventuelles manifestations allergiques sévères ou dangereuses. Il
se réalise en milieu hospitalier. La voie d’administration dépend de l’interrogatoire : voie
orale, inhalée ou injectable.
Il est parfois nécessaire dans certains cas d’allergies alimentaires, d’avoir recours à des
tests de provocation labiale. Il résulte du contact d’un aliment avec la muqueuse
labiale, dans le but de reproduire des réactions cutanées locales et ainsi, éviter les
réactions systémiques. L’expression clinique locale de la réponse des IgE à un
antigène sera recherchée.
Cinq stades sont observés selon l’importance de l’allergie :
Stade 1 : Il y a un déplissement de la lèvre inférieure.
Stade 2 : Présence d’un érythème sous la lèvre.
Stade 3 : Une urticaire de proximité de la joue et du menton.
Stade 4 : Observation d’un œdème de la lèvre avec rhinite et larmoiement.
Stade 5 : Une réaction systémique associée à un prurit sur les zones d’eczéma et à une
toux est observée.

La figure 13 nous récapitule le chemin à suivre pour diagnostiquer une allergie.

-36-
 Figure 13 : Stratégie à adopter pour diagnostiquer un asthme allergique (35)

I. 3. Comment prévenir un asthme allergique ? (37)

La cause allergique étant importante chez les enfants, il va falloir jouer sur ce facteur,
de quelle manière ?
Le phénomène allergique entraine la stimulation des lymphocytes Th2. A la naissance,
on constate une prédominance des lymphocytes Th2 par rapport aux Th1. Si le
nourrisson présente des infections (rhino-pharyngite...), il stimule ses lymphocytes Th1
de même en milieu moins aseptisé, ce qui provoque un meilleur équilibre Th1/Th2 et
une moins grande sensibilité à l’allergène comme l’indique la figure 14.

En conséquence, une stimulation précoce du système immunitaire par certaines

bactéries va jouer un rôle de prévention des maladies allergiques. (38) (73)

Figure 14 : Le système immunitaire chez l’enfant étant en contact avec des infections et en
asepsie excessive

Dans le ventre de la maman, le bébé a un profil immunitaire Th2, en cas

d’accouchement par voie naturelle, la flore du bébé est colonisée par la flore vaginale et
anale de la maman, ce qui va stimuler les lymphocytes Th1.

Il va falloir travailler le terrain avec la micronutrition et la phytothérapie.

-37-
Tout déséquilibre de l’écosystème intestinal favorise l’intrusion digestive des allergènes.
Il faut renforcer l’étanchéité de la muqueuse intestinale en limitant les processus
d’inflammation par l’apport d’oméga 3, d’extraits de cassis chez l’enfant. Mais aussi
éviter que le système immunitaire se trompe de cible en rétablissant l’équilibre entre les
lymphocytes Th1 et Th2 par l’action des probiotiques spécifiques et en inhibant les IgE
par l’action d’extraits de plantain. Nous choisirons plutôt des souches probiotiques qui
stimulent les lymphocytes Th1 ou qui stimulent d’autres lymphocytes appelés
TRégulateurs, garants de l’équilibre entre Th1 et Th2. (39)

Un conseil à donner aux femmes enceintes, 3 mois avant le désir de grossesse, leur
proposer de prendre des probiotiques afin de favoriser l’implantation d’une flore de
qualité chez le nourrisson à la naissance. De plus, s’il y a des antécédents d’allergie
dans la famille ou une naissance par césarienne, il est conseillé de donner des
probiotiques au bébé dès la naissance.

II. L’asthme du nourrisson (40)

II. 1. Définition
L’asthme de l’enfant de moins de 36 mois est défini selon l’HAS comme « tout
épisode dyspnéique avec râles sibilants (bronchiolite), qui s’est produit au moins
trois fois depuis la naissance et cela quelque soient l’âge de début, la cause
déclenchante et l’existence ou non d’une atopie. »
Une bronchiolite est une infection virale respiratoire atteignant les bronchioles. Elle est
due à un virus, le plus souvent au Virus Respiratoire Syncitial (VRS). Le virus provoque
une inflammation des parois des bronchioles et une augmentation des sécrétions
responsables d’un phénomène d’obstruction. Il se transmet par la salive, les
éternuements, la toux, le matériel souillé et par les mains.
Les règles d’hygiène vont avoir un rôle très important dans la prévention sans
exagérer : bien se laver les mains, porter des masques pour éviter la
transmission des virus aux jeunes enfants !

II. 2. La prise en charge initiale (41)

La figure 15 nous montre la démarche à suivre pour diagnostiquer l’asthme du
nourrisson. Le diagnostic est essentiellement clinique, il n’y a pas d’éléments
diagnostiques spécifiques en pratique. Plus précisément, il reposera sur :

-38-
 La symptomatologie clinique (toux et sifflements), récidivante favorisée par les
infections virales (bronchiolites), les irritants (le tabagisme passif), l’exercice, les
émotions et à prédominance nocturne.
 La normalité de la radiologie du thorax en période intercritique, cette imagerie est
indispensable, elle permet ainsi d’éliminer certains diagnostics différentiels. Elle sera
réalisée en inspiration (au début d’un pleur) et en expiration (à la fin d’un pleur).
Malheureusement, cette imagerie, en pratique, n’est pas toujours demandée par le
médecin généraliste.
 La normalité de la symptomatologie entre les crises et l’absence de retentissement sur
la courbe staturo-pondérale.
 L’efficacité d’un traitement antiasthmatique d’épreuve.

La présence de signes d’atopie personnels ou familiaux renforce le diagnostic.

Cependant, leur absence ne doit pas faire renoncer à ce diagnostic.
Il est quand même important de faire appel à un spécialiste pour éliminer un diagnostic
différentiel. (Figure 15)

Figure 15: Les différentes étapes du diagnostic de l’asthme du nourrisson (42)

-39-
 Une fois le diagnostic posé, il faut évaluer la sévérité de la maladie. Elle se
caractérise par la fréquence des symptômes, des exacerbations et la présence ou non
de symptômes intercritiques.

Plus précisément, l’évaluation de la sévérité chez le nourrisson va se juger par :

• L’examen clinique lors d’un épisode de crise.
• La fréquence des réveils nocturnes.
• La fréquence des absences de crèche.
• Le nombre de consultations d’urgence.
• La consommation médicamenteuse de bronchodilatateurs.
Dans les cas difficiles, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont
nécessaires, elles sont longues et nécessitent de sédater l’enfant par hydrate de
chloral. Elles sont réalisées par des laboratoires très spécifiques.

A partir de 2-3 ans, la sévérité va être estimée sur: (43)

• L’analyse des signes cliniques de l’enfant.
• L’observation de la consommation médicamenteuse.
• Les explorations fonctionnelles respiratoires plus simplifiées : mesure des résistances
des voies aériennes. Le volume gazeux intra-thoracique et la capacité résiduelle
fonctionnelle peuvent également être mesurés. La capacité résiduelle fonctionnelle
est le volume d’air restant dans le poumon à la fin d’une expiration normale. Ils sont trop
âgés pour être sédatés et trop jeunes pour coopérer, l’EFR est très difficile.
Cette sévérité va ainsi définir le stade de l’asthme, représenté dans le tableau 5.

-40-
 Tableau 5 : Les différents stades de l’asthme chez le nourrisson de moins de 36 mois (42)
Asthme persistant léger Asthme persistant
Stade Asthme intermittent
à modéré sévère

Symptômes diurnes < 1 jour/semaine 1 à 2 jours/semaine > 2 jours/semaine

Symptômes nocturnes < 1 nuit/mois 1 à 2 nuits/mois > 2 nuits/mois

Retentissement sur les

Aucun Léger Important
activités quotidiennes

Béta-2-mimétiques de
< 1 jour/semaine 1 à 2 jours/semaine > 4 jours par mois
courte durée d’action

Exacerbations 0 à 1 dans l’année >/ 2 sur les 6 derniers mois

Grâce au diagnostic et au stade de sévérité, une stratégie thérapeutique initiale va

pouvoir être mise en place.
Avant même de l’instaurer, il est judicieux de prendre en compte les facteurs
aggravants.

Il y a certaines mesures à prendre comme par exemple :

 Absolument dissuader le contact de l’enfant avec le tabac, les agents irritants.
 Réduire l’exposition aux allergènes identifiés (pollens, moisissures…).
 Les mesures d’hygiène sont très importantes lors des périodes d’infections virales, afin
de ne pas les diffuser. Il faut insister sur l’hygiène nasale. Le nez est une partie
importante du corps. Lorsqu’il est question d’asthme, il accomplit trois fonctions :
réchauffe l’air qui y rentre, l’humidifie et le filtre de certaines particules indésirables. S’il
est congestionné, on perd ces fonctions et l’air respiré par la bouche est plus irritant
pour les bronches. Il faut penser à bien moucher l’enfant. S’il est réfractaire, lui
demander de faire des bulles avec le nez (une méthode qu’utilisent les

-41-
 kinésithérapeutes). Le lavage de nez est à effectuer une à quatre fois par jour en
cas d’infections.

Le Haut Conseil de la Santé Publique en France recommande la vaccination

antigrippale chez l’asthmatique. Pour les nourrissons de moins de six mois, il est
demandé de vacciner l’entourage, et pour les nourrissons de plus de 6 mois : la
posologie est de deux demi-doses à un mois d’intervalle pour la primo-vaccination et
une demi-dose par an jusqu’à l’âge de 36 mois.
La figure 17 décrit le type de traitement à instaurer en fonction du stade de sévérité
détaillé précédemment. Il sera composé d’un corticoïde inhalé associé ou non à un
béta-2- mimétique de courte durée d’action.

Figure 16 : Stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité (44)

A savoir que lorsque des corticostéroïdes inhalés sont prescrits, il faut les poursuivre au
moins trois mois.
Seuls les corticoïdes inhalés et le montelukast peuvent être utilisés avant 2 ans.
Trois corticoïdes ont l’AMM chez le nourrisson :
 La fluticasone dosée à 50µg par dose
 Le budésonide en nébulisation
 La béclométasone en nébulisation
La HAS propose toutefois d’utiliser la béclométasone et le budésonide en aérosol
doseur (hors AMM).

Le montelukast, est indiqué en traitement additif chez les enfants âgés de plus de 6
mois présentant un asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé par

-42-
 corticothérapie inhalée et chez qui les béta-2-mimétiques de courte durée d’action
n’apportent pas un contrôle clinique suffisant.
Chez les enfants de plus de 2 ans, il est préconisé en traitement préventif de l’asthme
induit par l’effort mais également comme alternative aux corticoïdes inhalés de faibles
doses dans l’asthme persistant léger sans antécédent récent de crises d’asthme
sévères.
Les doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l’enfant de moins de 36
mois sont présentées dans le tableau 6.

Tableau 6 : Doses quotidiennes pouvant être inhalées chez le nourrisson de moins de 36 mois
(42)
Doses « faibles à
Doses « fortes » (µg/j) Doses maximales (µg/j)
moyennes » (µg/j)

Béclométasone AD* 250-500 > 500 1 000

Budésonide AD* 200 - 400 > 400 800

Fluticasone AD* 100 - 200 > 200 400

Budésonide nébulisé 1 000 – 2 000 NA

Béclométasone
800 – 1 600 NA
nébulisé
*AD : aérosol doseur NA : Non Applicable

Les nébulisations sont réservées aux cas d’asthme grave, lorsqu’il y a une impossibilité
d’utiliser une chambre d’inhalation, ou en cas de mauvaise réponse aux traitements.
Chez le nourrisson et le jeune enfant, le corticoïde inhalé s’utilise obligatoirement avec
une chambre d’inhalation. Les parents doivent être formés à l’utilisation. D’où
l’importance de l’éducation thérapeutique.

Une fois la stratégie thérapeutique mise en place, il faut contrôler son efficacité,
l’objectif étant d’obtenir l’équilibre total de l’asthme, c’est-à-dire :
▫ L’absence de symptôme diurne et nocturne.
▫ L’absence de recours aux bronchodilatateurs de courte durée d’action.
▫ Une activité physique normale.
▫ Pas d’absentéisme (de la crèche ou du travail pour les parents).
▫ L’absence de recours aux soins pour asthme.

-43-
 Le contrôle total de l’asthme n’est pas facile à atteindre, d’où l’importance de
l’interrogatoire, de l’observance et la compréhension des parents (pour les enfants de
moins de 36 mois) et de l’enfant.

Un asthme contrôlé est aussi décrit par l’utilisation de la dose minimale de

corticostéroïdes inhalés afin d’éviter l’apparition des effets indésirables.
La survenue d’une exacerbation dans l’année peut quand même traduire un bon
contrôle.

II. 3. Adaptation du traitement

L’adaptation du traitement à effectuer en fonction du contrôle est décrite dans la
figure 17 :

Figure 17 : Stratégie thérapeutique dans l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois (44)

 Il est possible de diminuer les doses de corticostéroïdes et descendre de palier après

un contrôle obtenu pendant 3 à 6 mois.
Lors de la décroissance thérapeutique, il faut bien évidemment un accord entre les
parents et le médecin. Il est également conseillé d’éviter de diminuer les doses ou

-44-
 arrêter le traitement en période automno-hivernale, à cause de la survenue des
infections virales, et lors de la saison pollinique.
La diminution des doses doit se faire progressivement, tous les 3 à 6 mois jusqu’à
l’obtention de la dose minimale efficace. Le but étant de maintenir un contrôle total de
l’asthme. La diminution se fait par palier de 25 à 50% dans la plupart des cas.
Il est possible afin d’améliorer l’observance, de mettre en place une monoprise sauf
avec l’utilisation de la béclométasone qui doit forcément s’utiliser en 2 prises.
 En cas de non contrôle après 2 à 3 mois, il est conseillé de passer au palier
supérieur.
Avant tout, l’HAS recommande de s’assurer qu’il s’agisse bien d’un asthme, de
rechercher les facteurs associés. Il est conseillé d’augmenter la posologie de
corticostéroïdes inhalés tous les 2 à 3 mois sans dépasser la dose maximale.
Si le non contrôle persiste malgré une bonne observance, le recours chez un spécialiste
est conseillé, afin de :
▫ Réaliser d’autres examens complémentaires à la recherche d’un diagnostic différentiel
ou alors un facteur aggravant (pHmétrie).
▫ D’évaluer l’importance du terrain allergique, en recherchant un eczéma atopique, une
sensibilisation inhabituelle : aliment, moisissure, animal…
▫ Optimiser le traitement : décision d’une nébulisation (dans le stade de palier élevé de
sévérité).

II. 4. Fréquence et suivi

Le suivi de l’enfant va dépendre du grade de sévérité et du traitement :
S’il n’y a pas de corticostéroïdes inhalés, seul le suivi habituel chez le médecin traitant
est préconisé.
 Lorsque la dose est faible à moyenne, un suivi tous les trois à six mois chez le
médecin généraliste ou le pédiatre est conseillé.
 En cas de fortes doses, il est recommandé de voir le spécialiste tous les un à trois
mois.

II. 5. Diagnostics différentiels

Les diagnostics différentiels de l’asthme à ne pas minimiser sont présentés dans le
tableau 7. La clinique, l’interrogatoire, les antécédents vont permettre l’orientation du

-45-
diagnostic. Les pathologies les plus retrouvées sont la mucoviscidose, le déficit
immunitaire, les reflux-œsophagiens, une cardiopathie.

Tableau 7 : Diagnostics différentiels de l’asthme en fonction des symptômes cliniques et examens

complémentaires (44)

III. L’asthme de l’enfant et de l’adolescent (45)

Les crises d’asthme ne sont pas caractéristiques et franches avant l’âge de 2-3 ans,
c’est pourquoi, il faut être vigilant lorsque des troubles respiratoires mineurs
apparaissent. Elles font leur apparition suite à l’asthme du nourrisson ou peuvent très
bien se déclencher de manière inattendue. Globalement, il débute avant l’âge de 5 ans.
Chez l’enfant, il y a des signes annonciateurs de crise qui sont directement liés ou non
aux facteurs déclenchants. Ces signes peuvent être des éternuements, un rhume
avec un écoulement nasal clair, des sensations de démangeaison sur le haut du
thorax ou du cou, des picotements oculaires, une toux, mais également des
troubles du comportement comme par exemple, l’énervement, l’irritabilité. Ils

-46-
 peuvent précéder la crise de quelques heures voire quelques jours. Il est donc
important pour l’enfant et l’entourage de repérer ces signes afin de se préparer et
prévenir la crise.

III. 1. L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)

Avant 5 ans, l’obstruction bronchique se mesure par la résistance des voies

aériennes. Chez l’enfant de plus de 5 ans, les deux examens indispensables sont la
radiographie thoracique et l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR). (46)

L’EFR regroupe l’ensemble des examens permettant d’évaluer la fonction

respiratoire, elle est indispensable. Elle mesure d’une part les capacités du poumon
en termes de ventilation (débits et volumes pulmonaires) grâce à un spiromètre, et
d’autre part, les taux d’oxygène et de gaz carbonique dans le sang. Cet examen
s’appelle le test des gaz du sang. (45)

L’EFR nécessite de placer l’enfant dans un pléthysmographe. Il doit ensuite

respirer calmement dans un embout buccal sans faire de « fuites ».
Si cette manœuvre forcée n’est pas possible, il est alors préconisé de mesurer les
résistances pulmonaires par les techniques d’interruptions itératives du débit
aérien, les oscillations forcées ou pléthysmographie. (47)
L’EFR doit être contrôlée au minimum une fois par an, à moduler en fonction de
l’évolution de la maladie.

 Les tests spirométriques

Ce test a pour but de confirmer une obstruction bronchique qui se définit par une
baisse des débits expiratoires, mais également de préciser la gravité de la pathologie.
Une séance de spirométrie dure une dizaine de minutes, l’enfant est dans une
position assise, a le nez bouché par une pince. Il place dans sa bouche un embout qui
est relié au spiromètre.
L’enfant doit effectuer une inspiration maximale, et expirer à fond dans cet appareil.
Quelques données vont ainsi être recueillies :
- Le VEMS ou Vmax : le volume d’air expiré maximal par seconde qui correspond au
volume d’air expiré pendant la première seconde d’une expiration forcée suite à une
inspiration profonde.
- La capacité vitale notée CV : la quantité maximale d’air pouvant être inspirée et
rejetée par les poumons en une inspiration et expiration.

-47-
 Ces deux valeurs vont ainsi permettre d’obtenir le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV).

Figure 18 (à gauche) : Courbe débit-volume chez un patient normal

Figure 19 (à droite) : Courbe-débit chez un patient avec un syndrome obstructif

Les figures 18 et 19 illustrent la différence entre un patient normal et celui atteint d’un
syndrome obstructif. Une diminution du rapport est observée dans la figure 19, elle
traduit l’obstruction.
Les différents stades de l’asthme sont classés selon les valeurs du VEMS.

- Au début de l’expiration, le débit atteint un maximum : le Débit Expiratoire de

Pointe (DEP) qui est exprimé en millilitres par seconde ou en litres par minute.

La mesure de ce DEP (45) est un examen simple. C’est le débit d’air maximal que l’on
peut produire en soufflant le plus énergiquement possible. Cette mesure peut se faire
avec le spiromètre ou un débitmètre de pointe. Elle donne un résultat assez simple à
interpréter. Il permet à nos enfants asthmatiques de s’auto-surveiller.

 Les volumes pulmonaires

Certains volumes vont être mesurés :
- La capacité pulmonaire totale (CPT) : le volume gazeux présent dans le poumon à
la fin d’une inspiration complète.
- La capacité vitale (CV) vue précédemment.
- La capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) : le volume gazeux présent dans le
poumon et les voies aériennes au niveau moyen de la fin d’expiration.

-48-
 Le test de provocation bronchique et test de réversibilité

La provocation bronchique va permettre d’évaluer l’obstruction bronchique plus

précisément, la réaction des bronches de l’enfant face à certains stimulants inhalés, ou
après un effort physique.
L’enfant asthmatique étant hyper réactif, il va présenter quelques-uns de ces signes :

- Des signes d’obstruction bronchique après inhalation de médicaments

bronchoconstricteurs (acétylcholine, histamine, carbachol) : test de provocation.
- Un bronchospasme après un exercice physique : test de provocation.
- Une amélioration du calibre des bronches après inhalation de médicaments
bronchodilatateurs, ceci est un signe de bronchospasme : test de réversibilité.

Il est également possible de confirmer le rôle pathogène d’un antigène particulier.

 La mesure des gaz du sang

La mesure de la concentration des gaz du sang ou gazométrie permet de vérifier et
mesurer l’oxygénation du sang ainsi que l’épuration du gaz carbonique par les
poumons. Les gaz du sang ne sont effectués que lors de grosses crises, en milieu
hospitalier. Elle est possible quel que soit l’âge du patient.
La gazométrie se fait grâce à :
- La ponction d’une artère
- La mesure de la saturation transcutanée à l’aide d’une électrode spéciale fixée sur
la peau. Cette méthode est la plus utilisée.

III. 2. Déroulement de la crise

Le premier symptôme d’une crise d’asthme est la dyspnée. Elle s’installe au bout de
quelques minutes. Elle survient le plus souvent le soir ou la nuit, ce qui empêche
l’enfant de dormir correctement.
Va ensuite apparaître une toux sèche qui va devenir de plus en plus présente au cours
du temps. Au début, elle peut être minime ou quinteuse mais également pénible et
douloureuse.
Le wheezing et les râles sibilants font également leur arrivée au sein du tableau
clinique, ils prédominent à l’expiration mais peuvent être présents aux deux temps de la
respiration.

-49-
Chez le grand enfant, le rythme respiratoire est ralenti contrairement au
nourrisson. La bradypnée se traduit par une inspiration rapide, maximale, et une
expiration lente, prolongée, active et sifflante.
Dans tous les cas, l’air peine à sortir du thorax qui est distendu. L’angoisse de l’enfant
et surtout le fait de la recherche d’air aboutissent au déclenchement de l’inspiration
alors que le poumon ne s’est pas totalement vidé.
Dès que l’âge le permet, l’enfant s’assied, le plus souvent la tête rentrée dans les
épaules qui sont projetées en avant. La position allongée n’est pas possible.
Puis ce tableau clinique va laisser place à une toux productive et grasse. Une
expectoration perlée, filante, muqueuse et transparente va faire son apparition.
Dans la plupart des cas, la crise régresse normalement en quelques minutes ou
quelques heures. Les symptômes sont dits « réversibles ».
Le traitement par béta-2-agonistes de courte durée d’action soulage les symptômes
rapidement sauf si des complications surviennent (exacerbation et asthme aigu grave).

De même que chez le nourrisson, il est important de juger la gravité des crises. Le
tableau 9 répertorie les différents signes cliniques observés en fonction du stade de la
crise d’asthme: (30)

-50-
Tableau 9 : Tableau clinique d’une crise d’asthme légère, d’une exacerbation modérée et grave

On considère qu’une crise d’asthme est grave lorsqu’elle ne répond pas aux
traitements bronchodilatateurs dans les délais habituels ou lorsque les
symptômes sont graves d’emblée avec une sensation de dyspnée extrême
interdisant toute activité physique, voire la parole. La gravité des crises n’est pas à
négliger, il est important pour l’entourage de l’enfant asthmatique de reconnaître une
crise grave (Tableau 9), elles peuvent constituer une urgence vitale.
Les exacerbations peuvent retentir sur la qualité de vie.

-51-
Qu’appelle t’on distension du thorax et tirage ?

L’anatomie du thorax est exposée dans la figure 20.

Figure 20 : Anatomie du thorax (48)

La distension du thorax est la réponse réflexe de l’organisme à l’obstruction

bronchique. Le thorax va accroître la force et l’activité des centres et des muscles
inspiratoires. Le diaphragme, à l’inspiration, va se contracter en descendant, laissant
les poumons se gonfler. (19) Ce qui va entrainer une augmentation du volume des
poumons : c’est l’hyperinflation pulmonaire. C’est pourquoi lors d’une crise d’asthme,
on peut ainsi observer une distension importante (surdistension) du thorax. Lors des
crises graves, cette situation est en permanence observée : le sternum est bombé, le
dos est arrondi (attitude cyphotique), et les épaules s’enroulent vers l’avant.

Les difficultés respiratoires : le tirage*

Il est observé à l’inspiration, il traduit la mise en action des muscles respiratoires
accessoires. (19) Ils sont représentés par les intercostaux externes (Figure 20), les
scalènes, le sterno-cléïdo-occipito-mastoïdien et le trapèze. Il se décrit par un
creusement anormal de la paroi thoracique au-dessus de la clavicule, au niveau des
espaces intercostaux mais également par un élargissement des narines.
L’expiration est ralentie à cause de l’obstruction bronchique et du tonus exagéré des
centres et des muscles inspiratoires.
Lorsque l’obstruction bronchique est trop importante, un balancement thoraco-
abdominal est observé, surtout chez les enfants. (49) Le diaphragme se contracte à
l’inspiration, il pousse vers l’avant les viscères abdominaux et gonfle le ventre. Lié à
l’obstruction bronchique, l’air a beaucoup de mal à pénétrer dans les bronches et les
poumons, le thorax, au lieu de se remplir, tend à s’aplatir.

-52-
 III. 3. Prise en charge d’une crise d’asthme et d’une exacerbation (50)
Le but de la prise en charge va être d’obtenir:
 La disparition des symptômes de crise.
 La disparition des symptômes de l’exacerbation.
 La normalisation de l’état respiratoire.
 La prévention des complications.

La figure 21 nous montre l’arsenal thérapeutique à adopter.

Il se compose en plusieurs étapes :
La crise d’asthme décrite, le premier traitement à instaurer est dans la majorité des cas
le salbutamol :

1) Les béta-2-agonistes inhalés d’action rapide (BACA) : le salbutamol ou la

terbutaline (51)
Ils occupent la première étape de prise en charge (Tableau 10). En se fixant sur les
récepteurs béta des fibres musculaires lisses, les béta-2-agonistes entraînent un
relâchement de la musculature lisse bronchique et donc une bronchodilatation.
Celle-ci survient en quelques minutes (7 à 10 minutes) et perdure pendant quatre
heures environ. Ce sont des substances bien tolérées.

Les effets indésirables sont rares aux doses inhalées :

- Tachycardie, palpitations à doses importantes
- Tremblements des extrémités
- Céphalées, crampes musculaires
- Irritation de la gorge avec une toux ou enrouement chez les patients sensibles à
l’inhalation de poudre sèche.
A fortes doses : hypokaliémie, hyperglycémie.

Ils sont efficaces dans le traitement de la crise du nourrisson et de l’enfant. Ils peuvent
être administrés par aérosol doseur avec chambre d’inhalation ou à l’aide d’un appareil
d’inhalation adapté à l’âge de l’enfant. Il doit être administré le plus précocement
possible.
La posologie est fonction de la sévérité et l’évolution du traitement.

-53-
Elle varie de 2 bouffées de salbutamol (200 microgrammes) toutes les 10 à 20
minutes, et peut être augmentée dans les formes sévères à 50 µg/kg soit 1
bouffée pour 2 kg.

Dispositifs d’inhalation et de nébulisation

La technique d’inhalation doit être adaptée à l’âge de l’enfant, à ses compétences, sa
compréhension et son état respiratoire. Avant 6 ans, une chambre d’inhalation avec
masque est utilisée.

La chambre d’inhalation est composée d’un réservoir interposé entre le flacon, dont
l’embout s’emboite dans un orifice, et un embout buccal ou un masque facial fixé à
l’autre extrémité. Le médicament est propulsé dans une chambre, par pression du
dispositif qui libère une dose d’aérosol. Celui-ci diffuse dans le réservoir, est inhalé par
l’enfant qui respire calmement dans le masque. La chambre d’inhalation est préconisée
afin d’éviter les erreurs de manipulation liées à une mauvaise coordination main-
poumon. Elle constitue le moyen le plus pratique pour les nourrissons et les
jeunes enfants. Elle est très utile également en situation de crise, d’urgence, lorsque le
malade ne pas peut inspirer correctement le spray.

A partir de 6 ans, une chambre d’inhalation sans masque peut être proposée.
Au-delà de 6-7 ans, les aérosols doseurs autodéclenchés et les systèmes de poudre
sont à essayer.

Il existe :

- Des sprays avec gaz propulseur : aérosol doseur ou spray, aérosol auto-déclenché
dont la dose est déclenchée par le flux inspiratoire (Easy-Breathe, Autohaler).

- Des poudres sans gaz propulseur : Aerolizer, ce dispositif ne fonctionne qu’avec un

débit inspiratoire élevé, ce qui n’est pas facile pour les jeunes enfants et pour les
patients victimes d’une crise grave ; Turbuhaler, pour le préparer avant la première
utilisation, il faut le tourner 2 fois, il n’y a pas de lactose donc pas de sensation de prise.

ATTENTION pour le système Diskus, il faut garder le dispositif de manière horizontale

pour ne pas disperser la poudre, Clickhaler, Easyhaler, Novolizer.

-54-
 Le tableau 10 nous illustre les différentes spécialités pouvant être utilisées en
bronchodilatation de courte durée.
Tableau 10 : Les béta-2- agonistes de courte durée d’action (18)

Après l’administration de ce BACA, si l’évolution est favorable, un traitement de fond

sera à mettre en place. Dans le cas contraire, une exacerbation d’asthme est décrite.

La seconde étape va être d’évaluer la sévérité de cette exacerbation.

2) Evaluation de la sévérité de l’exacerbation

Elle se définit par les mesures de la saturation en oxygène, du débit expiratoire de
pointe, la réponse au traitement initial par bronchodilatateurs d’action rapide mais
également les fréquences respiratoires et cardiaque. Elles vont ainsi permettre de
caractériser la forme de crise : crise légère, modérée, sévère ou menaçant à court
terme le pronostic vital.

Les normes de la fonction respiratoire selon l’âge sont décrites ci-dessous :

▫ <2 mois : <50/minute
▫ De 1 à 5 ans : <40/ minute
▫ De 6 à 8 ans : <30/minute

Les normes de la fonction cardiaque sont les suivantes :

▫ De 2 à 12 mois : <160 battements/minute
▫ De 1 à 2 ans : <120 battements/minute
▫ De 2 à 8 ans : <110 battements/minute

-55-
Le traitement de l’exacerbation légère à modérée va être d’administrer par voie inhalée
du salbutamol à fortes doses, une oxygénothérapie afin de retrouver une saturation
normale mais également une corticothérapie orale.

3) Corticothérapie orale : Prednisone

Elle est préconisée lors des crises modérées à sévères ou en cas de facteurs de
risques d’asthme aigu grave, en cas d’absence de réponse au traitement d’urgence par
béta-2-agonistes inhalés de courte durée d’action.
Posologie : 1 à 2 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours.

La voie injectable est employée pour les patients chez qui la voie orale dans les
formes sévères ne peut être utilisée (les enfants ne pouvant avaler).

Une observation est nécessaire. En fonction de l’amélioration, deux orientations vont

être possibles :

- Si l’amélioration est nette, l’administration d’un béta-2-agoniste inhalé et la poursuite

de la corticothérapie sont demandées.

- Si l’amélioration est nulle, l’orientation vers une hospitalisation est nécessaire. Il en est
de même pour l’exacerbation sévère et la crise menaçant le pronostic vital.

4) Prise en charge des formes sévères en Unité de Soins Intensifs

La prise en charge hospitalière des formes graves se traduit par une nébulisation de
salbutamol, d’anticholinergiques (ipratropium), sous oxygénothérapie adaptée à la
saturation.

La prescription initiale et le renouvellement des formes nébulisées sont réservés aux

spécialistes en pneumologie ou pédiatrie. Les médicaments peuvent être prescrits
par tout médecin intervenant en situation d’urgence. Dans ce cas, l’ordonnance devra
comporter la mention « usage professionnel ».

Les nébulisations consistent à pulser le médicament, dilué ou non, par un débit d’air ou
d’oxygène à l’hôpital (6 à 8 litres/minute) pendant 10 à 15 minutes. Elles sont réservées
aux asthmes sévères et chez les enfants non coopérants.
L’arsenal thérapeutique est récapitulé à travers la figure 21.

-56-
 Figure 21 : Prise en charge d’une crise d’asthme et d’une exacerbation chez l’enfant (50)

III. 4. Complication : Traitement de la crise d’asthme aigüe (52)

L’asthme aigu grave (AAG) (30) est une crise d’asthme intense et inhabituelle qui peut
engager le pronostic vital à court terme et nécessite un traitement urgent, débuté en
ambulatoire et poursuivi en milieu hospitalier.

Il est la conséquence d’un bronchospasme particulièrement intense (contraction des

muscles lisses bronchiques, œdème muqueux et hypersécrétion bronchique), à l’origine
d’un syndrome obstructif sévère.
Cet AAG peut se compliquer en une obstruction extrême des voies aériennes, ce qui
peut ainsi entraîner une défaillance respiratoire mortelle, un arrêt respiratoire dans un
très bref délai.

Face à un asthme aigu, il est important d’appeler en premier lieu le service d’urgence
dans le but d’un transport médicalisé vers les urgences le plus rapidement possible.
-57-
En attendant l’arrivée du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU), il est important
d’administrer de manière répétée (toutes les 10 minutes) un béta-2-agoniste de courte
durée d’action quel que soit sa forme. En cas de nébulisation pendant le transport,
l’association à un anticholinergique est recommandée.
Le transfert aux urgences doit être systématique même si la situation s’améliore.

Le diagnostic est posé en présence d’un ou plusieurs signes de gravité :

Ils sont d’abord cliniques : Troubles de la vigilance, agitation, impossibilité de parler,
orthopnée, pauses respiratoires, sueurs, cyanose, puis médicaux : silence
auscultatoire, fréquence cardiaque > 110 battements /min, polypnée >30 / min, DEP<
30% de la valeur théorique.
La recherche d’une hypercapnie (PaCO2> 40mmHG), sur un prélèvement de sang
artériel n’est pas indispensable si elle retarde le traitement. Elle ne peut être réalisée
que par une équipe médicale.

Le traitement hospitalier sera le même que pour une exacerbation sévère. Il repose
sur la nébulisation d’un béta-2-agoniste de courte durée d’action (soit 5 mg de
salbutamol ou 5 mg de terbutaline) associée à un anticholinergique (0.25 à 0.5 mg
d’ipratropium). Celles-ci doivent être répétées toutes les 20 minutes au cours de la
première heure ou alors être administrées en continu ! Une corticothérapie per os
(1mg/kg de prednisolone) ou en IV si une détresse respiratoire se présente est
systématiquement associée.
En cas d’échec, il est possible d’administrer du sulfate de magnésium à 15% en
IV lente (indication hors AMM). La dose utilisée est de 2g en IV lente pendant 20
minutes à la seringue électrique. Il agit comme co-facteur des béta-2-agonistes. Une
surveillance de la tension artérielle et la magnésémie est demandée au cours du
traitement.
Une oxygénothérapie est également mise en place (6 à 8 litres/min) afin d’obtenir
une saturation en O2 > 94%.

Une évaluation de l’efficacité du traitement est réalisée à l’aide du DEP au bout de 30

minutes.
Si le DEP est supérieur à 70% de la valeur théorique, un retour à domicile pourra être
possible sous certaines conditions :

-58-
 Le retour à domicile pourra être effectué en cas de réponse favorable et rapide au
traitement et de non isolement social. Il est important que l’enfant ne soit pas seul pour
qu’un entourage puisse surveiller l’évolution ou l’apparition d’une nouvelle crise. Il ne
sera possible qu’avec la prescription d’une corticothérapie par voie orale (0.5 à 1
mg/kg d’équivalent prednisolone) pendant 7 à 10 jours ; un traitement inhalé maximal
pour une durée initiale d’un mois, un plan d’action personnalisé et un rendez-vous
rapproché en consultation. Une antibiothérapie peut être également jointe en cas
d’infections bronchiques.

Si le DEP est inférieur à 70% de la valeur théorique, le traitement par nébulisation doit
être continué. Une à deux heures après, une seconde mesure du DEP doit être
effectuée.
 Une valeur du DEP supérieure à 70% de la valeur théorique autorise le retour au
domicile.
 Un DEP compris entre 50 et 70% et au deçà demande une surveillance et/ou une
hospitalisation.

Les objectifs de cette prise en charge sont de maintenir en vie le patient, obtenir une
réversibilité rapide de l’obstruction bronchique, et bien sur un soulagement de la
détresse respiratoire et ainsi améliorer la ventilation

Les signes cliniques de gravité peuvent être absents ou minorés chez certains patients
jeunes malgré une obstruction aigüe grave. Il ne faut surtout pas sous-estimer la gravité
de leur crise.

Un DEP inférieur à 30% par rapport à la valeur théorique permet de diagnostiquer

un AAG.

-59-
 III .5. Traitement de fond (53)
III. 5.1. Les différents paliers de l’asthme (54)
Le tableau 11 permet de classer les différents paliers de l’asthme chez l’enfant et
l’adolescent. Contrairement au nourrisson, il y en a cinq. Ceux-ci se différencient grâce
à certains critères :
- La symptomatologie
- L’utilisation des bronchodilatateurs
- Le VEMS
Tableau 11 : Différents paliers de l’asthme chez l’enfant et l’adolescent (54)

III. 5.2. Les différentes classes utilisées dans l’asthme (53)

III. 5.2.1. Les bronchodilatateurs (55)
o Les béta-agonistes de longue durée d’action (Tableau 13)
Ce sont des agonistes directs et relativement sélectifs des récepteurs béta-
adrénergiques bronchiques. La stimulation de ces récepteurs induit la synthèse

-60-
 d’AMP cyclique et une diminution des concentrations intracellulaires de calcium. Ceci
provoque un relâchement de la musculature lisse bronchique et une bronchodilatation.

❖ Les effets indésirables :

ω Tachycardies
ω Palpitations
ω Tremblements
ω Céphalées
Si utilisés à fortes doses : hypokaliémie, hyperglycémie, irritation de la gorge,
enrouement (avec la poudre).

❖ Les interactions médicamenteuses :

Sachant qu’ils sont hyperglycémiants et hypokaliémiants à fortes doses :
- Ils vont provoquer une augmentation de la glycémie avec une diminution de l’effet des
antidiabétiques.
- Ils vont présenter des interactions médicamenteuses avec les autres médicaments
hypokaliémiants, les médicaments torsadogènes ou bradycardisants.

Ils doivent toujours être utilisés avec un corticoïde inhalé, leur association étant
synergique ! Utilisés seuls, leur effet bronchodilatateur peut masquer les signes
d’exacerbation et retarde la prise de corticoïdes. Cela augmente le risque
d’hospitalisation et la mortalité.

Le tableau 13 nous répertorie les médicaments de cette classe présents sur le marché.

Tableau 13 : Les bronchodilatateurs de longue durée d’action (18)

-61-
o La théophylline à libération prolongée (Euphylline®,Théostat®)
Elle relâche les fibres musculaires lisses bronchiques et exerce une action
bronchodilatatrice.
Elle a un rôle limité dans le traitement de fond de l’asthme de l’enfant, en raison de sa
faible marge thérapeutique. Elle n’est presque plus utilisée.
❖ Les effets indésirables :
ω Digestifs : nausées, vomissements
ω Neurologiques : céphalées, convulsions, délire ou troubles du comportement
ω Cardiaques : tachycardie, arythmie

Elle peut être une alternative aux BALA en association avec un corticoïde inhalé lors
d’un asthme persistant modéré à sévère.

Elle ne peut être utilisée que chez les enfants de plus de 30 mois.

ATTENTION ! Il faut être très vigilant à la forme galénique, au risque de fausse-

route avant 6 ans.

❖ Les interactions médicamenteuses :

- La théophylline est métabolisée par le cytochrome 1A2, elle est hypokaliémiante et
hyperuricémiante.
- Interaction médicamenteuse avec les inhibiteurs enzymatiques du Cytochrome P
1A2 : la ciprofloxacine et autres fluoriquinolones, cimétidine, fluvoxamine, macrolides
(erythromycine).
- Interaction médicamenteuse avec les médicaments hypokaliémiants et
hyperuricémiants.

Elle provoque également une augmentation des besoins en oxygène du cœur :

ATTENTION chez les coronariens et cardiaques.

III. 5.2.2. Les anti-inflammatoires

o Les corticoïdes inhalés (Tableau 14)

Ils pénètrent dans les cellules bronchiques et activent les récepteurs intra-
cytoplasmiques des glucocorticoïdes, ce qui a pour effet de réprimer la synthèse de
molécules pro-inflammatoires (interleukines, TNF alpha, cytokines, leucotriènes). Ils
diminuent l’inflammation bronchique.

-62-
 Les corticoïdes inhalés représentent la base du traitement de fond. Leur dose
augmente en fonction de la sévérité de l’asthme.

❖ Les effets indésirables :

ω Candidoses oropharyngées (se rincer la bouche après administration)
ω Dysphonie
ω Raucité de la voix
ω Troubles neuropsychiques (euphorie, agitation)
ω A fortes doses : troubles cutanées, oculaires, hypokaliémie
Il est INDISPENSABLE de surveiller la courbe de croissance et la vitesse de
croissance chez l’enfant.

❖ Les interactions médicamenteuses :

- Ils sont hyperglycémiants et hypokaliémiants à fortes doses, de même que pour les
béta-2 mimétiques : il y aura un risque de diminution de l’effet des antidiabétiques et
une interaction avec les médicaments hypokaliémiants, torsadogènes.

Cinq molécules sont utilisées par voie inhalée, elles sont classifiées dans le tableau 14
en fonction du système d’inhalation.

-63-
Tableau 14 : Les corticoïdes inhalés utilisés dans l’asthme (18)

-64-
❖ Posologie des corticoïdes chez l’enfant (Tableaux 16 et 17)

Le béclométasone et le budésonide sous forme nébulisée sont à utiliser chez l’enfant

comme chez le nourrisson en cas d’asthme grave ou en cas de non réponse aux
traitements.

Les corticoïdes inhalés ont pour particularité d’être divisés en trois niveaux : dose faible,
dose moyenne, dose forte. En fonction du stade de sévérité de l’asthme, certains
dosages seront plus privilégiés que d’autres. Les tableaux 15 et 16 nous montrent
quelles doses administrer en fonction de la molécule, la sévérité de l’asthme et l’âge de
l’enfant.

Tableau 15 : Doses de corticoïdes inhalés pouvant être utilisés chez l’enfant asthmatique de 4 à
11 ans (44)

Enfants de 4 à 11 ans

En µg par jour Dose faible Dose moyenne Dose forte

Béclométasone
100-200 >200-400 >400
dipropionate (3µm)

Béclométasone
50-100 >100-200 >200
dopropionate (1µm)

Béclométasone
400 400-800 >800
(nébulisé)

Budésonide 100-200 >200-400 >400

Budésonide
250-500 >500-1000 >1000
(nébulisé)

Fluticasone
100-200 >200-400 >400
propionate

Les formes nébulisées n’ont l’AMM que pour l’enfant !

-65-
 Tableau 16 : Doses de corticoïdes inhalés pouvant être utilisés chez l’enfant asthmatique de plus
de 12 ans (44)

Enfants de plus de 12 ans

En µg par jour Dose faible Dose moyenne Dose forte

Béclométasone
200-500 >500-1000 >1000
dipropionate (3µm)

Béclométasone
100-200 >200-400 >400
dipropionate (1µm)

Budésonide 200-400 >400-800 >800

Ciclésonide 80-160 >160-320 >320

Fluticasone propionate 100-250 >250-500 >500

Furoate de
200 200-400 >400
mométasone

o Association corticoïdes inhalés-bronchodilatateurs béta-2-agonistes d’action prolongée

(Tableau 17)
Cette association dispose d’une AMM en traitement continu de l’asthme persistant
insuffisamment contrôlé. En réduisant le nombre de bouffées par jour, cette
association va permettre d’améliorer l’observance. Elle n’est qu’à utiliser que dans cette
indication et en traitement continu de l’asthme persistant, modéré à sévère. Ces
associations sont répertoriées dans le tableau 17, elles ne sont pas observées chez le
jeune enfant âgé de moins de 4 ans.
Les effets indésirables sont les mêmes, ils s’additionnent.

-66-
 Tableau 17 : Association des corticoïdes et béta-2-agonistes de longue durée d’action (18)

o L’antileucotriène
C’est un antagoniste des récepteurs cyst-LT1 aux leucotriènes. Le montelukast a
pour effet d’inhiber la bronchoconstriction, l’inflammation et l’hypersécrétion bronchique
induites par les leucotriènes.
Il doit être prescrit en traitement additif à la corticothérapie inhalée et à la prise de
BACA à la demande chez les enfants de 6 mois à 14 ans ayant un asthme persistant
léger à modéré ou en alternative aux CSI à faible dose chez les enfants de 2 à 14 ans
présentant un asthme persistant léger.
❖ Les effets indésirables sont :
ω Les céphalées
ω Les douleurs abdominales qui sont rares.

A savoir que la posologie chez l’enfant de 6 mois à 5 ans est de 1 sachet de

montelukast (Singulair®) 4 mg. Celui-ci doit être pris le soir, au cours ou en dehors

-67-
 des repas, à mettre de suite dans la bouche de l’enfant ou alors dans une cuillère de
nourriture semi-liquide froide ou à température ambiante.
De 6 à 14 ans, il faut administrer 5 mg de montelukast, soit un comprimé à
croquer le soir à distance du repas, une heure avant ou deux heures après le
repas du soir.

o Les corticoïdes oraux

Ils sont utilisés de façon exceptionnelle dans le traitement de fond de l’asthme de
l’enfant. Ils sont prescrits, après avis spécialisé en dernier recours dans l’asthme
persistant sévère après échec des autres traitements, à la dose minimale efficace,
en une prise le matin.
La cortisone orale est hyperlipidémiante, hyperglycémiante, hypocalcémiante,
hypokaliémiante, provoque une fonte musculaire et une rétention hydrosodée.

❖ Les effets indésirables sont énumérés ci-dessous :

ω Retard de croissance
ω Ostéoporose
ω Cataracte
ω HTA
ω Diabète
ω Freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire
ω Atrophie cutanée
ω Amyotrophie

III. 5.3. Objectifs et prise en charge

Le but de l’instauration d’un traitement de fond est de :

- Contrôler les symptômes de l’asthme.

- Maintenir une vie scolaire, familiale et sportive satisfaisante.
- Prévenir les complications : exacerbations, asthme aigu grave.

En premier lieu, il est indispensable d’éliminer ou d’éloigner au maximum les facteurs

favorisants et aggravants. Un traitement antihistaminique peut être instauré s’il s’agit

-68-
d’un asthme allergiique. Puis en fonction du palier de l’asthme, un traitement sera mis
en place.
Le traitement de fond de l’asthme fait appel à des médicaments bronchodilatateurs
et anti-inflammatoires qui sont le plus souvent prescrits par voie inhalée afin
d’atteindre plus facilement la cible qui sont les voies respiratoires les plus profondes
mais également de supprimer les effets de la voie systémique. Un traitement de fond ne
sera instauré qu’à partir du palier 2.

D’après les recommandations de la Global Inititative for Asthma (GINA) (56), la

stratégie thérapeutique est adaptée en fonction du contrôle de l’asthme.
Elle comporte des paliers de traitement d’intensité croissante. Son principe est
d’utiliser le protocole thérapeutique avec une efficacité de traitement minimale.
Comme pour le nourrisson, un asthme mal contrôlé sous un palier thérapeutique
nécessite de majorer le traitement au palier supérieur.
Lorsque le traitement est satisfaisant sur une période d’au moins 3 mois, une
réduction du traitement peut être discutée à la recherche de la dose minimale efficace.

Il est recommandé de passer au palier inférieur en cas de bon contrôle depuis 3 mois et
de faible risque d’exacerbation. Il faut réduire de 25 à 30% les doses de corticoïdes
inhalés avec des intervalles de 3 mois, en vérifiant que le contrôle soit maintenu.
Il est recommandé d’amorcer la décroissance des corticoïdes inhalés avant de
réduire les traitements associés.
En ce qui concerne le traitement des symptômes, il est conseillé d’inhaler à la demande
un béta-2 agoniste de courte durée d’action.

A partir du palier 3, en ce qui concerne le traitement de crise, il est possible

d’associer un béta-2-agoniste d’action rapide et longue (formotérol) et un
corticoïde inhalé à faible dose (béclométasone ou budésonide). Ceci en plus des
doses quotidiennes recommandées dans le traitement de fond. Le tableau 18 nous
récapitule la stratégie à adopter en fonction du palier de l’asthme. Le traitement du
palier 2 ne comporte qu’un corticostéroïde inhalé (CSI) de faible dose en première
intention ou un antileucotriène. Pour le palier 3, il serait plus judicieux de prescrire un
CSI à dose moyenne ou associer CSI faible dose à un BALA. Un CSI de moyenne ou
forte dose associé à un BALA semblerait être la meilleure solution pour le palier 4.

-69-
 Pour finir, le palier avec la plus grande sévérité, il faut utiliser la stratégie du
palier 4 et y joindre une corticothérapie orale ou un anti- IgE en cas d’asthme
allergique. Une seule molécule existe pour le moment sur le marché :
l’omalizumab.

L’omalizumab (Xolair®) est un anticorps monoclonal qui se lie aux IgE sériques,
vecteurs importants de l’allergie.
Il est indiqué dans le traitement de l’asthme allergique persistant sévère non contrôlé
malgré un traitement de fond à doses maximales. Il se traduit par des symptômes
diurnes ou réveils nocturnes fréquents et des exacerbations sévères, multiples. Les
patients vont présenter malgré tout :
- Une réduction de la fonction respiratoire (VEMS< 80%)
- Des symptômes persistants
- Des exacerbations sévères

Ce traitement ne doit être envisagé que chez les patients qui présentent une
dépendance aux IgE. L’origine allergique de l’asthme doit être établie à l’aide d’un test
cutané à un pneumoallergène perannuel. Le taux d’IgE détermine la dose à injecter.
L’efficacité du traitement doit être réévaluée au bout de 16 semaines.

En se fixant sur les IgE circulantes, il va empêcher leur fixation sur les récepteurs
cellulaires des mastocytes. Il ne peut être prescrit que par des spécialistes.
Le Xolair® ne peut être instauré que chez les enfants de plus de 6 ans.

❖ Les effets indésirables :

ω Fièvre
ω Réaction au point d’injection
ω Eruption cutanée
ω Thrombopénie sévère, choc anaphylactique ou encore accidents ischémiques
cardiovasculaires.

-70-
 Tableau 18 : Quel traitement prescrire en fonction du palier ? (56)

IV. Soins paramédicaux

IV. 1. Masseur - Kinésithérapie respiratoire
La kinésithérapie respiratoire est un élément important du traitement de certaines
maladies respiratoires. Elle a pour but de préserver et restaurer si besoin la fonction
des poumons, mais bien sûr, à améliorer la qualité de vie, le confort ventilatoire de
l’enfant.

En termes de bénéfices, la kinésithérapie respiratoire va avoir pour buts chez le patient

asthmatique :
-71-
- Le désencombrement bronchique. Ceci s’explique par le fait que les nourrissons, à
la naissance, ne soient pas « finis » sur le plan neurologique, immunologique,
musculaire, respiratoire. Ces enfants ne peuvent pas remonter leurs sécrétions par
l’intermédiaire de leur toux, celle-ci étant inefficace.

La kinésithérapie va avoir pour rôle de mobiliser et évacuer les sécrétions épaisses et

adhérentes contenues dans l’arbre bronchique afin de rétablir une meilleure
perméabilité des voies aériennes.
Deux méthodes vont être utilisées :
- Le drainage postural : évacuation des sécrétions bronchiques par la gravité, associé
aux percussions thoraciques ; ceux-ci favorisent le décollement des sécrétions
épaisses et adhérentes. Elles sont utiles pour désobstruer les grosses bronches.
- La méthode d’accélération du flux expiratoire est aujourd’hui la technique de choix.
Elle consiste à travailler sur le temps expiratoire du nourrisson pour créer un flux d’air
plus ou moins rapide afin de mobiliser les sécrétions hors des poumons.
Cette méthode peut être active en faisant contribuer l’enfant, ou passive, avec
l’intervention uniquement du kinésithérapeute.

- La toux dirigée, guidée par le kinésithérapeute ou la toux provoquée, réflexe de la

toux déclenchée chez le jeune enfant ou nourrisson, permet ensuite d’éliminer les
sécrétions rassemblées dans les voies aériennes proximales (nez, gorge).

L’apprentissage des différentes techniques pour mieux respirer (la respiration

abdominale), tousser et cracher est parfois nécessaire chez les enfants asthmatiques.
Les exercices expliqués par les kinésithérapeutes peuvent ensuite être effectués
quotidiennement par l’enfant. L’initiation aux techniques de ventilation et l’apprentissage
de l’utilisation des aérosols peuvent être réalisés lors de séances de kinésithérapie.

Dans l’asthme, la kinésithérapie respiratoire peut être prescrite ponctuellement à

l’occasion d’un épisode d’aggravation, ce qui est souvent le cas ou dans un but éducatif
pour aider le patient à mieux se prendre en charge.
Le kinésithérapeute a aussi un rôle à jouer, comme d’autres professionnels de
santé, dans l’éducation thérapeutique du patient asthmatique.

-72-
IV. 2. Cures thermales
La cure thermale est envisagée comme un traitement annuel complémentaire dans
un but préventif, curatif et éducatif. (25) Les principaux actifs naturels de l’eau thermale
sont mis en contact avec les muqueuses respiratoires. Ils améliorent ou restaurent la
qualité des tissus, protègent l’organisme contre les agressions, renforcent le système
immunitaire et le traitement de fond.

Les techniques thermales, aérosols et inhalations, ainsi que la durée des soins sont
adaptés à l’âge de l’enfant. Celui-ci est accompagné par sa famille ou accueilli dans
une maison d’enfants. Il y a également un encadrement pédagogique et médical afin de
soutenir l’enfant dans la compréhension de sa maladie et de ses traitements.

Les stations thermales à orientation « voies respiratoires » sont situées le plus souvent
en montagne, elles bénéficient d’un environnement climatique sans pollution avec peu
d’acariens. Les deux cures thermales les plus connues sont la Bourboule et le Mont-
Dore en Auvergne.

La cure thermale améliore la capacité respiratoire, permet de lutter contre

l’inflammation chronique, soulage les difficultés respiratoires de l’enfant. Elle
vise à la diminution de la consommation des médicaments mais également à la
diminution de l’intensité et la fréquence des crises.

La durée d’une cure thermale est fixée à dix-huit jours de traitements effectifs. Elle
comprend six soins de santé par jour associés à la cure de boisson quotidienne.
C’est au médecin thermal de choisir les 6 soins plus ou moins longs, ils sont
adaptés à l’âge du curiste et son état de santé.
Les grands thermes de la Bourboule ont été choisis afin d’expliquer les différents
soins pratiqués. (57)

Les eaux thermales exploitées à la Bourboule sont hyperthermales (58°C), elles

proviennent du captage Perrière. Ce sont des eaux bicarbonatées, chlorurées
sodiques et arsenicales mais également riches en oligo-éléments (le magnésium, le
lithium, le bore ou encore le fluor). Elles possèdent des propriétés anti-inflammatoires,

-73-
 anti-infectieuses et anti-radicalaires, d’où leur importance dans le traitement des
voies respiratoires.

Le protocole se déroule selon deux phases :

- Ayant le plus souvent une composante ORL associée, il s’agit d’abord de s’assurer
que les voies respiratoires supérieures soient propres. Il est donc nécessaire de
commencer par des soins de nettoyage des voies respiratoires supérieures : des
techniques de détersion (pipette nasale, irrigation nasale, pulvérisation nasale et
pharyngée), de humage ainsi que des techniques mettant en jeu des gaz thermaux vont
être mises en place. Ceux-ci vont renforcer l’action des eaux thermales (douche nasale
gazeuse).

- Ensuite l’eau thermale atteint le deuxième niveau, plus précisément celui des voies
aériennes inférieures profondes des bronches. L’enfant va inhaler de la vapeur dans
la salle « de brouillard », grâce à un aérosol produit par un réseau de pulvérisateurs
pneumatiques. Cette salle s’appelle l’inhalation collective. Le soin spécifique des
voies respiratoires inférieures est l’aérosol. Le principe de l’aérosolthérapie est la
fragmentation de l’eau thermale en fines particules de granulométrie variable afin
d’assurer la pénétration, la diffusion et la fixation des principes actifs de l’eau thermale
au niveau de la muqueuse respiratoire.
Pour l’asthme, il va s’agir des électro-aérosols.
Le médecin thermal peut également pratiquer des techniques de balnéothérapie, en
particulier, une douche au jet sur le thorax qui facilite l’expectoration mais également
une douche de vapeur projetée sur le thorax.

Voici les différents soins de santé exercés à la Bourboule :

❖ La cure de boisson
Elle est obligatoire. La cure de boisson est un traitement d’hydrothérapie interne. Elle
consiste en une ingestion d’eau thermale une à deux fois par jour, selon la prescription
du médecin thermal. Elle a pour but de modifier durablement et favorablement le
terrain par l’absorption digestive des agents actifs.

-74-
❖ Le bain nasal avec pipette
Cette technique de soin utilise de l’eau thermale tiède. Il se pratique avec l’aide d’une
pipette de Depierris en verre ou en plastique à usage personnel. Elle assure la mise
en contact au niveau des muqueuses nasales d’une quantité définie (5mL) d’eau
thermale avec circulation d’une narine à l’autre. L’eau thermale nettoie les muqueuses
et traite les fosses nasales par absorption cellulaire locale de ses agents actifs. Elle va
équilibrer et mieux faire fonctionner le processus immunitaire local de la muqueuse
nasale.

❖ L’irrigation nasale
Cette technique permet l’introduction et la mise en contact par simple passage sous
pression, d’une quantité et d’un débit d’eau thermale contrôlable avec les fosses
nasales et le cavum. Une olive à usage personnel s’adapte sur un tuyau d’arrivée et se
place dans chaque narine, l’eau thermale devant circuler d’une narine à l’autre, sous
pression contrôlée.

❖ Les pulvérisations nasales et pharyngées

De fines particules d’eau thermale sont pulvérisées d’une part dans les fosses nasales
à l’aide d’une palette métallique et d’autre part sur le pharynx par un tamis.

❖ Le humage
L’eau thermale est pulvérisée dans un bol, sous une pression forte permettant de
baigner les fosses nasales, le rhino-pharynx, la gorge, les amygdales, le larynx et la
trachée.

❖ La douche nasale gazeuse

Les gaz thermaux sont recueillis au griffon de la source Perrière. Cette technique de
soin thermal met en contact le gaz thermal avec les muqueuses des voies respiratoires
supérieures. A l’aide d’une canule à embout nasal le gaz thermal capté dans les puits à
la surface de l’eau thermale, est administré à faible pression.

-75-
❖ L’aérosol simple
L’aérosol permet l’exposition individuelle à un aérosol de gouttelettes qui arrive par un
tube connecté à un pulvérisateur pneumatique. Celui-ci travaille avec un débit d’air de
24l/min. Il permet de couvrir les voies respiratoires supérieures et moyennes.

❖ Les salles d’inhalation

Elles sont composées d’un réseau de pulvérisateurs pneumatiques. Ils vont ainsi
permettre de remplir la salle d’un brouillard dense d’eau thermale sous forme de
particules de dimensions de 3 à 5 microns, les enfants vont inhaler cet aérosol pendant
30 minutes. Ce type d’aérosol va permettre d’atteindre les voies respiratoires
inférieures.

❖ L’électro-aérosol
Pour qu’un aérosol puisse arriver jusqu’aux alvéoles pulmonaires et participer aux
échanges hémo-respiratoires, il faut que les particules d’eau thermale soient finement
dispersées, stables et qu’elles résistent à la floculation, c’est-à-dire une agglomération
en flocons. Le nébuliseur est sous tension, les particules sont ainsi chargées
électriquement. Une grille au plafond se trouve également sous tension, créant un
champ électrique avec le nébuliseur. Chargées de même signe, les gouttelettes restent
en suspension, ce qui facilite la pénétration dans les zones broncho-alvéolaires.

❖ La douche générale au jet

Son intérêt par rapport au bain est de faire varier la température et la pression de l’eau
au cours d’une même séance. Un jet de faible pression sur le corps a un effet sédatif
sur l’organisme et décontracte le curiste. Pour la crise d’asthme, un jet localisé sur le
thorax facilite l’expectoration.

❖ La douche de vapeur
Il s’agit d’un jet de vapeur projeté sur le thorax du patient. Cette technique crée un
phénomène de révulsion. Elle est peu utilisée chez l’enfant.

Le plus souvent le médecin prescrit une cure pendant trois années de suite afin
de bénéficier de la rémanence des effets.

-76-
Les grands thermes de la Bourboule proposent des cures thermales aux enfants de
plus de 18 mois pour le traitement des voies respiratoires. Il faut agir le plus tôt
possible afin d’éviter la chronicité à l’âge adulte.

Aux grands thermes, les enfants sont pris en charge accompagnés, c’est-à-dire qu’un
adulte accompagne l’enfant durant les soins et les ateliers. Il est également présent
pour l’aider à reproduire les bons gestes appris dans le cadre des ateliers, une fois de
retour à la maison, encore une fois pour améliorer la prise en charge de la maladie.

PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE

Avant même de partir en cure, il est indispensable de faire une demande auprès de
l’Assurance maladie, en remplissant le formulaire se trouvant en annexe 1 avec l’accord
du médecin traitant.
Les frais médicaux sont pris en charge sur une base forfaitaire comprenant :
Le forfait de surveillance médical, le forfait thermal, les frais de transport et
hébergements.

-77-
 PARTIE III :
EDUCATION THERAPEUTIQUE
ET
RÔLE DU PHARMACIEN

-78-
I. L’éducation thérapeutique (43)
I. 1. Définition
Bien gérer sa maladie permet de maitriser les symptômes afin de limiter la gêne
respiratoire. Pour contrôler son asthme, il est nécessaire de suivre un traitement
régulier, s’éloigner de tous facteurs allergisants et recourir à l’éducation thérapeutique.
L’éducation thérapeutique du Patient (ETP) est une démarche qui comprend des
activités éducatives d’informations et d’apprentissage à l’autogestion du
traitement par le patient. Elles sont proposées et dispensées par des professionnels de
santé.

Elle est intégrée aux soins, elle va ainsi permettre :

 D’évaluer avec l’enfant son asthme (contrôle et sévérité).

 De s’assurer d’une bonne maîtrise et adhésion au traitement.
 D’obtenir une bonne maîtrise de l’environnement.
 De maintenir l’activité physique et scolaire.

La démarche éducative se présente en 4 étapes :

1) Adapter l’éducation thérapeutique à chaque enfant asthmatique grâce au diagnostic

éducatif pédiatrique. Il s’agit du premier contact avec l’enfant, il permet ainsi de
faire sa connaissance, d’évaluer sa façon de vivre, son ressenti sur la maladie.

2) Se mettre d’accord avec l’enfant et les parents sur les compétences qui lui sont les
plus utiles à acquérir, formuler des objectifs éducatifs.

3) Proposer à l’enfant des activités construites dans le temps de manière programmée.

4) Evaluer les réussites, les difficultés de mise en œuvre par les parents et l’enfant dans
sa vie quotidienne.

I. 2. L’école de l’asthme (58)

Visite de l’école de l’asthme d’Arras.
L’école de l’asthme se trouve au sein même du Centre Hospitalier d’Arras (CH). Elle
propose des séances d’éducation thérapeutique aux enfants asthmatiques dans le
cadre d’un suivi en consultation par le pneumo-pédiatre, en cas d’hospitalisation ou par
demande de la famille.

-79-
I. 2.1. Pourquoi venir à l’école de l’asthme ?
Participer à cet enseignement va permettre d’aboutir à certains objectifs :
 Aider à rendre l’enfant autonome par un apprentissage ludique
 Améliorer la compréhension et l’acceptation de la maladie
 Comprendre l’intérêt du traitement
 Maîtriser la technique d’inhalation
 Apprendre comment gérer une crise d’asthme (reconnaître les signes annonciateurs,
les symptômes et les signes de gravité de la crise, appliquer le plan d’action en cas de
crise, des exercices de respiration pour gérer le souffle).
 Permettre l’adaptation de la maladie aux événements de la vie (sport, vacances,
sorties scolaires, centres de loisirs, éviter les facteurs déclenchants…).

I. 2.2. Pour qui ?

L’école de l’asthme d’Arras accueille les enfants de 1 à 15 ans, atteints d’un asthme
persistant léger à sévère, allergique ou non, suivis par un médecin, ainsi que leur
famille.

I. 2.3. Personnel soignant

L’école de l’asthme est composée de différents professionnels qui sont :
- Deux praticiens hospitaliers pneumo-pédiatres
- Une infirmière diplômée d’Etat coordinatrice
- Un kinésithérapeute
- Un psychologue

I. 2.4. Quel est le déroulement ?

L’école de l’asthme d’Arras propose deux ou trois modules individuels pédagogiques et
ludiques en fonction des besoins de l’enfant. Des ateliers collectifs peuvent être
proposés le mercredi après-midi.
Il faut savoir qu’avant et après chaque module, les enfants sont évalués afin de vérifier
leur compréhension. Bien sûr, ces évaluations sont adaptées à l’âge de l’enfant. (Voir
Annexe 2)

-80-
I. 2.4.1. Comprendre la maladie

A la fin de ce module, l’enfant doit être capable d’expliquer la maladie avec ses mots.

a) Mécanisme de la respiration
Il est important que l’enfant sache faire la différence entre l’inspiration et l’expiration,
connaisse l’anatomie de l’appareil respiratoire, la localisation du principal muscle
inspiratoire.
Pour cela, sont utilisés à l’Education Thérapeutique du Patient d’Arras, en fonction de
l’âge de l’enfant différents moyens. La vidéo « Il était une fois la vie… la respiration » et
« le p’tit Arthur » (Photo 1) seront dédiés aux jeunes enfants âgés de 1 à 5 ans, la
bouteille représentant l’appareil respiratoire (Photo 2) pour les enfants à partir de 6 ans,
la maquette de la respiration est réservée aux adolescents. (Photo 3)
Ce sont des conducteurs simplifiés et ludiques dans le but d’obtenir l’adhésion de
l’enfant.
L’infirmière n’utilise pas les mêmes mots en fonction de l’âge de l’enfant, de ses
compétences. Par exemple, en ce qui concerne les enfants de moins de 4 ans, il va
s’agir de désigner sa bouche et son nez… alors que chez les adolescents, on va parler
plus en détails du système respiratoire.

Photo 1 : Le p’tit Arthur Photo 2 : La bouteille représentant l’appareil

respiratoire

Photo 3 : La maquette dédiée aux adolescents

-81-
Pour les enfants de moins de 3 ans, un atelier « souffle » est réalisé en plus de ce
module.
Le but de cet atelier étant d’apprendre à maitriser sa respiration afin de palier à toutes
les situations, chose qu’ils sont incapables de faire à cet âge : prise de traitement
efficace, gestion de la respiration lors d’une crise d’asthme, surveillance de sa
respiration.
Plus précisément, les différents exercices de l’atelier « souffle » vont permettre de
travailler :
- La force du souffle ou débit d’air expiré par le jeu des petites et grosses
bulles. (Photo 4)
- La direction du souffle avec le jeu des plumes colorées pour les plus petits,
ou celui du labyrinthe, de la bille qui roule, le baby-foot ou encore le jeu du poisson pour
les plus enfants plus âgés. (Photos 5, 6 et 7))
- Prendre conscience des mouvements respiratoires lors de la sieste.

Photo 4 : Le jeu des petites et grosses bulles Photo 5 : Les plumes colorées

Photo 6 : Le baby-foot Photo 7 : Le jeu du labyrinthe

b) Mécanisme et signes de la crise d’asthme

L’enfant et ses parents devront connaître les signes d’une crise d’asthme,
différencier les premiers signes annonciateurs et les signes de gravité (toux
prolongée, essoufflement, sifflements, difficulté respiratoire).

Afin que l’enfant comprenne au mieux sa maladie, il est nécessaire de lui expliquer les
deux principaux mécanismes de l’asthme qui sont : l’inflammation des bronches et la

-82-
contraction des muscles. Pour cela, sont utilisés les bronches en 3 Dimensions
(Photo 8) pour faire la comparaison bronche saine – bronche asthmatique, la bouteille
montrant la physiologie et les signes de l’asthme (Photo 2).
Pour les plus petits, deux livres « Le défi de Camille » et « Le mauvais tour de Rhino »
(Photos 9 et 10) sont lus, ils expliquent les différents signes de l’asthme de manière très
schématisée.
Photo 8 : Les bronches en 3 Dimensions

Photo 9 : Le défi de Camille Photo 10 : Le mauvais tour de Rhino

c) Ressenti de la maladie
Le ressenti de l’enfant, son vécu sur la maladie est très important pour le pneumo-
pédiatre et l’infirmière responsable de l’ETP. Ceci va avoir une influence sur le degré
d’acceptation de la maladie, sa facilité d’expression, l’observance des traitements.

I. 2.4.2. Gérer son traitement

A la fin de ce programme, l’enfant devra être capable de nommer, différencier,

expliquer le traitement de crise, le traitement de fond, évaluer l’observance du
traitement prescrit.

a) Indication et intérêt du traitement de fond et de la crise

Il est important que l’enfant sache faire la différence entre ces deux types de traitement.
Pour cela, il est conseillé de faire la corrélation des couleurs des sprays (Photo 11)
avec la physiopathologie, leur expliquer l’ordre de l’administration des sprays.

-83-
 Photo 11 : Différence de couleur entre les sprays

L’observance du traitement de fond est indispensable. Le traitement de crise va

aider l’enfant rapidement à mieux respirer, il n’est à utiliser qu’en cas de gêne
respiratoire alors qu’avec le traitement de fond, il n’aura pas forcément d’effet
significatif, mais il va permettre de prévenir les crises, de réguler l’inflammation,
d’avoir moins mal au ventre (au diaphragme), sur une longue durée. Il est à prendre
TOUS LES JOURS.

b) Maitrise des différents dispositifs médicamenteux

La voie inhalée est souvent préconisée pour traiter l’asthme, en raison de ses deux
avantages qui sont :
- L’action directe sur le site d’intérêt
- Une dose administrée plus faible que la voie orale.

Cette voie est privilégiée dans le but de diminuer les effets indésirables. La
technique d’inhalation doit être parfaitement maîtrisée pour favoriser la pénétration du
principe actif dans les bronches. A savoir que la portion efficace de principe actif
arrivant au niveau des bronches est de 10-40% environ. (59) C’est pourquoi, il est
indispensable pour l’enfant asthmatique d’avoir une bonne technique d’inhalation. Elle
va être essentielle à la réussite du traitement, ce n’est pas souvent le cas.
La première délivrance est capitale, c’est pourquoi le pharmacien doit jouer un
rôle très important dans la prise en charge de cette maladie. Il faut qu’il prenne le
temps de montrer au patient comment utiliser le dispositif et qu’il vérifie que ce
dernier soit capable de l’utiliser seul, c’est ESSENTIEL !!

Les pneumo-pédiatres lors de leur consultation, ne préconisent que les chambres

d’inhalation et les sprays ! Il est important de faire manipuler les enfants.

Afin de rendre l’activité plus ludique, l’infirmière utilise un jeu où il faut remettre dans
l’ordre les différentes étapes de la technique d’inhalation.

-84-
Le Centre Hospitalier d’Arras n’utilise que 3 types de chambres d’inhalation pour une
question de facilité et de place : la Vortex®, l’AbleSpacer® et l’AeroChamber®.
(Photos 12,13 et 14)

Photo 12 : La Vortex® Photo 13 : L’AbleSpacer® Photo 14 : L’AeroChamber®

• La chambre d’inhalation

En ce qui concerne les enfants, n’ayant pas de coordination main-poumons, il est

nécessaire d’utiliser une chambre d’inhalation avec un masque jusqu’à 6chambre ans
et sans masque au-delà. Les dispositifs d’inhalation sont à préconiser à partir de la
septième année après, tout dépend du niveau intellectuel, de la coordination de l’enfant.
Le plus important est de trouver le dispositif avec lequel l’enfant se sent le plus à
l’aise.

Mode d’emploi :

Il faut savoir que toutes les chambres d’inhalation peuvent accueillir n’importe quel
aérosol doseur, sauf la Babyhaler qui n’est compatible qu’avec les aérosols
GlaxoSmithKline (GSK). La méthode consiste à administrer une bouffée dans la
chambre puis à faire respirer normalement l’enfant à travers l’embout buccal ou le
masque. La chambre se vide en 8 cycles respiratoires.

L’enfant ne doit pas inspirer d’une manière trop violente, un sifflement de l’air entrant
dans la chambre peut apparaître, celui-ci signifie que la respiration est trop forte ou
rapide. Lorsqu’une seconde bouffée est nécessaire, il faut attendre 1 à 2 minutes avant
de renouveler l’opération.

Il est également important de vérifier que les valves bougent à chaque respiration : à
l’inspiration, la valve intérieure bouge tandis qu’à l’expiration, c’est la valve extérieure
qui se mobilise.

-85-
Une fiche est délivrée à chaque famille pour une meilleure utilisation de la
chambre d’inhalation. (Voir Annexe 3)

Après avoir pris le traitement, il est judicieux de rincer la bouche de l’enfant après
l’utilisation d’un corticoïde et son visage avec de l’eau, car certaines particules peuvent
se fixer au niveau de la jonction masque-visage.

Entretien :

Le masque ou l’embout buccal doit être nettoyé à l’eau à chaque utilisation. La

chambre doit être lavée une fois par semaine.

Le lavage de la chambre s’effectue en laissant tremper l’ensemble des pièces environ

15 minutes dans une solution de liquide vaisselle diluée dans de l’eau tiède. Puis, il
suffit de rincer les différents éléments à l’eau claire et laisser sécher à l’air libre sans
essuyer avec un torchon. Il ne faut surtout pas frotter l’intérieur de la chambre
d’inhalation car le dépôt de tensioactif diminue l’adhérence du médicament au niveau
des parois et favorise une meilleure efficacité du traitement, ce qui peut provoquer un
surdosage.
La durée moyenne d’utilisation d’une chambre d’inhalation est de six mois.

• Les systèmes d’inhalation (60)

Certains conseils sont à prodiguer:

o Ne jamais expirer avec l’embout dans la bouche. L’humidité de l’air expiré altère le
fonctionnement de l’appareil.
o Ne jamais laver le dispositif avec de l’eau.
o Nettoyer avec un chiffon sec après chaque utilisation pour éliminer toute trace de
salive.
o Si l’embout buccal se colmate avec de la poudre, la retirer avec un pinceau.
o Fermer hermétiquement la bouche autour de l’embout buccal.
o Retenir sa respiration aussi longtemps que possible sans forcer, idéalement 10
secondes pour permettre au principe actif de se déposer dans les poumons.
o Se rincer la bouche après l’utilisation d’un corticoïde, tout en recrachant l’eau.
Le professionnel de santé peut remettre une fiche concernant l’utilisation du
propre dispositif à l’enfant.

-86-
Lors de la manipulation de l’enfant, le professionnel de santé (l’infirmière de l’ETP ou le
pharmacien) aura pour rôle d’évaluer les différents gestes et les corriger jusqu’à
l’obtention d’une totale maîtrise.

Pour cela, une grille d’évaluation des gestes pour chaque système d’inhalation a été
créée et mise en pratique. La figure 23 nous montre un exemple, il s’agit du dispositif
aérosol-doseur et de la chambre d’inhalation.

Figure 23 : Grilles d’évaluation des gestes lors de l’inhalation

Quel est l’intérêt ?

Ces fiches constituent un outil intéressant pour évaluer le degré de maîtrise des
techniques d’inhalation des patients. Elles permettent ainsi :

- D’identifier précisément les éventuelles erreurs ou omissions, d’en rechercher les

causes (mauvaise compréhension des gestes à effectuer, difficultés techniques, …)
- De réajuster immédiatement.

Il s’agit d’aider le patient à améliorer ou à maintenir ses compétences

techniques.

-87-
Elles peuvent être utilisées :

- Lors de la première dispensation par le pharmacien et des premiers

renouvellements du dispositif d’inhalation afin d’évaluer l’apprentissage initial des
gestes. Une vérification des techniques d'inhalation est conseillée à chaque
délivrance jusqu'à l'acquisition d'une manipulation correcte.

- Lors d’un renouvellement ultérieur d’une ordonnance relative à l’asthme :

 Fréquence minimale recommandée : 1 fois par an.

 Fréquence optimale recommandée : 1 fois tous les 3 mois.

- En cas de suspicion d’un asthme non contrôlé. Celui-ci va se traduire par une
surconsommation de β2 mimétiques de courte durée d’action, la présence d’une
toux ou d’une dyspnée persistante, un score inférieur à 20 au « Test du contrôle de
l’asthme ». Celui-ci sera décrit par la suite.

De quelle manière ? (61)

La meilleure manière pour le pharmacien est de proposer à l’enfant de vérifier la bonne
utilisation de son/ses dispositif(s) d’inhalation, tout en l’invitant à réaliser la technique
d’inhalation dans un espace approprié, de confidentialité de la pharmacie, il
appréhendera moins. L’enfant pourra effectuer ses gestes à l’aide d’un dispositif de
démonstration, ou de celui qui lui a été délivré sous réserve de son accord.

Pour chacune des étapes composant la technique d’inhalation, il suffit de cocher le

degré de maîtrise du geste. (Figure 23) Il est nécessaire de repérer les éventuelles
erreurs afin de les corriger dans les plus brefs délais.

Les principales erreurs d’utilisation des inhalateurs sont :

- Les patients inspirent par le nez d’où un manque d’efficacité. Il peut ainsi être
conseillé de se pincer le nez pendant l’inspiration.
- Ils expirent dans le système poudre alors qu’il faut bien sûr le faire en dehors de
l’appareil.
- Avec la forme spray, il n’y a pas de bonne coordination mains-poumons, d’où la
nécessité d’une chambre d’inhalation.
- Pour les systèmes autodéclenchés, le dispositif n’est pas bien armé ou alors le patient
arme et inspire en même temps.

-88-
 c) Plan de crise

L’enfant et les parents devront après l’explication de ce plan, gérer la prise de

Ventoline® en cas de crise.

Un outil pour l’autogestion de l’asthme

Gérer son asthme soi-même n’est pas toujours facile, car les symptômes peuvent être
imprévisibles. C’est pourquoi, il est conseillé et judicieux d’écrire un plan d’action avec
le pneumo-pédiatre ou le médecin traitant afin d’envisager les différentes
manifestations, en particulier les crises qui peuvent se produire. Le plan d’action de
crise (Figure 24) est une série d’étapes que les enfants peuvent mener pour gérer leur
asthme lorsqu’il est hors contrôle. (62)

Il est très utile d’avoir une entente écrite avec le médecin lorsqu’il faut gérer son asthme
à la maison, mais malheureusement ces plans d’action sont sous-utilisés.

L’enfant saura comment agir face à une crise d’asthme et dans quel cas appeler
le service d’urgences. La figure 24 montre deux exemples de plan de crise.

Figure 24 : Deux exemples de plans d’action individualisés selon l’âge de l’enfant

-89-
Selon l’âge de l’enfant, il est nécessaire d’adapter la forme du plan d’action
personnalisé afin de le rendre plus compréhensible. C’est ce qu’a fait le Centre
Hospitalier d’Arras. (Voir Annexe 4)

• Mesure du souffle
La mesure du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) est un examen que les enfants
peuvent réaliser facilement, à domicile. Elle permet de fournir des informations au
médecin traitant ou spécialiste. C’est un bel appareil substitutif du spiromètre que l’on
retrouve en milieu spécialisé. Il est adapté pour les enfants de plus de 6 ans, en-
dessous de cet âge, les valeurs ne sont pas fiables car il est compliqué d’avoir une
totale coopération avec le jeune enfant. Le DEP traduit la gravité de la maladie.

Comment bien mesurer le DEP ? (63)

Le DEP est mesuré grâce à un peak flow, un débitmètre de pointe léger, portatif,
simple d’utilisation et fiable.

Photo 15 : Le débit expiratoire de pointe

Pour bien effectuer la mesure, il faut :

1. Mettre le curseur mobile au bas de l’échelle graduée (sur position 0)
2. Se tenir debout (si possible)
3. Saisir l’appareil horizontalement
4. Gonfler au maximum la poitrine, bouche ouverte
5. Introduire l’embout dans la bouche
6. Fermer les lèvres autour de l’embout de façon totalement étanche
7. Soufflez d’un seul coup, le plus fort et le plus vite possible (une expiration longue
n’est pas nécessaire, 1 à 2 secondes suffisent)

L’enfant doit effectuer cette séquence trois fois de suite à quelques secondes
d’intervalle, c’est le chiffre le plus élevé qu’il faut noter sur le carnet de suivi. Il ne faut

-90-
pas oublier de préciser la date, l’heure de la mesure ainsi que les différents événements
survenus si besoin (toux, oppression…).

ATTENTION POUR ELIMINER LES ERREURS :

- Eviter de souffler en gonflant les joues et en faisant intervenir la langue (comme
avec une sarbacane).
- Prendre garde de ne pas poser un doigt sur la trajectoire du curseur et de ne pas
boucher les sorties d’air.

Quand le mesurer ?
Il peut être mesuré deux fois par jour, au réveil et le soir avant l’inhalation du
bronchodilatateur. Il est souvent plus bas au réveil qu’au coucher, mais une
différence de plus de 20% entre ces valeurs peut signifier que le traitement est
insuffisant !

Trois cas de figure peuvent s’observer :

Le DEP est supérieur à 80% du DEP théorique : Fonctions respiratoires normales ou
bien corrigées.
Le DEP est compris entre 60 et 80% du DEP théorique : Nécessité d’une
consultation médicale pour instaurer ou ajuster le traitement.
Le DEP est inférieur à 60% du DEP théorique : Risque à court terme de survenue
d’une crise d’asthme. Il faut de suite prendre en charge la crise d’asthme !

Le DEP théorique est calculé par le pneumo-pédiatre. Il dépend de l’âge, du poids et

du sexe.

A quoi sert –elle ?

La mesure régulière du DEP permet :
o De surveiller l’évolution de la maladie.
o De vérifier le bon contrôle de la maladie et donc l’efficacité du traitement.
o De prévenir une aggravation imminente, car la baisse du DEP précède l’accentuation
des symptômes : cela peut être annonciateur d’une crise.

-91-
La mesure du DEP n’est plus trop utilisée en ETP d’Arras, ils préfèrent contrôler
l‘asthme via les tests ACT (Asthma Control Test).

• Quels sont les tests de contrôle ?

Pour les enfants de moins de 4 ans, il n’y aucun test de contrôle qui leur est destiné car
obtenir une compréhension et une coopération de leur part est difficile. Les parents vont
donc être sollicités lors de l’interrogatoire.
Cependant, il existe un outil pédiatrique réservé aux enfants de 4 à 11 ans, le test
ACT, simple et fiable. Celui-ci est présenté dans la figure 22. Il permet de déterminer et
de suivre le niveau de contrôle de la maladie. (64)
Le questionnaire ne prend pas en compte les exacerbations et il ne permet pas de
poser le diagnostic. Le score est indépendant du niveau de sévérité de l’asthme, il doit
être couplé à la mesure de la fonction respiratoire, il ne faut pas le considérer comme
un chiffre brut.
C’est un bon reflet du contrôle clinique, mais surtout un bon moyen d’engager le
dialogue. Il responsabilise les parents, et permet de différencier le vécu des enfants et
celui des parents. Ils n’ont pas la même manière de vivre les choses.
Ce test a été validé par l’association Asthme et allergies, il comporte sept questions :
4 pour l’enfant qui va répondre à l’aide des smileys et trois pour les parents. (Figure 22)
Le score global est de 27. Entre 20 et 27 : l’asthme est probablement bien contrôlé, en
dessous de 20, il l’est insuffisamment.

-92-
 Figure 22 : Test de contrôle pédiatrique de l’asthme

En ce qui concerne les enfants de plus de 6 ans qui ont une plus grande facilité de
langage, de dialogue, le test de contrôle illustré dans le tableau 19 est utilisé. Il
comporte 4 questions qui concernent les symptômes et l’impact de l’asthme sur les
activités de l’enfant durant les 4 dernières semaines.

Tableau 19 : Contrôle de l’asthme chez l’enfant selon GINA (44)

-93-
Des outils ont été créés pour les jeunes enfants dans le but d’augmenter le degré
d’observance.
Il s’agit de l’objet connecté ludique MEYKO qui est jusqu’à présent expérimenté à
l’hôpital Necker. Il incarne avant tout un aide-mémoire de la prise de traitement de fond.
Il vit au rythme de l’enfant, se réveille et s’endort à ses côtés. Son humeur de la journée
va dépendre du bon suivi du traitement.
Il permet ainsi l’adhésion thérapeutique.

I. 2.4.3 Identifier les différents facteurs déclencheurs de l’asthme de l’enfant / les

repérer dans l’environnement afin de les éviter

A la fin de ce module, l’enfant et ses parents devront reconnaître les facteurs

allergisants et irritants de l’asthme propres à l’enfant, et prendre des mesures
adaptées pour leur environnement afin de prévenir les crises.

Dans le but d’identifier les différents facteurs déclencheurs de l’asthme en ETP, deux
jeux de société sont utilisés, ils se nomment « le jeu de l’oie » (Photo 15) et « Justin
peu d’air » (photo 16). Ils se réalisent le plus souvent en groupe le mercredi après-
midi.

Le jeu de l’oie est très ludique. Les enfants vont répondre à des questions qui
concernent l’environnement, les facteurs irritants… Ils vont se reconnaître dans
certaines situations.

Photo 16 : Jeu de l’oie

-94-
« Justin peu d’air » va permettre à l’enfant et aux parents de prendre des mesures
adaptées afin de prévenir les crises.

Le premier objectif est de repérer les sources de polluants, d’allergènes. L’infirmière

met à disposition une maison avec les cloisons et demande à l’enfant d’aménager la
chambre de Justin comme la sienne. Une discussion pourra ensuite être engagée pour
repérer les sources de pollution et allergènes qui peuvent déclencher des crises
d’asthme.

Le second objectif est de limiter ces sources. Pour l’atteindre, l’infirmière demande
aux enfants de proposer des solutions pour limiter l’exposition. Pour finir cette
animation, les enfants chacun leur tour, doivent mettre en place les solutions.

Photo 17 : Justin peu d’air

Une activité numérique est également employée au Centre Hospitalier d’Arras. Elle se
nomme « Asthme Academy ». Elle est utilisée chez les enfants de plus de 6 ans. Il
reprend les moyens à mettre en place pour éviter les crises d’asthme.

-95-
 Pour les adolescents, des mots fléchés et croisés (Photo 17) peuvent être conseillés
pour retrouver les différents facteurs déclencheurs. Pour les méthodes de prévention,
des mises en situation seront utilisées.

Photo 18 : Jeux fléchés

Des mesures préventives sont à mettre en place chez l’enfant asthmatique afin d’éviter
le plus possible le contact avec l’allergène (4) :

1. Les infections à virus (65)

Une apparition plus précoce des infections virales liée à une fréquentation des crèches,
des collectivités de plus en plus tôt est constatée. Ceci multiplie le risque de viroses
respiratoires répétées. Ces infections peuvent être à l’origine de l’accentuation ou
l’entretien de l’hyperréactivité bronchique et de la sensibilisation allergénique.
Chez les enfants d’âge scolaire, 85% des exacerbations d’asthme sont dus à des
infections virales. Elles sont le plus souvent liées aux rhinovirus, aux VRS, aux
adénovirus, aux différents virus parainfluenza.
Les exacerbations ont tendance à diminuer durant les vacances, puis augmentent
après la rentrée des classes d’où une transmission virale d’enfant à enfant dans la
collectivité scolaire.

C’est par les mains que se fait la transmission des infections des voies respiratoires.
C’est le plus important facteur déclenchant de l’asthme chez les enfants de 2 ans et
plus.

-96-
Recommandations :

▫ Eviter autant que possible que l’enfant soit en contact avec d’autres enfants ou adultes
souffrant d’infections respiratoires (en crèche) ce qui n’est pas facile à réaliser en
communauté.
▫ Encourager l’enfant :
• A se laver les mains avec du savon avant chaque repas et après être allé aux
toilettes.
• A placer sa main devant sa bouche lorsqu’il tousse.
• A utiliser un mouchoir pour se moucher, puis à se laver les mains.
▫ Eviter que les enfants utilisent les mêmes verres, les objets qu’ils portent à la bouche
(le partage des sucettes).

2. Une hygiène excessive

Elle modifie l’environnement bactérien de l’enfant ce qui peut avoir un rôle offensif chez
l’enfant asthmatique. Le contact dès le plus jeune âge avec certains micro-organismes,
plus fréquemment bactériens permet de stimuler plus rapidement le système
immunitaire vers la défense antimicrobienne. Une asepsie exagérée conduit à un
déséquilibre entre les lymphocytes Th1 et Th2, et donc à un risque plus important de
développer un asthme.

3. Les acariens (33)

Les acariens sont des allergènes ubiquitaires qui appartiennent à l’ordre des
Arachnides. Ils sont favorables au déroulement de l’asthme. Ils se nourrissent de
squames humaines et animales, de moisissures, de pollens, de débris animaux et
végétaux divers. Les conditions idéales de leur développement sont une hygrométrie
supérieure à 60-70% et une température ambiante supérieure à 19-20 °C. Leur
nombre décroit avec l’altitude, ils sont absents au-dessus de 1200 mètres. Ils sont
résistants à l’eau froide, à l’eau tiède et même à l’eau de javel.

Afin de quantifier le taux d’acariens, un test est réalisé, il s’appelle Acarex-test. (66)
Il peut être utilisé par toute personne. Il ne permet absolument pas de diagnostiquer
l’allergie de l’enfant. Ceci est possible grâce aux tests cutanés réalisés en allergologie.
L’Acarex-test est basé sur le dosage semi-quantitatif de la guanine des déjections des
acariens, il reflète la charge en acariens dans l’environnement domestique.

-97-
Pour cela, 150 mg de poussière sont recueillis (sur un matelas par exemple, en aspirant
pendant 10- 15 minutes) dans une solution alcaline. Ce test utilise une méthode assez
simple, colorimétrique. Avec l’aide d’une bandelette réactive, il va permettre de
mesurer le taux de guanine, par contre, cette technique est insuffisamment précise pour
quantifier le taux d’allergènes.
Les résultats sont exprimés en pourcentage de guanine contenue dans la poussière,
quatre classes sont distinguées dans le tableau 20.

Tableau 20 : Classification de la quantité d’acariens en fonction de taux de guanine

Réaction chromatique Classe Taux de guanine (%)

Nulle 0 0 à 0.06

+ (faible) 1 0.06 à 0.25

++ (moyen) 2 0.25 à 1
+++ (fort) 3 >1

La classe 2 est synonyme d’une forte richesse des poussières en acariens. Il est
important que des mesures soient prises pour éliminer les acariens. Il faut pour
cela, éviter les ambiances chaudes, humides et confinées.

L’asthme lié aux acariens est durable avec une accentuation d’août à octobre, avec un
accès d’asthme lors du retour au domicile après les vacances, à la rentrée scolaire du
fait que les locaux soient restés fermés durant toutes les vacances scolaires.
Le cycle reproductif des acariens atteint son maximum en fin d’été - début d’automne
du fait des conditions d’humidité et de chaleur optimales.

Afin de tuer ces acariens, il existe des acaricides, mais ceux-ci ne sont pas toujours
efficaces, d’autant plus qu’ils sont très irritants pour les bronches, ils ne sont pas
recommandés.

Recommandations :

▫ Aérer la chambre tous les jours, lit ouvert.

-98-
▫ Laver la literie (toutes les semaines), incluant les couvertures (tous les mois), à l’eau
chaude (60°C), choisir en conséquence des tissus qui supportent cette température
(coton, polyester).
▫ Vérifier le taux d’humidité (moins de 50%).
▫ Garder la chambre à une température de 18°C. Utiliser une couverture de plus si
besoin.
▫ Utiliser un linge humide plutôt qu’un plumeau, ce sera plus efficace et soulèvera
moins de poussière.
▫ Assurer un entretien ménager régulier : passer l’aspirateur avec un filtre HEPA (High
Efficiency Particulate Air) si possible, ne pas oublier d’aspirer les matelas et les
fauteuils et l’époussetage chaque semaine.
▫ Eviter les tapis, les moquettes, les meubles capitonnés ou la tenture murale dans la
chambre ainsi que tout objet poussiéreux (bibliothèque non fermée dans la chambre)
▫ Garder les garde-robes fermées.
▫ Il est préférable d’avoir une toile ou un store vertical plutôt qu’un rideau à la fenêtre,
sinon il devra être lavé régulièrement à l’eau chaude.
▫ Placez une housse anti-acariens ou plastifiée sur chaque matelas et chaque oreiller
dans la chambre de qualité médicale ; elles empêchent le passage des acariens tout en
permettant une aération de la literie.
▫ Eviter les animaux en peluche dans le lit et laver toutes les semaines (à plus de 60°C)
celui que l’enfant garde avec lui. Si cela n’est pas possible, mettre les peluches de
l’enfant une nuit dans le congélateur à -20°C.
▫ Pour les asthmatiques très allergiques aux acariens, il peut être bénéfique de vivre en
région d’altitude, et éviter les bords de mer (l’humidité augmente).

4. Les pollens (67)

Ce sont des aéro-allergènes situés à l’extérieur mais également à l’intérieur des
habitations, surtout lors du pic pollinique des graminées.
Il existe deux types de pollens : anémophiles (véhiculés par le vent, ils sont plus
agressifs pour les personnes allergiques) et entomophiles (transportés par les insectes
qui assurent la pollinisation de la fleur mâle à la fleur femelle).
Les agents responsables d’asthme sont les anémophiles. Parmi ceux-ci, sont
retrouvés les grains de pollen des graminées, des arbres (bouleau, cyprès, olivier), des
herbacées (armoise, ambroisie, pariétaire).

-99-
L’humidité et la pluie transportent les pollens vers le sol tandis que le vent maintient le
pollen dans l’air. Il est très difficile de pouvoir contrôler le trajet des pollens qui sont
transportés sur plusieurs kilomètres de son lieu de départ. C’est pourquoi, nous ne
pouvons pas faire une totale éviction de ces allergènes.
Grâce aux calendriers polliniques, la figure 25 montre l’exemple de la Picardie, les
grandes périodes polliniques peuvent être prévenues en fonction des différentes villes
et régions de France. (26)

Figure 25 : Calendrier pollinique en Picardie (68)

Seuls les grains de moins de 5-10 microns pénètrent dans le poumon profond. Ils
libèrent des particules allergisantes (amylacées) qui sont responsables de symptômes
d’asthme. Un patient peut inhaler jusqu’ à 7000 grains par m 3 d’air. A savoir que les
patients peuvent être sensibles à un pollen donné ou à plusieurs.

L’asthme causé par le pollen arrive le plus souvent après quelques semaines de rhinite.
Il va se traduire par une toux sèche nocturne qui précède les crises de dyspnée.

-100-
Au printemps, lorsque les arbres sont en bourgeons, il est possible d’être allergique à
leur pollen. Les arbres les plus allergènes sont le peuplier, le bouleau, l’orme, le
chêne et l’aulne.

De mai à juillet, l’allergie aux graminées est très présente.

De juillet aux premières gelées d’automne, nous pouvons retrouver les allergies à
l’ambroisie.

Selon la température et l’environnement, les symptômes vont être différents. Un

printemps humide et très froid va apporter une saison de pollens courte et des niveaux
de pollens peu élevés.

Recommandations

▫ Eviter de faire sécher les vêtements à l’extérieur.

▫ Eviter que l’enfant s’assoie directement dans l’herbe surtout si elle est fraîchement
coupée.
▫ Arracher l’ambroisie avant sa floraison.
▫ Si possible, fermer la fenêtre de la chambre de l’enfant asthmatique la journée.
▫ Fermer les fenêtres en milieu de matinée et en fin d’après-midi. Le pic pollinique est le
plus important à ces périodes.
▫ Utiliser le climatiseur dans la maison et la voiture.
▫ Ne pas laisser les enfants allergiques entretenir l’extérieur.
▫ Après une journée au grand air, faire prendre une douche ou un bain à l’enfant ainsi
que lui laver les cheveux, pour éviter que les pollens se déposent sur l’oreiller.
▫ Rester le plus possible à l’intérieur.

5. Les moisissures
L’Alternaria et le Cladosporium sont les moisissures les plus rencontrées. (69) Elles sont
présentes à l’intérieur des maisons vétustes et humides, des habitations récentes mal
isolées, sans vide sanitaire. Elles sont retrouvées dans les locaux qui renferment de
nombreuses plantes vertes. Un développement rapide est possible avec une
température comprise entre 5 et 25°C.
Une humidité importante, un manque de ventilation et un fond nourrissant
approprié sont propices à un développement de ces moisissures. Elles ont

-101-
besoin de faibles quantités de matières organiques décomposables comme les
salissures, la poussière, les graisses, les sucres, la cellulose. Celle-ci se retrouve
dans certains papiers peints ou peinture. Elles sont présentes dans la libre
atmosphère toute l’année surtout en été et en automne.
Certains climats et endroits sont plus favorables à l’évolution des moisissures : les
sous-bois, les étangs par exemple.
Elles sont reconnues par leur couleur, par la présence de taches noires au pourtour du
bain ou des fenêtres.

Recommandations :

▫ Ne pas utiliser d’humidificateur dans la chambre de l’enfant asthmatique (d’autant plus

que l’eau est un agent irritant pour l’asthmatique).
▫ Aérer quotidiennement afin de maintenir un taux d’humidité qui ne dépasse pas 50%.
Si besoin, il est possible d’utiliser un déshumidificateur.
▫ Réduire l’humidité tout en modifiant les habitudes de vie. Par exemple, dans la salle
de bain, il faut faire fonctionner le ventilateur durant et après la douche en laissant la
porte fermée. S’il n’y a pas de ventilateur, il suffit d’ouvrir la fenêtre dès lors que l’enfant
est habillé.
▫ Penser également à faire fonctionner la hotte de la cuisinière ou ouvrir la fenêtre de la
cuisine le temps que le repas mijote.
▫ Si possible, installer une sortie d’air extérieur au niveau de la hotte ainsi qu’un
évacuateur d’air dans la salle de bain.
▫ Aérer régulièrement les pièces de la maison.
▫ Repérer l’apparition de plaques ou de tâches sur les murs, au pourtour du bain ou des
fenêtres, les laver à l’eau de javel.
▫ Arroser les plantes dans leur assiette car la terre des plantes est un excellent milieu
pour le développement des moisissures. Diminuer ainsi le nombre de plantes.
▫ Vérifier que la terre ne soit pas couverte de moisissures, sinon la remplacer par du
terreau neuf.
▫ Ne pas appliquer de peinture sur une surface atteinte de moisissures.
▫ Penser à vérifier les canalisations afin de repérer toute fuite d’eau.
▫ Réduire le nombre d’articles qui gardent l’humidité (tapis, journaux…). Ne pas
entreposer le bois de chauffage à l’intérieur.
▫ Eviter les habitations humides et situées à proximité d’un cours d’eau.

-102-
▫ Jeter rapidement les aliments moisis.

6. Le tabagisme passif (70)

Le rôle du tabagisme passif a été suffisamment mis en cause dans l’asthme. Il favorise
la survenue des infections ORL et bronchiques, augmente l’hyperréactivité bronchique.
Il facilite la pénétration des allergènes au niveau des bronches et augmente également
la perméabilité des muqueuses, la synthèse des IgE. C’est un facteur déclenchant et
aggravant à la fois qu’il faut contrôler.

Conseils :
▪ Eviter à tout prix l’exposition à la fumée de tabac. Pour cela, aider au sevrage des
parents, des proches.
▪ Eviter les lieux acceptant la fumée de cigarette.

7. Animaux de compagnie (71)

La multiplication des animaux de compagnie accroît le risque de sensibilisation
spécifique.
Le chat et le cheval sont les animaux les plus allergisants. Les allergènes du chat sont
en suspension dans l’air donc très faciles à inhaler. Ils sont responsables de rhinite,
d’asthme, d’urticaire aigüe. Les symptômes peuvent survenir en l’absence de l’animal,
par contact avec les lieux de repos du chat. Ainsi selon la sensibilité, les symptômes
peuvent être durables ou épisodiques.
C’est un facteur très fréquent et surtout difficile à éliminer, sachant qu’il y a plus de 8
millions de chats en France. Les allergènes ubiquitaires sont transportés par les
vêtements, les chaussures des propriétaires des chats, dans les lieux publics et dans
notre cas, dans les classes. C’est pourquoi, certains enfants allergiques aux chats
peuvent l’être par procuration, ressentir des symptômes transitoires en dehors de chez
eux.
Les allergènes se retrouvent dans les poils, les glandes sudoripares et sébacées, la
salive. Ils mettent 6 à 12 mois pour disparaître après l’éviction de l’animal, d’où
une prévention difficile.
Les chevaux sont de plus en plus nombreux, la fréquence des allergies liées à cet
animal a considérablement augmenté. Les symptômes surviennent comme pour le
chat, par contact direct, par inhalation des allergènes volatils, par procuration.

-103-
Si l’enfant est allergique aux pollens ou aux moisissures, il faut savoir que les
animaux transportent sur eux de nombreuses particules.

Les fragments de peau, la salive ou les poils de certains animaux peuvent déclencher
une crise d’asthme, mais il est souvent difficile de se séparer de son animal
domestique.

Recommandations

▫ Garder si possible, l’animal à l’extérieur de la maison

▫ Limiter le nombre d’animaux à la maison

Quelques mesures d’hygiène peuvent améliorer la situation :

▫ Interdire l’accès de l’animal dans la chambre de l’enfant asthmatique.
▫ Nettoyer les litières régulièrement, brosser l’animal à l’extérieur, le laver chaque
semaine (surtout le chat) cela va permettre de diminuer la quantité d’allergènes dans le
logement.
▫ Passer l’aspirateur une fois par semaine. Eviter d’avoir des tapis, des moquettes ou
meubles avec du tissu car les poils des animaux s’y accumulent.
▫ A savoir que si ces mesures sont insuffisantes, il sera préférable de trouver un autre
foyer pour l’animal. Une fois celui-ci parti, les allergènes demeurent dans l’habitat
pendant plusieurs mois au niveau du mobilier, des tapis, des tentures : il faut donc un
nettoyage MINUTIEUX !!
▫ Lorsque l’enfant touche l’animal, il doit apprendre à se laver les mains après.

8. La pollution atmosphérique
Parmi les agents responsables, les fines particules émises par les automobiles, la
poussière, les odeurs fortes, les changements de temps, le brouillard, le temps
humide peuvent être cités. Ils provoquent une inflammation de la muqueuse
respiratoire.

Dans les pays industrialisés, la pollution est le plus souvent due :

 A des composés gazeux comme l’ozone (O3), les oxydes d’azote (NO, NO2), les
hydrocarbures et le dioxyde de soufre (SO2).

-104-
Chez les enfants, la pollution atmosphérique, en particulier l’ozone, est responsable
d’exacerbations de l’asthme.
 A des poussières fines dites respirables. Ces produits proviennent de la pollution
industrielle et surtout des émissions des automobiles.

Les particules diesel, favorisent le transport des allergènes, le relargage des protéines
allergisantes (pollens)… Ceux-ci modifient la perméabilité des voies aériennes facilitant
la pénétration des allergènes. (33)

Lorsque les vents sont de faible intensité, les polluants des grands centres restent sous
forme de brouillard brunâtre qui flotte au-dessus des villes : c’est le smog. La forte
pollution de l’air, les écarts de températures, le vent, le froid, le brouillard peuvent
provoquer des symptômes d’asthme.

Conseils

▫ Eviter les pesticides sur le terrain de la maison.

▫ Aérer tôt le matin la maison.
▫ Durant la grande exposition aux pics de pollution, il faut surveiller les alertes
annoncées dans les médias.
▫ Eviter d’ouvrir les fenêtres.
▫ Couvrir avec un foulard le nez et la bouche de l’enfant asthmatique en période de
grand froid, de brouillard.

Mesures préventives en ce qui concerne les odeurs fortes :

▫ Privilégier des produits nettoyants avec une faible odeur ou des détergents plus
naturels (bicarbonate de soude, vinaigre blanc…).
▫ Eviter l’utilisation et l’entreposage des solvants, de la peinture ainsi que les produits
sous forme d’aérosols.
▫ Ventiler les pièces de la maison où il pourrait y avoir des produits nocifs ou pendant
leur utilisation.
▫ Eviter le parfum en présence d’enfants asthmatiques.
▫ Ne pas utiliser le bois comme source principale de chauffage si possible, de par
l’odeur que cela peut dégager.

-105-
9. L’alimentation (70)
L’ingestion, le contact ou l’inhalation de certains allergènes alimentaires appelés
trophallergènes, peuvent être mis en cause dans l’asthme. Par exemple : le fait de
manipuler le poisson, des cacahuètes, fruits oléagineux, l’épluchage de certains fruits et
légumes (kiwi, céleri) pourrait être à l’origine d’un déclenchement d’une crise d’asthme.
C’est pourquoi le rôle protecteur de l’allaitement chez le nourrisson et le rôle néfaste de
la diversification alimentaire précoce restent discutés.

Conseils :

▫ Commencer la diversification alimentaire qu’à partir de 6 mois.

▫ Eviter une consommation croissante de produits industriels contenant colorants (rouge
cochenille), conservateurs (sulfite), additifs (lysozyme : protéine de blanc d’œuf
présente dans le gruyère râpé et le fromage fondu) et ingrédients allergisants (fruits à
coque, cacahuètes, graines variées, arachide).
▫ Eviter d’introduire trop rapidement les produits exotiques (kiwi, papaye).
▫ A savoir que c’est dès la grossesse que le nourrisson peut être sensibilisé à un
aliment.
▫ Les principaux allergènes mis en cause chez les petits jusqu’à l’âge de 3 ans sont :
les œufs, l’arachide, le lait de vache, les poissons, l’huile d’arachide ou la
moutarde.
▫ A noter : L’allergie liée à l’arachide dure toute une vie, or, celle au lait de vache ou aux
œufs guérit souvent vers 4/5 ans.
▫ L’allergie alimentaire peut être favorisée par une inflammation de la muqueuse
intestinale, qui augmente la perméabilité intestinale aux allergènes.
▫ Attention aux facteurs déclenchants : stress, destruction de la flore, gastro-entérite,
mycose, parasitose !

10. Effort physique

Il représente la cause la plus fréquente du déclenchement des crises chez l’enfant.
L’asthme d’effort est dû à la stimulation de récepteurs nerveux du fait de
l’hyperventilation, de l’inhalation de l’air sec, de la déshydratation de la muqueuse.
Il est tout de même important de rappeler que l’asthme ne contre-indique pas la
pratique du sport !

-106-
La pratique d’un sport constitue une partie importante de la vie d’un enfant asthmatique.
Une activité physique, par la rééducation respiratoire qu’elle implique, doit être
considérée comme un des volets thérapeutiques de l’asthme.

La gêne respiratoire va être variable, il est parfois difficile de différencier l’essoufflement

d’un enfant peu entrainé d’une crise d’asthme. C’est pourquoi, cela demande une
certaine vigilance aux enseignants afin de ne pas négliger les conséquences d’une
crise d’asthme.

Tout d’abord, pour préparer les séances de sport, il faut prévenir les enseignants que
l’enfant est asthmatique afin de lui permettre la prise de médicaments.

Quel sport choisir ?

Il dépend des goûts de l’enfant, du bon équilibre de l’asthme et du caractère

asthmogène du sport considéré.

 Les sports les plus asthmogènes sont ceux où le débit ventilatoire est élevé :
course de fond, cyclo-cross, le rugby, surtout s’ils sont pratiqués en temps froid et sec.

EVITER LES HAUTES ALTITUDES LIEES AU RISQUE ASTHMOGENE !

Les escalades et le ski sont bien tolérés à condition de s’adapter progressivement à

l’altitude avant de se lancer sur des pentes.

 Les sports les moins asthmogènes sont l’athlétisme sauf le jogging et le cross, la
gymnastique, le tennis et surtout la natation.

Deux activités sont contre-indiquées :

▫ L’équitation car la sensibilisation au cheval peut être responsables de crises

d’asthme sévères.
▫ La plongée sous-marine avec une bouteille car une crise d’asthme brutale peut être
mortelle ! La nage sous l’eau avec masque et tuba est permise.

L’exercice intense peut déclencher un bronchospasme. Une activité physique régulière

permet :
• D’augmenter la tolérance à l’effort.
• De garder un poids stable.

-107-
• D’améliorer la flexibilité, la posture et la force musculaire.
• D’améliorer l’endurance et la fonction cardio-respiratoire.

L’enfant va apprendre à connaître ses limites. Selon ses besoins, il pourra utiliser son
bronchodilatateur avant l’activité physique.

Pendant l’effort, il est important :

▫ De s’échauffer pendant une période suffisante avant le début de l’exercice et de

réduire l’effort progressivement à la fin de la séance.
▫ Augmenter son effort de manière progressive, en évitant les démarrages rapides et
sans préparation.
▫ Par temps froid, porter un foulard devant la bouche et s’entraîner à respirer plutôt par
le nez, ce qui a pour avantage d’humidifier et réchauffer l’air inspiré.
▫ Eviter de faire l’exercice à l’extérieur s’il fait trop chaud, durant la saison des pollens
ou lors de période de smog.

Conseils

▫ Une prévention médicamenteuse est nécessaire. Elle consiste en l’inhalation d’un

bronchodilatateur de courte durée d’action 15 à 30 minutes avant l’effort, sachant qu’il
est possible de réitérer la dose.
▫ Il est indispensable que l’enfant ait en sa possession son bronchodilatateur de courte
durée d’action et sa chambre d’inhalation.

A savoir : Si l’enfant participe à des compétitions, tous les médicaments à

l’exception des antileucotriènes, des corticoïdes inhalés, des cromones et
anticholinergiques, sont considérés comme substances dopantes.

11. Paramètres psychologiques et stress (70)

Le stress, l’anxiété, les émotions fortes peuvent aussi avoir un rôle dans la survenue ou
l’aggravation des crises d’asthme. Elles sont dues à une hyperventilation. Le stress
peut rétrécir le diamètre des bronches de 15 à 30%, ce qui n’est pas négligeable.

Conseils

▫ Lors d’un stress important, faire adopter par l’enfant une technique de relaxation.

-108-
▫ Porter une attention particulière au comportement de l’enfant afin d’observer s’il
tousse ou s’il est de suite essoufflé, quand il rit ou pleure de façon intense. Utiliser les
méthodes de respiration afin de pallier cet effort respiratoire.

12. Autres facteurs

Certains médicaments, plus particulièrement, les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
(AINS), l’aspirine pour les personnes intolérantes, les bétabloquants sous forme de
comprimés ou collyres ; les antitussifs opiacés, tout système aérosol hors traitement
asthmatique peuvent déclencher une crise.
Ces médicaments sont à bannir car interagissent avec la maladie. Certaines anomalies
comme les reflux gastro- œsophagiens, les facteurs hormonaux peuvent également
être cités. (33).

I. 2.4.4. L’accueil de l’enfant asthmatique à l’école

L’asthme peut représenter un facteur d’exclusion et d’isolement au sein de la collectivité
avec pour conséquence absentéisme et échec scolaire. L’intégration de l’enfant
asthmatique doit être une démarche de coopération entre parents, enseignants,
médecin traitant et scolaire.
L’exposition à un risque allergique, la pratique sportive, les sorties et les activités
périscolaires sont autant de situations à risque nécessitant dans certains cas, une
anticipation et une prise en charge adaptée. L’enfant peut être en contact avec les
facteurs déclenchants dans son quotidien scolaire. C’est pourquoi des moyens d’action
sont à mettre en œuvre.

Des mesures de prévention sont à prendre par l’école :

- Interdire l’élevage des animaux à poils et à plumes.

- Eviter dans les classes de maternelle, les matelas, oreillers, moquettes, peluches…
- Assurer l’entretien et la rénovation des locaux.

Les enseignants ont également un rôle à jouer. Ils ont le plus souvent un défaut
d’information concernant les enfants asthmatiques et / ou allergiques.

Il est important de former les enseignants à la prise en charge d’une crise d’asthme vue
l’absence ou l’insuffisance de personnel infirmier scolaire. Un projet d’accueil
individualisé (PAI) (13) va pouvoir être mis en place à la demande des parents

-109-
auprès du chef de l’établissement. Il est établi par le médecin scolaire selon les
recommandations du médecin traitant ou pneumo-pédiatre (en ce qui concerne le plan
de crise) comme le montre la figure 26. Il s’agit d’un protocole, à remplir comportant :
les signatures des diverses parties, le diagnostic, les mesures à prendre en cas de
symptômes aigus. Ce projet doit reprendre les signes évocateurs d’une crise
d’asthme et les gestes ou le traitement d’urgence. Il permet ainsi de faciliter la
communication entre la famille, les médecins et les enseignants. Mais également
d’apprécier l’efficacité des mesures préconisées et de savoir quand appeler les
secours, comment agir face à une situation d’urgence. Cette convention est valable un
an, est reconductible, mise à jour chaque année. (Figure 26)

Figure 26 : Le projet d’accueil individualisé

Si les PAI ne sont pas mis en place dans certains établissements, il est important en
tant que pharmacien de former, sensibiliser les établissements à la prise en
charge d’une crise d’asthme. C’est ce qui a pu être fait au collège de Crécy-en-
Ponthieu en réalisant un poster assez simple. Il a été conçu dans le but de sensibiliser
les professeurs et élèves sur la maladie en elle-même mais également sur la prise en
charge d’une crise d’asthme. Il a été affiché dans les endroits les plus fréquentés du
collège. (Voir Annexe 5)

L’enfant doit TOUJOURS avoir sur lui une Ventoline®.

I. 2.4.5. L’asthmatique en vacances (72)

Un enfant asthmatique bien traité doit pouvoir voyager sans aucune restriction.
Cependant, quelque soient le mode de transport, la destination ; un voyage représente
un risque qu’il faut prendre en considération.

-110-
Quelles précautions prendre ?

Il est utile de renforcer le traitement préventif si une crise d’asthme est déjà survenue
lors d’un voyage. L’asthme doit être équilibré et stable, une crise d’asthme survenue
dans les jours qui précédent le voyage contre-indique le départ.

Il faut préconiser aux patients de souscrire à l’assurance de rapatriement. Mais

également, penser, si une activité physique a lieu, à prévenir l’entourage sur la prise
en charge d’une crise d’asthme, d’être vigilant au mode de transport.

En avion il y a peu de risque mais une toux peut apparaître, il faut éviter d’utiliser des
aérateurs.

En voiture, le brassage de l’air augmente la concentration pollinique et la pollution dans

les véhicules. Il est conseillé de conduire les vitres fermées avec des aérateurs
légèrement entrouverts. En cas d’odeurs très fortes de pollution, il est possible de
fermer les ouvertures d’air afin d’éviter le brassage de l’air à l’intérieur de l’habitacle.
Une ventilation et les arrêts fréquents pour changer d’atmosphère s’imposent.

Les petites choses à ne surtout pas oublier !

- Un bronchodilatateur d’action rapide en cas de crise

- Une boite de corticoïdes en comprimés si crise sévère
- Un débitmètre de pointe
- Les médicaments du traitement de fond
- La dernière ordonnance délivrée

Quelle destination ?

Il n’y a pas de restriction mais il est plus judicieux d’éviter certaines villes très polluées
comme le Mexique, Athènes, Pékin…

▪ En montagne, c’est le lieu privilégié des asthmatiques, il faut s’adapter

progressivement à l’altitude, à savoir qu’au-dessus de 2500 m, la concentration en
oxygène baisse de manière importante. Elle a donc un retentissement sur l’état
respiratoire de l’enfant.
▪ A la campagne, il faut tenir compte des allergies, des pollens, des animaux, éviter les
maisons humides.

-111-
▪ Etre vigilant sur les conditions d’habitat, attention aux acariens, aux moisissures, à la
literie !

Il est important de dire au patient :

- De ne pas oublier son traitement

- De ne pas interrompre son traitement de fond sans avis médical
- D’éviter les destinations isolées sans ressources médicales
- Garder à portée de main une trousse médicale d’urgence

II. Conseils à l’officine et rôle du pharmacien

II. 1. Aromathérapie (73)
Les huiles essentielles peuvent être utilisées pour contrôler l’évolution de la maladie.

Avant de commencer, en ce qui concerne les posologies, ce sont toujours les

mêmes :

- Les jeunes enfants entre 30 mois et 7 ans :

Les familles que nous pouvons utiliser sont :

▫ Les esters : Lavandula officinalis, Citrus aurantium (feuilles), Chamaemelum nobile

▫ Les oxydes : Cinnamomum camphora 1.8, Eucalyptus radiata, Malaleuca
quinquenervia
▫ Les monoterpénols : Thymus vulgaris, zygis à linalol et Malaleuca alternifolia

- En massage au niveau de la voûte plantaire

1 goutte codigoutte = 40 mg par 10 kilogrammes de poids et par 24 heures.

- Les enfants de 7 à 12 ans :

- Voie orale : 3 gouttes codigoutte/ jour
- Voie percutanée : massage ou friction
Jusqu’à 5 gouttes codigoutte pures ou associées à une huile végétale par application
jusqu’à 3 fois par jour
- En inhalation :

▫ Humide : 1 goutte codigoutte /bol d’eau chaude

▫ Sèche : 1 goutte codigoutte sur un mouchoir en papier

-112-
L’asthme est une maladie complexe qui associe :

1. Un spasme du muscle lisse bronchique

2. Une inflammation de la muqueuse
3. Une hypertrophie des glandes à mucus
4. Une mise à nu de la membrane basale et des terminaisons nerveuses : les
allergènes et les agents irritants pénètrent plus facilement au sein de la
muqueuse.

L’aromathérapie doit :

 Etre antispasmodique grâce aux esters.

 Contrôler la toux grâce aux monoterpènes, ils ne seront utilisés qu’à partir
de 7 ans.
 ET réduire l’inflammation grâce à la famille des oxydes.
 De restructurer les parois bronchiques pour augmenter le souffle et faciliter
l’oxygénation du sang (grâce à la famille des monoterpènes).

• Utilisation :

✓ Enfants de 3 ans à 5 ans :

En prévention : 2 gouttes d’Eucalyptus radiata dans 6 gouttes d’huile végétale de

macadamia à frictionner sur le thorax et le haut du dos, 2 fois par jour.
En cas de crise : répéter tous les quarts d’heure le massage de Lavande officinale,
maximum 4 fois.

✓ Enfants de 6 ans à 13 ans :

En prévention : 5 gouttes de la formulation diluée (Pin + Eucalyptus radiata) dans 5

gouttes d’huile végétale à frictionner sur le thorax et le haut du dos, 2 fois par jour.
En cas de crise : répéter le massage de Lavande officinale tous les quarts d’heure,
maximum 4 fois.

✓ Enfant de plus de 13 ans :

En prévention : 6 gouttes (Eucalyptus + Pin) dans 4 gouttes d’huile végétale, 2 fois par
jour.

-113-
En cas de crise : répéter la prise de Lavandula officinalis tous les quarts d’heure,
maximum 4 fois.

 S’il y a un terrain allergique, nous pouvons également utiliser l’huile essentielle

de Chamaemeluum nobile par voie orale à partir de 7 ans : 1 goutte 3 fois par
jour pendant 5 jours, une semaine sur deux.

Les huiles essentielles les plus utilisées sont :

o La lavande officinale (Lavandula officinalis)

▪ Classe : Esters
▪ Propriétés :
- « Effet ventoline »
- Antispasmodique
- Calmant
- Anti-infectieux
- Cicatrisant
- Anti-inflammatoire
▪ Voies d’utilisation :
- Voie orale : Oui (attention à l’haleine)
- Voie percutanée Oui
-
o Le Pin sylvestre (Pinus Sylvestris)

▪ Classe : Monoterpènes à n’utiliser qu’à partir de 7 ans.

▪ Propriétés :
- Restructurant de la muqueuse broncho-pulmonaire
- Effet anti-inflammatoire
- Cicatrisant (présence de monoterpènes et sesquiterpènes)
- Antitussif
▪ Voies d’utilisation :
- Voie orale : Oui
- Voie percutanée : En dilution
- En diffusion : Oui
-114-
 o Eucalyptus radiata

▪ Classe : oxyde, 1.8 cinéole

▪ Propriétés :
- Fluidifiant
- Décongestionnant
- Anti-inflammatoire respiratoire
- Restructurant
▪ Voies d’utilisation :
- Voie orale : Oui
- Voie cutanée : En dilution
- Diffusion : Oui

o Eucalyptus globulus

▪ Classe : 1.8 cinéole à n’utiliser qu’à partir de 7 ans

▪ Propriétés :
- Tonique vasculaire, général
- Fluidifiant
- Antiviral
- Restructurant de la muqueuse
- Oxygénateur du sang
▪ Voies d’utilisation :
- Voie orale : oui
- Voie cutanée : oui en dilution
- Diffusion : Non

II.2. Rôle du pharmacien

Le pharmacien va avoir un rôle privilégié pour convaincre les enfants asthmatiques

ainsi que leurs parents. Il devra les sensibiliser aux enjeux d’un bon contrôle de la
maladie, de l’environnement, à l’importance de l’observance médicamenteuse, et à la

-115-
nécessité d’un suivi médical régulier (clinique et fonctionnel respiratoire). Il aura pour
but de relayer l’école ou alors être tout simplement à l’initiative de l’éducation
thérapeutique.

II 2.1. Objectifs du pharmacien

Il aura le même rôle que l’infirmière de l’ETP, c’est-à-dire :

 Aider à la compréhension de la maladie et des traitements, qui va passer par

l’apprentissage des mécanismes des médicaments, des effets escomptés et des effets
indésirables.
 Promouvoir le bon usage du médicament, ceci est primordial !
 Lors des délivrances, il aura soin de s’attacher à :
- Expliquer la différence fondamentale entre traitement de fond et de crise, expliquer
les modalités de prise des médicaments et insister sur la nécessité d’une prise
quotidienne de traitement de fond. Il devra également informer le patient du délai
d’action des corticoïdes inhalés, des éventuels effets indésirables, insister sur le fait de
se rincer la bouche après chaque inhalation de corticoïdes, dédramatiser sur l’usage
quotidien d’une corticothérapie inhalée.
- D’apprendre et évaluer les techniques d’inhalation. Plus qu’un long discours, une
démonstration suivie d’un essai dans un lieu de confidentialité par le patient sont
souhaitables pour permettre un apprentissage de la technique. Il est important pour le
pharmacien de décomposer les gestes devant l’enfant et les parents ! Son but est de
maintenir et renforcer les compétences techniques.
 Aider à identifier et maîtriser les facteurs déclenchants.
 Surveiller l’utilisation de médicaments susceptibles d’interagir avec l’asthme.

D’OU L’IMPORTANCE DU DOSSIER PHARMACEUTIQUE !

 Aider à l’apprentissage de l’autogestion.

 Faire comprendre à l’enfant qu’il doit être acteur dans la gestion de sa maladie et
de son traitement, ceci grâce au plan d’action individualisé. Le pharmacien doit
informer l’entourage de sa grande utilité et de la sécurité que ce PAI peut amener.
 Repérer un mauvais contrôle de l’asthme.
 Le pharmacien doit rechercher les signes qui peuvent faire suspecter un mauvais
contrôle de l’asthme. En premier lieu, il suffit de vérifier la technique d’inhalation. Il

-116-
devra également contrôler la consommation médicamenteuse effective du patient,
remarquer une surconsommation de béta-2- mimétiques à courte durée d’action. Plus
d’un flacon tous les trois mois environ est un signe d’alarme qui doit faire conseiller de
revoir le médecin, un réveil nocturne plus de deux fois par mois, une toux persistante,
une dyspnée inhabituelle, une détérioration des valeurs du DEP.
 Evaluer l’observance médicamenteuse qui est un des rôles les plus importants du
pharmacien.

II. 2. 2. Associations
Il est important pour les enfants asthmatiques, pour leur famille de se sentir soutenus.
C’est pourquoi il est nécessaire de leur communiquer quelques adresses
d’associations. Elles vont leur permettre d’obtenir des renseignements
complémentaires, en plus de ceux délivrés par le pharmacien, l’école de l’asthme, mais
également d’être écoutés, accompagnés, d’échanger avec d’autres personnes
asthmatiques, ayant le même vécu. (Voir Annexe 7annexes)

-117-
 CONCLUSION
L’asthme est une pathologie chronique très fréquente dans la population juvénile.

Elle peut avoir de lourdes conséquences allant jusqu’à la mort si elle n’est pas
diagnostiquée et traitée. Les signes cliniques sont peu nombreux, ils doivent être
connus de tous.

En fonction de l’âge de l’enfant, du stade de sévérité de l’asthme, une stratégie

thérapeutique sera mise en place.

Dans 95% des cas, il s’agit d’un asthme d’origine allergique. Afin de trouver le ou les
agents responsables, des tests sont à réaliser. Ils sont nécessaires et importants pour
la prévention de cette maladie.

La priorité est de repérer les facteurs favorisants et les éviter au maximum.

Il est également impératif d’acquérir une bonne observance de la part de l’enfant et de

l’entourage afin d’obtenir une vie normale, un taux d’absentéisme que ce soit à l’école
ou à la crèche faible.

La meilleure solution afin de palier à ces conditions est l’éducation thérapeutique.

Celle-ci peut être réalisée dans un établissement spécialisé appelé école de l’asthme
mais également à la pharmacie de ville dans un espace de confidentialité.

Ceci nous montre bien, que le pharmacien en tant que professionnel de santé, a un rôle
majeur dans le suivi, le contrôle et l’observance du traitement antiasthmatique. Il doit à
chaque initiation de traitement ou renouvellement prodiguer des conseils nécessaires
sur la pathologie, les dispositifs d’inhalation, l’éviction des facteurs déclenchants.

COMPRENDRE, CONTRÔLER, AGIR, PRÉVENIR sont les maitres mots de la prise

en charge pluridisciplinaire de l’enfant asthmatique.

Jusqu’à présent, les entretiens pharmaceutiques dédiés à l’asthme ne sont autorisés en

officine qu’à partir de 16 ans, il serait judicieux de le présenter chez les jeunes
enfants… Un jour peut-être ?

-118-
 LISTE DES ANNEXES

- Annexe 1 : Formulaire à remplir pour la cure thermale

- Annexe 2 : Exemple d’évaluation chez les enfants âgés de 7-8 ans avant et
après chaque module
- Annexe 3 : La chambre d’inhalation
- Annexe 4 : Plan d’action de crise du Centre Hospitalier d’Arras
- Annexe 5 : Exemple de Projet d’Accueil Individualisé pour l’asthme
- Annexe 6 : Poster réalisé pour le collège de Crécy-en-Ponthieu
- Annexe 7 : Adresses et coordonnées à connaître

-119-
Annexe 1 :

-120-
-121-
-122-
Annexe 2 :

-123-
-124-
-125-
-126-
-127-
-128-
Annexe 3 :

-129-
Annexe 4 :

-130-
Annexe 5 :

-131-
 Annexe 6 :

COMMENT PRENDRE EN CHARGE UNE CRISE D’ASTHME AU

COLLEGE ?
Tout d’abord, quelques mots…

1. Qu’est ce que l’asthme ?

✓ L’asthme est une maladie inflammatoire des bronches.

✓ Lors d’une crise d’asthme, les bronches se contractent, leur

paroi s’épaissit et des sécrétions de mucus apparaissent…

2. Quels sont les dignes d’une crise d’asthme ?

✓ Toux sèche, en quinte, qui peut être le principal symptôme

✓ Difficultés à respirer ; temps d’expiration très long
✓ Sensation d’étouffement, oppression
✓ Un sifflement dans la poitrine pendant que l’air sort des poumons
✓ Des difficultés à parler
✓ De l’angoisse ou de l’agitation

3. Facteurs déclenchants d’une crise

✓ Allergènes : acariens, moisissures, animaux domestiques, les pollens, certains aliments

ou médicaments
✓ Pollution : atmosphérique, de l’habitat (fumée de cheminée, solvants, peinture) …
✓ Changement de temps : froid, brouillard, humidité…
✓ Tabac actif et passif
✓ Infections des voies respiratoires
✓ Facteurs psychologiques : stress, anxiété, grandes émotions…
✓ Efforts physique

-132-
 4. Les gestes à faire en cas de crise

▫ Dès les premiers signes, accompagner l’élève à l’infirmerie

▫ Installer la personne dans la position où elle se sent le mieux (il s’agit souvent de la
position assise) avec, si possible, les bras posés sur une table ou le buste penché en
avant  ce la facilite la respiration

L’aider à prendre immédiatement son bronchodilatateur inhalé en spray ou

aérosol doseur qu’il doit avoir avec lu
 Chez l’enfant, il est souhaitable d’utiliser une chambre d’inhalation qui assure
la bonne prise de toute la dose !
Comment utiliser son dispositif d’inhalation ? Comment utiliser une
chambre d’inhalation ?

▫ Rassurer l’asthmatique et
le faire respirer lentement et profondément (le faire inspirer pendant 3 temps et le faire
expirer pendant 6 temps)

▫ L’amélioration de l’état doit être rapide. Une seconde dose de bronchodilatateur peut
éventuellement être administrée. Mais si les symptômes persistent, il faut
impérativement appeler un médecin !!
5. Comment évaluer la sévérité de la crise ?

• Crise légère ou modérée : les symptômes disparaissent au repos, le traitement par

bronchodilatateurs apporte un soulagement rapide

-133-
• Crise sévère : la gêne respiratoire persiste au repos, ne disparaît pas ou s’aggrave après
traitement par bronchodilatateurs, la personne a du mal à faire une phrase complète sans
reprendre sa respiration
• Crise très sévère : Elle persiste pendant plus de 10 minutes, l’essoufflement s’aggrave.
La personne transpire, ses lèvres sont bleues, des signes d’épuisement apparaissent, elle
ne peut plus parler ni bouger
• Attention !! En l’absence d’amélioration alerter immédiatement les secours : SAMU :
15 ou les pompiers : 18

A FAIRE

 Garder son calme et rassurer la personne : l’angoisse peut

aggraver la crise
 Ne pas hésiter à appeler le médecin au moindre doute
 L’asthmatique doit toujours suivre régulièrement le traitement
prescrit et doit toujours avoir ses médicaments à portée de main

A NE PAS FAIRE

 Allonger une personne qui fait une crise d’asthme

 Attendre plus de 10 minutes pour appeler les secours d’urgence si
le traitement n’est pas efficace

-134-
Annexe 7 :

- ASSOCIATION ASTHME ET ALLERGIES

66, rue des Tilleuls 92100 Boulogne
Tél. : 01.41.31.61.60
www.asthme-allergies.org

- FONDATION DU SOUFFLE - MAISON DU POUMON

66, bd Saint-Michel 75006 Paris
Tél. : 01.46.34.58.80
www.lesouffle.org

Un numéro vert et des sites Internet consacrés à l’asthme sont également à disposition
des patients et des parents :
NUMÉRO VERT « ASTHME ET ALLERGIES INFOS SERVICES »
0800 19 20 21 (appel gratuit)

- SITES INTERNET
www.allergienet.com

-135-
 BIBLIOGRAPHIE
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9. L’asthme en France en 2006 : prévalence et contrôle des symptômes - Qes138.pdf [Internet].

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12. Surveillance épidémiologique de l’asthme en France / Asthme / Maladies chroniques et

traumatismes / Dossiers thématiques / Accueil [Internet]. [cité 26 janv 2017]. Disponible sur:
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traumatismes/Asthme/Surveillance-epidemiologique-de-l-asthme-en-France

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14. Augmentation de la prévalence de l’asthme chez le jeune enfant en France - 1-s2.0-

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8eb6-00000aacb362&acdnat=1485440120_241bdcbc1c2deb2491418664a159612b

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