EXPRESSION BESOIN ECHAFAUDAGE ET PV DE LIVRAISON

N° de l'expression des besoins et PV : ORION - 001-02-2024 Repère échafaudage :

Date : 13/02/2024 Rédacteur/Demandeur : N. LEROUX Société : ORION
Réf commande ou DT : Date souhaitée montage : 20/02/2024 Date souhaitée dépose : / /
Identification de l'entreprise de montage de l'échafaudage :
Société : Normandie échafaudages Responsable : Mr Gilles [email protected] Tél. :06 85 03 69 04
Localisation de l'échafaudage Unité : Greif Velox Intérieur Repère/Lieu exact d'intervention : Derrière Ensacheuses
Unité en marche Unité à l'arrêt Equipement : Greif Velox
Caractéristiques de l'échafaudage souhaité : Élévation de départ de l'échafaudage en m :
Dimensions approximatives (à valider par l'échafaudeur en fonction de la règlementation) du ou des postes de travail en m :
Hauteur au dernier plancher de travail : Longueur : Largeur :
Schéma de principe :
Nombre de planchers de travail : 2 Nombre d'accès : 2

Type Echafaudage : De pied Suspendu ou en porte à faux

Roulant Balisage en échafaudage
Interne Externe

A compléter par le demandeur

Avec bâche Avec filet
Insérer 2 planchers sur Autres (préciser) :
l'échafaudage existant de la Charge maximale d'exploitation souhaitée : 200 Kg / m2
Autres (préciser) : Kg / m²
Greif Velox afin d'accéder à 2 Utilisation d'un outillage électrique électrique
chemins de câbles pour réaliser les travaux à partir de l'échafaudage ? Oui
Si OUI, doit-on installer un point de mise à la terre de section adaptée ?

Contraintes liés au site : Ancrage / Amarrage

Nature et Résistance des sols ( préciser) :

Effet du vent ou effet venturi (site exposé)

Risques particliers (lignes électriques, légionelles,

produits .... ) A préciser :
Laisser Libre accès aux commandes process, aux voies d'accès et de circulation, aux équipements et voies de secours
Nature des travaux : Travaux de dépose / repose d'équipement / jointage
Accès à un échangeur Travaux de contrôle non destructif
Accès à un équipement pour manœuvre ou contrôle Travaux métallurgiques
Travaux calorifuge / peinture / protection / nettoyage Autres travaux
Utilisation d'appareils de levage (treuils, palans ...) pour les travaux Préciser :
Modifications (utilisation spécifique) :
Prévues en cours d'utilisation : Oui Non
Motifs de la modification :
Prescriptions particulières et observations :
(libre passage, accès multiples, nature et résistance des appuis, port ARI, inscription des entreprises pouvant travailler en mode dégradé, etc...)
Désignation des entreprises autorisées à accéder à l'échafaudage et nature des interventions
ORION Suivi Travaux
SPIE Travaux electrique Chemins de câbles
SNEF Travaux electrique Chemins de câbles

Caractéristiques de l'échafaudage validées par l'échafaudeur : Élévation de départ de l'échafaudage en m :

Dimensions de l'échafaudage validées par l'échafaudeur en m : A compléter par
l'échafaudeur

Longueur : Largeur : Hauteur :

Nombre de planchers de travail :
Charge maximale d'exploitation : Kg / m² Nombre d'accès :

Caractéristiques de montage : Suspendu ou en porte à faux De pied Roulant

Echafaudage autostable Echafaudage ancré et amarré suivant contraintes site
L'échafaudage sera monté suivant :
La notice de montage du fabricant Note de calcul et plan de montage présent sur chantier

VALIDATION DE L'EXPRESSION DES BESOINS

demandeur et l'échafaudeur

Nom et Visa Demandeur : Nom et Visa Echafaudeur :

Date : / / Date : / /
A compléter par le

RAPPORT DE VÉRIFICATION DE LA CONFORMITÉ DE L'ÉCHAFAUDAGE

OBJET OBSERVATIONS OBJET OBSERVATIONS
1 IMPLANTATION 7 PLANCHER
2 APPUIS 8 GARDE CORPS
3 CONCEPTION 9 ACCÈS
4 AMÉNAGEMENTS 10 PROTECTIONS
5 CHARGEMENT 11 AFFICHAGE
6 STABILITÉ 12 ÉTAT GÉNÉRAL
PROCÈS VERBAL DE VÉRIFICATION DE L'ÉCHAFAUDAGE
Demandeur : Date : / / Echafaudeur : Date : / /
Société : Société :
Nom : N. LEROUX Nom :
Visa : Visa :