Ambassade de la République
du Congo-Brazzaville – Londres
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Embassy of the Republic
of Congo-Brazzaville - London
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA
VISA APPLICATION FORM
A : VOTRE ARRIVEE AU CONGO / YOUR ARRIVAL IN CONGO
1. Date d’arrivée au Congo : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Date of arrival in Congo
2. Durée de votre séjour / Length of your stay : 15 Jours/Days 30 Jours/Days 45 Jours/Days
Veuillez cocher / Please tick
60 Jours/Days 90 Jours/Days 180 Jours/Days ou/or 1An/Year
B : INFORMATIONS PERSONNELLES / PERSONAL DETAILS
Photo
3. Nom (s) / Surname : ………………………………………………………………………
Nom(s) de Jeune Fille / Maiden Name (s) : …………………………………………....
Prénom (s) / Given Name (s): ……………………………………………………….....
4. Sexe / Sex : Masculin/Male Feminin/Female
5. Votre date de naissance / Your date of birth : __/__/____
6. Votre lieu de naissance / Your place of birth : ………………………………………………………….….
7. Votre pays de naissance / Your country of birth : …………………………………………………….…..
8. Votre nationalité actuelle / Your current nationality : …………………………………………………...
9. Votre nationalité antérieure / Your previous nationality : ………………………………………………..
10. Votre profession / Your occupation : …………………………………………………
11. Votre état civil / Your marital status : ……………………………………………
12. Nombre d’enfants à charge / Number of dependent children : ……..
13. Nom de Jeune fille de votre mère / Your mother’s maiden name : …………………………………
C. VOTRE DOCUMENT DE VOYAGE / YOUR TRAVEL DOCUMENT
14. Passeport No. / Passport No. : ……………………………………………………………………………………..
Date de délivrance / Date of issue: __/__/____
Date d’expiration / Expiry date: __/__/____
Pays de délivrance / Country of issue: …………………………………………………………………………..
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February 2021
D. INFORMATION SUR VOTRE VOYAGE / YOUR TRIP DETAILS
15. Motif de votre voyage / Purpose of your journey : …………………………………………………………….
16. Garantie de votre Sponsor / Your Sponsor information Nom du parent et adresse au Congo
Name and address of family member in Congo
Lettre de garantie de votre employeur
Support Letter from your employer
Lettre d’invitation (seulement pour affaire)
Letter of invitation (business only)
Certificat d’Hébergement
Lodging Certificate
17. Visite de Famille / Family Visit
Fournir le nom et l’adresse d’un parent au Congo dans la case ci-contre
Please provide a name and address of a family member in Congo in the box opposite
18. Avez-vous déjà obtenu un Visa pour le Congo ? Oui/Yes Non/No
Have you ever had a previous Visa to Congo?
19. Si oui, date et lieu du dernier visa : __/__/____ à/at : ……………………..…………….
If yes, date and place of last visa
E. AUTRE INFORMATION / OTHER INFORMATION
20. Votre adresse au Royaume Uni / Your address in the UK : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
21. Votre adresse permanente si différente / Your permamnet address, if different : ……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
22. Votre contact téléphonique / Your contact details : ………………………………………………………….
23. Personne à contacter en cas d’urgence (Nom, adresse et affiliation)
Next of kin (Name, address and relation): ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
F. AVERTISSEMENT / DISCLAIMER
Le visa est accordé uniquement sur la base des information fournies et la durée de séjour demandée. Entrer sur le territoire
de la République du Congo-Brazzaville sous fausse déclaration peut entrainer une sanction pénale et de vous voir refuser
tout visa à l’avenir
The Visa is granted solely based on the information provided on this form and the length of stay applied for. Any false
pretence for entering the Republic of Congo-Brazzaville is liable to sanction that may result in refusal of future visas.
L’Ambassade se réserve le droit de refuser d’accorder un visa en cas de fausses informations ou par manque de garanties
demandées
The Embassy may refuse to issue a visa for false information or for lack of the required guarantees.
24. Date de demande / Application date : __ __ / __ __ / _ _ _ _ Signature
25. RESERVE A L’ADMINISTRATION / FOR OFFICE USE ONLY
Remarques / Comments
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