Hypothyroïdie

Diagnostic et prise en charge

Pr Adama Berthé
Médecine Interne
Hôpital Régional et Universitaire de Thiès

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Objectifs

• Diagnostiquer une hypothyroïdie

• Apprécier le retentissement

• Identifier les étiologies

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

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Introduction

• Définition
• Hypothyroïdie : Déficit en hormone thyroïdienne par :
• Atteinte primitive de la glande (H. périphérique)

• Atteinte hypothalamo-hypophysaire (H. centrale ou insuffisance thyréotrope)

• Hypothyroïdie périphérique peut être :

• Patente (dite également « clinique » ou « avérée »)

• Fruste (dite également « infraclinique » ou « asymptomatique »)

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Introduction

• Intérêt
• Affection courante

• Prévalence : 1 à 2% de la population générale

• Sex-ratio : 9 Femmes pour 1 Homme

• Errance diagnostique du fait d’une symptomatologie peu bruyante

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1. Evoquer l’hypothyroïdie devant

• Interrogatoire • Examen clinique

• Syndrome d’hypo métabolisme • Goitre ++

• Signes cutanéophanériens • Cicatrice thyroïdienne

• Syndrome myxœdémateux

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1.1. Syndrome d’hypo métabolisme
• Signes généraux • Signes neuropsychiques
• Asthénie avec adynamie • Ralentissement psychomoteur
• Somnolence • Trouble de la mémoire
• Hypothermie • Syndrome dépressif
• Perte de la sudation • Syndrome démentiel
• Frilosité acquise • Rare neuropathie périphérique
• Prise de poids

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1.1. Syndrome d’hypo métabolisme

• Signes cardiovasculaire • Signes digestifs

• Bradycardie • Constipation

• Assourdissement des BDC • Parfois disparition d’une

• Hypotension artérielle diarrhée préexistante

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1.2. Signes cutanéophanériens

• Atteintes cutanéophanèriennes
• Peau jaunâtre, cireuse

• Dépilation de la queue des sourcils et pilosité sexuelle

• Cheveux secs et cassants, ongles striés et fragiles

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1.3. Syndrome myxœdémateux
• Infiltration cutanéomuqueuse
• Intéresse les paupières, creux sus claviculaires, visage (faciès lunaire)

• Extension aux pieds et aux mains donnant un aspect boudinés des doigts

• Larynx (raucité de la voix), langue (macroglossie), trompe d’Eustache (hypoacousie)

• Infiltration neuromusculaire
• Syndrome myogène avec déficit moteur proximal

• Myalgie, crampes, parfois pseudo hypertrophie musculaire

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Examen clinique

• Inspection et palpation recherchent

• Une anomalie de la thyroïde : atrophie, goitre, dystrophie nodulaire

• Cicatrice de thyroïdectomie

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2. Comment confirmer le diagnostic ?

• Examens biologiques spécifiques

• Hypothyroïdie périphérique
• Dosage TSHus en 1er intention

• Augmentée : affirme le diagnostic

• Dosage T4L en 2ème intention : apprécie la profondeur de l’hypothyroidie

• Basse en cas d’hypothyroidie patente

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2. Comment confirmer le diagnostic ?

• Examens biologiques spécifiques

• Hypothyroïdie centrale

• Dosage de la T4L, qui est abaissée

• La TSH peut être :

• normale (donc inappropriée à une T4L basse)

• ou basse

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2. Comment confirmer le diagnostic ?

• Examens biologiques non spécifiques

• NFS : anémie normocytaire ou macrocytaire

• Ionogramme sanguin : hyponatrémie

• Bilan lipidique : hypercholestérolémie

• Enzymes musculaires : CPK, LDH, aldolase, ASAT augmentées

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3. Enquête étiologique
• Examens permettant le diagnostic étiologique d’une H. périphérique

• Dosage anticorps anti-TPO en faveur d’une étiologie auto-immune

• Echographie thyroïdienne :
• goitre hypoéchogène, hétérogène : thyroïdite de Hashimoto ;

• petite thyroïde : thyroïdite atrophique auto-immune

• Scintigraphie : la seule indication en cas d’hypothyroïdie est la recherche

d’une ectopie thyroïdienne congénitale ou d’une athyréose.

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3. Enquête étiologique
• Interrogatoire recherche :
• Cause iatrogène
• Thyroïdectomie totale (h. définitive),Traitement par l’iode radioactif (h. définitive)
• Surdosage en anti thyroïdien de synthèse, Surdosage iodée médicamenteuse :
amiadarone, exploration avec injection d’iode
• Lithium, Interféron, interleukines

• Antécédent familial de pathologie thyroïdienne (thyroïdite chronique)

• Douleurs cervicales (thyroïdite subaiguë de De Quervain)

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3. Enquête étiologique

• Examen clinique
• Palpation de la thyroïde

• Petite thyroïde à peine palpable en cas thyroïdite atrophique

• Goitre ferme hétérogène en cas de thyroïdite chronique de Hashimoto

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3. Enquête étiologique
• Examens complémentaires
• Echographie thyroïde : précise la dystrophie du corps thyroïde

• Anticorps anti-pèroxydases
• Très augmentés en cas de thyroïdite chronique de Hashimoto

• Augmentés en cas de thyroïdite du post partum

• Iodémie, Iodurie des 24 H : augmentée si h. par surcharge iodée

• Sérologie VHC : l’infection peut induire une thyroïdite auto-immune de Hashimoto

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4. Etiologies
• Thyroïdite de Hashimoto et thyroïdite atrophique
• Clinique : 2 formes
• un goitre ferme, souvent bosselé : thyroïdite de Hashimoto
• une thyroïde non palpable : thyroïdite chronique atrophique auto-immune

• Les marqueurs d’auto-immunité sont positifs :

• anticorps anti-TPO : dans 95 % des cas
• anticorps anti-thyroglobuline : dans 60 % des cas

• L’échographie montre une échostructure hypoéchogène, hétérogène avec,

parfois, des aspects de pseudo-nodules
• La scintigraphie n’est pas nécessaire au diagnostic
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4. Etiologies
• Thyroïdite silencieuse du post-partum
• Terrain : 2 à 6 mois (voire 12 mois) après l’accouchement ; ± contexte d’auto-
immunité.
• Clinique :
• phase d’hyperthyroïdie, qui passe souvent inaperçue
• puis phase d’hypothyroïdie biologique et/ou clinique
• petit goitre, ferme et indolore

• Biologie : Ac anti-TPO (± anti-thyroglobuline) positifs dans 90 % des cas

• Évolution : euthyroïdie dans ¾ des cas en quelques sem à quelques mois

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4. Etiologies
• Thyroïdite subaiguë de De Quervain
• Terrain : prédominance féminine ; contexte d’infection virale, le plus souvent ORL
(précédant d’environ deux à trois semaines la phase initiale de la maladie)
• Clinique :
• phase initiale avec : une thyrotoxicose ; un goitre douloureux ; de la fièvre (avec un syndrome
inflammatoire biologique)
• puis phase d’hypothyroïdie biologique et/ou clinique

• Évolution : retour à l’euthyroïdie dans 90 % des cas, quelques sem à quelques mois

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4. Etiologies
• Causes iatrogènes d’hypothyroïdie périphérique
• Surcharges iodées : Les surcharges iodées (surtout en présence d’une
thyroïdite auto-immune latente avec anticorps anti-TPO) sont secondaires :
• à un traitement par amiodarone (Cordarone®) le plus souvent
• à une injection de produits de contraste iodés (scanner, coronarographie).

• Causes médicamenteuses
• Les principaux médicaments concernés (surtout en cas de thyroïdite auto-immune
latente avec anticorps anti-TPO) sont : le lithium; l’interféron α (par un effet
immunomodulateur

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4. Etiologies
• Autres causes iatrogènes
• La thyroïdectomie totale, voire la lobectomie
• Le traitement par iode 131 pour une hyperthyroïdie
• La radiothérapie cervicale

• Autres causes d’hypothyroïdie périphérique

• La carence iodée profonde
• Les maladies de système : sarcoïdose
• Les hémopathies : lymphomes

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4. Etiologies

• Hypothyroïdies d’origine centrale

• Macroadénomes hypophysaires par destruction des cellules thyréotropes

• Autres tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire

• Craniopharyngiome, germinome, méningiome, métastases

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6.Traitement

• Buts

• Restaurer la fonction thyroïdienne

• Eviter ou traiter les complications

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Traitement

• Moyens
• Hormonothérapie substitutive
• Instauration du traitement en ambulatoire

• Indications :
• hypothyroïdie périphérique avec TSH > 10 mUI/l

• hypothyroïdie fruste avec TSH entre 4 mUI/l et 10 mUI/l et anticorps anti-TPO positifs

• hypothyroïdie centrale

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6. Traitement
• Moyens
• Lévothyroxine (LEVOTHYROX) : Comprimé sécable de 25 à 200μg
• L-thyroxine goutte de 5μg
• Lévothyroxine injectable : ampoule de 200μg
• Posologie : 1,6 à 1,7μg/kg/j adulte
1,3μg/kg/j sujet âgé
2 à 2,5μg/kg/j enfant

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6.Traitement

• Moyens
• Autres moyens rarement utilisés

• L-tri-iodothyronine (CYNOMEL) cp à 25 μg

• Association L-T4 + L-T3 (EUTHYRAL)

• β Bloquant, Hydrocortisone

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Indications

• Elles dépendent
• Mécanisme de l’insuffisance thyroïdienne primaire ou secondaire

• Age du malade

• Gravité de l’affection

• Bilan pré thérapeutique : ECG

• Nécessité d’une Education Thérapeutique

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Indications

• Formes habituelles non compliquées

• Traitement substitutif par Lévothyroxine sodique

• Posologie de départ

• LÉVOTHYROX : 1 cp. à 50 μg ou à 75 μg le matin, voire d’emblée

100 μg/j si l’hypothyroïdie est récente chez un sujet jeune

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Indications

• Formes habituelles non compliquées

• Traitement substitutif par Lévothyroxine sodique

• Progression des doses

• Paliers de 25μg/sem jusqu’à la dose finale d’équilibre (100 à

150μg/j) jugée sur des taux de TSH normaux

• Le dosage de la TSH pour la surveillance doit être pratiqué 4 à 6

semaines après la dernière modification de posologie

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Indications

• Chez le sujet âgé et/ou coronarien

• Hospitalisation préférable pour débuter le traitement

• Traitement I. coronarien : β bloquant, Aspirine, Statine, IEC, correction FDR

• Couverture β bloquant en l’absence d’argument pour sd coronarien

• Sectral 200mg : 1 à 2 cp

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Indications
• Chez le sujet âgé et/ou coronarien
• Traitement substitutif prudent et progressif
• Dose initiale
• LÉVOTHYROX : ½ cp à 25 μg
• Surveillance clinique et ECG quotidienne au début.

• Progression des doses

• Palier de 12,5μg (1/2cp à 25μg) toutes 2 semaines
• La dose d’entretien doit rester en deçà des posologies habituelles, au max 75μg/j
• On augmente ensuite la dose en fonction du contrôle hormonal réalisée 4 à 6 sem plus tard

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Indications
• Hypothyroïdie frustre
• TSH augmentée (> 4 mU/L) avec T4L normale, sur plusieurs dosages
TSH > 4 mU/L + T4L normale à plusieurs reprises : dosage des Ac anti-TPO
TSH > 10 mU/L + Ac anti- TPO
TSH > 4 mU/L + Ac anti- positifs ou facteurs de risque TSH > 10 mU/L
TPO négatifs cardiovasculaires
associés et notamment
hypercholestérolémie
Contrôle de la TSH à 6
mois puis annuel en Envisager le traitement par Traitement par
l’absence de LEVOTHYROX LEVOTHYROX
normalisation (arrêt des indiqué
dosages si TSH < 4 mU/L)

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Indications

• Hypothyroïdie de l’enfant
• Elle bénéficie du dépistage systématique sur le sang du cordon chez
tout nouveau-né au 5e jour de vie

• Traitement substitutif
• Enfant de moins de 1 an
• On prescrit LÉVOTHYROX à la dose de 5 à 10 μg/kg/j.

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Indications

• Hypothyroïdie de l’enfant
• Traitement substitutif
• Dès l’âge de 9 mois
• Les comprimés de LÉVOTHYROX dissous dans l’eau pour traiter les athyréoses ou
les ectopies thyroïdiennes

• Après 10 ans
• On obtient un équilibre biologique satisfaisant avec des doses de 3 à 4 μg/kg/j

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Indications

• Hypothyroïdie de l’enfant
• Surveillance
• Clinique
• Persistance des signes d’hypothyroïdie ou présence de signes d’hyperthyroïdie

• Comportement, syndrome d’excitation passager en début du traitement

• Somnolence et lenteur psychomotrice

• Courbe de poids, de taille, maturation osseuse

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Indications

• Hypothyroïdie de l’enfant
• Surveillance
• Biologie
• T3, T4 libres et TSH ultrasensible en cas d’hypothyroïdie périphérique.

• La TSH seule sera suffisante dès que l’équilibre hormonal sera atteint.

• T3 et T4 libres sont indispensables si l’hypothyroïdie est secondaire (insuffisance

antéhypophysaire).

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Indications
• Hypothyroïdie iatrogène (surcharge iodée, ATS, lithium)
• Arrêt du traitement
• Non obligatoire si le traitement prescrit est indispensable
• Lévothyrox 75 à 150μg/j

• Durée du traitement
• Elle est variable : elle peut être passagère, tant que dure la prise du médicament
en cause, ou définitive lorsque l’hypothyroïdie ne disparaît pas à l’arrêt du
traitement (pathologie sous-jacente révélée par le traitement).

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Indications

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Indications

• Chez la femme enceinte

• Les besoins en LT4 augmentent d’environ 25 à 50%

• Par conséquent majoration de la posologie dès le début de la

grossesse puis tout au long de celle-ci

• Objectif : maintenir la T4 libre normale, et la TSH dans la moitie

inferieure de la normale, à moins de 2mU/l

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Indications

• Hypothyroïdie centrale
• Chirurgie éventuelle en fonction de l’étiologie

• Hormonothérapie identique à l’hypothyroidie périphérique

• Corriger l’insuffisance surrénale associée en priorité avant de

supplémenter en hormone thyroïdienne

• Le dosage de la TSH n’est d’aucune utilité

• L’objectif est de maintenir la T4 L dans la partie haute de la normale

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Surveillance
• Hypothyroïdie périphérique
• TSH au-delà de 2 mois après toute modification de dose
• Une fois la posologie diminuée, TSH seule tous les 6 mois ou tous les ans
• Il n’y a plus lieu de changer la posologie pour de petites fluctuations de la
TSH entre 0,1 et 5mU/L

• Hypothyroïdie centrale
• T4L le matin avant la prise du médicament
• Le taux doit se situer dans la moitie supérieure de la valeur usuelle

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Conclusion

• Affection fréquente qui touche le plus souvent la femme

• Diagnostic souvent tardif

• Traitement est fonction de l'âge et surtout des comorbidités

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