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CHAPITRE

1
Pathologie et consolidation
des fractures
Traduction : Bertrand Lagrave

Définitions initiales 4
Étiologies des fractures 5
Dénomination des fractures
et leur signification 6
Décrire le niveau d’une
fracture 10
Décrire le déplacement
d’une fracture 12
Fractures ouvertes 13
Auto-évaluation 14
Réponses à l’auto-évaluation 16
Lésions épiphysaires 17
Consolidation des fractures 20
Classification des fractures 22
Classification des fractures
de l’AO 23
Classification des fractures
ouvertes 24
 4 DÉFINITIONS INITIALES

1. Définitions initiales : Fracture : Une fracture 2. Fractures ouvertes : Toutes les fractures sont 3. Fracture fermée : Dans une fracture
est définie par une perte de continuité dans la soit ouvertes, soit fermées. Dans les fractures fermée, la peau est intacte, ou s’il y a
substance osseuse. Le terme recouvre toute ouvertes, il y a une plaie en continuité des plaies, celles-ci sont superficielles
interruption osseuse, allant d’un extrême avec la fracture, et il y a une possibilité de ou sans communication avec la fracture.
dans le cas (1) où un os est brisé en plusieurs contamination du foyer de fracture par le Tant que la peau est intacte, il n’y a pas
fragments (fracture plurifragmentaire ou milieu extérieur. Toutes les fractures ouvertes de risque de contamination par le milieu
comminutive) à l’autre (2) dans les fractures comportent le risque d’infection. De plus, la extérieur. (L’infection par voie hématogène
en cheveux d’ange, ou même microscopiques. perte sanguine par hémorragie extériorisée d’une fracture fermée est très rare.) Toute
Pour le profane, le mot « fracture » implique peut être importante. (Note : le terme hémorragie est interne.
une lésion bien plus grave qu’une simple « compliquée » est encore fréquemment utilisé
cassure de l’os, mais d’un point de vue pour décrire une fracture ouverte ; le terme
strictement médical, il n’y a pas de différence « simple », pour décrire une fracture fermée,
entre les termes. peut prêter à confusion, et est à présent
abandonné.)

4. Luxation : Une luxation est une perte totale 5. Subluxation : Dans une subluxation, les 6. Entorse : Une entorse est une déchirure
de congruence entre les surfaces articulaires surfaces articulaires ne sont plus congruentes, incomplète d’un ligament ou d’un complexe
d’une articulation. Les os participant à mais la perte de contact est incomplète. ligamentaire responsable de la stabilité
l’articulation sont déplacés l’un par rapport Le terme est souvent employé pour décrire d’une articulation ; par exemple une entorse
à l’autre ; par exemple, dans une luxation les premiers stades des affections qui amènent de cheville est une déchirure partielle du
d’épaule, la tête de l’humérus perd tout ensuite à une luxation complète (par exemple ligament latéral externe et ne s’associe pas à
contact avec la cavité glénoïdale. Dans dans une arthrite septique ou un rhumatisme une instabilité (à distinguer d’une déchirure
l’habituelle luxation antérieure, la tête de inflammatoire). complète). Le terme d’entorse est aussi
l’humérus est déplacée en avant. utilisé pour les déchirures musculaires
ou tendineuses incomplètes.
 ÉTIOLOGIES DES FRACTURES 5

7. Étiologies des fractures : Impact direct (a) : 8. Impact direct (b) : Un os peut aussi être 9. Impact indirect : Très fréquemment, une
Les fractures sont causées par l’application fracturé s’il heurte lui-même un objet résistant. fracture est le résultat d’un traumatisme
de contraintes qui dépassent la limite de Par exemple, une chute sur la pointe du coude indirect. Une contrainte en flexion ou en
résistance d’un os. Un traumatisme est la peut occasionner une fracture de l’olécrâne. torsion est appliquée à l’os, et il en résulte une
cause la plus fréquente. Dans le cas d’un fracture à distance du point d’application de
traumatisme direct, un os peut être fracturé la force initiale. Par exemple, une contrainte
en étant frappé par le déplacement ou la chute en rotation sur le pied peut causer une fracture
d’un objet, par exemple une fracture de la spiroïde du tibia. Un traumatisme indirect est
phalange distale d’un doigt par un coup de aussi la cause la plus fréquente de luxation.
marteau.

10. Fractures de fatigue : Des contraintes 11. Fractures pathologiques (a) : Une fracture 12. Fractures pathologiques (b) : Les fractures
répétées à une fréquence excessive peuvent pathologique survient sur un os anormal pathologiques peuvent aussi être localisées
engendrer une fracture. Ce mécanisme est ou siège d’une lésion. Si la lésion osseuse sur de sites de tumeurs bénignes, par exemple
souvent comparé à la fatigue des métaux qui diminue la résistance de l’os, alors la force une fracture de l’humérus chez l’enfant (a)
se cassent après des torsions répétées au-delà nécessaire pour provoquer une fracture est sur un kyste osseux (b). Les causes les plus
de leur limite élastique. La plus commune réduite, et peut même devenir insignifiante. fréquentes de fractures pathologiques sont
de ces fractures implique le deuxième Par exemple, une fracture du fémur sous- l’ostéoporose et l’ostéomalacie.
métatarsien – la fracture du marcheur trochantérienne sur une métastase osseuse
(ainsi nommée car elle est fréquente est une localisation fréquente.
chez les recrues de l’armée).
 6 DÉNOMINATION DES FRACTURES ET LEUR SIGNIFICATION

13. Dénominations des fractures et leur 14. Fractures en cheveux d’ange (b) : 15. Fractures en cheveux d’ange (c) : Les
signification : Fractures en cheveux Ces fractures peuvent être difficiles à voir fractures de fatigue sont généralement
d’ange (a) : Les fractures en cheveux sur les radiographies, et lorsqu’il y a une en cheveux d’ange, et ne sont souvent
d’ange résultent d’un traumatisme minimal, suspicion clinique forte de fracture, les diagnostiquées avec certitude qu’après
c’est-à-dire un traumatisme assez fort pour règles sont claires. 1. Des clichés obliques l’apparition d’un halo de cal sous-périosté,
produire une fracture mais pas assez pour supplémentaires peuvent aider. 2. Ne pas se ou d’une densification du foyer de fracture
provoquer de déplacement significatif des contenter de clichés de mauvaise qualité. 3 à 6 semaines après le début des symptômes.
fragments. De telles fractures peuvent être 3. Un cliché de contrôle à 7 à 10 jours peut Lors d’une suspicion forte, une imagerie
incomplètes (1) ou complètes (2). démasquer la fracture (par résorption autour IRM ou TDM peut être utile. Les fractures
du foyer de fracture). 4. Une imagerie TDM en cheveux d’ange guérissent en général
peut aussi aider à confirmer le diagnostic. rapidement et ne nécessitent qu’un traitement
symptomatique – sauf le scaphoïde et le col
fémoral qui sont des exceptions notables.

16. Fractures en cheveux d’ange (d) : 17. Fractures en bois vert (a) : Les fractures 18. Fractures en bois vert (b) : Cette
Radiographies de l’extrémité supérieure en bois vert surviennent chez l’enfant, mais radiographie illustre une fracture en bois vert
du tibia chez un adolescent sportif avec toutes les fractures de l’enfant ne sont pas distale plus grave des deux os de l’avant-bras.
une histoire de douleur persistante à la de ce type. L’os moins cassant de l’enfant a Noter que bien qu’il y ait une angulation de
jambe depuis 7 semaines. Les radiographies tendance à se déformer vers le côté opposé 45° du foyer de fracture, il n’y a pas de perte
précédentes étaient jugées normales. Noter à la force initiale. La déchirure du périoste de contact dans chaque foyer. La déformation
la visualisation en cône pour obtenir le et des tissus mous avoisinants est souvent clinique est clairement suggérée par l’ombre
maximum de détails et la fracture en cheveux minime. des tissus mous.
d’ange révélées par la condensation osseuse
et le cal sous-périosté. Une contention simple
par bande Velpeau a été prescrite, et les signes
se sont amendés en 6 semaines.
 DÉNOMINATION DES FRACTURES ET LEUR SIGNIFICATION 7

19. Fractures en bois vert (c) : La réduction 20. Fractures en bois vert (d) : À l’avant-bras 21. Fractures transversales simples (a) : Les
d’une fracture en bois vert est facilitée par en particulier, où toute déformation angulaire fractures transversales sont soit à angle droit
l’absence de déplacement et par l’intégrité mène inévitablement à une limitation de avec le grand axe de l’os (1), soit avec une
des tissus dans la concavité de la fracture. la pronation et de la supination, certains obliquité de moins de 30°. Elles peuvent être
L’angulation peut être corrigée en maintenant chirurgiens surcorrigent délibérément la causées par un traumatisme direct, lorsque
la fracture et en appliquant une pression sur déformation initiale (1). Cela déchire le l’os se fracture directement sous le choc initial
le fragment distal (1 et 2). L’élasticité du périoste du côté opposé à la fracture (2). (par exemple l’ulna se fracture en parant un
périoste peut toutefois mener à une récidive On réduit ainsi le risque de déplacement coup [a]). Elles peuvent aussi résulter d’un
du déplacement angulaire (3). Une attention secondaire (3). La guérison dans toutes traumatisme indirect lorsque l’os est soumis
toute particulière doit donc être apportée les fractures en bois vert est rapide. à des contraintes en flexion appliquées
à l’immobilisation plâtrée et au suivi. à distance (par exemple, une fracture
de l’avant-bras lors d’une chute main
tendue [b]).

22. Fractures transversales simples (b) : 23. Fractures obliques simples (a) : Dans une 24. Fractures obliques simples et spiroïdes (b) :
La stabilité inhérente à ce type de fracture fracture oblique (1), le trait de fracture est Dans les fractures spiroïdes, la consolidation
(illustrée par le modèle à droite) réduit le oblique à 30° ou plus (O). Une telle fracture peut être rapide (1) car il existe souvent une
risque de raccourcissement et de déplacement. peut résulter d’un choc direct (a) ou indirect (b). volumineuse surface osseuse de contact
En conséquence, au tibia, la remise en Dans les fractures spiroïdes simples (2), interfragmentaire. Dans les fractures obliques
charge peut être autorisée comparativement le trait de fracture se courbe autour de l’os et les fractures spiroïdes, une contraction
à un stade précoce. D’un autre côté, la zone en spirale. Les fractures spiroïdes simples musculaire sans opposition ou la mise en
de contact osseuse est petite, nécessitant résultent d’un traumatisme indirect, appliqué charge prématurée mène facilement à un
une consolidation de bonne qualité avant à l’os dans un mouvement de torsion (t). raccourcissement, un déplacement et
de pouvoir se débarrasser de tout support parfois même la perte de contact entre les
extérieur. (Note : Le terme « simple » fragments (2). (Note : Dans la Classification
utilisé pour décrire cette fracture et les AO des fractures [voir plus loin], les fractures
suivantes signifie que le trait de fracture spiroïdes simples, obliques et transversales
est circonférentiel, avec la formation de sont classées type A.)
seulement deux fragments principaux.)
 8 DÉNOMINATION DES FRACTURES ET LEUR SIGNIFICATION

25. Dans les fractures plurifragmentaires 26. Dans les fractures plurifragmentaires 27. Les fractures plurifragmentaires sont
(comminutives), on retrouve plus que deux complexes (une autre branche des fractures généralement le résultat d’un traumatisme
fragments. La fracture à coin spiroïde (1) comminutives), il n’y a plus de contact entre beaucoup plus violent que dans le cas
est produite par des forces de torsion (t), les fragments principaux après réduction. de la plupart des fractures simples, et en
et la fracture à coin en flexion (2) par un Dans les fractures complexes spiroïdes (1), conséquence il existe un risque plus important
choc direct (a) ou indirect (b). Le fragment on retrouve deux fragments spiroïdes ou plus ; de dégâts des muscles, des vaisseaux sanguins
(B) est souvent nommé fragment en aile de dans les fractures segmentaires complexes et de la peau avoisinante (1). Ces fractures
papillon (à cause de sa forme). Lors d’un (parfois nommées doubles fractures ou ont tendance à être instables, et un retard de
traumatisme plus important, une fracture à bifocales ou étagées) (2), on retrouve au consolidation et une raideur articulaire sont
coins fragmentés (comminutive) (3) se produit. moins un fragment osseux complet séparé fréquents. Les fractures segmentaires sont
(Toutes ces fractures sont de type B dans (S). Dans les fractures complexes irrégulières souvent difficiles à réduire par manœuvre
la Classification AO [voir plus loin] et leur (3), l’os situé entre les éléments principaux externe à foyer fermé, et un abord direct risque
caractéristique commune est l’existence d’un est divisé en plusieurs fragments irréguliers. de menacer l’apport sanguin déjà précaire
contact osseux entre les fragments principaux (Toutes ces fractures sont de type C dans la du fragment central. Une pseudarthrose sur
après réduction [4].) Classification AO.) un des foyers n’est pas inhabituelle dans ces
fractures (2).

28. Fractures engrenées (ou impactées) : 29. Fractures en compression (ou tassement) : 30. Fractures avulsions (ou apophysaires) (a) :
Une fracture est engrenée lorsqu’un fragment Les fractures tassement se produisent dans Une fracture avulsion peut se produire suite
s’impacte dans l’autre (1). L’os spongieux est un os spongieux qui est comprimé au-delà à une contraction musculaire soudaine, le
habituellement concerné et la consolidation des limites de tolérance. Les foyers habituels muscle arrachant son insertion osseuse. Les
est rapide. La stabilité de ces fractures est sont (1) les corps vertébraux (à la suite d’un exemples habituels sont :
variable et est plus implicite que réelle. traumatisme en flexion) et (2) les talons (suite (1) Base du cinquième métatarsien (court
Le déplacement se produit si la fracture est à une chute d’un lieu élevé). Si la déformation fibulaire)
soumise à des forces de déformation ; par est acceptable, la consolidation est toujours (2) Tubérosité tibiale antérieure (quadriceps)
exemple sans fixation, une fracture engrenée rapide. À la colonne vertébrale, si une (3) Pole supérieur de la patella (quadriceps)
du col fémoral se déplace fréquemment (2). correction est tentée, la récidive est presque (4) Petit trochanter (iliopsoas)
invariable. (Toutes sont des fractures type A de l’AO.)
 DÉNOMINATION DES FRACTURES ET LEUR SIGNIFICATION 9

31. Fractures avulsions (b) : Les fractures 32. Fracture par impaction : Les fractures par 33. Fractures concernant les surfaces
avulsions peuvent aussi être le résultat impaction surviennent lorsqu’un choc très articulaires : Dans les fractures articulaires
d’une traction sur une insertion ligamentaire localisé déprime un segment d’os cortical en partielles (1), une partie de la surface
ou capsulaire ; elles sont souvent le dessous du niveau de l’os environnant. Bien articulaire est impliquée, mais le reste est
témoin de luxation spontanément réduite que fréquent dans les fractures du crâne, ce intact et solidement attaché au reste de l’os.
(ou momentanée) ; par exemple (1) un type de fracture est rarement retrouvé aux (Fracture type B AO.) Dans les fractures
traumatisme en abduction forcée peut arracher membres. Ici le tibia, dans son tiers supérieur, articulaires complètes (2), la surface
l’insertion du ligament collatéral ulnaire, avec est probablement plus fréquemment touché. articulaire est complètement rompue et
une réduction spontanée. Une subluxation La guérison est rapide ; les complications séparée de la diaphyse. (Fracture type C AO.)
tardive (2) est fréquente dans ce cas (pouce du dépendent de la localisation. Lorsqu’une fracture implique les surfaces
gardien de but) et dans d’autres traumatismes, articulaires, toute irrégularité persistante
et est plus particulièrement grave lorsqu’il peut entraîner une arthrose secondaire (3).
s’agit du rachis. La raideur est une complication habituelle,
et peut être minimisée par une mobilisation
précoce.

34. Fracture proche d’une articulation : 35. Fracture-luxation : Une fracture-luxation 36. Fractures compliquées : Une fracture
quand une fracture est proche d’une est représentée par une luxation articulaire est dite compliquée si elle s’accompagne
articulation, la raideur peut aussi être un à laquelle s’ajoute une fracture d’un des de lésions des structures nobles avoisinantes.
problème lié à l’accolement des muscles éléments osseux. L’illustration montre une Le dessin représente une fracture
et des tendons avoisinants, par propagation fracture-luxation de l’épaule, où l’on voit supracondylienne compliquée de l’humérus.
d’un cal provenant de la fracture en cours de une luxation antérieure et une fracture du col (Une telle lésion est aussi décrite comme
consolidation. Par exemple, dans les fractures huméral. Les lésions de ce type peuvent être une fracture supracondylienne compliquée
du fémur proches du genou, le quadriceps difficiles à réduire et peuvent être instables. de lésion de l’artère humérale.)
peut venir s’accoler au cal, entraînant des La raideur et l’ostéonécrose aseptique en sont
difficultés à la flexion du genou. deux complications habituelles.
 10 DÉCRIRE LE NIVEAU D’UNE FRACTURE

37. Décrire le niveau d’une fracture (a) : Les 38. Décrire le niveau d’une fracture (b) : Dans 39. Décrire le niveau d’une fracture (c) : Dans
divisions anatomiques d’un os long incluent un but descriptif, un os peut être arbitrairement la terminologie AO, les os longs sont divisés
l’épiphyse (E), la plaque épiphysaire (PE), divisé en trois tiers. De cette façon, en trois segments inégaux : proximal (1),
et la diaphyse ou fût diaphysaire (D). Entre (A) = fracture du tiers moyen du fémur ; central diaphysaire (2), et distal (3). Les
ces deux dernières se situe la métaphyse (M). (B) = fracture du tiers distal du fémur ; limites de ces segments s’obtiennent en
Une fracture peut être décrite au sein d’une (C) = fracture à la jonction tiers moyen–tiers traçant des carrés (C) qui encadrent la partie
de ces divisions, ou comprenant une région distal du fémur. la plus large de l’extrémité osseuse ; dans
anatomique particulière ; par exemple Le niveau d’une fracture peut dans certains cas le cas particulier du fémur, la diaphyse
(A) = fracture de la diaphyse tibiale ; être associé à son nom propre ; par exemple, est décrite en commençant au bord distal
(B) = fracture du col fémoral ; une fracture de Pouteau-Colles (D) implique du petit trochanter.
(C) = fracture du grand trochanter ; le radius, et survient à 2,5 cm du poignet.
(F) = fracture supracondylienne du fémur.

40. Décrire la déformation : S’il n’y a pas 41. Déplacement (a) : Le déplacement 42. Déplacement (b) : En plus de la direction
de déformation, c’est-à-dire si le traumatisme (ou translation) est présent si les extrémités du déplacement, il faut tenir compte du degré.
responsable de la fracture était insuffisant osseuses ont bougé l’une par rapport à l’autre. Une estimation grossière est habituellement
pour produire un déplacement des extrémités La direction du déplacement est décrite faite en pourcentage de surface fracturaire
osseuses l’une par rapport à l’autre, alors sur le mouvement du fragment distal. Par en contact ; par exemple (1), 50 % de contact
la fracture est dite en position anatomique. exemple, dans le cas de ces fractures de la osseux, (2) 25 % de contact osseux. Un bon
De la même façon, si la position obtenue diaphyse fémorale à la jonction tiers moyen– contact osseux facilite la consolidation
après manipulation de la fracture est parfaite, tiers distal, il y a : (1) pas de déplacement, et la stabilité.
on peut la décrire comme étant en position (2) déplacement latéral, (3) déplacement
anatomique. postérieur, (4) à la fois un déplacement latéral
et postérieur.
 DÉCRIRE LE NIVEAU D’UNE FRACTURE 11

43. Déplacement (c) : Si aucune surface 44. Déplacement (d) : (1) Le déplacement 45. Angulation (a) : La méthode reconnue pour
fracturaire n’est en contact, la fracture est d’une fracture spiroïde ou oblique conduit décrire l’angulation est en fonction du sommet
dite « sans contact osseux » ou « totalement à un raccourcissement. Le déplacement de l’angle ; par exemple (1) fracture du fémur
en perte de contact ». Les fractures en perte d’une fracture transversale (2) conduit à un avec angulation médiale, (2) fracture du tibia
de contact sont : 1. potentiellement instables, raccourcissement s’il y a une perte du contact et de la fibula avec angulation postérieure.
2. à risque de raccourcissement progressif, osseux. La quantité de raccourcissement peut (Fractures médiodiaphysaires dans les deux
3. à risque de retard de consolidation ou de être évaluée par radiographie (si on tient cas.) Cette méthode peut parfois prêter à
pseudarthrose, 4. souvent difficiles à réduire, compte de l’agrandissement). D’une manière confusion, d’autant plus que la déformation
parfois à cause de l’incarcération de tissus générale, le déplacement en raccourcissement, est décrite en fonction du fragment distal.
mous entre les extrémités osseuses. bien qu’indésirable, a moins d’importance que
le déplacement en angulation.

46. Angulation (b) : Une manière tout aussi 47. Angulation (c) : Une angulation importante 48. Angulation (d) : Au membre inférieur,
acceptable, et parfois moins responsable doit toujours être corrigée pour plusieurs l’altération du plan de mouvement de la
d’erreurs, de décrire ces fractures serait : raisons. La déformation du membre sera hanche, du genou ou de la cheville peut
(1) fracture du tiers moyen du fémur visible (1) et considérée (souvent à juste entraîner des contraintes articulaires
avec fragment distal incliné latéralement, titre) par le patient comme un signe de anormales, responsables de l’installation
(2) fracture du tibia et de la fibula au mauvais traitement. La déformation due au rapide d’une arthrose secondaire.
tiers moyen, avec fragment distal incliné déplacement (2) est rarement très évidente.
antérieurement. C’est également connu Au membre supérieur, la fonction peut être
comme étant une déformation en recurvatum. gravement altérée, spécialement à l’avant-bras
où la pronation/supination peut être gravement
affectée (3).
 12 DÉCRIRE LE DÉPLACEMENT D’UNE FRACTURE

49. Rotation axiale (a) : Un troisième type 50. Rotation axiale (b) : Les clichés 51. Rotation axiale (c) : Les troubles de
de déformation peut être observé ; lorsqu’un radiographiques ne prenant pas l’intégralité rotation peuvent aussi être repérés sur les
fragment tourne autour de son propre axe, des deux extrémités osseuses empêchent de radiographies en notant (1) la position
avec ou sans déplacement ou angulation se prononcer sur la présence de troubles de d’emboîtement des fragments (fracture
conjointe. Ce type de déformation peut passer rotation (1). Ceux-ci peuvent devenir évidents déplacée avec 90° de rotation axiale illustrée).
inaperçu à moins de mettre en œuvre des avec des clichés montrant bien les deux Si un os n’est pas parfaitement circulaire en
précautions et de garder à l’esprit la possibilité extrémités (2). Il faut retenir que, devant toute section transversale en regard du foyer de
de sa survenue. fracture, les articulations sus- et sous-jacentes fracture, la différence entre les diamètres
doivent également être examinées. relatifs des fragments peut suggérer un trouble
de rotation (2). Les troubles de rotation sont
particulièrement importants dans les fractures
de l’avant-bras.

52. Fractures ouvertes : Les fractures 53. Fractures ouvertes de dedans en dehors : 54. Fracture ouverte techniquement : Les
ouvertes (compliquées) sont de deux types : (1) Le cas peut être vu au premier coup d’œil lésions cutanées sont parfois minimes, avec
les fractures ouvertes de dedans en dehors, avec une pointe osseuse toujours saillante une petite zone d’ecchymose débutante,
et celles de dehors en dedans. Dans les à travers la peau qui est tendue toute autour. au centre de laquelle se trouve une petite
fractures ouvertes de dedans en dehors, la (2) Plus communément, la fracture se réduit perle de sang témoin provenant d’une
peau est percée par une des pointes osseuses spontanément après avoir percé la peau, si plaie punctiforme ; cette perle réapparaît
des extrémités des fragments. Cela peut se bien qu’on ne voit qu’une plaie en regard aussitôt essuyée. Le risque d’infection est
produire au moment du traumatisme initial, de la fracture. bien moindre dans les fractures ouvertes de
ou plus tard lors de la manipulation d’une dedans en dehors que dans celles de dehors
fracture fermée sans précautions. en dedans. Cela est surtout vrai dans les
fractures techniquement ouvertes telles
qu’on vient de le décrire.
 FRACTURE OUVERTE/AUTOÉVALUATION 13

55. Fractures ouvertes de dehors en 56. Ouverture de dehors en dedans (b) : Le 57. Ouverture de dehors en dedans (c) : Ici,
dedans (a) : Ce type de lésion est causé risque d’infection est bien plus grand dans ce les dégâts de la peau et des tissus mous
par un traumatisme direct ; le traumatisme type de fracture ouverte car : (1) des saletés peuvent être plus étendus (3), conduisant à un
en cause ouvre la peau et fracture l’os sous- et des débris de vêtements, etc. peuvent être œdème, un syndrome de loge, des problèmes
jacent. Les causes incluent la chute d’objets introduits dans la plaie, (2) la peau est souvent de couverture cutanée, et une hémorragie
(par exemple dans le bâtiment, les chutes de gravement endommagée, allant jusqu’à la plus importante (4) voire un état de choc.
pierres en alpinisme, les mines, etc.) et un perte de substance cutanée. Dans tous les Les fractures associées sont plus souvent
choc par un véhicule. cas, la guérison de la plaie peut être mise en comminutives, conduisant à des difficultés
danger. Des difficultés de fermeture doivent de réduction et de fixation. Il peut y avoir des
être anticipées. complications vasculaires et/ou neurologiques.
L’évaluation initiale d’une fracture ouverte
doit tenir compte des lésions neurovasculaires
et musculotendineuses importantes autant que
de la fracture elle-même.

AUTOÉVALUATION

58. Décrire le niveau et le type de fracture 59. Voici la radiographie du tibia d’un jeune 60. Voici la radiographie du coude d’un
chez cet enfant. homme qui a reçu un coup de pied en jouant adulte blessé lors d’une chute. Il existe une
au rugby. De quel type de fracture s’agit-il ? déformation clinique évidente. Quelle est cette
Quelle remarque feriez-vous sur le diagnostic lésion ?
d’une telle fracture ?
 14 AUTOÉVALUATION

61. Voici la radiographie du bras d’un enfant après un grave accident 62. De quel type de lésion s’agit-il ?
de la voie publique avec écrasement. Décrire la lésion.

63. Décrire cette fracture. Quels problèmes 64. Décrire le niveau et tout déplacement ou 65. Voyez-vous une lésion sur cette
devez-vous anticiper ? angulation que vous voyez dans cette fracture. radiographie de face d’avant-bras et de poignet
d’enfant ?
 AUTOÉVALUATION 15

66. Voici la radiographie d’un patient se 67. L’histoire de ce cas est celui d’une douleur 68. Voici la radiographie de hanche d’une
plaignant de douleur sur le bord du pied après dorsale suite à une chute. De quel type de femme âgée se plaignant de douleur après
un traumatisme en inversion forcée. Où se fracture s’agit-il ? une chute. Quelle déformation observe-t-on ?
situe la fracture et de quel type s’agit-il ? Avez-vous des remarques sur les facteurs
favorisants de cette fracture ?

69. De quel type de fracture s’agit-il ? Quel est 70. Quel type de lésion est illustré sur cette 71. Cette lésion est survenue au cours d’un
l’intérêt d’une réduction exacte dans ce cas ? radiographie de pouce ? Quelle est sa gravité ? accident de la route. Décrire le type de lésion
et de déformation.
 16 RÉPONSES À L’AUTOÉVALUATION

RÉPONSES À L’AUTOÉVALUATION 65. Fracture en bois vert du radius. Noter les crêtes à la fois médiales
et latérales du radius en proximal de l’épiphyse.
58. Fracture transversale du tibia au tiers moyen. Fracture simple
transversale du tibia au tiers moyen (ou fracture simple transversale 66. Fracture de la base du cinquième métatarsien. Il s’agit d’une
de la diaphyse tibiale). Il n’y a pas de déplacement ou d’angulation fracture avulsion, produite par le court fibulaire qui s’insère à la base
important, et la fibula est intacte. La fracture est celle d’un adulte du cinquième métatarsien.
et pas de type bois vert.
67. La radiographie montre une déformation du corps vertébral de L1
59. Fracture en cheveux d’ange de la diaphyse tibiale (ou du tibia au qui a perdu en hauteur en avant. Il s’agit d’une fracture en compression
tiers distal). La visualisation à l’aide d’un cône est souvent utile ; si les ou tassement.
radiographies initiales apparaissent normales, elles doivent être répétées
après un laps de temps si la suspicion de fracture n’est pas levée. 68. Il y a une fracture oblique simple du fémur proximal, passant entre
Une imagerie TDM de la région est également souvent utile. le grand et le petit trochanters, avec une déformation en coxa vara (le
fémur distal est incliné médialement). La hanche est arthrosique, et les
60. Luxation du coude. Le radius et l’ulna sont déplacés latéralement modifications de la trame osseuse sont typiques d’une maladie de Paget
par rapport à l’humérus (et également en postérieur, bien que cela ne (c’est-à-dire qu’il s’agit d’une fracture pathologique).
soit pas visible sur une seule radiographie).
69. Il y a une fracture oblique sur la fibula, qui est déplacée
61. Cette lésion est obligatoirement ouverte comme l’indique latéralement, accompagnée par le talus. L’extrémité distale de la fibula
l’angulation à angle droit de la fracture en bois vert du radius (à la est inclinée latéralement (angulation médiale). À moins d’une réduction
jonction tiers moyen–tiers distal). Les taches sur l’ombre des tissus exacte, cette fracture articulaire est susceptible de conduire à une
mous dues à la présence d’air en sont la confirmation. De plus, on arthrose secondaire.
observe une fracture en bois vert de l’ulna à son tiers moyen (noter
l’angulation postérieure) et une luxation du coude (l’ulna est de profil 70. Le petit fragment d’os détaché de la base de la phalange proximale a
et l’humérus de face). Les deux fractures sont diaphysaires. été arraché par le ligament collatéral ulnaire de l’articulation MCP. Cela
indique que l’articulation a été luxée, et qu’il y a un risque d’instabilité
62. Fracture-luxation de l’épaule. La tête humérale n’est plus à ce niveau.
congruente avec la glène. Il y a de plus à la partie latérale une avulsion
de la grande tubérosité de l’humérus. 71. Il y a une fracture à coin fragmentée de la diaphyse tibiale. Il y
a quatre fragments, et le fragment en aile de papillon principal de la
63. Fracture segmentaire (double) du tibia (fracture segmentaire fracture à coin en flexion est resté en contact et aligné avec le fragment
complexe). La fracture proximale est virtuellement transversale et au distal principal. Il y a une fracture segmentaire (double) de la fibula. Ces
tiers moyen. La fracture distale est également transversale et située au deux fractures sont au tiers moyen. L’ombre des tissus mous indique,
tiers distal. La fibula est fracturée, et le tibia est déplacé médialement. comme il était prévisible, qu’il s’agit d’une fracture ouverte. Il y a
Le contact osseux a probablement été perdu dans la fracture proximale. une angulation latérale (c’est-à-dire que le fragment distal est incliné
Des problèmes de réduction, de fixation et de pseudarthrose à un niveau médialement). Durant la prise du cliché de face et de profil, il y a eu
sont à prévoir. une modification de la position de la fracture ; noter que sur le profil,
on dénote un important trouble de rotation (le pied est de profil, mais
64. Fracture du radius et de l’ulna au tiers distal. Sur le profil, il y le tibia est presque de face). Le trouble de rotation n’est pas un artifice
a une discrète angulation palmaire (antérieure) de l’ulna (incliné en du cliché de face.
postérieur [ou dorsal]). Sur la face, il y a un déplacement latéral (ou
radial) des fragments distaux qui sont virtuellement en perte de contact.
Il y a une angulation médiale (ulnaire) (ou les fragments sont inclinés
latéralement). La fracture du radius est oblique avec une discrète
composante spiroïde. La fracture de l’ulna est transversale.
 LÉSIONS ÉPIPHYSAIRES 17

72. Types d’épiphyses : Il y a deux types 73. Épiphyses en traction (suite) : Les lésions 74. Épiphyses en pression (a) : Les épiphyses
d’épiphyses : (1) les épiphyses en pression des épiphyses en traction sont presque en pression sont situées aux extrémités des os
(épiphyses), qui forment une partie de la toujours des lésions d’avulsion. Les sites longs et prennent part aux articulations. Les
surface articulaire d’une articulation, et fréquemment atteints sont : (1) la base du plaques épiphysaires correspondantes sont
(2) les épiphyses en traction (apophyses), cinquième métatarsien, (2) la tubérosité tibiale responsables de la croissance longitudinale
qui se situent aux insertions musculaires, antérieure, (3) la tubérosité calcanéenne. Les de l’os. (La croissance circonférentielle est
sont extra-articulaires et ne contribuent pas lésions de traction sont probablement la cause assurée par le périoste.) Note : (1) épiphyse,
à la croissance longitudinale de l’os. de base des maladies d’Osgood-Schlatter et (2) plaque épiphysaire, (3) métaphyse,
de Sever (2 et 3). Les autres sites incluent le (4) diaphyse.
petit trochanter, l’ischion et les épines iliaques
antérieures.

75. Épiphyses en pression (b) : Au sein 76. Épiphyses en pression (c) : Le côté 77. Lésions de la plaque épiphysaire
de la plaque épiphysaire (1) se trouve une métaphysaire de la plaque est nourri par des (classification de Salter et Harris) :
couche de cellules cartilagineuses actives (2). vaisseaux provenant de la diaphyse (M). Au Type 1 : L’épiphyse entière est séparée
Les cellules nouvellement formées subissent tibia (1), l’épiphyse est alimentée par des de la diaphyse.
une hypertrophie. La calcification et la vaisseaux extra-articulaires. Les vaisseaux Type 2 : L’épiphyse est déplacée, emportant
transformation en os se produisent près destinés à la tête fémorale (2) se trouvent avec elle un petit fragment triangulaire
de la métaphyse (3). Lorsqu’il existe une proches de la cavité articulaire et de la plaque de métaphyse (lésion la plus commune).
séparation épiphysaire, celle-ci se produit au épiphysaire (P). Il y a une contribution Type 3 : Séparation d’une partie de l’épiphyse.
point de faiblesse, soit la couche de cellules variable (jusqu’à 25 %) de la part du ligament Type 4 : Séparation d’une partie de l’épiphyse,
hypertrophiques (4). La zone active (2) reste rond. Un décollement épiphysaire peut avec un fragment métaphysaire.
avec l’épiphyse. conduire à une ostéonécrose aseptique ou Type 5 : Écrasement de tout ou partie
un arrêt de la croissance. La tête du radius de l’épiphyse.
comporte un risque similaire. (C) = capsule,
(A) = cartilage articulaire.
 18 LÉSIONS ÉPIPHYSAIRES

78. Lésions de type 1 (a) : L’épiphyse entière 79. Lésions de type 1 (b) : Des perturbations 80. Lésions de type 2 : L’épiphyse est déplacée,
est séparée de la diaphyse sans fracture endocriniennes sont supposées être un emportant avec elle un petit fragment
ajoutée. Cela peut faire suite à un traumatisme facteur important dans ces formes communes triangulaire de métaphyse (l’illustration est
dans l’enfance (une fracture de l’épiphyse de glissement de l’épiphyse fémorale ici un fémur distal). La cause est traumatique
distale du fémur déplacée est présentée ici) supérieure (épiphysiolyse). L’ostéonécrose et c’est la plus fréquente des lésions
ou à une lésion à la naissance. Cela peut être aseptique n’est pas inhabituelle, surtout si épiphysaires. Son incidence la plus élevée
secondaire à une infection, au rachitisme une réduction en force est tentée après un est en début d’adolescence. Les troubles de
ou au scorbut. La réduction par manœuvres retard de diagnostic. L’arrêt de la croissance croissance sont relativement inhabituels. La
externes est habituellement facile dans les est rarement un problème (car cela survient réduction doit être rapide – car cela devient
lésions traumatiques, et le pronostic est bon dans l’adolescence vers la fin de la croissance, difficile après 48 heures, à foyer fermé.
à moins que l’épiphyse entière ne soit dans et car la majorité de la croissance fémorale
l’articulation. provient de l’extrémité inférieure).

81. Lésions de type 3 : Séparation d’une 82. Lésions de type 4 : Séparation d’une partie 83. Lésions de type 5 : Écrasement de tout
partie de l’épiphyse. Une réduction exacte est de l’épiphyse, avec un fragment métaphysaire. ou partie de la plaque épiphysaire. Cette
nécessaire dans ce type de lésion pour rétablir Le condyle latéral de l’humérus est le plus radiographie d’un enfant qui a été traîné le
la régularité et la souplesse de la surface fréquemment touché et doit être réduit avec long de la route par une voiture montre que
articulaire. Le pronostic est généralement exactitude – une réduction à ciel ouvert est la malléole médiale, une partie de la plaque
bon à moins d’un déplacement initial grave souvent nécessaire. Un échec de réduction épiphysaire et le tibia adjacent ont été arrachés
ayant interrompu la suppléance vasculaire du mène à la formation d’os dans l’intervalle par abrasion. (Le tibia est aussi fracturé.)
fragment. Les épiphyses tibiales supérieures et à des troubles de croissance marqués. La plaque épiphysaire peut également être
et inférieures sont les plus communément écrasée lors de lésions graves en abduction ou
touchées (noter une partie séparée d’épiphyse adduction de la cheville.
tibiale derrière la malléole latérale).
 LÉSIONS ÉPIPHYSAIRES 19

84. Troubles de croissance (a) : Si la croissance

est stoppée sur une partie de la plaque
épiphysaire seulement, il va se produire une
angulation progressive affectant l’axe de
mouvement de l’articulation en rapport.
Il y aura un léger raccourcissement global.
Cette radiographie montre l’inclinaison
du plan de l’articulation de la cheville qui
s’est produite dans le dernier cas, avec une
déformation du pied et de la cheville. Au
coude, ce type de lésion entraîne un cubitus
varus ou valgus.

85. Troubles de croissance (b) : Si toute la plaque épiphysaire est touchée, la croissance va
s’arrêter, menant à un raccourcissement important de l’os. Le résultat final dépendra de l’âge
auquel l’arrêt de la croissance s’est produit, et de l’épiphyse concernée ; plus l’enfant est jeune,
plus la perte de croissance est importante. L’arrêt d’une épiphyse dans des os allant de pair va
conduire à une déformation articulaire. Dans le cas illustré, l’épiphyse radiale sur la droite a
souffert d’un arrêt complet de la croissance suite à un déplacement de l’épiphyse distale du
radius. L’ulna a continué sa croissance à un rythme normal ; son extrémité distale apparaît
proéminente au dos du poignet, et il y a une déformation évidente ainsi qu’une perte de fonction
du poignet. Le côté sain à gauche est montré en comparaison.
 20 CONSOLIDATION DES FRACTURES

86. Consolidation des fractures : En 87. Hématome fracturaire (a) : Le saignement 88. Hématome fracturaire (b) : L’hématome
conséquence de la lésion (1), le périoste peut survient depuis les extrémités osseuses, les fracturaire est rapidement vascularisé par
être complètement ou en partie déchiré (2), vaisseaux de la moelle osseuse et du fait des la croissance de vaisseaux depuis les tissus
il y a une interruption des systèmes dégâts des tissus mous, avec la formation d’un environnants, et pendant quelques semaines,
haversiens avec mort des cellules osseuses hématome périfracturaire avec des caillots. il y a une activité cellulaire rapide. Un tissu
adjacentes (3), il peut y avoir une déchirure (Une fracture fermée est illustrée ici.) fibrovasculaire remplace le caillot, des fibres
musculaire, surtout sur le côté convexe de la de collagène se déposent ainsi que des sels
fracture, et des dégâts des nerfs et vaisseaux minéraux.
avoisinants (4), la peau peut être ouverte
dans les lésions compliquées, avec un risque
de pénétration bactérienne.

89. Os sous-périosté : Un nouvel os se forme 90. Cal primaire : Cela reste actif pendant 91. Cal externe (a) : Si le périoste est
sous le périoste à chaque extrémité osseuse. quelques semaines seulement (1). Il y a une complètement déchiré, et qu’il n’y a pas
Les cellules responsables sont dérivées du formation de cal bien moins vigoureuse de perte importante de contact osseux, le
périoste, qui s’étire par-dessus ces collerettes depuis la cavité médullaire (2). Pourtant, cal primaire peut s’étendre en externe en
de nouvel os. Si l’apport sanguin est médiocre, la capacité de la médullaire à fabriquer continuité avec la fracture (« pont externe
ou s’il est perturbé par une mobilité excessive de l’os reste indéfiniment pendant toute de cal osseux »). Les cellules situées dans
du foyer de fracture, du cartilage peut se la période de guérison de la fracture. les couches externes du périoste lui-même
former à la place et reste tant qu’un meilleur prolifèrent pour reconstituer le périoste.
apport sanguin n’est pas établi.
 CONSOLIDATION DES FRACTURES 21

92. Cal externe (b) : Si l’intervalle est plus 93. Cal externe (c) : Si les extrémités osseuses 94. Fabrication osseuse endostée (a) : S’il
important, un tissu fibreux se forme depuis ne sont pas bout à bout, le cal primaire sous- n’y a pas d’intervalle entre les extrémités
l’organisation de l’hématome fracturaire, périosté peut consolider avec le cal médullaire. osseuses, les ostéoclastes peuvent creuser à
et se déposera entre les collerettes de l’os La résultante des trois mécanismes décrits travers le trait de fracture avant la formation
sous-périosté nouvellement formé. Ce tissu est une rigidification de la fracture, rendant de néovaisseaux et les ostéoblastes qui
fibreux peut être stimulé par l’os (« induction le membre fonctionnel et la situation devient forment un nouveau système haversien.
tissulaire »), amenant à nouveau à un cal favorable à la fabrication d’os endosté et au De l’os mort est revascularisé et peut fournir
externe. Ce mécanisme peut être dû à un remodelage osseux. une charpente appréciable et une source
changement de potentiel électrique ou à une locale de minéraux. Ce processus ne peut
(hypothétique) hormone de la plaie. pas survenir si la fracture est mobile.

96. Fabrication osseuse endostée (c) : Là où les extrémités osseuses sont maintenues par une
fixation interne rigide, il n’y a pas de besoin fonctionnel pour un cal externe ; ainsi, celui-ci
peut ne pas être vu ou être minime. La consolidation se produit lentement par la formation d’un
nouvel os cortical entre les deux extrémités. Il est donc essentiel de laisser en place le matériel de
fixation jusqu’à la fin du processus.
Remodelage : Après consolidation clinique, de nouveaux systèmes de Havers se forment le long
des lignes de contraintes. Dans les zones hors contraintes, l’os est résorbé par les ostéoclastes.
À la longue, une petite trace de cal externe persiste. La capacité de remodelage osseux de cette
manière est très importante chez l’enfant, beaucoup moins chez l’adulte. Chez l’enfant, tout
ou partie du déplacement d’une fracture (même en cas de perte de contact) disparaîtra. Il y a
également une capacité à corriger les angulations, bien que cela diminue progressivement à
l’approche de l’adolescence. Les troubles de rotation, cependant, ont tendance à rester. Chez
l’adulte, il n’y a virtuellement pas de correction de rotation ou d’angulation. Il est donc important
chez l’adulte de toujours corriger ces déformations, qui ne doivent pas être tolérées.

Bone morphogenic protein (BMP) : Il s’agit d’une famille de protéines qui présentent des propriétés
ostéogéniques. Plus de 16 (BMP 1–16) ont été identifiées ; elles ont été purifiées, clonées et
séquencées en formes recombinantes humaines. Elles fonctionnent en induisant des cellules
mésenchymateuses à se transformer pour devenir d’abord du cartilage et ensuite des cellules
osseuses. Elles peuvent produire et minéraliser l’os, influencer l’angiogenèse, et jouer un rôle
dans le remodelage osseux. Elles peuvent également jouer un rôle dans la réparation du cartilage
articulaire.
95. Fabrication osseuse endostée (b) : La
formation d’os cortical nouveau, avec Leur application clinique est encore en évaluation. Il a été découvert que le dosage est important :
rétablissement de la continuité avec les trop faible, l’effet est minimal ; trop fort, la dose peut entraîner une activité ostéoclastique. Pour
systèmes haversiens de l’autre côté, ne peut maintenir une concentration locale adaptée et empêcher une absorption trop rapide, les BMP sont
survenir si un tissu fibreux persiste à occuper utilisées avec un transporteur, les plus fréquents étant à base de collagène ; malheureusement, la
l’espace entre les extrémités osseuses. plupart des transporteurs entraînent une réponse immunitaire, cause de problèmes ; la recherche
Si c’est le cas, il faut le retirer et le remplacer est donc encore en cours pour développer des transporteurs plus efficaces. Les BMP peuvent
par de l’os trabéculaire ou spongieux. Cela aussi être produites par thérapie génique, soit directement dans les tissus pour que les cellules
est généralement obtenu par la croissance hôtes soient transfectées, soit par transfection de cultures cellulaires qui sont ensuite implantées
du cal médullaire qui reste actif tout au long localement. Cependant, la sécurité de vecteurs viraux doit être établie avant de pouvoir les utiliser
du processus de consolidation. cliniquement.
22 CLASSIFICATION DES FRACTURES

Les premières études cliniques ont montré qu’en la présence de conditions environnementales
adaptées (stabilité biomécanique, couverture des tissus mous et bonne vascularisation), la valeur
des BMP pour accélérer la guérison de fractures ouvertes du tibia, de pseudarthroses de tibias,
et de pertes de substances osseuses semble claire.

97. Classification des fractures : Il n’y a pas de fracture d’un os quelconque qui ait échappé à
une tentative de classification. Parfois, cela a été établi sur la base de la localisation et du type,
parfois sur le concept des contraintes auxquelles l’os a été soumis, et habituellement en gardant
un œil sur la compréhension de la gravité de la lésion et son pronostic. Malheureusement, tout le
monde n’a pas les mêmes idées en ce qui concerne l’importance relative des différents facteurs
concernés, et avec le temps et l’extension des connaissances, le nombre de classifications
continue de croître.
Le résultat est que, dans presque tous les domaines, il y a une classification avec des stades,
des degrés et des nombres attachés au nom de l’auteur. Cela laisse perplexes les néophytes, et
provoque beaucoup de confusion chez ceux qui tentent d’évaluer différents traitements, car les
lésions sont classées différemment d’un auteur à l’autre et sont difficilement comparables. Il y a
aussi le problème de savoir comment définir certaines fractures qui n’ont pas été prises en compte
et ne rentrent dans aucune classification.
Aucun chirurgien n’est capable de maîtriser la richesse d’une classification en dehors de sa
propre spécialité ; et dans un but de communication, tant qu’il s’agit de lésion isolée, une fracture
est décrite principalement par sa localisation et son type, parmi les lignes déjà détaillées. Dans
de telles circonstances, les classifications ne sont mentionnées que si elles deviennent d’usage
habituel avec le temps, et dans certains cas des classifications de ce type deviennent archaïques.
Après plusieurs années de travail, le groupe de l’AO a développé une classification qui cherche
à englober toutes les fractures, réelles ou théoriques, et est d’une valeur particulière à des fins de
recherche.

LA CLASSIFICATION AO DES FRACTURES DES OS LONGS

Les points suivants doivent être notés :
1. Ce n’est pas une classification des lésions : c’est une classification des
fractures.
2. Cela n’inclut pas les luxations, sauf si elles s’accompagnent d’une fracture.
3. Cela ne différencie pas entre fractures déplacées ou non des diaphyses des
os longs (sauf dans certains cas de fractures des extrémités).
4. Cela ne donne pas d’indication sur la fréquence relative d’une fracture en
particulier.
5. Le classement des fractures (au-delà de la région de l’os concernée)
dépend de l’évaluation par le groupe de l’AO de la gravité d’une fracture ;
ils définissent cela par « la complexité morphologique, la difficulté du
traitement et le pronostic ». Dans certaines zones, cela peut refléter
la préférence pour l’utilisation d’une fixation interne, plutôt que des
méthodes de traitement conservatrices.
6. La classification est établie avec un code alphanumérique qui est utilisable
pour le tri informatique, et qui est utile dans un but de recherche et d’étude
(par exemple pour évaluer le résultat d’un traitement, quel que soit le lieu)
et pour comparer ce qui est comparable.
7. À cause de sa forme, on ne peut pas l’utiliser de manière descriptive au
sens verbal pour transmettre une information sur la nature d’une fracture
individuelle (par exemple au téléphone).
8. La classification AO a été critiquée comme présentant une faible fiabilité
interobservateur, étant trop complexe, et ayant une faible valeur prédictive.
Les classifications des fractures du radius distal et du fémur proximal
sont dites particulièrement médiocres. Néanmoins, elle est soutenue
par l’Orthopaedic Trauma Association for Coding and Classification ;
et à côté de cela, une des raisons pour l’avoir incluse dans ce livre est
qu’elle présente une grande valeur pour attirer l’attention sur la diversité
considérable de fractures auxquelles un os peut être sujet.
 CLASSIFICATION DES FRACTURES DE L’AO 23

98. Les principes de la classification AO : 1. La classification de l’AO pour les os longs peut être appréhendée comme un système de classement de
radiographies, avec blocs numérotés de classeurs : un bloc pour chaque os.
Au sein de chaque bloc, chaque classeur (qui est également numéroté) représente une région particulière de chaque os : le classeur n° 1 contient
les fractures du segment proximal, le n° 2 de la diaphyse, et le n° 3 le segment distal. Dans le cas du tibia, il y a quatre classeurs pour tenir compte
des fractures des malléoles. (La jonction entre les segments est déterminée telle que décrit p. 10, figure 39). Quand une fracture chevauche deux
segments, le segment concerné est défini par le milieu du trait de fracture. En pratique donc, un code à deux chiffres détermine la localisation d’une
fracture ; par exemple au code 22- seraient classées toutes les fractures des diaphyses du radius, ou de l’ulna, ou des deux.
Dans chaque classeur, toutes les radiographies d’une même localisation fracturaire sont divisées en types (représentés par les trois tiroirs) ; le
moins grave dans le tiroir A (type A), la gravité intermédiaire dans le B (type B), et les plus graves dans le C (type C). Certains critères utilisés pour
différencier les trois types ont déjà été indiqués (figures 25, 26, 33) mais voir la note ci-après.
Tout type de fracture peut être mis dans un des trois groupes (représentés par des dossiers, et numérotés de 1 à 3). Les méthodes de sélection sont
à nouveau décrites plus loin. Au sein de chaque groupe, les fractures peuvent être encore triées en sous-groupes (représentés par des intercalaires).
Chaque sous-groupe a une représentation numérique (1, 2, 3). (Si une classification encore plus détaillée est nécessaire, les fractures de chaque
sous-groupe peuvent avoir en plus une qualification. Celle-ci peut être décrite par un simple numéro [ou deux séparés par une virgule] ajouté entre
parenthèses après le code principal. Le premier chiffre qui va de 1 à 6 est utilisé pour amplifier la description de la localisation d’une fracture et son
étendue, alors que le second est purement descriptif. Le chiffre 7 est réservé pour décrire les amputations partielles, 8 pour les amputations totales,
et 9 en cas de perte de substance osseuse.)
Par exemple, dans la classification AO, une fracture oblique simple de la partie proximale de la diaphyse fémorale en dessous des trochanters sera
codée 32–A2.1 comme suit :
3 = L’OS = le fémur la localisation
2 = LE SEGMENT = la diaphyse de la fracture
– = séparateur entre localisation et type
A = le type : A est le moins grave des types de fractures, avec seulement deux fragments osseux
2 = le groupe : le groupe 2 inclut toutes les fractures obliques
1 = le sous-groupe : le sous-groupe 1 inclut les fractures de la partie proximale de la diaphyse où la cavité médullaire
est plus large qu’à la partie centrale de l’os.
Note : les critères employés pour classer les fractures dans leur type, groupe et sous-groupe appropriés sont donnés avec plus de détails dans la
section consacrée aux traumatismes régionaux.
 24 CLASSIFICATION DES FRACTURES

99. Classification des fractures ouvertes (a) : Type I : fracture ouverte avec une plaie (a) des tissus mous, ou (b) un traumatisme
La classification de Gustilo et al. est bien de moins de 1 cm et (b) propre. à haute énergie quelle que soit la taille
établie et d’usage commun. C’est une de la plaie.
classification pratique qui reprend bien les Type II : fracture ouverte avec une plaie (a)
types de lésions et leur pronostic. Trois types de plus de 1 cm de long et (b) qui n’est pas Type IIIB : Une fracture ouverte avec une
sont décrits, dont le troisième est subdivisé associée à des dégâts étendus des tissus mous, perte de substance étendue des tissus mous,
pour permettre un classement plus précis. sans lambeaux ni perte de substance. avec dépériostage et exposition osseuse. Une
contamination massive est habituelle.
Type IIIA : Une fracture ouverte avec une
couverture appropriée de l’os malgré (a) Type IIIC : Une fracture ouverte avec lésion
des lacérations étendues ou des lambeaux artérielle nécessitant réparation.

100. Classification des fractures ouvertes (b) : IO3 = plus de 5 cm d’ouverture cutanée, avec Noter que, pour des raisons de stockage
Le groupe AO utilise des classifications berges dévitalisées et dégantage local des données, les classifications AO des
séparées pour les lésions cutanées fermées IO4 = contusion sur toute l’épaisseur, tissus mous ci-dessus sont jointes à leur
et ouvertes et pour les lésions musculaires ; abrasion, perte de substance cutanée classification des fractures alphanumérique ;
il emploie une quatrième classification séparée IO5 = dégantage étendu par exemple une fracture segmentaire du tibia
pour les lésions nerveuses et vasculaires. dans laquelle il y a une petite plaie cutanée,
La classification est plus complexe et est Lésions musculaires et tendineuses dans les pas de lésion musculaire évidente, mais un
donnée ici à titre documentaire : fractures : pied tombant associé sera classée 42–C2/IO2–
MT1–NV2 : cela n’est pas une classification à
Lésions cutanées dans les fractures fermées MT1 = pas de lésion connaître par cœur !
(Integuments, Closed [État cutané, fermé]) : MT2 = lésion musculaire locale, un seul
groupe musculaire Noter la corrélation approximative entre les
IC1 = peau non endommagée MT3 = lésion musculaire étendue incluant classifications de Gustilo et AO :
IC2 = contusion cutanée plus d’un groupe de muscles
IC3 = dégantage local MT4 = avulsion ou perte de groupes entiers Gustilo type I équivalent de IO1
IC4 = dégantage étendu (mais fermé) de muscles, lacérations tendineuses Gustilo type II équivalent de IO2
IC5 = nécrose cutanée résultant de la MT5 = syndrome de loge ; syndrome Gustilo type IIIA équivalent de IO3
contusion d’écrasement Gustilo type IIIB équivalent de IO4
Gustilo type IIIC équivalent de IO3–5 + NV2
Lésions cutanées dans les fractures ouvertes Lésions neurovasculaires dans les fractures :
(Integuments, Open [État cutané, ouvert]) :
NV1 = pas de lésion neurovasculaire
IO1 = peau ouverte de dedans en dehors NV2 = lésion nerveuse isolée
IO2 = peau ouverte de dehors en dedans, NV3 = lésion vasculaire isolée
avec berges contuses mais de moins de 5 cm NV4 = lésion nerveuse et vasculaire combinée
de longueur NV5 = amputation subtotale ou totale