LES FRACTURES BIMALLEOLAIRES

Dr JEDIDI MEHDI
Dr Khelifa Mohamed Ali

4 ème Année Médecine

Année 2019/2020

1
 LES FRACTURES BIMALLEOLAIRES

Objectifs :

1- Poser le diagnostic d’une fracture bimalléolaire en se basant sur les

données cliniques et radiologiques :
L’étudiant doit être capable de:
- Suspecter le diagnostic sur les données de l’interrogatoire et de
l’examen physique
- Confirmer le diagnostic par les examens radiologiques

2- Enumérer les complications d’une fracture bimalléolaire,

3- Planifier la prise en charge thérapeutique d’une fracture bimalleolaire

4- Enumérer les éléments de surveillance d’une fracture bimalléolaire traitée

2
 LES FRACTURES BIMALLEOLAIRES

I. INTRODUCTION :
II. RAPPEL ANATOMIQUE :
III. MECANISME :
IV. CLASSIFICATION :
1. Les fractures sous tuberculaires par adduction (ADD):
2. les fractures inter-tuberculaires par rotation externe (RE) :
3. les fractures sus-tuberculaires basses (RE) :
4. les fractures sus-tuberculaires hautes par abduction (ABD) : 2
5. la fracture de MAISON NEUVE :
6. les équivalents de fracture bi malléolaire :
V. ETUDE CLINIQUE :
VI. COMPLICATIONS :
1. Immédiates :
2. secondaires :
3. tardives :
VII. TRAITEMENT: c’est une urgence thérapeutique.
1. les méthodes :
2. les indications :
- Le traitement orthopédique
- Le traitement chirurgical
Conclusion :

3
 LES FRACTURES BIMALLEOLAIRES

DR JEDIDI Mehdi
Service d’orthopédie et traumatologie Sahloul Sousse

I. INTRODUCTION :

- Elles correspondent à des fractures qui désorganisent la pince malléolaire tout en

respectant le rôle de sustentation du pilon tibial.
- Elles représentent une urgence traumatologique, le diagnostic est clinique et affirmé
par la radiologie.
- Le mécanisme de ces fractures est le plus souvent indirect par un mouvement passif
forcé le pied étant fixe au sol.
- Le pronostic immédiat dépend essentiellement de l’état cutané, ultérieurement il
dépend de la qualité du traitement qui doit rétablir un profil articulaire normal. Il
dépend aussi des lésions cartilagineuses et ligamentaires associées.
- Le traitement dépend de l'âge, du type de la fracture, de l'état cutané, des écoles.

II. RAPPEL ANATOMIQUE :

La cheville est une articulation distale Trochléenne, qui réunie la mortaise tibio-péroniere
à la poulie astragalienne les moyens d’union sont :
 Les ligaments latéraux de la cheville :
1. Ligament latéral interne : très puissant, en deux couches,
2. Ligament latéral externe : en 3 faisceaux qui divergent en
éventail de la pointe de la malléole externe vers le
calcanéum et l’astragale. (fx talo-fibulaire antérieur, fx talo-
fibulaire postérieure et le fx calcanéo-fibulaire).
b. Les ligaments de maintient de la syndesmose tibio-péronière :
i. Ligament tibio-fibulaire antérieur,
ii. Ligament tibio-fibulaire postérieur.
La mobilité de la cheville :
- La flexion dorsale se fait pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-
astragalienne : 20°
- La flexion plantaire : 50°
- Inversion : Flexion Plantaire, Supination, Adduction

4
 - Éversion : Flexion Dorsale, Pronation, Abduction.

III. MECANISME :
Le plus souvent indirect, deux mécanismes souvent associés :
- le valgus rotation externe : VRE
- le varus rotation interne : VRI
Les circonstances de survenue sont variables
 Accident de sport, de travail ou de la voie publique chez le sujet jeune,
 Simple chute sur un terrain accidenté (ou le trottoir) chez les sujets âgés.

IV. CLASSIFICATION :
Elles sont classées en fonction de 3 éléments:
1. Le mécanisme : abduction, adduction, rotation externe, apprécié par l’aspect du
trait sur la malléole interne et le péroné : transversal ou spiroïde.
2. siège du trait de la fracture par rapport aux deux tubercules, apprécié par le siège
du trait sur le péroné.

A- Fracture sus tuberculaire haute,

B- Fracture sus tuberculaire basse,
C- Fracture intertuberculaire,
D- Fracture sous tuberculaire.
D

3. état de la syndesmose : apprécié par l’état de l’articulation tibio-péroniere

inférieure

On distingue ainsi :
- Les fractures sous tuberculaires par adduction (ADD): 6 à 12%
- les fractures inter-tuberculaires par rotation externe (RE) : 60%
- les fractures sus-tuberculaires basses (ABD-RE) : 10 à 15%
- les fractures sus-tuberculaires hautes par abduction (ABD) : 20 %

5
 a. Les fractures sous tuberculaires par adduction
(ADD): 6 à 12%
i. Le trait malléolaire interne
est oblique ou vertical,
ii. Le trait malléolaire externe
est transversal.
iii. Enfoncement ostéochondral à l'angle supéro-interne de la
mortaise et du dôme astragalien
iv. Intégrité de la syndesmose.

b. les fractures inter-tuberculaires

par rotation externe (RE) : 60%
- le trait malléolaire externe est spiroïde intra spongieux entre
les deux tubercules et souvent simple,
- le trait malléolaire interne est transversal ou horizontal

c. les fractures sus-tuberculaires

basses (ABD-RE) : 10 à 15%
- le trait malléolaire externe est oblique en bas et arrière (haut ou
bas),
- Rupture du ligament péronéo-tibial antérieur et postérieur et de
la membrane interosseuse d’où un diastasis tibio-péronien.

d. les fractures sus-tuberculaires

hautes par abduction (ABD) : 20
%
- lésion constante de la syndesmose par rupture de la membrane
inter osseuse,
- le trait malléolaire externe est transversal et volentier
comminutif siégeant à 5-7 cm de l’origine de la cheville.
- Le trait malléolaire interne est toujours transversal.

e. la fracture de MAISON NEUVE :

6
 Associe une lésion malléolaire interne et un trait de fracture sur le col de la fibula,
volentier spiroïde et s’accompagnant de lésions très étendues de la membrane
interosseuse.
f. les équivalents de fracture bi malléolaire :
Combinent une rupture du LLI et une lésion ostéo-ligamentaire externe. Ils représentent
le tiers des fractures bi malléolaires. Un grand risque de passer inaperçues et le
diagnostic se fait au stade de déplacement secondaire.

V. ETUDE CLINIQUE : (Objectif N°1)

La fracture bi malléolaire est une Urgence. Son diagnostic est facile, l’examen clinique
doit apprécier les complications immédiates et le traitement doit être instauré en urgence
avant l’apparition des troubles trophiques (type phlyctènes).
Le diagnostic est évoqué devant :
- Un patient ayant présenté une chute avec torsion violente de la cheville occasionnant,
- Une douleur intense du cou de pied avec sensation de craquement,
- Impotence fonctionnelle totale. L’appui est impossible.
L’examen clinique d’une fracture déplacée note une déformation du cou du pied, le plus
souvent le pied est déjeté en dehors et en rotation externe.
L’aspect clinique à l'inspection dépend du mécanisme et du type de la fracture :
 fractures en abduction +/- rotation externe :
 pied dévié en dehors, en éversion,
 coup de hache externe,
 saillie du fragment tibial proximal interne sous la peau,
 subluxation postérieure avec saillie antérieure du pilon tibial,
 pied raccourci de profil,
 concavité du tendon d'Achille en arrière.
 fracture par adduction :
 pied dévié en dedans en inversion,
 saillie externe du péroné,

Au-delà d'un certain temps après le traumatisme, l'œdème et l'hématome rendent la

caractérisation des déformations plus difficile.

7
Les lésions cutanées sont fréquentes, dans la convexité de la déformation la peau est menacée
par la saillie du fragment osseux proximal, elle peut être contuse exposant à une nécrose
secondaire ou d’emblée déchirée réalisant une fracture ouverte avec plaie articulaire.
Il faut :
 Apprécier la mobilité et la sensibilité des orteils,
 Rechercher les pouls distaux,
 Apprécier l’état cutané : phlyctènes, contusion, ecchymose
 Rechercher les lésions associées et faire un examen général.
Le bilan radiologique : doit comporter un cliché de la cheville de face et de profil ainsi
qu’un cliché de la jambe entière et de la cheville controlatérale.
VI. COMPLICATIONS : (Objectif N°2)
Les facteurs de mauvais pronostic sont :
 âge avancé,
 fracture sus-tuberculaires,
 lésions cutanées,
 délai prolongé avant traitement
a. Immédiates :
- Ouverture cutanée : conditionne la prise en charge thérapeutique.
- Oedème, phlyctènes, désunion cutanée, nécrose secondaire, et escarres :
menacent les fractures vue tardivement et non immobilisées.
- Lésions vasculo-nerveuses
- Irréductibilité par interpositions tendineuses (tendon du Jambier postérieur)
b. secondaires :
- Déplacement secondaire sous plâtre, escarres, complications thrombo-
emboliques,
- Infection : arthrite ou ostéo-arthrite.
c. tardives :
- Séquelles trophiques (oedème, raideur),
- Cals vicieux, liés à un déplacement secondaire ou à un défaut de réduction, ils
sont source d'arthrose tibio-astragalienne, il peut être articulaire ou extra
articulaire.
- arthrose,
- Raideur articulaire,
- Algodystrophie.

8
VII. TRAITEMENT: (Objectif N°3)
C’est une urgence thérapeutique.
a. les méthodes :
- Orthopédique : plâtre cruro-pédieux puis botte plâtrée.
- Chirurgical : ostéosynthèse par plaque vissée, vissage, embrochage, haubanage.
b. les indications :
- Le traitement orthopédique est indiqué en cas :
o fractures non déplacées, de la malléole latérale isolée, inter ligamentaires
peu déplacées.
o Les fractures sans déplacement seront immobilisées par un plâtre
cruropédieux pendant 6 semaines sans appui, puis botte plâtrée pendant
4semaines avec ou sans appui.
o Les fractures déplacées : La réduction doit être réalisée en urgence sous
anesthésie générale, avant qu’il n’apparaisse un œdème,
- La surveillance radiologique pendant les trois premières semaines doit dépister
une éventuelle reproduction du déplacement sous plâtre.
- Le traitement chirurgical est indiqué en cas :
o fractures en adduction,
o fractures d'emblée très déplacées,
o fractures avec important fragment marginal postérieur ou avec lésion du
pilon tibial,
o fracture équivalent bimalléolaire,
o fractures étagées du membre inférieur,
o fractures ouvertes
o échec du traitement orthopédique.

VIII. Surveillance : (Objectif N°4)

 Vérifier l’absence de signe infectieux (fièvre, écoulement purulent…) ;
 Surveiller la tolérance du plâtre par le patient
 Rechercher des signes de phlébite ou d’hématome : douleur et
gonflement du mollet, aspect de la peau ou d'embolie pulmonaire ;

9
  Vérifier l’efficacité du traitement préventif anticoagulant par des
analyses de sang ;
 Contrôler la bonne réduction et la consolidation des os fracturés par des
examens radiologiques ;
 Évaluer la mobilité de la cheville lors de la rééducation.

Conclusion : lésions fréquentes en traumatologie, c’est une urgence thérapeutique, l’état

cutanée est un élément pronostic majeur.

Pour en savoir plus :

• https://youtu.be/6aF-PIYDxF0
• https://youtu.be/sKIyBsiI1Z4
• http://www-sante.ujf-
grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/ortho/trauma/hp1/leconimprim.pdf

10