Réanimation

Item 201: Traumatismes cranio-faciaux

Plan
- Prise en charge diagnostique
– Principales fractures faciales
– Principes thérapeutiques
Objectifs CNCI
Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé crânio-facial
– Identifier les situations d’urgence
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Polycopié national ORL - Ex. massif facial: déformation / plaie - Signes de gravité vitaux
– Ex. endobuccal: mobilité (disjonction) – Plaie cutanée = SAT-VAT
– Ex. ophtalmo: BAV / plaie / diplopie – Ex. bilatéral et comparatif
– Ex. neuro: PFP / localisation / HTIC – Schéma daté/signé descriptif
– Ex. otologique: otorrhée / otoscopie – TDM massif facial injectée
– Panoramique / bilan préop et terrain – Plancher orbite = incarcération
– # OPN: Gosserez / hématome cloison
– # PO: diplopie / duction / chirurgical
– # OM: anesthésie V2 / plancher
– # rocher: otorragie / surdité / PFP
– # mandibules: lésions nerveuses ++
– # Lefort: mobilité arcade maxillaire
– # CNEMFO: enfoncement /
élargissement

- Prise en charge diagnostique

Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: profession / atcd maxillo-ORL / statut anti-tétanique (SAT )
Prises: traitement (AVK-aspirine) / toxiques (alcool-tabac) / allergie
Anamnèse: circonstances et heure du trauma / heure du dernier repas
!! Trauma crânien donc: rechercher une perte de connaissance initiale
(PMZ)
Signes fonctionnels: douleurs / épistaxis / otorragie / BAV / conscience..
Examen physique
Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / dextro / hémocue®
Evaluation des axes vitaux (PMZ)
hémodynamique: collapsus: PAs < 90mmHg / signes de choc
(marbures)
respiratoire: SpO2 < 90% / FR > 30 / signes de lutte / cyanose /
sueurs
 sueurs
neurologique: conscience (Glasgow) / pupilles / localisation
Examen crânio-facial (5) +++
→ faire par appareil / de haut en bas
Examen neurologique
Examen des nerfs crâniens (rechercher PFP +++)
Recherche HTIC / signe de localisation / conscience
Examen ophtalmologique
Toujours bilatéral et comparatif en ophtalmo (PMZ)
RPM / diplopie / BAV / plaie oculaire / orbite / annexes
Examen ORL
Otoscopie bilatérale et comparative: otorragie / une
otorrhée
Rhinoscopie / examen du nez / recherche épistaxis
Examen du massif facial (exobuccal)
Inspection: asymétrie / déformation / plaie / épistaxis
Palpation: douleur / mobilité pathologique / fracture
Examen endobuccal
Inspection: limitation de l’ouverture / occlusion /
traumas dentaires
Palpation: recherche d’une disjonction crânio-faciale:
mobilité sup.
!! A toujours rechercher: trouble de l’articulé
dentaire
→ réalisation d’un schéma daté/signé +++
Schéma avec ensemble des lésions
Information du patient si complication (neuro ++)
Rédaction du certificat médical descriptif
Examens complémentaires
TDM du massif facial (et cérébrale) injectée (PMZ)
Examen de référence: systématique devant tout trauma de la face
En urgence / avec reconstruction 3D / avec scanner cérébral ++
Radiographies standards
Panoramique dentaire (orthopantomogramme): pour mandibule
Cliché de Blondeau: visualisation des sinus + orbites
Cliché de face bouche ouverte: pour mandibule
Cliché des os propres du nez de profil
Incidence de Gosserez: visualise les OPN de face
Bilan pré-thérapeutique
pré-op: Gpe-Rh-RAI (x2) / consultation anesthésie
terrain: glycémie si diabétique / GDS si IRespC, etc.

- Principales fractures faciales

Fracture des os propres du nez (OPN)

Mécanisme
Traumatisme direct au niveau du nez / axial ou latéral
Diagnostic
Clinique
Déformation et douleur à la palpation des OPN
Mobilité des OPN / ecchymose et oedème important
Rechercher une épistaxis / un hématome de la cloison
Paraclinique
Radiographies +++ : OPN de profil + de face (Gosserez)
→ traits de fractures / cloison déviée / déplacements
Complication
Hématome de la cloison: risque de nécrose: rhinoscopie +++
 Hématome de la cloison: risque de nécrose: rhinoscopie +++
Traitement
En urgence: si hématome de la cloison: évacuation chirurgicale (ponction)
Fracture déplacée = Tt chirurgical → réduction et contention (plâtre 10J)
Fracture non déplacée = Tt médical → antalgique / méchage + ABT
Fracture du plancher de l’orbite
Mécanisme
Choc direct sur l’orbite: fracture du plancher par hyperpression
Diagnostic
Clinique
Epistaxis (hémosinus homolatéral) +/- énophtalmie
!! Pas de douleur à la palpation / reliefs osseux intacts
Anesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire
Rechercher une incarcération du muscle droit inférieur (PMZ)
Paraclinique: T DM faciale
signes directs: trait de fracture du plancher de l’orbite
signes indirects: hémosinus / pneumorbite (emphysème)
complications: incarcération de la graisse péri-orbitaire (image « en
goutte »)
Complication
Incarcération du muscle droit inférieur +++
Diplopie binoculaire verticale et maximale si regard vers le haut
(blocage)
Test de duction forcée (perop /AG): résistance à l’élévation du
globe
!! Remarque: exceptionnel de visualiser l’incarcération du muscle à
la TDM
Risques à long terme en l’absence de traitement
Enophtalmie / diplopie séquellaire / hypo-anesthésie dans le
territoire du V.2
Traitement chirurgical = réduction-ostéosynthèse
Par voie sous-conjonctivale (ou sous-ciliaire) / après test de duction forcée
Libération des éléments incarcérés le cas échéant (muscle droit inférieur +++)
Ostéosynthèse: réfection du plancher par plaque ou allogreffe osseuse
!! NPO la surveillance en cas de traumatisme crânien associé
Fracture de l’os malaire
Mécanisme
Traumatisme direct (coup de poing ++)
Diagnostic
Clinique
Ecchymose et enfoncement de la pommette
Rebord orbitaire inférieur en « marche d’escalier »
!! Rechercher une anesthésie infra-orbitaire / diplopie
Paraclinique = T DM faciale
signes directs: trait de fracture malaire / déplacement
signes indirects: emphysème intra-orbitaire ou sous-cutané
complications: fracture associée du plancher de l’orbite +++
Complications

Fracture du plancher de l’orbite: diplopie (incarcération) / épistaxis

(hémosinus)
Lésion du nerf sous-orbitaire (V2): rechercher une hypoesthésie infra-
orbitaire
Traitement
Fracture non déplacée: Tt antalgique simple et surveillance
Fracture déplacée: Tt chirurgical: réduction + ostéosynthèse
Fracture du rocher
Mécanisme
Traumatisme latéro-crânial direct
 Traumatisme latéro-crânial direct
Diagnostic
Clinique
Signes positifs: otorragie unilatérale / otorrhée claire (LCR)
Complications: paralysie faciale périphérique / vertige-surdité
(PMZ)
Paraclinique: TDM du rocher
signe direct: trait de fracture passant par le rocher
complications: lésion du n. facial (VII) / lésion cérébrale
Complications
Paralysie faciale: rechercher une paralysie faciale périphérique (PMZ) (cf item
326)
!! Devant une PFP sur fracture du rocher, il faut distinguer
PFP primaire: survenue immédiate / par lésion directe →
chirurgie +++
PFP secondaire: survenue progressive / par oedème →
corticoïdes
Atteinte de l’oreille interne: par fracture ou fistule labyrinthique
syndrome vestibulaire: nystagmus / vertige / déviations posturales
(cf item 344)
surdité de perception: Weber côté sain / Rinne positif / audiométrie
(cf item 294)
Cas particulier: syndrome vestibulo-cochléraire déficitaire total unilatéral
= syndrome vestibulaire périphérique avec vertiges + cophose (SdP
°) unilatérale
→ signes une fracture du rocher translabyrinthique: surdité
définitive ++
Neuro-méningée: otoliquorrhée = brèche méningée / syndrome méningé
Traitement
En cas de PFP associée immédiate: Tt chirurgical en urgence / décompression
Tt des complications +++ : appareillage si surdité / rééducation vestibulaire,
etc.
Fracture de la mandibule
Examen clinique
Signes positifs (SP) et complications (C°): selon la localisation de la fracture
+++
fracture symphysaire / parasymphysaire
SP: diastème inter-incisif (écartement dentaire)
C°: lésion du rameau mentonnier (VII) / glossoptose
fracture de la branche horizontale
SP: troubles de l’occlusion / chute du fragment distal: béance
C°: lésion du rameau mentonnier / fracture condylienne
controlatérale ++
fracture de l’angle de la mandibule
SP: contact molaire prématuré / trismus / béance contro-latérale
C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
fracture de la branche montante
SP: limitation de l’ouverture sans trouble de l’occlusion

C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)

fracture du condyle (basse ou articulaire)
SP: plaie mentonnière +++ / otorragie (# du CAE) / trismus
C°: fracture contro-latérale de la branche horizontale +++
Examens complémentaires
Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour toutes les fractures
TDM du massif facial pour les fractures condylienne +++
Traitement
Chirurgical (++): réduction et ostéosynthèse par vis-plaque / si déplacé
Orthopédique: blocage inter-maxillaire par arcs pendant 6 semaines
 Orthopédique: blocage inter-maxillaire par arcs pendant 6 semaines
Disjonctions crânio-faciales (fractures de Lefort)
Dans tous les cas: disjonction = mobilité de l’arcade maxillaire
Fracture de type Lefort I
= trait de fracture maxillaire horizontal isolé (plancher nasal)
→ mobilité de l’arcarde maxillaire mais troubles occlusaux modérés
Complications: rechercher des lésions dentaires associées ++
Fracture de type Lefort II
= trait de fracture médio-facial épargnant l’os malaire
→ mobilité arcarde maxillaire mais malaire immobile
Complications: lésion bilatérale du V.2 / C° oculaires
Fracture de type Lefort III
= trait de fracture haut séparant le massif facial de la base du crâne
→ mobilité du massif facial en entier / élargissement transverse
Complications: lésions cérébrales ++ / ethmoïdales / brèches, etc.
Fracture du CNEMFO
Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
Enfoncement centro-facial avec recul de la pyramide nasale
Elargissement de l’espace inter-canthal / aplatissement de la racine du nez
!! Pas de trouble occlusal car arcade dentaire indemne