PLEURESIE SEROFIBRINEUSE
Examen de malade
ATCD : 1er total :
Vaccination (BCG).
Notion de contage TBC. Enfant … de sexe…, âgé de… trophicité…
ATCD de PIT. (in)correctement vacciné ATCD particuliers qui
NSE bas. présente une symptomatologie respiratoire qui s’est
Notion de prise d’ATB (sans réponse).
progressivement installée depuis… (quelques
semaines) dont l’examen retrouve :
Tableau :
Age : 5-15ans (GE). SDR avec un syndrome d’épanchement pleural
Début progressif insidieux.
liquidien (droit ou gauche) fait de :…
Signes d’imprégnation : asthénie, amaigrissement,
Syndrome infectieux : F° AEG.
sueurs nocturnes.
Autres : (signes de polysérite : péricardite, ascite,
Syndrome infectieux : fièvre AEG.
Syndrome respiratoire : dyspnée toux douleur méningite)…
thoracique (point de coté), matité, ¯MV, silence
Me posant un problème de PEC urgente sur laquelle
auscultatoire souffle pleurétique, VV(-).
je reviendrai plus tard et de diagnostic étiologique.
Bilan : Dans un 1er temps : si SDR important : j’évalue la
Diagnostic positif et étiologique :
gravité :
Radio thorax.
Ponction pleurale PCR. Clinique :
Biopsie pleurale. SDR.
IDR à la tuberculine.
CHD.
Recherche de BK : crachats, tubage gastrique, liquide
Signes d’hypercapnie et d’acidose.
pleural.
Diagnostic différentiel : Biologique :
Radio thorax, ETT, TDM. GDS (acidose).
Echo AP.
Sérologie hydatique. Discussion :
Scintigraphie, angiographie, bronchographie...
Bilan inflammatoire : FNS, VS, CRP.
Dans un 2ème temps et devant ce tableau, je pratique
Sérologie virale. une radiographie de thorax face au lit du malade
FS, PMO. (sans trop le manipuler, sans le soustraire de la source
Ac anti DNA, antinucléaires… d’O2, (complétée par un profil, DL) :
Bilan protidique : PT, albumine.
Bilan de retentissement et de dissémination :
Qualité : date, identification, symétrie,
GDS. pénétration, centrage.
Radio thorax, ECG, écho cœur. Contenant : cadre osseux, diaphragme (signes de
PL FO, TDM cérébrale. distension).
Radio du squelette. Contenu :
Bilan rénal, uroculture. I. Epanchement minime : aspect émoussé du cul de
Echo AP ponction d’ascite. sac avec une ligne bordante Þ écho TT pour
Bilan martial. vérifier l’enkystement.
Bilan standard.
II. Epanchement ± abondant :
Opacité de tonalité hydrique franche homogène
occupant (2/3 inf, totalité…) de l’hémithorax (dt,
gche) effaçant les opacités costales, noyant le
bord (dt, gche) du cœur, comblant le cul de sac
costodiaphragmatique (dt, gche), à limite Afin de soulager le malade et de déterminer la
supérieure floue concave en haut et en dedans nature du liquide on pratique :
vers l’aisselle selon une courbe décrite par Ponction pleurale exploratrice : avec un trocart
Damoiseau sans bronchogramme aérique en son adapté au niveau du 4ème EIC sur la ligne axillaire
sein + signes de distension thoracique + moyenne après anesthésie locale et désinfection
refoulement du médiastin vers le coté opposé. soigneuse en rasant le bord supérieur de la cote
Parenchyme restant : ADP…… inférieure en pleine matité.
Hémithorax controlatéral :…… Aspect macroscopique : liquide citrin ou
Cœur : volume et aspect. sérofibrineux recueilli dans 3 tubes pour :
Profil : Analyse biochimique : Rivalta positif
Opacité non systématisée comblant le CDS. (exsudat : protéines > 30g/l).
DL (dt ou gche) pour préciser le caractère mobile Analyse cytologique : prédominance de
ou enkysté. lymphocytes.
Bactériologique : examen direct : absence de
III. Poumon blanc : je discute : germe culture : milieux spécifique et non
Atélectasie d’un poumon entier : spécifique, Ag solubles.
Clinique : IDEM. 1. Donc une pleurésie serofibrineuse de type
Rx : opacité rétractile (signes de rétraction). exsudative : riche en lymphocyte me permet
ETT : zone anéchogène TDM. d’éliminer d’emblée les causes de la pleurésie
Tumeur intra-thoracique volumineuse transudative.
(tératome) 2. Je discute les causes exsudatives à savoir :
Opacité expansive refoulant le médiastin et cœur Les hémopathies malignes: leucose, HDK, LMNH :
±calcifications, lyse osseuse TDM. éliminé devant :
Hypoplasie pulmonaire : EG n’est pas altéré.
Clinique : ATCD de DR, affaissement d’un Pas de syndrome tumoral.
hémithorax avec attitude scoliotique. Pas de syndrome hémorragique.
Rx : Médiastin n’est pas large.
Hémithorax de dimension plus petite. Absence de cellules malignes (FS, PMO).
Présence d’images claires au sein de l’opacité LED :
(languette pulmonaire). Age (adolescent) sexe (féminin).
Emphysème controlatéral. Radio thorax (épanchement bilatéral de faible
Scintigraphie, angiographie, TDM, abondance).
bronchographie, bronchoscopie. Ponction pleurale (complément).
Kyste hydatique géant : Ac antiDNA, Ac antinucléaire.
Pas de contexte épidémiologique. Critères de l’ARA.
Sérologie hydatique négative. Still :
Echo : poumon + foie. Pas de signes cutanés, ni d’arthrites.
PNP massive : Bilan inflammatoire (positif).
Clinique : syndrome de condensation (VV, Association d’une péricardite.
matité, MV) souffle tubaire. Pleurésie virale :
Rx : bronchogramme aérien+++. Pas de notion d’épidémie ni de contage.
Pleurésie discutée pour être retenue : Début (brutal F° + AEG, syndrome grippal).
Clinique : syndrome pleural syndrome infectieux. Rx (épanchement unilatéral de faible abondance).
Rx, ETT. Ponction (PNN intact, cellules endothéliales).
Biologie : syndrome inflammatoire. VS (peu accélérée), FNS (leucopénie ou discrète
On complète par une écho TT afin de : lymphocytose).
Confirmer l’existence de l’épanchement pleural, Sérologies virales négatives.
son siège, son abondance et son caractère
enkysté ou non.
Pleurésie bactérienne non spécifique : décapitée Méningée : syndrome méningé, déficit sensoriel
ou métapneumonique évoquée sur la notion de PL + FO + TDM cérébrale.
prise d’ATB mais éliminée devant : Osseuse, Gg périphériques.
EG non altéré.
Absence de syndrome infectieux. J’apprécie le retentissement :
Absence d’hyperleucocytose.
Respiratoire :
Ponction pleurale :
Sévérité de la DR (signes d’épuisement).
Absence de formule panachée du liquide
SaO2, GDS (acidose respiratoire).
pleural (PNN altérés + lymphocytes).
Troubles de la ventilation : si ADP.
CIE (Ag solubles) : liquide pleural (et sang).
Hématologique : anémie (si hémoptysie).
Examen direct et culture sur milieu non
Bilan martial complet.
spécifique : pas de germe.
Je retiens le diagnostic d’une pleurésie 2ème total :
bactérienne à germe spécifique d’origine TBC :
Arguments épidémiologiques : Enfant x… âgé de … présente une pleurésie
Pays d’endémie (fréquence). serofibrineuse d’origine TBC ± signes de gravité ±
NSE bas. localisations secondaires retentissement,
Age. nécessitant une PEC urgente.
Arguments anamnestiques :
Notion de contage récent : si < 6mois vérifier Prise en charge :
l’ATBgramme du contamineur.
Objectifs :
Vaccination BCG.
Stériliser l’organisme de BK.
Arguments cliniques :
Assécher la plèvre par une chimiothérapie
Début progressif.
antiTBC.
Cicatrice BGN négative.
Réduire les séquelles fonctionnelles par une
Syndrome d’imprégnation bonne tolérance.
kinésithérapie et une corticothérapie.
Syndrome pleurétique fébrile.
Enquête familiale et déclaration de la maladie.
Arguments paracliniques :
Modalités :
IDR à la tuberculine positive (>15mm).
Hospitalisation.
Rx thorax : épanchement pleural ADP.
Expliquer aux parents (la maladie, sa modalité
Ponction pleurale : liquide sérofibrineux,
évolutive et la nécessité d’un TRT long).
lymphocytaire, Rivalta. Traitement symptomatique :
Recherche de BK : tubage gastrique, crachat,
Mise en condition : si SDR sévère :
liquide pleural examen direct et culture sur
Position dorsale proclive à 30° (ou DL), tête
milieu de Lowenstein (à j21, j42, j72).
légèrement défléchie.
Si doute : biopsie pleurale : cellule épithéliales et
Aspiration des VAS.
cellules de Langerhans.
Vidange gastrique et arrêt de l’alimentation
S’agit-il d’une atteinte isolée ou associée à une entérale.
atteinte ? O2 par lunette nasale : 3L/mn.
Sachet collecteur d’urines.
Parenchymateuse et médiastinale : Rx thorax 2 voies d’abords périphériques pour le bilan et le
après assèchement : caverne, ADP TDM. traitement.
Cardiaque : clinique, ECG, écho cœur (péricardite Perfusion d’une RB par SG à 05% + électrolytes
recherchée systématiquement). (100cc/kg/j).
Péritonéale : si ballonnement abdominal, troubles Prélèvement pour : FNS, VS, CRP, HMC, GDS...
digestifs, examen clinique et écho abdominale Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de
(ascite) ponction. pouls.
Urogénitale : signes urinaires, uroculture. Feuille de surveillance.
Traitement antipyrétique (paracétamol : Biologique :
60mg/kg/J chaque 6h en IVL). NFS, VS Þ 1fois/semaine jusqu’à normalisation.
Remplissage vasculaire si état de choc. GDS si perturbée.
Correction de l’acidose : pds´BE´0,3. Bactériologique :
Je récupère la culture.
Traitement spécifique : Adaptation thérapeutique selon l’ATBgramme.
Chimiothérapie antiTBC :
Je fais un bilan préthérapeutique : glycémie, FNS, Du traitement :
bilan hépatique, rénal. ATB antiTBC : rechercher les effets secondaires.
S’il revient normal, j’entame mon traitement CTC : surveillance de la glycémie, PA.
antiTBC selon le schéma national de lutte
antiTBC : 2RHZ/4RH : Evolution :
Triple ATB en TRT d’attaque : RHZ 2mois :
Evolution défavorable : Complications à court
Si <25kg forme pédiatrique : 60/30/150.
terme : En fonction de la présentation initiale :
Si >25kg forme adulte : 150/75/400.
Liées à la maladie :
Une prise unique matinale à jeun :
Epuisement Þ ventilation assistée :
- R : 10mg/kg/j.
Irrégularité respiratoire, tachypnée,
- H : 05mg/kg/j.
bradypnée, apnée.
- Z : 25mg/kg/j.
Troubles de conscience.
TRT d’entretien : RH 4mois.
GDS : acidose, hypercapnie, hypoxie.
Corticothérapie : afin de diminuer l’inflammation
Augmentation de l’abondance de
locale et prévenir les séquelles :
l’épanchement :
Prédnisone cp 5mg :
Aggravation de la DR Þ ponction ou même
Nourrisson : 1,5mg/kg/j en 2 prises/j pendant
drainage.
3semaines puis dégression progressive sur
Si hémoptysie : aggravation transfusion.
3semaines
Enkystement :
Enfant Þ 1mg/kg/j.
Reprise ou persistance de la T°.
Traitement adjuvant : RSS, KCl, pansement
Rx : persistance des images Rx.
gastrique, Ca, vit D.
ETT et Ponction échoguidée et lavage.
Kinésithérapie respiratoire :
évitable par la kinésithérapie et la corticothérapie.
Passive puis active, précoce dès amélioration
Trouble de la ventilation : si ADP.
clinique et apyrexie (dès assèchement de la
Diffusion à distance :
plèvre) Þ indispensable pour assurer la
réexpansion pulmonaire et éviter la Péricardite : clinique, Rx, ECG, écho cœur Þ
pachypleurite. ponction + drainage.
Déclaration obligatoire de la maladie aux Méningite : syndrome méningé Þ PL.
autorités concernées. Ostéo-articulaire Þ drainage + immobilisation
Enquête familiale. plâtrée.
Urogénitale, Péritonéale.
Surveillance : Liées au traitement :
Effets secondaires des antiTBC :
De la maladie : Mineurs :
Clinique : Troubles digestifs :
CHD et courbe de T°. Euphorie : INH.
Syndrome infectieux. Arthralgie : pyrazinamide.
Examen PP : SDR, syndrome pleurétique. Urines rouges : rifampicine.
Appétit. Vérifier la posologie et surveiller car
Rechercher d’autres localisations secondaires. annonciateurs des effets secondaires majeurs, de
Radiologique : après ponction puis à 1 mois. toute façon, n’imposent pas l’arrêt du TRT.
Effets majeurs : Disparition de la symptomatologie respiratoire le
Tous les antiTBC Hypersensibilité cutanée nème jour.
généralisée (début brutal d’éruption cutanée, Examen somatique normal.
fièvre, prurit, œdème de la face…) Þ Absence de complications.
Arrêt des antiTBC jusqu’à régression des Biologique : FNS, VS Þ normales.
symptômes. Radiologique : disparition de l’épanchement.
Puis réintroduction progressive à une dose
minimale pour identifier le médicament Þ Sortie du malade : si bonne évolution sera
éventuellement responsable : décidée :
Le 1er jour : isoniazide (25mg/j), rifampicine
Entretien avec l’enfant et les parents : Nécessité
(50mg/j), 100mg/j pour la pyrazinamide,
de maintenir :
éthambutol et streptomycine.
Une bonne observance du traitement antiTBC et
des doses par paliers en doublant la
corticoïdes.
dose de départ jusqu’à la dose totale.
J’éduque mon malade la kinésithérapie
Si une réaction est observée au cours de l’
respiratoire.
de la dose on revient à la dose précédente en
Carte de sortie : nom, prénom, diagnostic, RDV de
respectant des paliers de 2-3 jours avant de
contrôle.
passer à la dose supérieure.
Ordonnance détaillée du traitement : CTC,
Si la réaction est due à la rifampicine ou
antiTBC UCTMR.
l’isoniazide (médicaments absolument
Fiche de liaison pour contrôles : en consultation
indispensables) une désensibilisation
spécialisée de pneumologie pédiatrique :
progressive sous couverture des corticoïdes doit
être envisagée : 1-1,5mg/kg/j et augmenter
Rythme : 2ème, 5ème et 6ème mois.
l’antiTBC de manière progressive : 1/10ème de la
Paramètres de suivi :
dose totale le 1er jour puis doubler la dose tous les
Clinique :
2jours jusqu’à la dose totale, puis on arrête les
PA.
corticoïdes en 02 semaines.
DPM et DSP.
Le pyrazinamide sera arrêté définitivement.
Examen PP et somatique.
Tous les antiTBC (surtout la rifampicine et
Observance du TRT.
l’isoniazide) atteinte hépatique :
Signes de toxicité
Surveillance des TGO, TGP à j10, j15 si Þ
surveillance. Vaccination, scolarité.
Si ictère Þ arrêt jusqu’à régression ( 2semaines) Bactériologique : résultat de la bactériologie du
puis reprise à doses minimales. j42, j72.
Rifampicine : Biologie : TGO, TGP si nécessaire.
Tubulo-néphrite toxique (anurie aigue). Radio thorax, EFR et impédance transthoracique.
Purpura thrombopénique et anémie Complication et séquelles à long terme :
hémolytique: clinique, FNS.
Þ Arrêt définitif de la rifampicine. Pachypleurite avec déficit ventilatoire (peut être
Effets secondaires des corticoïdes : prévenue par la kinésithérapie et la
Rétention hydrosodée. corticothérapie) Þ poursuite de la kinésithérapie
Diabète induit : CU, diurèse. jusqu’à régression du déficit ventilatoire.
Syndrome de Cushing. Si persistance du déficit (25-30%) pendant plus de
Troubles digestifs. 12 mois Þ Décortication chirurgicale.
Troubles psychiques. Risque d’IRC.
Evolution favorable jugée sur : Rechute, échec ou reprise évolutive de la
Clinique : TBC (exceptionnels chez l’enfant) Þ le plus
BEG et apyrexie permanente dès le nème jour. souvent par mauvaise observance du TRT Selon
Reprise de l’appétit.
le les directives 2007 du schéma national : reprise
du même schéma avec surveillance étroite :
Si interruption > 2mois Þ reprise du TRT
pour une durée de 6 mois.
Si interruption < 2mois Þ reprise du TRT
pour une dose totale effective de 6 mois.
En cas de résistance au traitement au bout de 02
mois : je dois multiplier les TG à la recherche de
BK (si résistance prouvée à l’ATBgramme) Þ
Un régime de 2ème ligne de 08 mois :
2SRHZE/1RHZE/5RHE.
Un régime de 3ème ligne de 21 mois (TBC
multi résistante) : 3Eth O Z K C/18Eth O Z.
Conclusion :
L’enfant… présente une pleurésie serofibrineuse
d’origine TBC dont :
Le pronostic immédiat est bon avec évolution
favorable sous TRT.
Le pronostic à moyen et long terme : dominé par
le risque d’échec du traitement et de séquelles.
La TBC est un problème de santé publique.
D’où nécessité de la prévention : vaccination par
le BCG, chimioprophylaxie des sujets en contact et
dépistage des sources de contamination.
