Introduction - Définitions :

o Infertilité incapacité pour un couple d'obtenir une grossesse après 24

mois de rapports normaux et non protégés

o Problème de COUPLE (donc prise en charge et exploration du couple)

o Interrogatoire + examen clinique + examens complémentaires :

recherche d’une cause masculine
 Données épidémiologiques

o Problème de santé publique

o 14% des couples consultent au moins une fois pour infertilité

o Cause masculine dans 21% des cas

• Une démarche rigoureuse permet souvent de faire le
bilan masculin avant toute indication de PMA

• La stratégie diagnostique est avant tout clinique, les

examens paracliniques sont de seconde intention

• Ce n’est qu’au terme du bilan diagnostic que les

investigations thérapeutiques seront posées
Bilan d’une infertilité masculine :
Interrogatoire

Très rigoureux et dresse une liste exhaustive des antécédents:

o L’âge : associé à une baisse de la fertilité mais à un degré bien
moindre que chez la femme
o Obésité
o Tabac
o Toxicomanie
o Alcool
o Certaines conditions de l’environnement (chaleur, solvants,
pesticides...) peuvent entraîner une diminution de la fécondité
o Intoxication professionnelle
o Antécédents
Génital : épisodes infectieux épididymo-déférentiels (orchite ourlienne.. )
Médical : diabète, HTA, cryptorchidie...

o Chirurgical :
Hernie inguinale (lésion des canaux déférents)
Ectopie testiculaire, torsion testiculaire
Col vésical
Prostate (obstruction des canaux éjaculateurs ou éjaculation rétrograde)
o Vie sexuelle :
Fréquence des rapports et programmation adéquate des rapports sexuels
en phase pré-ovulatoire

o Une anomalie de la puberté

 Infertilité masculine

Obstructive Troubles de
l’éjaculation
Troubles de la
Ejaculation
spermatogenèse
rétrograde
Azoospermie
Oligospermie
 Bilan d’une infertilité masculine

Examen clinique

Spermogramme + Test post coïtal

Bilan hormonal

Caryotype
 Examen Clinique

• Caractères sexuels secondaires, gynécomastie..

• Taille, consistance, sensibilité et volume testiculaire

• Recherche de nodule testiculaire, varicocèle

• Voies excrétrices génitales: épididyme, canal déférent: ? agénésie,

solution de continuité..
• Canaux déférents( kyste du cordon)

• Hydrocèle

• Cicatrices scrotales, inguinales ou abdominales.

• Toucher rectal recherche une anomalie des vésicules séminales

et examine la prostate (consistance et sensibilité de la prostate .
 Les examens complémentaires

• Spermogramme
• Test de sélection des spz mobiles
• Spermoculture
• Biochimie séminale (carnitine, alpha 1-4 glucosidase, fructose)
• FSH, LH, prolactine, testostérone
• Caryotype, micro délétion chromosome Y
• Échographie bourses / carrefour UG / reins
 Les examens complémentaires
• Examens d’imagerie :
– Échographie :
» Volume testiculaire
» Anomalies du parenchyme
» Dilatation de la voie séminale intra ou extra testiculaire
» Dilatation et reflux veineux spermatique
» Carrefour urogénital : VS, ampoules déférentielles, canaux
éjaculateurs
» Reins
– IRM :
» Carrefour uro-génital
 Etude du sperme

• Un spermogramme et un spermocytogramme

• Une spermoculture complète l'examen, à la recherche

de germes banals.
 Spermogramme avec spermocytogramme
• Etude de 3 paramètres essentiels : le nombre, la mobilité, et la
morphologie des spermatozoïdes

• Période d’abstinence de 2 ou 3 jours

• le prélevement total du sperme doit être fait dans un récipient

non spermatoxique, au laboratoire.
 Résultats du spermogramme
• Normal

• Azoospermie (absence complète de spermatozoïdes)

• Anomalies multiples concernant le nombre, la mobilité et la

morphologie des spermatozoïdes réalisant le tableau
d'oligoasthénotératospermie (OATS)

• Anomalies touchant 1 seul des paramètres.

 Exploration hormonale

• Chez l'homme, l'exploration hormonale comporte des

dosages de testostérone, de LH de FSH et si possible
d'inhibine B plasmatique

• Ces dosages simples permettent de dépister un déficit

gonadotrope ou une insuffisance testiculaire primitive
 Pour les patients à spermogramme normal
• si la partenaire n'a pas d'anomalies et si une grossesse ne
survient pas :
un test de Hühner
et un test de migration dans la glaire in vitro seront
effectués,
Ainsi que la recherche d'un éventuel facteur féminin négligé
 Biopsie testiculaire

• Réalisée à titre diagnostique dans les azoospermies

• Réalisée à titre pronostique dans les infertilités

sécrétoires (mais maintenant il y a les dosages de
FSH...)

• Elle est souvent chirurgicale au cours d’une

exploration testiculaire.
ETIOLOGIES
 Causes des troubles de la spermatogenèse

 Hypogonadisme
 Anomalies chromosomiques
 Ectopie testiculaire
 Cancer testiculaire
 Absence de cellules germinales
 Médicaments et facteurs environnementaux
 Varicocèle
 Diabète
 Bilan hormonal devant une infertilité
d’origine masculine

• Testostérone: (3- 6 ng/ml)

• FSH: 3- 10 mUI/l

• LH: 2-12 mUI/l

• Discuter test LHRH selon le taux de FSH

Autres dosages:
• prolactine: 15-20 ng/ml
• TSH, FT4
• Inhibine B
 Hypogonadisme hypogonadotrope

• Testostérone < 3 ng/ml

• FSH normale ou basse

• LH normale ou basse

• Prolactinémie ++
 Hypogonadisme hypogonadotrope

Hypogonadisme hypogonadotrope congénital

Syndrome de Kallman De Morsier :

Retard pubertaire, petits testicules, cryptorchidie,

micropénis, anosmie, parfois anomalies rénales,
osseuses…
 Hypogonadisme hypogonadotrope

Hypogonadisme hypogonadotrope acquis

• Macroadénome hypophysaire (prolactinome,

acromégalie)

• Craniopharyngiome

• Radiothérapie
 Hypogonadisme hypogonadotrope

Insuffisance gonadotrope fonctionnelle

Inhibition sécrétion gonadotrophine par:

• Hyperprolactinémie

• Hyperplasie congénitale surrénales

• Apport exogène androgènes

• Dysthyroïdie
 Hypogonadisme hypergonadotrope

Circonstances de diagnostic

• Retard pubertaire

• Signes d’hypogonadisme

• Infertilité
 Hypogonadisme hypergonadotrope

• Testostérone < 3 ng/ml

• FSH>10 mUI/l

• LH>10 mUI/l

• Inhibine B indétectable
 Hypogonadisme hypergonadotrope

Causes génétiques:

• Syndrome de Klinefelter (1/500)

Macroskélie, gynécomastie, testicules infantiles

Caryotype 47XXY

• Les hommes XX (1/20 000 naissances) phénotype

masculin avec petits testicules et azoospermie, la taille
est normale ou petite.
La perte de la région SRY est responsable du
phénotype.
 Hypogonadisme hypergonadotrope

• Iatrogène: chimiothérapie, radiothérapie

• Infectieuse: orchite ourlienne

• Autoimmune
 Déficit en 5 α réductase de type 2

• Phénotype variable allant d’un simple hypospadias à

ambiguïté sexuelle

• Virilisation à la puberté

• Bilan hormonal: testo/DHT

• Bio mol: mutation du gène de la 5α réductase 2

 Syndrome d’insensibilité aux androgènes

• Caryotype XY

• Forme complète : phénotype féminin avec vagin

borgne, pas d’utérus et deux testicules cryptorchides

• Forme partielle : phénotype variable allant de femelle à

male infertile
 Troubles de l’éjaculation

Éjaculation rétrograde :

L’éjaculat passe dans la vessie et se mélange aux urines.

chirurgie de l’adénome de prostate, neuropathie diabétique,

médicaments
 Infertilité Masculine
Causes sécrétoires hypothalamo-hypophysaires
Causes hypothalamiques
• Déficit en GnRH (Sd de Kallman)
• Insuffisance hypogonadotrope congénitale
Causes hypophysaires
• Déficit en FSH
• Déficit en LH
• Insuffisance pituitaire (tumeur, rayons, etc)
• Hyperprolactinémie, hémochromatose
• Hormones (endo ou exogènes)
 Infertilité Masculine

Syndrome sécrétoire
• ATCD : cryptorchidie, orchite, chimiothérapie, …
• Hypotrophie testiculaire
• Voie séminale normale
• Volume normal de l’éjaculat
• Cellules germinales
• Biochimie séminale normale
• FSH élevée
 Infertilité Masculine
Causes sécrétoires testiculaires
• Anomalies chromosomiques (XXY, XO, XX, XYY)
• Anorchidie bilatérale, dystrophie myotonique
• Aplasie germinale, blocage maturation
• Infection, iatrogène (Rx, chimio), traumatismes
• Maladie générale (I. rénale, hépatique, etc)
• Insuffisance androgénique
• Cryptorchidie, tumeurs testiculaires
• Varicocèle
 Infertilité Masculine

Syndrome excrétoire (obstructif)

• ATCD : épididymite, cure de hernie, mucoviscidose, …
• Volume testiculaire normal
• Voie séminale anormale : dilatation, agénésie, …
• Volume diminué de l’éjaculat
• Biochimie séminale anormale
• FSH normale
 Infertilité Masculine

causes excrétoires
• Obstacle épididymaire ou déférentiel (infection,
traumatisme)
• Agénésie déférentielle
• Sténose des canaux éjaculateurs
 Infertilité Masculine
cas particuliers

• Azoospermie obstructive
• Azoospermie non obstructive
• Varicocèle
• Infection de la voie séminale
• Troubles de l’éjaculation
 Azoospermie

Absence de
spermatozoïdes Culot après
dans l’éjaculât vérifier centrifugation
sur 2 examens à
3 mois
d’intervalle Conditions de
recueil

Pathologies
intercurrentes

5% des couples infertiles, 20% des infertilités

masculines
 Azoospermie
Origine ?

Examens paracliniques de 1ère intention

• Dosage FSH, testostérone totale
• Biochimie séminale
Déterminer le mécanisme sécrétoire ou excrétoire de
l’azoospermie

Examens paracliniques de 2ème intention

• Dosage inhibine B, hormone antimüllérienne

• Echo scrotale et prostatique endorectale
• Bilan génétique: caryotype, microdélétionY, mutation
CFTR…
• Biopsie testiculaire +/- cryopréservation
 Azoospermie
Mécanisme ?

Pré testiculaire Testiculaire Post testiculaire

Azoospermie non obstructive Azoospermie

 Azoospermies obstructives
◌ Testicule: volume normal
◌ FSH normale
◌ Localisation de l’obstacle: biochimie du
sperme
 Infertilité Masculine :
Azoospermie Obstructive
• Causes
– obstacle épididymo-déférentiel post infectieux
– agénésie déférentielle
– vasectomie, herniorraphie, …
• Éléments du diagnostic :
– antécédents : infectieux, chirurgicaux, …
– volume testiculaire normal, épididymes rete testis
dilatés (clinique et écho), déférents et prostate
indurés
– diminution carnitine et 1-4 glucosidase, FSH
normale
 Infertilité Masculine :
agénésie des canaux déférents

• Diagnostic clinique : agénésie uni ou

bilatérale
 Recherche mutation gène CFTR (couple)
 Conseil génétique
 Explorations pneumologiques mucovicidose
(test à la sueur, ddp nasal, TDM thorax)
 Échographie uro-génitale
 Azoospermies non obstructives
◌ Testicules hypotrophiques
◌ FSH , testostérone

Hypogonadisme hypogonadotrope
congénital
◌ Différentes mutations
◌ La forme la plus fréquente: Syndrome de Kallman
développement pubertaire minime ou absent petits testicules,
cryptorchidie, micropénis, anosmie, anomalies rénales,
osseuses
Caryotype, recherche génétique
Conseil génétique
Biopsie testiculaire +/- cryoconservation
 infertilité masculine :
azoospermie non-obstructive
Causes testiculaire:
Klinfelter/ microdelition y
– syndrome de cellules de Sertoli seules
– blocage de maturation
– hypo spermatogenèse
• Éléments du diagnostic :
– antécédents (cryptorchidie, orchite, …)
– hypotrophie testiculaire, voie séminale normale
– azoospermie, présence de cellules germinales
– taux de FSH élevé
– biochimie normale
 Infertilité Masculine :
Varicocèle
rôle du reflux dans la veine spermatique :
 hyperthermie, hypoxie, reflux toxique rein
et surrénale
 hypo spermatogenèse, formes
immatures, sclérose de la lamina propria,
perte de l’actine
 oligo-asthéno-teratospermie
 Infertilité Masculine :
Varicocèle
atteinte progressive du testicule exocrine
et endocrine
– vieillissement prématuré du testicule
– réversibilité des troubles :
» avant 30 ans
» si > 10 M/ml spermatozoïdes
 Infertilité Masculine :
Varicocèle
• Diagnostic :
– diagnostic clinique Valsalva en position debout
– confirmation en écho-doppler avec reflux

• Traitement ?
– pas de preuve de bénéfice après traitement des
varicocèles infra-cliniques
– amélioration proportionnelle à l’importance de la
varicocèle et à l’importance du reflux
 Infertilité Masculine :
Varicocèle

• Traitements
– ligatures - section de la veine spermatique
– embolisation - sclérose de la veine
spermatique
• Résultats :
– 30 % de grossesses
 Infertilité Masculine :
Varicocèle

• indications :
– adolescent : hypotrophie testicule sous-jacent
– adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs
féminins et projets
– > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de
PMA
 Infertilité Masculine :
infection chronique
→ rôle toxique sur le spermatozoïde
– leucospermie, diminution des marqueurs
prostatiques
– spermoculture (germes banals, chlamydiae,
mycoplasme, BK)
– échographie (foyers prostatiques, épididymaires)
→ intérêt d’un traitement antibiotique et anti-
inflammatoire au long cours ?
 Infertilité Masculine :
troubles éjaculation
• éjaculation rétrograde :
 recherche spermatozoïdes dans les urines

• anéjaculation

• dans tous les cas si besoin :

 prélèvement vésicules séminales, déférents,
épididyme et testicule
 Traitement étiologique

- Traitement d’un trouble endocrinien

- Cure d’une varicocèle

- Antibiothérapie en cas d’infection

- En cas d’azoospermie obstructive : chirurgie

canalaire : surtout l’anastomose
épididymodéferentielle en cas d’obstacle
épididymaire
 Infertilité Masculine :
assistance médicale à la procréation
• si échec ou en l'absence de traitement urologique
spécifique : AMP
– test de sélection spz mobiles > 106
 insémination (IAC) sauf si pb féminins
– pb féminins + test de sélect spz mob > 106
 FIV classique
– oligospermie extrême --> FIV avec ICSI
– azoospermie obstructive --> ICSI avec prélèvement
chirurgical de spz (congélation)
– azoospermie non obstructive --> ICSI avec
prélèvement testiculaire si biopsie positive
 Injection intracytoplasmique de sperme :
Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) :

• Un spermatozoïde est directement injecté dans

l’ovule sous contrôle microscopique

• Cette technique permet de dépasser toutes les

barrières mécaniques à la fécondation et d’obtenir
un embryon à partir d’un seul spermatozoïde

• Spermatozoïdes= éjaculat ou in situ (ponction

percutanée de l’épididyme/testicule, prélèvement
chirurgical).
intracytoplasmic sperm injection (ICSI)
 Infertilité Masculine :
prévention
• Autoconservation du sperme :
– cancer du testicule
– avant radiothérapie ou chimiothérapie (Hodgkin, ...)
– avant chirurgie de la prostate
• Traitement prolongé des épididymites ou prostatites
• Traitement précoce des cryptorchidies
• Traitement précoce des varicocèles
• Abstention de toxiques (tabac, …)
 Conclusion
• L’ infertilité masculine: multitude de facteurs étiologiques

• Un interrogatoire et un examen clinique minutieux

associés à un spermogramme et un dosage de FSH
permettent une orientation étiologique
• Resituer l’infertilité masculine dans une prise en charge
globale du couple

• Réseau et concertation pluridisciplinaire

• Traitement étiologique instauré lorsqu’il est possible, si

non on aura recours aux techniques de procréation
médicalement assistée