Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-031-B-10

14-031-B-10

Généralités sur les fractures de l’enfant

JC Pouliquen
C Glorion
J Langlais
Résumé. – Les auteurs ont rassemblé tous les éléments qui différencient les fractures de l’enfant de celles de
JL Ceolin
l’adulte. Ils rappellent les principales connaissances sur la structure du squelette en croissance, histologiques,
physiologiques, anatomiques et mécaniques qui permettent d’expliquer les singularités observées en cas de
traumatisme chez l’enfant. Ils exposent successivement les trois grands groupes de fractures, diaphysaires,
métaphysaires et épiphysaires en développant pour chacun les principaux types de lésions et leurs
conséquences possibles. Une place particulière est faite aux lésions directes du cartilage de croissance, à leurs
complications, à leur traitement et à leurs séquelles. Les fractures survenant sur des terrains particuliers sont
exposées, soit qu’elles surviennent sur un os sain dans un contexte particulier (enfants battus, nouveau-nés),
soit qu’elles surviennent sur un os dystrophique. Les grands principes thérapeutiques sont regroupés enfin
dans un chapitre particulier : le traitement de la plupart des fractures de l’enfant reste essentiellement
orthopédique et est fondé sur la réduction manuelle ou par traction et l’immobilisation plâtrée. Toutefois,
certaines fractures relèvent de la chirurgie précoce, soit en raison du type et du siège de la lésion, soit en
raison du terrain sur lequel la fracture survient. L’ostéosynthèse de la fracture de l’enfant a ses propres
exigences qui doivent absolument être respectées.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fractures de l’enfant, traumatisme chez l’enfant, traumatisme du cartilage de croissance,

allongement vicariant.

Introduction métaphysaire ou épiphysaire. La croissance de l’enfant détient le

pouvoir de remodeler les cals vicieux, permettant de tolérer une
Les traumatismes sur un squelette en croissance sont particuliers réduction partielle avec d’autant plus de facilité que l’enfant est plus
par leur fréquence, leur variété anatomique, leur localisation, la jeune. Cette tolérance ne doit jamais conduire à la négligence : si 10°
rapidité de la consolidation et la possibilité de remodelage du cal de de déviation axiale peuvent être admissibles chez un enfant de
certaines fractures. La bénignité de la plupart de ces traumatismes 10 ans, il faut savoir qu’il existe des cals vicieux qui ne se corrigent
ne doit pas faire oublier cependant la gravité de certaines lésions, pas ; ce sont les cals vicieux trop importants et les cals vicieux
soit qu’elles soient reconnues trop tardivement, soit qu’elles constatés en fin de croissance. Quant aux lésions ligamentaires, elles
atteignent les cartilages de croissance. Les fractures de l’enfant sont, n’existent pratiquement pas chez l’enfant et si l’entorse bénigne peut
dans la grande majorité des cas, justiciables du seul traitement être rencontrée, la véritable déchirure ligamentaire est d’une extrême
orthopédique : rareté. Les forces exercées lors du traumatisme retentissent plutôt
sur le cartilage de croissance que sur l’articulation elle-même.
– parce que le déplacement peut, le plus souvent, être réduit sans
déployer de grande force ;
– parce que le fourreau périosté, intègre, sert de guide à cette Généralités sur la croissance
réduction et stabilise les fragments dans la majorité des cas ;
– parce que le plâtre ou la traction continue n’ont aucun Le tissu osseux apparaît dans un tissu non osseux dont il prend
inconvénient chez l’enfant. progressivement la place. Cette ossification peut naître directement
à partir du tissu mésenchymateux : c’est le principe de l’ossification
Toutefois, si la réduction est facile à obtenir, il est nécessaire de la
membraneuse, ou après un passage obligé par une étape
surveiller par des contrôles radiographiques réguliers de façon à
cartilagineuse : c’est le principe de l’ossification enchondrale.
dépister un déplacement secondaire toujours possible. Il n’est que
L’ossification membraneuse intervient dans la formation des os
de rares cas où une intervention est nécessaire. Les fractures de
plats, ainsi que dans l’ossification périostée. L’ossification
l’enfant consolident pratiquement toujours, et ceci dans les délais
enchondrale est responsable de la totalité de la croissance des os
rapides, variables selon l’âge, l’os intéressé et le siège diaphysaire,
longs et du rachis. Elle assure la croissance en longueur de la
diaphyse et le développement des épiphyses et des apophyses.

Jean-Claude Pouliquen : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.

[2, 11, 12]
Christophe Glorion : Professeur des Universités, praticien hospitalier. BASES HISTOLOGIQUES DE LA CROISSANCE
Jean Langlais : Praticien hospitalier.
Service d’orthopédie, groupe hospitalier Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France. Le cartilage de croissance n’est pas qu’une structure biologique
Jean-Louis Ceolin : Ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, praticien
hospitalier, service de chirurgie pédiatrique, centre hospitalier universitaire Les Abymes, 97159 Pointe-à-
interposée entre épiphyse et diaphyse et contribuant à la croissance
Pitre, Guadeloupe. en longueur de l’os. Il existe également des cartilages de croissance

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pouliquen JC, Glorion C, Langlais J et Ceolin JL. Généralités sur les fractures de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Appareil locomoteur, 14-031-B-10, 2002, 15 p.
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au sein des épiphyses et des apophyses. Ainsi, le cartilage de avec celle de ses parents. Le mécanisme d’action de ces facteurs
croissance contribue à la morphologie et à la congruence de l’os. génétiques n’a pas, à ce jour, été identifié. En revanche, certains
L’histoire naturelle de la croissance d’un os long comporte plusieurs facteurs hormonaux sont mieux connus. L’hormone de croissance
étapes. Tout commence à l’extrémité de l’os selon un scénario (somatotrophine [STH]) agit sur la chondrogenèse, alors que les
constant : regroupement des cellules cartilagineuses, calcification, hormones thyroïdiennes stimulent surtout le processus de
invasion vasculaire, ossification. Les chondroépiphyses sont alors calcification et d’ossification. La STH agit sur le cartilage de
constituées par un amas de cellules cartilagineuses rejetées en croissance par l’intermédiaire d’un médiateur : les somatomédines.
périphérie de part et d’autre de la maquette diaphysaire. Ces cellules Les glucocorticoïdes et la dénutrition exercent un effet inhibiteur sur
cartilagineuses s’organisent en cartilage de croissance. Les unes vont la STH, alors que les hormones thyroïdiennes, les œstrogènes et les
se consacrer à la formation de l’épiphyse, les autres à la formation androgènes jouent le rôle de stimulant. Quant à la vitamine D, outre
d’apophyses, d’autres enfin se tournent vers la diaphyse et son action sur le métabolisme phosphocalcique, il semble qu’elle
contribuent à la croissance en longueur : ce sont les futurs cartilages intervienne directement sur le métabolisme du cartilage de
de conjugaison. croissance par l’intermédiaire de ses dérivés.
Quelles que soient sa forme et sa topographie, la structure
histologique du cartilage de croissance est toujours la même. Celui-ci REPÈRES DE LA CROISSANCE
comporte des cellules germinales, des cellules à colonnes, des Ils ne sont pas seulement osseux. La surveillance orthopédique de
cellules hypertrophiques, puis un front de calcification précédant la croissance commence à la naissance où il est nécessaire de noter
l’ossification. Schématiquement, le cartilage de croissance est les trois points de repère essentiels : périmètre crânien (35 cm), poids
constitué de trois parties : les cellules, la substance fondamentale, la (3 à 3,5 kg), taille (50 cm). Le nouveau-né présente une ossification
virole périchondrale. Les cellules peuvent être divisées en trois uniquement diaphysaire, en dehors des épiphyses fémorale
parties : une zone de croissance, une zone de maturation, une zone inférieure et tibiale supérieure, de l’astragale et du calcanéus. La
d’ossification. La substance fondamentale joue le rôle première année de la vie comporte essentiellement une croissance
d’intermédiaire entre les cellules et le front d’ossification. La virole neurologique. Le nourrisson à la naissance est un être automatique,
périchondrale limite latéralement le cartilage de croissance et joue hypertonique et hyperfléchi [12]. Les automatismes s’estompent
ainsi un rôle mécanique de soutien. progressivement. Vers le sixième mois, un tonus musculaire apparaît
dans la région dorsale, précédant la station assise. Le nourrisson a
perdu ses réflexes archaïques, il s’est défléchi, l’angle poplité est à
BASES BIOLOGIQUES DE LA CROISSANCE
0°. À l’âge de 9 mois, apparaissent les éléments qui préparent la
¶ Vascularisation du cartilage de croissance verticalisation : réaction parachute et maturation du moyen fessier.
Cette évolution neurologique retentit sur l’organisation
et de l’épiphyse
morphologique : le toit du cotyle se développe et la hanche se
La vascularisation du cartilage de croissance est assurée par deux couvre, les courbures rachidiennes se constituent. À 1 an, le
systèmes vasculaires : le système épiphysaire et le système nourrisson mesure environ 75 cm, son poids a triplé, le périmètre
métaphysaire. Le système épiphysaire est formé par les rameaux de crânien est de 47 cm. De 1 an à 5 ans, la vitesse de croissance s’est
l’artère épiphysaire qui traversent la plaque sous-chondrale et se ralentie, mais reste néanmoins très forte. La surveillance nécessite
terminent par des capillaires au sommet de la couche du cartilage alors la réalisation de courbes de croissance qui sont comparées aux
sérié. Les vaisseaux épiphysaires assurent la nutrition des deux normes. Durant cette période, l’antéversion des cols fémoraux
premières couches du cartilage de croissance, leur interruption régresse, le tibia présente progressivement une rotation externe. Le
entraîne la stérilisation du cartilage conjugal. Le fonctionnement de noyau d’ossification du grand trochanter apparaît vers 3 ans, celui
la lignée germinale du cartilage de croissance est donc suspendu à de la rotule vers 5 ans. De 5 à 10 ans, la vitesse de croissance est à
un apport vasculaire qui provient de l’épiphyse. Cette dépendance peu près identique pour les garçons et pour les filles : 5 cm par an.
vasculaire illustre la nécessité d’intégrer ce cartilage de croissance Ces 5 cm sont répartis en 2 cm pour le tronc et 3 cm pour les
dans un cadre plus large représenté par la chondroépiphyse [12]. Le membres inférieurs. Durant cette période, il devient indispensable
système vasculaire métaphysaire provient pour la plus grande part d’étudier la croissance en fonction de l’âge osseux et non de l’âge
des vaisseaux médullaires, originaires de l’artère nourricière. La chronologique. L’âge osseux est déterminé en comparant une
périphérie du cartilage conjugal est vascularisée par les vaisseaux radiographie de face du poignet et de la main gauche à l’atlas de
périostiques. Les vaisseaux métaphysaires interviennent dans Greulich et Pyle. Le point épitrochléen apparaît vers 6 ans,
l’ossification de la métaphyse. l’épiphyse calcanéenne vers 8 ans, le petit trochanter et l’olécrane
vers 10 ans. À partir de 10 ans, le pic de croissance pubertaire est en
¶ Physiologie du cartilage de croissance grande partie dû à la croissance du tronc. En revanche, la croissance
des membres ralentit à partir de 13 ans d’âge osseux chez la fille et
Le cartilage de croissance possède sa propre croissance dans tous
15 ans d’âge osseux chez le garçon. Il faut en tenir compte pour la
les plans de l’espace. Cependant, la longueur du cartilage de
surveillance de toute affection rachidienne. Durant cette période,
croissance est relativement stable parce qu’il y a un équilibre qui
plusieurs critères de maturation sont à prendre en compte : l’âge
s’établit entre les cellules qui meurent et celles qui naissent. La virole
chronologique est une notion insuffisante, l’âge osseux est plus
périchondrale participe à la croissance en largeur du cartilage de
précis. La soudure des cartilages de conjugaison du coude et des
croissance. Au sein d’une chondroépiphyse, il existe souvent
phalanges distales survient à 13 ans d’âge osseux chez la fille et
plusieurs cartilages de croissance. Toute atteinte de l’un d’entre eux
15 ans d’âge osseux chez le garçon. Il existe des corrélations précises
déclenche une asymétrie de croissance et remet en question la
entre l’âge osseux et le début des manifestations pubertaires.
morphologie finale de l’os [12]. Tous les cartilages de croissance n’ont
L’activité des gonades ne commence, selon Tanner, qu’à l’apparition
pas le même rendement. Ainsi, celui de l’extrémité supérieure de
du sésamoïde du pouce, soit 11 ans d’âge osseux chez la fille et
l’humérus participe pour 80 % à la croissance en longueur de la
13 ans d’âge osseux chez le garçon. La première menstruation
diaphyse humérale, tandis que celui de l’extrémité inférieure n’y
survient très précisément à 13 ans d’âge osseux chez la fille. Pour la
participe que pour 20 %. Toute incongruence articulaire crée des
courbe de taille, c’est l’étude de la vélocité de la croissance qui
conditions mécaniques indésirables qui modifient la croissance
informe au mieux de l’entrée dans la période pubertaire. En effet,
épiphysaire.
après une période de croissance à vitesse presque constante (qui
dure presque 5 à 10 ans chez la fille et 5 à 12 ans chez le garçon), se
¶ Influence des facteurs systémiques sur la croissance
produit un pic de croissance pubertaire. Les signes sexuels
La croissance osseuse longitudinale dépend de facteurs génétiques. secondaires : la pilosité pubienne, le développement des seins, des
La taille définitive d’un enfant est en effet fréquemment en rapport testicules, de la verge, ont été classés en cinq stades par Tanner. Le

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point P marque le début de la pente pubertaire. Il correspond à premier temps une déformation élastique irréversible avec un os
l’apparition du duvet pubien chez la fille, les règles surviennent en histologiquement normal. Dans un deuxième temps, survient une
moyenne 2 ans plus tard. Le noyau d’ossification des crêtes iliaques déformation plastique irréversible sans perte de continuité corticale,
ou test de Risser représente en principe un témoin fidèle de la qui est parfois un peu épaissie, sans décollement du périoste ni
maturation rachidienne. Il est coté de 1 à 5, le noyau d’ossification hémorragie sous-périostée du côté concave. Des microfractures sont
secondaire se développant d’avant en arrière pour se souder ensuite mises en évidence à l’examen en microscopie optique. Dans un
d’arrière en avant. Quant le Risser est à 5, la maturation rachidienne troisième temps, la poursuite de la contrainte aboutit à la fracture.
est complète, il s’écoule 1 à 3 ans en moyenne entre Risser 1 et Risser Lors de la guérison, on note simplement un épaississement cortical
3. De fait, les renseignements recueillis sont tardifs (Risser 1 survient du côté concave sans ossification périostée. En l’absence de
en moyenne 1 an après les premières règles) et relativement réduction, le remodelage diaphysaire n’est que partiel après l’âge de
imprécis, le temps écoulé entre Risser 1 et Risser 5 étant variable 12 ans, ce qui explique la relative gravité de cette lésion et la
d’un sujet à l’autre. Pour juger de la fin de la croissance, il faut nécessité d’une réduction orthopédique, souvent difficile.
s’entourer de multiples critères : non seulement l’absence de prise
de taille, mais aussi la maturation des os de la main, la maturation ¶ Fractures en « bois vert »
de la crête iliaque et le développement des caractères sexuels
secondaires. Il s’agit de fractures sous-périostées trouvant leur explication
anatomique dans la solidité du manchon périostique qui permet aux
fragments de l’os fracturé de rester en contact. La contrainte en
Fractures diaphysaires : généralités hyperflexion entraîne la rupture du périoste et de la corticale soumis
aux efforts de traction du côté convexe. La corticale et le périoste du
Les fractures diaphysaires de l’enfant sont très différentes de celles
côté concave sont intacts. Il s’agit cependant d’une fracture qui, si
de l’adulte pour deux raisons essentielles. D’une part, l’épaisseur
elle n’est pas immobilisée, peut aboutir à un déplacement
du périoste et l’élasticité de l’os chez l’enfant entraînent des lésions
secondaire.
traumatiques de types anatomiques particuliers. D’autre part, la
rapidité relative de consolidation et les possibilités de remodelage
¶ Fractures complètes
pendant la croissance justifient une attitude thérapeutique moins
chirurgicale que chez l’adulte. Il peut s’agir de fractures spiroïdes par torsion, obliques par
surcharge axiale, ou transversales. Les fractures transversales sont
[10, 18]
ASPECTS ANATOMIQUES DES OS DE L’ENFANT les plus fréquentes et font suite à un mécanisme en flexion qui
L’os infantile est relativement peu minéralisé. Il est hydraté et plus aboutit à une angulation. Le périoste est déchiré sur le versant
poreux que l’os adulte. La fréquence particulière des fractures chez convexe, permettant à un fragment osseux saillant de passer à
l’enfant s’explique par ce caractère poreux de l’os jeune. Le cortex travers la boutonnière périostée. Quant aux fractures comminutives,
est aréolaire et peut facilement être brisé parce que les canaux de elles sont beaucoup plus rares que chez l’adulte en raison de la plus
Havers occupent une très grande partie de l’os. Un os compact grande flexibilité de l’os.
d’adulte rompt uniquement lorsqu’il est mis en tension, tandis que
la nature d’un os d’enfant y détermine des fractures par [10, 34, 35, 38]
CONSOLIDATION CHEZ L’ENFANT
compression. En revanche, l’élasticité et la plasticité de l’os cortical
sont supérieures chez l’enfant. L’os infantile résiste donc mieux aux Chez l’enfant, l’ostéogenèse de réparation n’est pas différente dans
contraintes en tension que l’os adulte. L’inflexion d’une diaphyse son essence de celle de l’adulte. La fracture diaphysaire, en rompant
combine des contraintes de tension sur le côté convexe et des les canaux haversiens, produit un hématome et la nécrose des deux
contraintes de pression sur le côté concave. L’os infantile chargé en extrémités fracturaires. Le processus de réparation démarre chez
flexion plie avec plus de facilité et sur une plus grande amplitude l’enfant avec une grande rapidité, dans les 24 premières heures. Le
que l’os adulte. Il absorbe ainsi une quantité supérieure d’énergie tissu ostéogénique de réparation se développe à la périphérie de
avant la rupture. Le périoste, épais et résistant, détermine pour une l’hématome fracturaire et dans la région médullaire. C’est la
grande part le comportement mécanique de l’os infantile. Lors d’une consolidation secondaire. Dans de rares circonstances (fracture non
fracture en « bois vert », il est en règle intact du côté concave où il déplacée, ostéosynthèse à compression après réduction exacte), la
est simplement décollé, parfois sur une grande hauteur. consolidation se produit par union primaire de l’os ou croissance
directe des systèmes haversiens à travers le site fracturaire. C’est la
ASPECTS CLINIQUES ET ANATOMOPATHOLOGIQUES consolidation per primam.
DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DE L’ENFANT On distingue deux grandes étapes dans la consolidation des
L’intégrité du périoste et l’absence de dilacérations musculaires fractures diaphysaires. La formation d’un cal provisoire qui aboutit,
rendent les fractures diaphysaires déplacées de l’enfant moins en quelques semaines, à la consolidation clinique. Ce cal réalise
hémorragiques. Certaines fractures de l’enfant sont de diagnostic l’immobilisation du foyer de fracture, préalable indispensable à
difficile, d’où l’importance de l’examen clinique doux et soigneux, l’étape suivante : le remodelage du cal où l’os immature, primitif,
complété par des radiographies prenant les deux articulations est remplacé par l’os lamellaire, définitif, haversien. Cette phase vise
voisines et comportant au moins deux incidences dans deux plans à redonner à l’os cortical sa structure anatomique et ses propriétés
perpendiculaires. initiales. Le cal provisoire comporte, d’une part le cal périphérique
périosté et d’autre part, le cal endosté ou médullaire. Il faut insister
¶ Fractures en « motte de beurre » sur l’importance du mode de réparation que constitue le cal
Elles font suite à un traumatisme par compression entraînant un périphérique. Son organisation et son remodelage dépendent pour
tassement trabéculaire. Ces lésions atteignent en général la une grande part de sa vascularisation. La vascularisation du cal
métaphyse d’un os long, surtout à l’extrémité inférieure du fémur, primitif périphérique est essentiellement périostique. C’est dire
du tibia ou du radius. Leur explication anatomique se trouve dans l’importance de l’intégrité du périoste et de ses attaches musculaires.
la pénétration, par la zone diaphysaire, du tissu osseux moins La vascularisation médullaire joue, en revanche, un rôle mineur
résistant de la métaphyse. Elles se traduisent à l’examen par un dans cette première phase de réparation fracturaire. Les processus
bourrelet osseux douloureux et, à l’examen radiologique, par une de contrôle de l’ostéogenèse de réparation sont encore mal connus.
image linéaire condensée en regard d’une soufflure de la corticale. Cependant, les micromouvements axiaux dans le foyer de fracture
stimulent la formation du cal périosté [ 2 3 ] . La rapidité de
¶ Incurvations traumatiques sans fractures [16, 30]
consolidation des fractures diaphysaires chez l’enfant est bien
Ces lésions intéressent préférentiellement le cubitus et le péroné [3]. connue. La vitesse de consolidation est maximale à la naissance puis
La contrainte en compression d’un os long incurvé entraîne dans un elle décroît rapidement d’année en année jusqu’à la fin de la

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croissance. Ainsi, le délai de consolidation de la fracture de la chez l’enfant, par des attitudes vicieuses en rotation contraire dans
diaphyse fémorale est-il de 3 semaines pour une fracture les articulations proches, dont le plan de mobilité est identique à
obstétricale, de 8 semaines à l’âge de 8 ans et de 12 semaines après celui de la déformation.
12 ans.
¶ Correction spontanée des cals vicieux angulaires
SÉQUELLES DES FRACTURES DIAPHYSAIRES Elle est souvent longue et peut demander plus de 5 ans. Avant de
DE L’ENFANT [19] prendre la décision de corriger un cal vicieux, il faut tenir compte
de l’âge de l’enfant, du siège et du type de la déformation, de son
¶ Pseudarthrose retentissement articulaire, de la possibilité de correction spontanée
Elle est rare chez l’enfant. On l’observe à titre tout à fait exceptionnel et des attitudes vicieuses dans les articulations voisines.
dans les fractures diaphysaires fermées. En revanche, des fractures
itératives peuvent se voir, en particulier si le plâtre a été retiré trop
tôt. C’est le cas des fractures diaphysaires des deux os de l’avant- Fractures diaphysaires : particularités
bras qui doivent être immobilisés durant un minimum de 3 mois.
[25]
FRACTURES DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE
¶ Inégalités de longueur
La diaphyse humérale est une localisation rare des traumatismes de
Elles ont une double origine : par accélération de la croissance, qui l’enfant à côté de celle du coude. Ces fractures sont généralement
peut aboutir à l’allongement de l’os fracturé exactement réduit, et consécutives à un choc direct violent et surviennent plus
par cal vicieux avec chevauchement des fragments entraînant le fréquemment avant 3 ans ou après 12 ans. Les fractures néonatales
raccourcissement. L’allongement postfracturaire s’observe plus de l’humérus se produisent lors d’accouchements difficiles. Elles
particulièrement dans les fractures obliques longues et dans les consolident en 15 jours environ. Les fractures du petit enfant de
fractures comminutives. D’après Edvardsen [14], l’âge de l’enfant, le moins de 3 ans sont généralement des fractures en « bois vert », peu
siège de la fracture et la durée du traitement ne jouent aucun rôle déplacées. Les fractures de l’humérus, chez l’enfant de 3 à 12 ans,
dans sa survenue. L’allongement s’explique par l’accroissement de siègent souvent à la jonction entre la métaphyse humérale
l’activité du cartilage de conjugaison. L’allongement postfracturaire supérieure et la diaphyse. Dans cette tranche d’âge, d’importants
est habituellement modéré et atteint son maximum au bout de 1 an. déplacements résiduels peuvent encore être tolérés car ils se
L’inégalité de longueur consécutive est susceptible d’amélioration remodèlent pendant la croissance. Il faut penser à l’éventualité d’une
spontanée dans les années qui suivent. Ainsi, le raccourcissement fracture pathologique sur kyste osseux essentiel, fréquent à ce
dû au chevauchement des fragments s’améliore souvent et peut niveau. Les fractures de la diaphyse humérale chez l’enfant de plus
aboutir à l’égalisation complète par accélération de la croissance du de 12 ans font généralement suite à un accident sportif ou de deux-
membre raccourci. Cette accélération de la croissance peut porter, roues. Les problèmes sont moins simples car la fracture est souvent
soit sur l’os fracturé, soit, plus accessoirement et plus tardivement, déplacée et parfois instable. Une solution orthopédique est
sur le segment voisin indemne du membre homolatéral [45]. Les cependant possible dans la majorité des cas : réduction sous
inégalités de longueur postfracturaires des membres inférieurs anesthésie générale suivie d’une immobilisation par Dujarier ou
doivent être suivies régulièrement durant plusieurs années, plâtre thoracobrachial. Cependant, pour certaines fractures instables,
cliniquement et radiologiquement, en pratiquant des radio- l’ostéosynthèse par embrochage centromédullaire [46] représente une
mensurations annuelles des membres inférieurs, complétées par des solution efficace et peu contraignante. Les suites opératoires sont
évaluations de l’âge osseux. Les courbes de croissance des différents assurées par un simple bandage coude au corps permettant une
segments du membre fracturé et du membre sain rendent possible mobilisation précoce du membre supérieur. Les paralysies radiales
l’évaluation pronostique précise de l’inégalité. Les fractures sont plus rares que chez l’adulte et surviennent généralement chez
diaphysaires de l’enfant n’entraînent que rarement une inégalité de le grand enfant, sur des fractures siégeant à la partie entre le tiers
longueur importante, sauf en cas d’erreur thérapeutique, en moyen et le tiers inférieur de la diaphyse. L’existence d’une
particulier à la suite d’une ostéosynthèse abusive. En cas d’inégalité paralysie radiale ne doit pas faire modifier l’attitude thérapeutique
de longueur non tolérable, la surveillance prolongée et chiffrée qui reste résolument orthopédique. Les signes de récupération
permet, lors de la stabilisation de l’inégalité, le choix de la date nerveuse apparaissent au cours des deux premiers mois dans la
exacte et de la technique d’égalisation. grande majorité des cas.

¶ Cals vicieux angulaires

FRACTURES DIAPHYSAIRES DES DEUX OS
Ils se corrigent d’autant mieux que l’enfant est plus jeune, que le DE L’AVANT-BRAS
plan de la déformation se rapproche de celui de la mobilité
Il est important de bien distinguer les fractures diaphysaires des
articulaire et que la déformation est plus près d’un cartilage de
deux os de l’avant-bras des fractures siégeant au quart inférieur de
conjugaison à grande activité. Ainsi, les cals vicieux fémoraux
ces deux os. Les fractures diaphysaires, en effet, consolident
inférieurs en flessum ou en recurvatum se redressent plus
lentement et doivent être réduites parfaitement car les cals vicieux,
complètement que les cals vicieux en varus ou en valgus. La
même modérés, retentissent sur la pronosupination. La réduction
correction spontanée du cal vicieux angulaire s’effectue grâce au
orthopédique est parfois difficile à obtenir et les indications
remodelage du cal complété par l’activité asymétrique du cartilage
chirurgicales sont plus fréquentes qu’elles ne le sont pour les
de croissance. Le remodelage du cal, présent chez l’adulte, est plus
fractures diaphysaires des autres os longs (fig 1). Les fractures
important et plus rapide chez l’enfant [2, 16]. Il répond à la loi de
diaphysaires de l’avant-bras sont très fréquentes et font
Wolff, selon laquelle l’os se remodèle en fonction des contraintes
généralement suite à une chute sur la paume de la main. Elles
qu’il subit [7, 9]. De plus, le cartilage de conjugaison présente une
touchent habituellement les deux os. Le plus souvent, on obtient,
activité asymétrique qui tend à l’horizontaliser et à rétablir des
sous anesthésie générale, une réduction alignant et accrochant les
conditions mécaniques normales dans l’articulation voisine [20, 21, 22].
fragments. L’immobilisation est assurée par un plâtre
brachiopalmaire, coude à angle droit, avant-bras et poignet dans la
¶ Cals vicieux rotatoires
position de meilleure réduction. Il s’agit de fractures instables qui
La mesure angulaire de la rotation dans le cal vicieux est difficile et nécessitent des contrôles radiographiques fréquents, et de fractures
imprécise. La correction spontanée des cals vicieux rotatoires est consolidant lentement pour lesquelles l’immobilisation plâtrée doit
vraisemblablement nulle ou très faible. Fonctionnellement, l’effet de être de 3 mois. Toute immobilisation trop brève peut être
la dérotation diaphysaire pathologique est compensé, notamment sanctionnée par une fracture itérative survenant dans les semaines

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Appareil locomoteur Généralités sur les fractures de l’enfant 14-031-B-10

fermé à partir de 6-7 ans. Elle autorise une reprise précoce de

l’appui, limite la durée d’hospitalisation et permet donc de réduire
la durée d’éviction scolaire. L’adolescent, en fin de croissance, peut
être traité par le même type d’ostéosynthèse qu’un adulte.

FRACTURES DIAPHYSAIRES DE JAMBE

¶ Formes habituelles
Elles sont fréquentes et n’entraînent habituellement pas de
complication. La plus banale est la fracture des deux os de la jambe
en zone diaphysaire. Sa réduction par manœuvre orthopédique est
aisée et la contention assurée par un plâtre cruropédieux genou
fléchi. La consolidation est obtenue en 45 à 75 jours en fonction de
l’âge de l’enfant. Une surveillance radiographique hebdomadaire est
nécessaire durant les 3 premières semaines. Les fractures isolées du
tibia présentent un risque de déviation en varus. Une gypsotomie
permet alors de corriger éventuellement une désaxation de faible
importance. Les défauts d’axe se corrigent s’ils sont minimes. Mais
une déviation importante, surtout en varus, est mal tolérée, se
corrige lentement, et retentit sur l’articulation sous-jacente. C’est
pourquoi en cas de déplacement secondaire important, il est
nécessaire de reprendre le traitement et souvent de pratiquer une
ostéosynthèse. Les fractures ouvertes sont assez fréquentes du fait
de la faible épaisseur des parties molles, notamment en regard de la
face interne du tibia. Les lésions cutanées nécessitent souvent d’avoir
recours à une ostéosynthèse par fixateur externe. Dans tous les cas,
il faut se méfier, dans les suites immédiates, d’un syndrome de loge,
nécessitant l’ouverture large du plâtre sur toute sa hauteur, suivie
parfois, si ce geste est insuffisant, d’une aponévrotomie. C’est la
complication majeure des fractures de jambe chez l’enfant.

¶ Forme particulière
*
A *
B
Signalons enfin une forme particulière de fracture du tibia du
1 A. Fracture diaphysaire déplacée des deux os de l’avant-bras chez un adolescent nourrisson ou du petit enfant. Il s’agit de la fracture en « cheveu »,
de 15 ans. fracture non déplacée, dont le diagnostic est difficile. L’interrogatoire
B. Ostéosynthèse centromédullaire par broches.
des parents apprend souvent que l’enfant est couché dans un lit à
barreaux, au travers desquels il passe le pied et bloque l’extrémité
suivantes. Les indications d’une ostéosynthèse sont assez fréquentes inférieure de sa jambe. La finesse du trait sur les clichés initiaux fait
dans ce type de fractures et doivent être discutées lorsque le souvent méconnaître la fracture et on peut évoquer le diagnostic
déplacement est irréductible, lorsque la fracture apparaît instable et d’ostéomyélite. Il faut alors traiter l’enfant comme s’il avait une
se déplace sous plâtre. Sont particulièrement prédisposées au ostéomyélite et le cliché au dixième jour redresse le diagnostic en
déplacement secondaire : les fractures n’intéressant qu’un seul os, montrant le trait.
celles où le trait de l’un des deux os est incomplet, celles dont les
traits sont décalés en niveau sur le radius et le cubitus. Les fractures
isolées de la diaphyse cubitale doivent faire rechercher une luxation Fractures métaphysaires
associée de la tête radiale (fracture de Monteggia), d’où l’importance
d’avoir une bonne radiographie des articulations du coude et du [8]
poignet. GÉNÉRALITÉS
L’os métaphysaire, situé à l’extrémité du segment diaphysaire, subit
une maturation particulière à partir de l’os primaire, fibrillaire,
FRACTURES DIAPHYSAIRES DU FÉMUR présent à la naissance. La métaphyse contient de l’os à destinée
Les fractures de fémur chez l’enfant se rencontrent à tout âge. Sauf spongieuse et de l’os à destinée corticale. Ce dernier ne subit une
chez l’adolescent, le traitement en est souvent orthopédique. Il maturation pour donner de l’os haversien que vers la fin de
comporte une période de traction du membre inférieur, soit au croissance. Dans le cortex existent des fenestrations qui contiennent
zénith chez le petit enfant, soit sur attelle de Boppe chez le plus des éléments fibrovasculaires connectant les espaces médullaires à
grand, suivie d’un plâtre pelvipédieux confectionné 2 à 3 semaines la région sous-périostée. Le périoste est donc, à ce niveau,
plus tard quand le foyer est suffisamment englué. Il est habituel fermement attaché à l’os. Ce fenêtrage diminue, au cours de la
qu’après consolidation se produise une poussée de croissance ou croissance, en même temps que la corticale s’épaissit. La métaphyse
allongement vicariant, qui peut atteindre 2 à 3 cm. On respecte donc subit surtout des contraintes en compression. Cette zone est élargie
un chevauchement des deux fragments de 1 cm environ [6]. Un petit dans les os longs, ce qui permet une meilleure répartition des forces.
défaut d’axe peut être toléré car il se corrige avec la croissance. En Elle contient un os spongieux trabéculaire, infiniment moins rigide
revanche, un cal vicieux en rotation ne se corrige pas. Les délais de que l’os cortical diaphysaire. La métaphyse joue en quelque sorte le
consolidation varient avec l’âge, s’étendant de 1 mois chez le rôle d’amortisseur entre la diaphyse d’une part et l’épiphyse et
nourrisson à 2 mois et demi chez le grand. Chez le petit enfant, on l’articulation d’autre part. La structure de la métaphyse explique la
peut utiliser une immobilisation par plâtre, hanche fléchie et genou grande fréquence des fractures à son niveau, ainsi que la possibilité
fléchi à 90°, ce que les Anglo-Saxons appellent le ninety-ninety cast, de fracture-tassement d’un type particulier : la fracture en « motte
qui a l’avantage de pouvoir faire rentrer l’enfant à son domicile très de beurre ».
rapidement. Depuis une vingtaine d’années, on recourt avec une La consolidation de l’os spongieux est particulière. Après la phase
grande fréquence à une ostéosynthèse centromédullaire à foyer inflammatoire initiale, la consolidation intervient par un phénomène

5
14-031-B-10 Généralités sur les fractures de l’enfant Appareil locomoteur

I 3 Classification de Delbet.
II Type I : fracture-décollement épiphysaire ;
type II : fracture transcervicale ; type III :
III fracture basicervicale ou cervicotro-
chantérienne ; type IV : fracture intertro-
chantérienne.

1 2 IV

antérieur (paralysie du fléchisseur commun profond de l’index et

du long fléchisseur propre du pouce). On apprécie enfin l’œdème
du coude d’apparition rapide qui peut gêner la réduction
orthopédique. Ces éléments font des fractures supracondyliennes du
3 4 coude de l’enfant une urgence. Leur traitement dépend de
l’importance du déplacement :
2 Manœuvre de réduction d’une fracture du quart inférieur des deux os
de l’avant-bras. 1. Le déplacement est postérieur, le périoste postérieur est intact ; 2. on – les fractures non déplacées (stade I) sont immobilisées en plâtre
augmente la déformation, le périoste est détendu ; 3. on pousse le fragment distal, les brachiopalmaire complété par une immobilisation coude au corps ;
corticales postérieures viennent au contact ; on bascule les fragments vers l’avant ;
– les fractures peu déplacées (stade II) sont réduites et immobilisées
4. le périoste se remet en tension et stabilise la réduction.
en flexion selon la technique de Blount en l’absence de contre-
indication (troubles vasculaires, œdème important, troubles nerveux,
de substitution rampante. Les ostéoblastes pénètrent la région mauvaise compréhension de la technique par l’entourage) ;
traumatisée et fabriquent de l’os d’apposition nouveau directement
à la surface des trabécules nécrosés. La consolidation intervient en 4 – les fractures déplacées, avec un contact persistant entre les
à 6 semaines. fragments (stade III), sont réduites et, soit embrochées à foyer fermé
selon la technique de Judet, soit traitées selon la méthode de Blount ;
Le remodelage des cals métaphysaires est très important au
voisinage des épiphyses fertiles comme l’extrémité supérieure de – les fractures très déplacées, sans contact entre les fragments
l’humérus. Au contraire, il est très modeste au voisinage des (stade IV), sont traitées selon la technique de Judet.
épiphyses peu fertiles comme l’extrémité inférieure de l’humérus. Pour toutes ces fractures, en l’absence de réduction anatomique ne
permettant ni un Blount, ni un embrochage correct, la réduction
chirurgicale à ciel ouvert s’impose. La consolidation est obtenue en
PARTICULARITÉS 4 semaines.
Les fractures supracondyliennes dites « en flexion » sont plus rares.
¶ Fractures du quart inférieur des deux os Elles sont plus difficiles à réduire et à stabiliser. En effet, leur
de l’avant-bras ou du radius position de réduction est la flexion et celle de stabilisation,
C’est une fracture très fréquente. Le mécanisme en est souvent une l’extension, position dans laquelle le brochage est difficile. Ces
chute sur la paume de la main, poignet en extension. Le fractures sont donc souvent une indication opératoire.
déplacement se fait en général en bascule postérieure à laquelle ¶ Fractures du col du fémur [8]

s’associe une bascule externe plus ou moins importante. Plus

rarement, le déplacement se fait en bascule antérieure. La notion Ce sont des fractures rares mais de mauvais pronostic. On en
importante est celle de l’intégrité du périoste du côté du sinus du distingue quatre types selon la classification de Delbet (fig 3). Leur
déplacement, le plus souvent, donc, le périoste postérieur. Ceci traitement est avant tout chirurgical. Leur risque est la nécrose de la
conditionne la réduction orthopédique. Elle ne doit jamais être tête ou celle du col, le retard de consolidation ou la fracture itérative,
réalisée en traction pour ne pas rompre le périoste intact. Il faut, au la pseudarthrose, enfin, les épiphysiodèses partielles entraînant des
contraire, détendre le périoste en basculant le fragment distal dans déformations de l’extrémité supérieure du fémur.
le sens du déplacement initial jusqu’à ce qu’il forme un angle de 90° ¶ Fractures métaphysaires supérieures du tibia [9]

avec le fragment proximal. L’opérateur fait ensuite remonter le

fragment distal avec ses pouces jusqu’à ce que les deux corticales La lésion la plus fréquente est une fracture en « bois vert » avec
soient à la même hauteur. Il fait alors basculer le fragment distal. Le rupture de la corticale médiale sans atteinte de la corticale latérale.
périoste intact se remet ainsi en tension et assure la stabilité de la Le péroné est intact. Parfois, la fracture est complète, mais la lésion
réduction (fig 2). La contention est assurée par un plâtre est plus importante en dedans qu’en dehors. Le déplacement se fait
brachiopalmaire. La consolidation est obtenue en 5 semaines. en valgus modéré. Le traitement est orthopédique. Le risque de cette
fracture est la survenue, souvent retardée (6 mois), d’un valgus. Ce
¶ Fractures supracondyliennes du coude [39] valgus s’aggrave pendant une période d’environ 6 mois, puis,
spontanément, le tibia sous-jacent se redresse. Ceci corrige la
Ces fractures nécessitent un soin particulier pour leur traitement car déviation axiale au prix d’une déformation du tibia en « S
il faut obtenir une réduction anatomique et la conserver jusqu’à italique » [5]. Il faut donc simplement surveiller ces valgus et corriger
consolidation. La majorité d’entre elles sont secondaires à un les éventuels défauts résiduels en fin de croissance. En effet,
traumatisme en extension et leur déplacement se fait en bascule l’ostéotomie, même hypercorrectrice faite précocement, entraîne
postérieure (avec un périoste postérieur intact) à laquelle s’ajoutent souvent une récidive [5, 19, 40].
souvent une translation (plutôt externe) et/ou une rotation (plutôt
interne). L’examen clinique recherche la diminution ou l’abolition ¶ Fractures du col du radius [11, 29, 39]

du pouls radial avec ou sans ischémie de la main, les lésions C’est une fracture assez rare. Le fragment proximal bascule le plus
nerveuses, surtout du médian, et en particulier du nerf interosseux souvent en dehors et en arrière. Il faut trouver le plan de

6
Appareil locomoteur Généralités sur les fractures de l’enfant 14-031-B-10

déformation maximale car c’est dans cette position qu’est réalisée la

réduction. Pour ce faire, il faut faire varier la position du coude en
4 Classification de Salter
et Harris.
pronosupination sous amplificateur de brillance. On pousse alors
sur le fragment, coude maintenu en valgus. En cas d’échec, on peut
s’aider d’un poinçon ou utiliser l’embrochage de Métaizeau [36]. La
résection de la tête radiale est contre-indiquée chez l’enfant. On ne
fait une réduction à foyer ouvert qu’en dernier recours car le risque
de pseudarthrose ou de nécrose du fragment est alors élevé. Le
pronostic de ces fractures est plus lié aux lésions associées qu’au
déplacement lui-même [25]. I II

Fractures épiphysaires

GÉNÉRALITÉS

¶ Fréquence. Mécanisme III IV

Les traumatismes du cartilage de croissance ont deux pics de
fréquence : à la naissance, de par la violence du traumatisme
obstétrical sur une épiphyse sans noyau d’ossification secondaire et
encore mal bordée par les structures périphériques, et à
l’adolescence, à une période d’augmentation de l’activité du
cartilage de croissance, d’amincissement de la virole périchondrale V
et où la zone métaphysaire devient plus résistante. L’aspect ondulé,
tortueux du cartilage de croissance, l’existence de processus
mamillaires et son diamètre important, double de celui de la – Type I : décollement épiphysaire pur, fréquent dans les
diaphyse, augmentent la liaison épiphysométaphysaire. Par ailleurs, traumatismes obstétricaux. Son pronostic est excellent.
il existe une cohésion forte entre la portion osseuse de la virole
périchondrale et la zone de réserve cartilagineuse. La cohésion – Type II : de loin le plus fréquent, le trait de fracture passe dans le
épiphysométaphysaire est également assurée par un dispositif de cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il s’infléchit et
fibres collagènes divisées en cinq groupes : détache un coin métaphysaire. Sa réduction précoce est facile, son
pronostic est bon.
– fibres physéales longitudinales au sein du cartilage conjugal ; – Type III : le trait est d’abord transépiphysaire puis se poursuit
– fibres transversales au-dessus des précédentes remplacées à dans le cartilage de croissance. C’est une fracture articulaire qui
l’apparition du noyau secondaire par une couche résistante d’os nécessite une réduction anatomique. Sous réserve que celle-ci soit
haversien (plaque sous-chondrale) ; obtenue et préservée, le pronostic est bon.
– fibres épiphysaires liées au développement du noyau – Type IV : le trait est d’abord transépiphysaire. Il traverse le
d’ossification secondaire ; cartilage de croissance dans toute son épaisseur et se poursuit dans
la métaphyse. La réduction, souvent chirurgicale, doit rétablir une
– fibres circulaires périphériques entourant l’épiphyse et la surface articulaire parfaite et un alignement précis du cartilage
métaphyse. La virole osseuse forme l’un de ces cercles collagéniques conjugal. Les fractures imparfaitement réduites aboutissent à
autour de la plaque elle-même ; l’épiphysiodèse et à l’incongruence articulaire.
– fibres longitudinales entourant les éléments précédents ; elles – Type V : il correspond à un écrasement de la couche basale. Le
assurent un ancrage solide de la métaphyse à l’épiphyse [8]. diagnostic en est difficile. On peut s’aider de clichés comparatifs à la
Le plus souvent, les traumatismes en torsion ou en flexion entraînent recherche d’un tassement trabéculaire métaphysaire ou d’une
des lésions du cartilage de croissance dans sa couche asymétrie de l’épaisseur du cartilage de croissance. Ce type de lésion
hypertrophique. Les traumatismes en compression entraînent, eux, peut s’associer aux précédents. Son pronostic est grave et il peut
des lésions de la couche basale. En fait, Johnston [21] a montré qu’un évoluer vers l’épiphysiodèse.
clivage peut également se produire dans les autres couches du
cartilage conjugal. Quoi qu’il en soit, les traumatismes du cartilage ¶ Consolidation des fractures-décollements
de croissance peuvent toujours se compliquer de troubles de épiphysaires
croissance et il faut donc surveiller longtemps l’évolution de ces Du côté du décollement épiphysaire, la prolifération cellulaire
traumatismes et prévenir l’entourage de ces risques. Précisons qu’il continue et la calcification est interrompue : l’épaisseur du cartilage
existe peu d’entorses chez l’enfant. Ce diagnostic est souvent porté augmente. Vers la fin de la deuxième semaine, l’ossification reprend,
à tort alors qu’il s’agit d’un décollement épiphysaire non déplacé. soit normalement, la consolidation est alors obtenue en 3 semaines,
C’est la clinique qui fait la différence en retrouvant une douleur soit au sein de la couche hypertrophique. Dans ce deuxième mode
exquise à la palpation de la zone correspondant à la plaque de de consolidation, les cellules hypertrophiques proches du trait de
croissance. fracture s’ossifient à l’envers, l’ossification est alors acquise en 5 à
6 semaines. Du côté de la fracture métaphysaire, le cartilage de
¶ Classification des lésions traumatiques du cartilage croissance s’épaissit par interruption de la vascularisation. La
de croissance calcification reprend normalement au 15e jour. Lorsque les cellules
de la couche basale sont détruites, il se produit une réparation par
La classification de Salter et Harris [42] est la plus reconnue. Elle a le les cellules voisines. Lorsque cette destruction est étendue et que la
mérite d’être simple et d’avoir une certaine valeur pronostique plaque sous-chondrale est rompue, la communication entre réseaux
(fig 4). Elle a été complétée par d’autres auteurs, mais elle reste la vasculaires épiphysaire et métaphysaire est possible et aboutit à la
plus utilisée. constitution d’un pont d’os cortical. Cette épiphysiodèse a des

7
14-031-B-10 Généralités sur les fractures de l’enfant Appareil locomoteur

conséquences variables en fonction de son étendue et de sa situation.

De petite taille et centrale, elle va se rompre lors de la croissance du
cartilage alentour. Volumineuse ou périphérique, elle bloque la
croissance à son niveau. Ceci va entraîner :
– en cas d’atteinte totale du cartilage de croissance, une inégalité de
longueur sur un segment à un seul os à laquelle s’ajoute, sur un
segment à deux os, une déviation axiale par l’inégalité relative de
ces deux os ;
– en cas d’atteinte partielle, l’épiphysiodèse centrale entraîne une *
B
déformation de l’articulation, l’épiphysiodèse périphérique, une *
A
désaxation. 5 Fracture triplane latérale à deux fragments. *
C
Les conséquences des épiphysiodèses sont d’autant plus importantes A. Schéma de la radiographie de face.
que l’enfant est plus jeune et que l’épiphyse est plus fertile. B. Schéma de la radiographie de profil.
C. Schéma des deux fragments.

PARTICULARITÉS
dans le cartilage le plus souvent en dehors et vers la métaphyse en
¶ Fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité arrière. La plus fréquente est la fracture triplane latérale à deux
fragments (fig 5). La radiographie de face montre un décollement
inférieure du radius épiphysaire type Salter III et la radiographie de profil montre un
Très fréquentes, ce sont le plus souvent des fractures de type Salter décollement épiphysaire de type Salter II. L’analyse du trait
II. Leur traitement est orthopédique et leur pronostic est bon. nécessite souvent la réalisation de tomographies et/ou d’un scanner.
Les troubles de croissance sont peu à craindre du fait de la proximité
¶ Fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité de la fermeture du cartilage. En revanche, la réduction de cette
supérieure de l’humérus [8] fracture articulaire doit être anatomique. Schématiquement, les
fractures triplanes latérales à deux fragments peuvent être réduites
Le trait le plus fréquent est de type Salter II. Il traverse la physe en
orthopédiquement. Les fractures triplanes latérales à trois fragments
dehors puis suit l’insertion de la capsule sur la métaphyse en
et les triplanes médianes sont souvent traitées chirurgicalement.
dedans. Lorsque le déplacement se fait en adduction, le tendon du
long biceps peut s’interposer, entraînant une irréductibilité. Le
¶ Fracture de Tillaux
traitement est en général orthopédique. En cas d’instabilité ou si la
position de stabilité est l’abduction importante, on peut proposer un C’est une fracture type Salter III qui isole un fragment antéroexterne
embrochage à foyer fermé. de l’épiphyse tibiale inférieure où s’insère le ligament péronéotibial
antérieur. La fracture de MacFarland [17] est une fracture emportant
¶ Fractures du rachis [41]
la malléole interne de type Salter IV. Le trait traverse l’épiphyse près
La particularité du rachis en croissance est l’existence, de part et de la malléole interne, puis le cartilage conjugal, sépare enfin un
d’autre du corps vertébral, d’un cartilage de croissance au sein fragment métaphysaire souvent petit, interne ou postéro-interne.
duquel va apparaître un noyau d’ossification périphérique : le listel Des clichés de trois quarts sont souvent nécessaires pour le
marginal. Les lésions traumatiques atteignent fréquemment cette visualiser. Le traitement est chirurgical. Le traitement de ces deux
zone de faiblesse, véritable décollement du listel marginal, avec types de fracture est chirurgical dès que le déplacement du fragment
risque de troubles de croissance définitifs. Par ailleurs, l’asymétrie épiphysaire est de plus de 2 mm [25].
due à la déformation de la vertèbre fracturée peut entraîner une
asymétrie de croissance. Ceci est source de déviation évolutive, soit ¶ Fracture du condyle externe du coude [39, 44]

en cyphose si le tassement est antérieur, soit en scoliose s’il est

Cette fracture survient lors d’une chute sur la main, coude en
latéral. Cette asymétrie peut se corriger s’il persiste un potentiel de
extension avec, soit une contrainte en valgus, la tête radiale jouant
croissance et que l’on met en décharge les zones déformées. Ces
le rôle de bélier qui heurte le condyle externe, soit une contrainte en
lésions rachidiennes surviennent fréquemment dans le cadre de
varus par un mécanisme de traction sur les épicondyliens et les
lésions multiples et sont souvent étagées. Il faut donc savoir les
éléments ligamentaires externes. La moyenne d’âge de survenue est
dépister par la pratique de radiographies prenant la totalité du
de 6 ans et demi. Le diagnostic radiologique de cette fracture est
rachis. Le traitement orthopédique des lésions stables doit réduire
difficile du fait de l’ossification incomplète du coude à cet âge. On a
la fracture et la maintenir dans un plâtre puis un corset qui est porté
tendance à sous-estimer le volume et le déplacement du fragment. Il
suffisamment longtemps. La surveillance est poursuivie jusqu’en fin
faut attacher de l’importance à l’existence d’une hémarthrose et
de croissance. Le traitement chirurgical pose le problème du matériel
rechercher sur les clichés de face et de profil du coude le seul
souvent trop volumineux chez le tout petit enfant. On fait alors
stigmate de cette fracture quand elle est peu déplacée, qui est le
appel à des cerclages avec arthrodèse complétée par une
fragment cortical métaphysaire externe fracturé (fig 6). Le traitement
immobilisation en plâtre ou haloplâtre. L’abord du rachis doit être
de cette fracture est éminemment chirurgical. Il faut respecter dans
limité à la zone lésée car le dépériostage extensif peut entraîner une
l’abord la vascularisation du fragment par les épicondyliens, obtenir
arthrodèse de toute la zone dépériostée, et la lésion des ligaments
une réduction anatomique et la stabiliser le plus souvent par un
peut entraîner une instabilité. De plus, une laminectomie est
brochage à l’aide de deux broches divergentes. Lorsque l’on a la
toujours complétée par une ostéosynthèse.
certitude que la fracture n’est pas déplacée, on peut la traiter
orthopédiquement par plâtre brachiopalmaire complété par une
¶ Fractures épiphysaires de la cheville [24, 28, 32]
immobilisation coude au corps. Il faut alors réaliser une surveillance
Les fractures triplanes surviennent en fin de croissance par un très stricte car les déplacements secondaires sont fréquents et
mécanisme où prédomine la rotation souvent externe. Leur doivent être opérés. La consolidation est longue, de l’ordre de
survenue s’explique par la fermeture du cartilage de croissance 45 jours. Les complications de cette fracture sont la pseudarthrose
inférieur du tibia qui est particulière. Celle-ci débute au voisinage ou le retard de consolidation, la nécrose du fragment, les déviations
du centre de la physe là où existe souvent un bec du cartilage. La axiales, soit par hypertrophie du condyle, soit par cal vicieux ou
fermeture s’effectue ensuite vers le dedans puis vers le dehors et pseudarthrose en position vicieuse. L’épiphysiodèse centrale peut
l’arrière. Le trait de fracture débute à la jonction cartilage fermé- également survenir, entraînant une déformation de l’articulation en
cartilage ouvert et s’étend dans trois plans : vers l’épiphyse en bas, « queue de poisson ».

8
Appareil locomoteur Généralités sur les fractures de l’enfant 14-031-B-10

6 Fracture du condyle
externe du coude. La flèche
montre le fragment cortical
métaphysaire déplacé.

¶ Fractures apophysaires
La fracture de l’épitrochlée [39] survient entre 10 et 15 ans et fait suite
à un mécanisme de valgus forcé. En fait, il s’agit souvent d’une
luxation du coude parfois réduite spontanément. Sa gravité vient
du fait que le fragment arraché porte les éléments ligamentaires
internes du coude. Après la réduction de l’éventuelle luxation, soit
l’épitrochlée reste déplacée ou est incarcérée dans l’articulation et il
faut opérer, soit l’épitrochlée revient en place et il est alors impératif
de faire un testing de la stabilité du coude. Si une laxité existe, il
faut fixer chirurgicalement le fragment. Tous ces gestes sont donc *
A
réalisés sous anesthésie générale.

¶ Fractures-décollements de la tubérosité tibiale

antérieure
Le décollement épiphysaire de la tubérosité tibiale antérieure est
particulier car le cartilage de croissance se poursuit avec celui de
l’extrémité supérieure du tibia. Son arrachement expose à
l’épiphysiodèse antérieure de l’extrémité supérieure du tibia,
entraînant un genu recurvatum. Cette lésion doit être réduite et fixée
chirurgicalement.

Fractures de l’enfant dans un contexte

particulier
Ces fractures peuvent être dues, soit à une force anormale exercée
sur un squelette non pathologique, c’est le cas des fractures de
l’enfant battu ou des fractures néonatales, soit à un traumatisme
banal exercé sur un os pathologique de façon localisée ou
généralisée.

SQUELETTE NON PATHOLOGIQUE

¶ Fractures de fatigue
Elles existent chez l’enfant aussi bien que chez l’adulte. Leur
diagnostic peut en être difficile car elles revêtent le plus souvent, en
l’absence d’antécédent traumatique, l’aspect d’une ostéomyélite ou
d’une tumeur. Le recours à des examens complémentaires,
biologiques, tomodensitométriques, scintigraphiques, imagerie par
résonance magnétique (IRM) y est obligatoire. Ce n’est souvent que *
B
la surveillance et l’évolution favorable des symptômes et des images 7 A. Fracture de la métaphyse fémorale inférieure chez un enfant battu de 6 mois.
qui permettent de rassurer. Rappelons que la biopsie, si elle est faite, B. Un mois plus tard, volumineux fuseaux périostés.
serait très difficile à interpréter et qu’il ne faut la faire qu’en cas de
doute important sur une lésion tumorale et en accord avec décrivit plus tard les critères radiologiques évocateurs de ce
l’anatomopathologiste [47]. syndrome. La plupart de ces enfants sont âgés de moins de 3 ans et
sont donc incapables de communiquer verbalement avec
¶ Fractures de l’enfant battu (fig 7)
l’examinateur. Les parents relatent fréquemment une histoire sans
Caffey [4] fut le premier à attirer l’attention sur l’entité d’enfants rapport avec les signes cliniques constatés. Il est fréquent que
battus en 1946, à propos de six patients porteurs d’hématome sous- l’enfant soit amené aux urgences plusieurs jours après le
dural chronique et de plusieurs fractures des os longs. Silverman [43] traumatisme, et pour un prétexte sans rapport avec celui-ci. Ces

9
14-031-B-10 Généralités sur les fractures de l’enfant Appareil locomoteur

8 A. Fracture néonatale de
l’humérus.
B. Quinze jours plus tard,
la fracture est consolidée.
C. Dix mois plus tard, di-
minution déjà importante
de la désaxation.

*
C
*
A *
B

enfants pleurent généralement très peu. En revanche, ils suivent des diagnostic difficile en raison de la non-ossification de ces épiphyses
yeux avec inquiétude tous les gestes des adultes autour d’eux, sans à la naissance. Ils posent le problème d’une articulation augmentée
bouger, comme s’ils ne voulaient pas attirer l’attention. L’examen de volume et douloureuse, et donc celui d’une arthrite septique.
clinique recherche la présence de lésions cutanées multiples,
contusions, hématomes, brûlures, d’ancienneté différente. Des ¶ Insensibilité à la douleur [26, 33]

lésions extrasquelettiques ont été rapportées, en particulier oculaires

C’est un phénomène rare qui résulte, dans la plupart des cas, de
et abdominales. Akbaania [1] rapporta une série de 217 enfants battus
lésions morphologiques du système nerveux (dysautonomie
dont un tiers environ étaient porteurs de fractures. Ces fractures
familiale ou maladie de Riley-Day, neuropathies héréditaires ou
doivent être recherchées de parti pris par un bilan radiographique
acquises, indifférence relative à la douleur secondaire à des lésions
complet du squelette. Des images d’ossifications périostées étendues
frontales). Plus rarement, il s’agit d’une insensibilité congénitale à la
sont fréquemment observées ; elles sont consécutives à des avulsions
douleur. Cette maladie rare est responsable d’accidents multiples,
du périoste proche des métaphyses. Il est important de constater
en particulier de fractures indolores. Elle est définie par quatre
que toutes ces fractures sont d’âge différent. En fait, si parfois le
critères : absence de perception de la douleur dès la naissance,
syndrome des enfants battus ne pose pas de problème diagnostique,
atteinte de toute la surface corporelle, les autres voies sensitives sont
il y a beaucoup de pièges possibles qui peuvent le faire méconnaître,
saines, les réflexes ostéotendineux sont présents. Cette affection peut
et autant de pièges qui peuvent le faire évoquer abusivement. Il est
être prise à tort pour un syndrome des enfants battus.
indispensable d’hospitaliser l’enfant et d’organiser l’action sociale.
Si les lésions squelettiques consolident généralement sans séquelles,
¶ Sclérodermie [40]
le pronostic dépend plutôt de l’existence de lésions crâniennes,
faciales, maxillaires et, dans ce cas, il persiste fréquemment des L’os d’un enfant atteint de sclérodermie n’est pas particulièrement
séquelles neurologiques et psychomotrices [1]. fragile mais la fonte musculaire ou l’inactivité peuvent contribuer à
la survenue d’une fracture. Si la maladie est connue, il faut
¶ Fractures néonatales (fig 8) [31]
simplement se souvenir des risques d’une immobilisation qui
Les fractures néonatales sont souvent la conséquence peuvent, en raison des anomalies des vaisseaux, mener à la
d’accouchements difficiles. Elles surviennent dans trois quarts des survenue de très graves nécroses musculaires et cutanées. Si
cas à la suite d’accouchements par le siège. Il n’y a pas de corrélation l’affection n’est pas connue, le risque est encore plus grand. C’est la
établie avec la taille et le poids du nouveau-né, mais il s’agit souvent raison pour laquelle il faut toujours examiner la peau et rechercher
de primipares. Ces fractures concernent, dans un ordre décroissant des bandes blanchâtres chez tout enfant que l’on doit plâtrer.
de fréquence : la clavicule, la diaphyse humérale, la diaphyse
fémorale, les épiphyses humérales, les épiphyses fémorales. Les FRACTURES SURVENANT SUR OS PATHOLOGIQUE
fractures de la clavicule sont les plus fréquentes et sont DE MANIÈRE LOCALISÉE
généralement peu déplacées. Il est rarement nécessaire de leur
Elles reconnaissent plusieurs groupes étiologiques de fréquence très
appliquer une contention. Elles consolident en moins de 2 semaines.
inégale : les fractures sur ostéomyélite, les fractures sur kyste ou
Il est, en revanche, indispensable de s’assurer qu’il n’existe pas de
tumeur osseuse, les fractures sur ostéoporose localisée, les fragilités
signe de paralysie obstétricale du plexus brachial associée. Les
osseuses constitutionnelles localisées, les fractures sur fragilité
fractures de la diaphyse humérale sont les plus fréquentes des
iatrogène.
fractures néonatales des os longs. Elles sont suspectées devant la
constatation d’un bras ballant, et la radiographie permet alors de les
¶ Ostéomyélite
différencier d’une paralysie obstétricale du plexus brachial. Elles
siègent généralement au tiers moyen, et sont volontiers transversales Les fractures sur ostéomyélite sont rares, en particulier chez l’enfant.
et déplacées. Une angulation de 40 à 50° se corrige spontanément Elles peuvent survenir à la phase aiguë, en cas de diagnostic retardé
au cours de la croissance. Une contention par bandage type Dujarier, ou de traitement inadéquat. Elles se voient surtout plus tardivement
laissant le bras en légère abduction, est souhaitable durant une après des séquestrectomies extensives ayant conduit à un sacrifice
période de 2 semaines. Les fractures de la diaphyse fémorale osseux important, ou à la suite d’immobilisations prolongées. La
consolident également en une quinzaine de jours et sont traitées, drépanocytose constitue un terrain particulier propice aux
soit par traction au zénith, soit par plâtre pelvipédieux hanche et ostéomyélites. Les fractures pathologiques sont alors secondaires à
genou fléchis. Les décollements épiphysaires néonataux peuvent se l’ostéomyélite mais également à la fragilité osseuse induite par les
produire aux épiphyses humérales et fémorales, proximales et infarctus osseux. Les fractures sur séquelles d’ostéomyélite doivent
distales. Mise à part l’épiphyse fémorale inférieure, ils sont de toujours poser le problème d’une reprise évolutive de l’infection.

10
Appareil locomoteur Généralités sur les fractures de l’enfant 14-031-B-10

¶ Fractures sur kyste ou tumeur osseuse ¶ Fractures sur fragilité iatrogène

Tout le problème est en fait celui du diagnostic étiologique et l’on Les fractures sur prise de greffe sont possibles et sont généralement
doit toujours avoir à l’esprit la possibilité que la fracture consécutives à une erreur lors de l’acte chirurgical initial. C’est en
pathologique révèle une lésion maligne primitive. Les kystes osseux particulier le cas au tibia, où elles peuvent être évitées en limitant la
essentiels représentent la cause la plus fréquente des fractures prise de greffe à la face antéro-interne, en respectant les angles de la
pathologiques de l’enfant. Les deux localisations les plus fréquentes crête tibiale. Les fractures itératives (fig 9) surviennent plus
sont la métaphyse humérale supérieure et la métaphyse fémorale fréquemment dans certaines localisations : deux os de l’avant-bras,
supérieure. Trois quarts environ de ces kystes sont le siège d’une clavicule. Elles sont souvent liées à des insuffisances thérapeutiques :
fracture durant leur évolution. L’existence d’un kyste n’interfère pas immobilisation trop brève d’une fracture du tiers moyen des deux
avec la consolidation de la fracture. L’indication et les modalités du os de l’avant-bras traitée orthopédiquement, reprise trop précoce des
traitement chirurgical sont décidées en fonction de l’âge du patient, activités. Les fractures après ablation de matériel se voient surtout
de la localisation du kyste et de sa situation par rapport à l’épiphyse. après ablation de plaque, au tibia, au fémur ou à l’avant-bras, ou
Ce dernier paramètre est souvent le reflet du potentiel évolutif du sur des orifices d’entrée trop larges de broches centromédullaires.
kyste. Les kystes anévrismaux sont des tumeurs osseuses Ces fractures ne sont pas toujours évitables, en particulier en cas de
multiloculaires contenant des lacs vasculaires, et se voient surtout traumatisme accidentel. On peut cependant diminuer leur fréquence
chez l’enfant et l’adolescent. La radiographie montre souvent une en mettant le membre en décharge après ablation du matériel et
image métaphysaire à développement excentrique, soufflant la surtout en différant d’au moins un trimestre la reprise du sport.
corticale. Les fractures y sont beaucoup plus rares que sur les kystes
osseux essentiels.
FRACTURES SURVENANT SUR UN OS PATHOLOGIQUE
¶ Fibromes non ossifiants ou « cortical defect » DE FAÇON GÉNÉRALISÉE
Ils sont également particuliers à l’enfant et l’adolescent. Ce sont des
¶ Fractures de l’ostéogenèse imparfaite [15, 33]
lacunes de nature conjonctive, siégeant à l’extrémité inférieure du
tibia, ou du fémur. Leur découverte est généralement fortuite, mais C’est la plus fréquente des fragilités osseuses constitutionnelles de
elle peut se faire à l’occasion d’une fracture. Dans ce cas, il vaut l’enfant. Outre la fragilité osseuse, les autres signes sont l’existence
mieux réaliser une ostéosynthèse avec comblement, car le traitement de sclérotiques bleues, la surdité qui peut apparaître à l’âge adulte,
orthopédique de telles fractures ne permet pas d’obtenir les déformations osseuses des os longs ou du tronc, les anomalies
constamment leur guérison. radiologiques du crâne. Le diagnostic est souvent difficile. On
recherche les antécédents familiaux, l’aspect filiforme des os longs
¶ Tumeurs malignes dont les corticales sont minces et la transparence exagérée, et l’aspect
Les plus fréquentes sont les ostéosarcomes et les sarcomes d’Ewing. des corps vertébraux aplatis et biconcaves. Dans la forme réalisant
Il existe souvent plusieurs signes évocateurs de malignité : histoire la maladie de Porak et Durante, les fractures sont constatées dès la
clinique, douleurs d’intensité croissante et d’horaire inflammatoire, naissance, alors que dans la maladie de Lobstein, elles ne
zone de lyse et/ou de densification irrégulière, réaction périostée, surviennent qu’à l’occasion des premiers pas, pour des traumatismes
éperon de Codman. Dans le doute, il faut réaliser une biopsie selon minimes, ces fractures étant le plus souvent diaphysaires. L’attitude
les règles habituelles des prélèvements des tumeurs malignes après pratique devant de telles fractures est la réduction aussi exacte que
un traitement orthopédique d’attente de la fracture [13]. Avant la possible du foyer et son immobilisation. Celle-ci réclame quelques
certitude diagnostique, le traitement chirurgical de cette fracture est précautions : elle est légère pour ne pas créer d’autres fractures, elle
contre-indiqué. est de courte durée pour ne pas aggraver l’ostéoporose ; elle est
effectuée sur un os aligné de telle sorte que l’incurvation de l’os
¶ Fractures sur ostéoporose localisée n’appelle pas une autre fracture. Lorsque les fractures se répètent
Les fractures sur ostéoporose localisée peuvent se voir à la suite avec une trop grande fréquence, il faut envisager la solidification
d’irradiations, jusqu’à 2 ou 3 ans après le traitement. Le risque de par un montage métallique : l’enclouage paraît être la meilleure
fracture dépend de la zone irradiée, de la dose délivrée et de l’âge solution, très supérieure aux plaques vissées qui peuvent favoriser
du patient. Malgré les modifications osseuses induites par une nouvelle fracture, soit aux extrémités de la plaque, soit au
l’irradiation, la consolidation de ces fractures intervient niveau d’une vis. On emploie des clous télescopiques dont les deux
généralement. Une ostéoporose localisée peut également faire suite extrémités sont ancrées dans les épiphyses tandis que la longueur
à une immobilisation prolongée, en particulier dans les régions du clou s’adapte à la croissance de l’os. Ceci évite le changement
métaphysaires. Bien que la reminéralisation se fasse assez itératif de clous devenus proportionnellement trop courts au cours
rapidement lorsque l’immobilisation prend fin, il arrive qu’un délai de la croissance. La consolidation de l’os est toujours facilement
de 6 mois soit nécessaire pour recouvrer une minéralisation normale. obtenue, que ce soit après une fracture simplement immobilisée ou
après un enclouage (fig 10). Lorsque la fréquence des fractures est
L’ostéoporose juvénile idiopathique est une entité rare. Elle se voit
importante, il faut envisager la possibilité d’un traitement aux
entre 8 et 15 ans, ce qui permet de la différencier de l’ostéogenèse
biphosphonates qui semble très efficace.
imparfaite dont les premières manifestations surviennent beaucoup
plus précocement. Cette affection se manifeste surtout par des
tassements vertébraux, source de dorsalgies ou de lombalgies. ¶ Fractures sur dysplasie fibreuse [37]

Aucun facteur métabolique n’a été retrouvé pour expliquer cette La dysplasie fibreuse est généralement découverte vers 8-10 ans, à
ostéoporose juvénile. Le pronostic est bon, l’ostéoporose l’occasion de douleurs, d’une déformation ou d’une fracture. Il est
disparaissant à l’âge adulte. rare qu’elle soit découverte dans le cadre d’un syndrome d’Albright
qui associe une puberté précoce à des taches café au lait. Les
¶ Fragilités osseuses constitutionnelles localisées problèmes orthopédiques posés par cette maladie sont résumés par
Il peut s’agir d’anomalies localisées du squelette entrant dans le les fragilités osseuses, les déformations squelettiques et le retard de
cadre des courbures et pseudarthroses congénitales. Ces lésions taille. Le remplacement du tissu osseux normal par des éléments
dystrophiques osseuses peuvent s’intégrer dans un contexte de fibreux aux diaphyses ou aux métaphyses explique la fragilité
maladie généralisée (maladie de Recklinghausen), mais s’exprimer osseuse et les risques de fractures et de déformations. L’atteinte se
de manière localisée osseuse. L’exemple le plus habituel se situe au situe plus particulièrement dans la région cervicodiaphysaire du
tibia. Il peut s’agir également de localisations uniques de la fémur, sur tout ou partie du tibia, parfois de l’humérus. Dans les
dysplasie fibreuse réalisant des fragilités osseuses localisées, de zones atteintes, l’os apparaît soufflé par une ou plusieurs images
découverte plus ou moins précoce. claires arrondies, tandis que les corticales sont amincies. Fractures

11
14-031-B-10 Généralités sur les fractures de l’enfant Appareil locomoteur

*
B *
C
*
A

9 A. Fracture diaphysaire des deux os de l’avant-bras chez un enfant de 6 ans B. Fracture itérative 3 semaines plus tard.
immobilisé pendant 6 semaines seulement. C. Ostéosynthèse par plaques vissées.

itératives, douleurs, déformations osseuses, imposent de recourir à déambulation de celui-ci. En effet, au-delà de 2 à 3 mois
un traitement chirurgical dont le but est d’assurer une solidité au d’immobilisation, l’état fonctionnel antérieur peut être difficile à
squelette atteint. récupérer.

¶ Fractures pathologiques lors de désordres ¶ Fractures de l’hémophile

neuromusculaires Malgré l’ostéoporose, l’atrophie musculaire, les rétractions
articulaires, les fractures sont rares chez les hémophiles, car ils
Les fractures sont particulièrement fréquentes chez les enfants
évitent généralement toute activité risquant d’entraîner un
porteurs de troubles neuromusculaires, en raison de l’importance
traumatisme physique. Ces fractures sont généralement
de l’ostéoporose. Elles se voient surtout au décours des interventions
immobilisées sur attelle au départ et, lorsque le gonflement lié au
chirurgicales et des immobilisations plâtrées, à cause de
saignement a régressé, un plâtre circulaire peut être appliqué. Si une
l’enraidissement articulaire et de l’atrophie musculaire. Lors des
intervention est nécessaire, le taux sérique du facteur déficient doit
séquelles de poliomyélite, l’os très fin et ostéoporotique peut être le
être rétabli entre 80 et 100 % de la normale. Les complications de ces
siège de fractures, ce d’autant que ces sujets ont souvent une activité
fractures sont secondaires à l’importance du saignement. Il peut
proche de la normale. Ces fractures consolident dans des délais s’agir de nécrose cutanée, de syndrome de loge, de compression
normaux. Les cals vicieux sont tolérables dans certains cas de sujets nerveuse, voire de pseudokystes intramusculaires.
en fauteuil roulant. Dans les autres cas, il faut savoir avoir recours à
l’ostéosynthèse qui supprime ou réduit l’immobilisation plâtrée, ¶ Autres causes
toujours pénible pour un membre affaibli et qui ne fait qu’aggraver
l’ostéoporose. Les enfants atteints de spina bifida présentent Dans des circonstances plus rares, d’autres affections généralisées
fréquemment des fractures dont le diagnostic n’est pas facile, peuvent être la cause de fractures pathologiques. C’est le cas de
compte tenu de l’absence de douleur et de l’hyperthermie fréquente l’arthrogrypose où l’enraidissement articulaire lié à l’épaississement
qu’elles induisent (pouvant faire porter le diagnostic d’ostéomyélite). de la capsule et des ligaments entraîne une transmission des
Les déformations sont souvent minimes puisqu’il n’existe aucun contraintes aux os longs. C’est également le cas des ostéopathies
tonus musculaire. La peau très fragile supporte très mal les plâtres, métaboliques de l’enfant parmi lesquelles on peut citer
si bien que l’on a souvent recours à l’ostéosynthèse. Chez l’infirme l’ostéodystrophie rénale, les différentes formes de rachitisme
moteur cérébral, les fractures ne sont pas très fréquentes car les os (carence vitaminique, rachitisme vitaminorésistant). Citons enfin les
sont généralement solides, et ce n’est qu’après une immobilisation ostéochondrodysplasies avec ostéocondensation, ostéopétrose
prolongée qu’ils peuvent être suffisamment affaiblis pour se (maladie d’Albers-Schönberg) et pycnodysostose, où les fractures
fracturer. Elles sont plus fréquentes chez les patients grabataires, pathologiques sont parfois révélatrices.
surtout ceux présentant des convulsions ou des rétractions. En cas
de myopathie, les anomalies de la trame osseuse dépendent de l’âge
de début et du mode évolutif de l’affection. Il se produit Traitement
généralement un amincissement progressif du canal médullaire et
des corticales. Les fractures sont en règle peu déplacées et peu
douloureuses, du fait de l’atrophie des masses musculaires. Elles MOMENT DU TRAITEMENT
consolident dans les délais normaux. Le traitement des fractures du Le traitement d’une fracture se fait en urgence. Ceci est vrai même
myopathe doit préserver au maximum les possibilités de en dehors de complications. En effet, une fracture fraîche se réduit

12
Appareil locomoteur Généralités sur les fractures de l’enfant 14-031-B-10

la mise en place de broches dans le tibia expose au recurvatum de

10 Enclouage centromé-
genou, même si elles sont mises très à distance de la tubérosité
dullaire préventif des deux
tibias et des deux fémurs tibiale antérieure. Cette traction est réalisée au zénith avant 6 ans,
par clous télescopiques, avec les poids suffisants pour soulever la fesse du plan du lit. Elle
chez un enfant atteint de est ajustée de manière à bien réduire les déplacements rotatoires et
maladie de Lobstein. angulaires. Un raccourcissement de l’ordre du centimètre est
respecté. Au 15e ou 21e jour, en fonction de l’âge de l’enfant, la
fracture est engluée, ce qui permet de réaliser le plâtre pelvipédieux
qui est conservé 6 semaines. La réduction extemporanée se fait, sous
anesthésie, au bloc. L’anesthésie générale est utilisée en règle.
Cependant, les anesthésies locorégionales peuvent être indiquées
pour les fractures distales chez les grands enfants. Cette anesthésie
locorégionale doit être suffisamment brève pour permettre une
bonne surveillance du membre plâtré. Les manœuvres de réduction
obéissent à des règles simples :
– il faut être doux ;
– il faut détendre le périoste là où il est intact et pousser sur le
fragment à remettre en place ;
– les manœuvres en traction sont contre-indiquées car elles peuvent
rompre toutes les attaches périostées et rendre instable la fracture.
Ce principe est bien illustré par la manœuvre de réduction du quart
inférieur des deux os de l’avant-bras, précédemment décrite.
Pour les fractures en « bois vert » et les incurvations traumatiques, il
faut vaincre progressivement la déformation sans chercher à
compléter la fracture.

¶ Immobilisation
Le plâtre est réalisé sur trois jerseys ou du jersey cotonné,
l’important étant la perfection du moulage et l’absence de point de
compression. Le plâtre doit immobiliser les articulations sus- et sous-
jacentes à la fracture. Il n’existe pas de raideur articulaire après
plâtre chez l’enfant et la position d’immobilisation des articulations
peut donc s’écarter de la position dite « de fonction ». On peut, par
exemple, respecter un équin de cheville pour éviter le recurvatum
d’une fracture des deux os de jambe. Par ailleurs, la taille de l’enfant
peut imposer une technique particulière. En effet, la botte ou la
manchette plâtrée chez le tout-petit se retire comme un gant ou une
chaussette et on est obligé d’étendre l’immobilisation au-dessus du
coude ou du genou. De même, le jeune enfant ne comprend pas
bien la nécessité de respecter l’absence d’appui sur un membre
plus facilement et ceci est particulièrement vrai pour les inférieur. Le plâtre doit donc l’y contraindre. Ainsi, un cruropédieux
traumatismes du cartilage de croissance. L’œdème apparaît sans appui doit prendre le genou en flexion à 90°. Par ailleurs, un
rapidement et rend difficile, quelquefois impossible, le traitement pelvipédieux réalisé en urgence après réduction extemporanée d’une
orthopédique. Enfin, la douleur est souvent importante, mal calmée fracture de la diaphyse fémorale doit prendre la hanche et le genou
par l’immobilisation temporaire et il vaut mieux sortir rapidement en flexion à 90° pour bien maintenir la réduction. Citons également
l’enfant de sa situation de stress. On attend donc simplement que l’immobilisation des fractures du coude. Elle nécessite en principe
l’enfant soit à jeun et que le bilan préanesthésique soit réalisé. Pour un plâtre thoracobrachial. Celui-ci est actuellement, le plus souvent,
les fractures vues tardivement ou les déplacements secondaires, il remplacé par un plâtre brachiopalmaire auquel on ajoute une
faut, au contraire, tenir compte de la rapidité avec laquelle immobilisation de l’épaule coude au corps type Mayo Clinic. La
s’engluent les fractures de l’enfant. C’est dans ces cas qu’il faut bien surveillance d’une immobilisation plâtrée doit être stricte. Dans les
connaître les possibilités de remodelage. Un décollement épiphysaire premières heures, la crainte est la survenue d’un syndrome de
type Salter I ou II ne peut plus se réduire après 3 ou 5 jours sans Volkmann. Le membre doit être surélevé. On surveille la coloration,
pratiquer une réduction brutale qui entraînerait des lésions du la sensibilité, la mobilité des doigts. Il faut fendre le plâtre jusqu’au
cartilage de croissance avec, en définitive, des séquelles plus jersey compris au moindre doute, voire reprendre la réduction et/ou
importantes que le respect d’un cal vicieux modéré. Il vaut donc le plâtre. Plus à distance, la crainte est le déplacement secondaire.
mieux, dans ce cas, attendre l’heure de l’ostéotomie correctrice si Une radiographie de contrôle, en conservant l’immobilisation, est
toutefois elle est nécessaire. Un décollement épiphysaire type réalisée aux huitième, 15e et 21e jours.
Salter III ou IV vu après un délai de 3 à 5 jours est systématiquement
opéré. La reprise orthopédique des fractures diaphysaires et
métaphysaires n’est possible qu’avant le 21e jour, voire le 15e jour. TRAITEMENT CHIRURGICAL

¶ Technique
TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE
C’est la base du traitement des fractures de l’enfant. Embrochage centromédullaire élastique stable [36, 46]

¶ Réduction Le principe est la mise en place de deux broches centromédullaires

précourbées qui prennent un appui cortical dans le foyer de fracture
Elle peut être réalisée par mise en traction. Cette méthode est surtout à partir de deux points fixes : le point d’entrée de la broche et son
utilisée pour les fractures du fémur. Il s’agit d’une traction collée car point d’ancrage métaphysaire (fig 11). La stabilité du montage est

13
14-031-B-10 Généralités sur les fractures de l’enfant Appareil locomoteur

cortical, voire entraîne un amincissement avec risque de fracture

itérative. Elle peut entraîner une hypertrophie en longueur
importante (jusqu’à 3 cm). L’ablation du matériel, rapidement enfoui
sous l’os, nécessite un nouvel abord large, source possible d’une
nouvelle stimulation de croissance.

Ostéosynthèse par fixateur externe

Elle s’adresse avant tout aux fractures compliquées de lésions
cutanées. Les fixateurs actuels ont de nombreux avantages :
– leur facilité de mise en place avec possibilité de réglage ;
– la possibilité de mise en charge précoce et de dynamisation ;
– le risque infectieux minimisé ;
– enfin, les soins cutanés et l’ablation de matériel rendus aisés.

¶ Indications

Indications de nécessité
La plupart des fractures articulaires nécessitent un traitement
chirurgical pour obtenir une réduction anatomique. Il est également
indiqué dans les fractures instables ou irréductibles et fréquemment
après déplacement secondaire d’une fracture traitée initialement
orthopédiquement. Les fractures itératives, notamment des deux os
11 Fracture diaphysaire du fémur enclouée selon le principe de Métaizeau. Noter les de l’avant-bras, sont de bonnes indications à l’embrochage
trois points d’appui des clous (flèches). centromédullaire de Métaizeau en sachant que le cal osseux comble
souvent la diaphyse et que le passage des broches est difficile. Chez
due à l’élasticité des broches. Lorsqu’une force imprime un les enfants polyfracturés ou polytraumatisés, l’ostéosynthèse des
déplacement au montage, celui-ci développe une force de rappel qui fractures est justifiée par la nécessité d’une surveillance étroite, et
le ramène à sa position d’équilibre initiale. Toutes les contraintes donc d’examens complémentaires et de déplacements multiples.
défavorables à la consolidation (cisaillement, rotation) sont Cette ostéosynthèse facilite, de plus, tous les soins de nursing.
transformées en contraintes favorables (compression, extension). Le L’embrochage de Métaizeau est une bonne solution de même que
montage est stable mais nécessite parfois une immobilisation l’ostéosynthèse par fixateur externe, d’autant plus justifiée qu’il
complémentaire. Cette technique s’adresse principalement aux existe des lésions cutanées. On choisit plutôt un fixateur monoplan
fractures de la diaphyse fémorale, du tiers moyen des deux os de type Orthofixt car il est solide, bien toléré et de pose facile.
l’avant-bras, du col du radius, de la diaphyse ou de la métaphyse
supérieure de l’humérus, et beaucoup plus rarement du tibia. Indications de « confort »
L’évolution des besoins des individus change quelque peu les
Embrochage à foyer fermé indications du traitement des fractures de l’enfant. En effet, le
Citons l’embrochage des fractures supracondyliennes du coude souhait de l’enfant et de son entourage est celui de l’immobilisation
selon la méthode de Judet et l’embrochage dit en « tour Eiffel » des et de l’absentéisme scolaire réduits au minimum. Ainsi, peut-on
fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du étendre les indications d’ostéosynthèse des fractures du fémur aux
fémur. fractures survenant chez des enfants en âge scolaire (cours
préparatoire). On a aussi observer la même évolution des indications
Ostéosynthèse à foyer ouvert pour les autres fractures, notamment les fractures diaphysaires des
deux os de l’avant-bras et les fractures de jambe mais cette attitude
Elle est surtout indiquée pour les fractures articulaires ou
reste critiquable parce que les risques d’une ostéosynthèse ne sont
périarticulaires. L’abord du foyer doit respecter la vascularisation
pas toujours balancés par le bénéfice obtenu.
des fragments et le cartilage de croissance, notamment au niveau de
la virole périchondrale. On évite donc de mettre en place un matériel
traversant le cartilage de croissance. La plaque conjugale peut TRAITEMENT DES ÉPIPHYSIODÈSES [11, 27]

cependant être traversée en son centre, mais jamais en périphérie,

Les épiphysiodèses sont souvent visibles 3 à 4 mois après le
sans risque important d’épiphysiodèse, à condition de ne pas faire
traumatisme, mais le délai de découverte est parfois plus long,
de multiples perforations, d’utiliser des broches fines et d’ôter
18 mois à 2 ans. Quand elles sont complètes et qu’elles entraînent
rapidement le matériel. Le but de l’intervention est d’obtenir une
une différence de longueur sans déviation axiale, elles peuvent faire
réduction anatomique. Le montage est souvent réalisé avec des
l’objet d’une égalisation des membres inférieurs, soit par
broches ou des vis. Sa solidité n’est pas aussi essentielle que chez
épiphysiodèse du côté opposé, soit par allongement. Ces gestes sont
l’adulte et il est souvent complété par une immobilisation plâtrée.
parfois associés. L’indication est posée en fonction de l’inégalité
Enclouage centromédullaire classique prévisionnelle. Celle-ci est facile à prévoir si l’épiphysiodèse est
complète, plus difficile s’il persiste un potentiel de croissance du
Il est contre-indiqué chez l’enfant car il impose la traversée de zones cartilage lésé.
de croissance. Il n’est donc possible qu’en fin de croissance lorsque Le traitement d’une épiphysiodèse partielle nécessite l’étude de sa
les cartilages sont fermés. localisation et de son étendue, ainsi que celle de l’âge chronologique
et osseux de l’enfant. La désépiphysiodèse n’est possible que s’il
Ostéosynthèse par plaque
reste plus de 50 % de cartilage de croissance sain. Ce bilan nécessite
Elle n’est utilisée que dans les cas où elle est indispensable. En effet, la pratique de bons clichés radiologiques standards de face et de
elle entraîne une consolidation per primam et inhibe la consolidation profil avec rayons enfilant le cartilage de croissance. La scintigraphie
périostée qui est prépondérante chez l’enfant. Plus rigide que l’os, osseuse permet de bien apprécier l’activité du cartilage de croissance
elle dévie à son profit les forces axiales et inhibe l’épaississement mais c’est surtout la tomoscintigraphie qui peut préciser au mieux

14
Appareil locomoteur Généralités sur les fractures de l’enfant 14-031-B-10

la taille et la situation du pont d’épiphysiodèse qu’analysent bien le par un implant, soit graisseux, soit en ciment acrylique, soit en
scanner et l’IRM. Si l’épiphysiodèse est inaccessible au traitement silicone. Cette désépiphysiodèse est associée à une ostéotomie de
conservateur ou en cas d’échec de celui-ci, il faut compléter la réaxation plus proximale. Les chances de succès restent toutefois
stérilisation du cartilage et réaxer le membre par ostéotomie. Cette minces dans les séries bien documentées où l’on ne relève que moins
attitude est également communément acceptée si l’épiphysiodèse de 50 % de bons résultats. Aussi, le traitement des troubles de
survient en fin de croissance. L’inégalité de longueur est alors traitée croissance est-il avant tout préventif : chirurgie atraumatique,
par allongement et/ou épiphysiodèse controlatérale. Dans les autres réduction exacte des décollements-fractures épiphysaires, surtout de
cas, la désépiphysiodèse peut être proposée. Elle consiste en l’abord type Salter III et IV, mise en place correcte d’un matériel adapté à
du pont d’épiphysiodèse, sa résection puis le comblement du defect l’os de l’enfant.

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