L’asthme
Dr Samy KAMMOUN
Faculté de Médecine de SFAX
TUNISIE 2023
Définition de l’asthme
Maladie hétérogène, habituellement caractérisée par
une inflammation chronique des voies aériennes.
Définie par une histoire de symptômes tels que
sifflements, essoufflement, oppression thoracique et
toux qui varient avec le temps et en intensité, avec
une limitation variable du débit expiratoire aérien.
GINA 2022
Epidémiologie de l’asthme
Prévalence :
Tunisie: environ 4 - 6% des adultes
France: X 2 en 20 ans; 5 à 7% des adultes
Mortalité : 1000 / an en France
(2000 il y a 20 ans)
Coûts : soins en urgence, hospitalisations+++
Physiopathologie
• Génétique : l'hérédité prédispose
• Inflammation
• Hyperréactivité
• Obstruction bronchique
Asthme Inflammation
DF Choy et Arron JR, Expert Opinion on Therapeutic Targets 2020
Asthme Inflammation
Inflammation et Asthme : Cellules and Médiateurs
Peter J. Barnes
L’obstruction bronchique
secondaire à plusieurs composantes
Bronchoconstriction : contraction du
muscle lisse bronchique
Œdème de la paroi
bronchique
Hypersécrétion
bronchique
Site web de l’Am. Academy of 9Allergy
L’obstruction bronchique
secondaire à plusieurs composantes
Bronchoconstriction : contraction du
muscle lisse bronchique
Œdème de la paroi
bronchique
Inflammation
Hypersécrétion
bronchique
bronchique
Site web de l’Am. Academy of Allergy
Variabilité de l’inflammation bronchique
Inflammation
bronchique
Temps
Variabilité de l’inflammation bronchique
Inflammation
bronchique
Perception clinique
Temps
Variabilité de l’inflammation bronchique
Inflammation
Virus
bronchique
Allergènes
Pollution…
Perception clinique
Temps
2 principaux phénotypes (d’inflammation)
- Asthme T2 : inflammation des voies aériennes faisant intervenir
notamment les lymphocytes Th2 et les éosinophiles. Ce mécanisme est
observé dans les asthmes allergiques et les asthmes à éosinophiles non
allergiques
- Asthme non-T2 : inflammation ne dépendant pas de lymphocytes Th2
ou des éosinophiles. Les neutrophiles pourraient jouer un rôle dans ce
type d’asthme.
Hyperréactivité Bronchique : réaction exagérée
Barnes. Eur Respir Mon 2003; 23 : 84-113
Obstruction Bronchique
Obstruction
Barnes. Eur Respir Mon 2003; 23 : 84-113
Obstruction Bronchique
Obstruction Bronchique
Symptômes
Obstruction
Barnes. Eur Respir Mon 2003; 23 : 84-113
Aspects Physiopathologiques
• Maladie inflammatoire chronique des voies
aériennes au cours de laquelle interviennent de
nombreuses cellules, en particulier mastocytes,
éosinophiles et lymphocytes T.
• Associés à une obstruction bronchique
d'intensité variable, réversible spontanément ou
sous l'effet de la thérapeutique.
• Cette inflammation entraîne une majoration de
l'hyperréactivité bronchique à différents stimuli.
Conséquences histologiques asthme sévère
Atteinte de l’épithélium bronchique
Épaississement de la
membrane basale
Hypersécrétion
bronchique
Hypertrophie du Infiltration cellulaire de la
muscule bronchique muqueuse bronchique
Remodelage des voies aériennes
Shore, NEJM 2004
Aspects cliniques
Chez les individus présentant une prédisposition,
cette inflammation entraîne des épisodes
récidivants d'essoufflement, d'oppression
thoracique et de toux, accompagnés le plus
souvent de sifflements particulièrement à l’effort,
la nuit et /ou au petit matin
Clinique
Clinique
➢ Circonstances de survenue? Exposition, moment…
➢ Signes allergiques associes? Rhinite, conjonctivite..
➢ Signes cliniques
Signes annociateurs,
Dyspnee, sifflement, oppression thoracique, toux
Râles Sibilants?
EFR courbe débit volume
Débit mètre de pointe ou Peak Flow
EFR : Algorithme diagnostique
1. SPIROMETRIE
TVO normale
2. Réversibilité ?
3. Recherche d hyperreacitivite
complète significative
Test a la metacholine?
ASTHME ASTHME
CONFIRME POSSIBLE
positif négatif
Pas d’asthme
Diagnostics différentiels
Facteurs prédisposants
• Atopie : aptitude à produire une quantité anormale d’Ac IGE en
reponse à
• une exposition à des allergènes de l’environnement.
• Les parents asthmatiques atopiques :risque de 2-3 fois sup.d’avoir un
enfant asthmatique.
• Bilan allergologique surtout avant 50 ans : interrogatoire, NFS :
Eosinophiles?, tests cutanés, IgE
• Influence du sexe :G sup.F ( avant l’âge de 10 ans) et la femme à la
ménopause
• Racial
Facteurs favorisants
➢Pneumallergènes :
Domestiques : Acariens; origine animale (chat, chien, rongeurs);
moisissures
Atmosphériques : pollens (vent, recrudescence saisonnière.
➢Allergènes alimentaires : conservateurs, colorants
➢Médicamenteux : Aspirine
➢Allergènes professionnels : isocyanates, farine de blé, poussière de
bois ou mécanisme irritatif : désinfectants
➢Reflux Gastro-Œsophagien
Facteurs aggravants
➢Tabagisme
➢Pollution atmosphérique (industrielle, trafic routier) ou domestique
(cuisson, chauffage)
➢infections virales
➢poids de naissance < 2,5 Kg
Formes cliniques
➢Asthme professionnel : adaptation du poste de travail
➢Asthme au cours de la grossesse
➢Asthme de l’effort
➢Asthme allergique ≠ tardif
➢Asthme sévère
Objectifs de prise en charge: Contrôle
• Disparition des symptômes
• Vie normale
• EFR normale
Plan de suivi:
• Autosurveillance : agenda de symptômes,
DEP
• Consultation de contrôle à 1à 3 mois:
clinique, spirométrie
Les médicaments antiasthmatiques
De la crise De fond
➢β2 CA: courte durée d’action ➢ICS: Corticoïdes inhalés
➢Anticholinergiques ➢β2 LA: longue durée d’action
➢Corticoïdes (voie générale) ➢Théophylline
➢Antileucotriénes
➢Formotérol/ICS ➢Corticoïdes per os
➢Traitements biologiques/
Omalizumab anti IgE, anti IL 4, anti
IL 5, anti TSLP… réservés aux
35 spécialistes
GINA 2022
Les corticoïdes inhalés ICS
Molécules Doses faibles Doses modérées Doses fortes
Béclométhasone 200-500 µg/j 500-1000 µg/j 1000-2000 µg/j
Fluticasone 100-250 µg/j 250-500 µg/j 500-1000 µg/j
Budésonide 200-400 µg/j 400-800 µg/j 800-1600 µg/j
GINA 2022
Aérosol doseur
L’utilisation des aérosols doseurs
Chambre d’inhalation
Types d’inhalateur
Voie 2
GINA 2022
Palier 1
Corticoïde inhalé
Béta 2 adrénergique Longue action
Béta 2 adrénergique Courte action à la demande
GINA 2022
Palier 2
Corticoïde inhalé
Béta 2 adrénergique Longue action
Béta 2 adrénergique Courte action à la demande
GINA 2022
Palier 3
Corticoïde inhalé
Béta 2 adrénergique Longue action
Béta 2 adrénergique Courte action à la demande
GINA 2022
Palier 4
Corticoïde inhalé
Béta 2 adrénergique Longue action
Béta 2 adrénergique Courte action à la demande
GINA 2022
Palier 5
Corticoïde inhalé
Béta 2 adrénergique Longue action
Béta 2 adrénergique Courte action à la demande
GINA 2022
Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5
Voie 2
Corticoïde inhalé
Béta 2 adrénergique Longue action
Béta 2 adrénergique Courte action à la demande
GINA 2022
GINA 2022
Voie 1
GINA 2022
Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5
Voie 1 Corticoïde inhalé
Béta 2 adrénergique Longue action
ICS + Formotérol à La demande
GINA 2022
GINA 2022
Asthme : principes du traitement
➢ Education +++ importance de « l’Ecole de l’Asthme »
➢ prise correcte et adaptation du traitement
➢ connaissance et éviction des facteurs favorisants
➢ arrêt du tabac
➢ auto surveillance
➢ reconnaissance des signes de gravité de la maladie
➢ conduite à tenir en cas de crise
➢ soutien psychologique, association de malades…
GINA 2022
Education : Plan d’action écrit
• Repérage des signes de gravité
• Mesure du DEP 2/j (agenda) : normes / seuils de gravité
DEP<60% 60<DEP<80% DEP>80%
• Automédication en cas d’aggravation:
Organisation du recours aux soins en urgence
Sévérité de l’asthme
Persistant
Intermittent Difficile à
Léger Modéré traiter ou
Sévère
Asthme Pas de ttt de CSI LABA + CSI Au moins
bien fond faible (faible dose) LABA +CSI
contrôlé dose moyenne à
forte dose
sous ttt
EPR 2007, GINA 2014
Objectifs de la prise en charge: Le contrôle
• Disparition des symptômes
• Vie normale
• EFR normale
Plan de suivi:
• Autosurveillance : symptômes, DEP
• Consultation de contrôle à 1 - 3 mois
Contrôle de l’asthme
Contrôle des symptômes
Evaluer les facteurs de risque de mauvaise issue de
l’asthme
GINA 2022
A-Contrôle des symptômes Niveau du contrôle des symptômes
Au cours des 4 dernières
Bien Partiellement
semaines, est-ce que le patient a Non contrôlé
contrôlé contrôlé
présenté :
Symptôme diurne de l’asthme:> 2
fois/semaine
N’importe quel réveil nocturne pour
asthme
Traitement de secours > 2 fois/
aucun 1-2 3-4
semaine
N’importe quelle limitation
d’activité due à l’asthme
GINA 2022
Contrôle de l’asthme
B-Facteurs de risque de mauvaise issue de l’asthme
Intubation antérieure pour asthme, symptômes
Exacerbations d’asthme incontrôlé, ≥1 exacerbation au cours des 12
derniers mois, VEMS bas, mauvaise technique
(flare-ups) d’inhalation et/ou mauvaise observance, tabagisme,
Obésité, grossesse, éosinophilie sanguine
Absence de traitement ICS, tabagisme, exposition
Limitation fixé des voies
professionnelle, hypersécrétion muqueuse,
aériennes
éosinophilie sanguine
Effets secondaires des Utilisation fréquente de corticostéroïdes oraux, forte
médicaments dose de ICS
GINA 2022
Contrôle de l'asthme
Total Partiel Non contrôle
Discuter la Discuter
décroissance vers la l'augmentation pour Augmentation d'un
dose minimale atteindre le contrôle palier
efficace total
GINA 2022
GINA 2022
Evaluer Diagnostic
Contrôle des symptômes et des facteurs de
risque (incluant la fonction respiratoire)
Techniques d’inhalation et compliance
Préférences du patient
Ajuster le Médicaments
traitement Stratégies non pharmacologiques
Traiter les facteurs de risque modifiables
Revoir la Symptômes
réponse Exacerbations
Effets indésirables
Satisfaction du patient
Fonction respiratoire
GINA 2022
Conclusion
➢La prise en charge de l’asthme doit permettre d’obtenir le contrôle de
la maladie: symptômes, vie normale, fonction respiratoire normale.
➢Elle comporte 3 volets: médicaments, contrôle de l’environnement et
éducation thérapeutique.
➢Le traitement médicamenteux de fond « optimal » est atteint par
paliers successifs de 1 à 3 mois, suivis d’une réévaluation clinique et
fonctionnelle.
