(BI-84) Form 11

DEPARTMENT OF HOME AFFAIRS

REPUBLIC OF SOUTH AFRICA

APPLICATION FOR VISA OR TRANSIT VISA

[Section 7(1)(g) read with section 10A and 10B; Regulation 8(1)]

Failure to complete this application form in full may result in the visa being delayed or refused.
Tout defaut ou omission en remplissant ce formulaire peut entrainer un retard ou refus du visa
Please use block letters and black ink only.
Ecrire en lettres capitales et uniquement à l’encre noire s’il vous plaît.

PERSONAL PARTICULARS
INFORMATIONS PERSONNELLES
Surname
Nom
First names (in full)
Prénoms
Maiden name
Nom de jeune fille

Previous
surname(s) (Y=Année M=Mois D=Jour)
Nom précédent
Date of birth Y Y Y Y M M D D City of birth ………………………………………………………………………
Date de naissance Ville/village de naissance

Country of birth ………………………………………………………………………………………………………………….

Pays de naissance
Gender Male Female
Sexe Masculin Féminin
Nationality: If acquired by naturalisation, state original
Nationalité nationality:
………………………………………………...... Si elle est acquise par naturalisation, indiquer
la nationalité d’origine
………………..……………………….
Where and when was present nationality obtained
Où et quand la présente a été obtenue
…………………………………………………………………………………………….…..

Passport/Travel Document Number: ……………………… Issuing authority: …………………………

Numéro du Passeport/Titre de voyage Autorité l’ayant octroyé
Type of document: Diplomatic/Official/Ordinary Passport/Travel Date of expiry: ……………………………
Type de document: Diplomatique/Service/Passport Ordinaire Date d’expiration
Document/other (specify):
Autre document (spécifier)
………………………………………………………………….
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Permanent residential address:
Adresse de résidence permanente
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Period resident at this address: Telephone number: …… (code)

Période de résidence à cette adresse Numéro de téléphone… (c ode)
…………………………………………………….. ………………………….…… (number)
Country of permanent residence: Period resident in that country:
Pays de résidence permanente Période de résidence dans ce pays
………………………………………………….. ……………………….
Occupation or profession:
Profession
…………………………………………………………………………………………………………………...
Name, address and telephone number of employer, university, organisation, etc. to which you are attached, or that
you attend or which you represent: ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom, adresse et numéro de téléphone de votre employeur ou, de l’université, organisme pour lequel vous travaillez, fréquentez,
ou que vous représentez

If self-employed, state name, address, telephone number and nature of business:

Si vous travaillez pour votre propre compte, veuillez donner des precisions sur ce que vous faites
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………. …………………………………………………………
……………………………………………………………
Marital status Never married Married Widowed Separated Divorced
Situation Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Séparé (e) Divorcé (e)
matrimoniale

First name(s) of spouse

Nom de l’époux (se)
Maiden name
Nom de jeune fille de
l’épouse
Date of birth Y Y Y Y M M D D Nationality
Date de naissance Nationalité
………………………………………………...………………
NB: SEPARATE FORMS MUST BE COMPLETED IN RESPECT OF PERSONS OVER THE AGE OF 16 AND
CHILDREN UNDER THE AGE OF 16 TRAVELLING ON THEIR OWN PASSPORTS.
DES FORMULAIRES SEPARES DOIVENT ETRE UTILISES PAR LES PERSONNES DE PLUS DE 16 ANS ET
LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS VOYAGEANT AVEC LEUR PROPRE PASSEPORT
Particulars of children endorsed on your passport accompanying you:
Renseignement sur les enfants vous accompagnant et figurant sur votre passeport:
Surname First name(s) Date of birth Place of birth
Nom Prénom Date de naissance Lieu de
naissance
(1) .………………………….. ………………………………………… ……………………… .………………
(2) .………………………….. …………………………………… ……………………… ……………….
(3) .………………………….. …………………………………… ……………………… ……………….
(4) .………………………….. …………………………………… ……………………… ……………….

VISIT TO SOUTH AFRICA/ VISIT EN AFRIQUE DU SUD

Expected date of arrival in the Republic: Y………… M………….D…………..

Date prévue d’arrivée
Place of arrival:………………………………………………….
Aéroport d’arrivée
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Purpose of visit: ………………………………………………………………………………………………….
Objet de la visite
Duration of stay (months, weeks or days)
Durée de la visite

………………………………………………………………………………………………………………………..

Number of entries required:

Nombre d’entrée demandé
Single
Unique

Multiple
Multiple

Proposed residential address (physical) in the Republic, including the full name(s) of your host or hotel:
Adresse de residence prévue en République d’ Afrique du Sud, y compris le nom et l’adresse complète de votre hôtel

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Names of organisations or persons you will be contacting during your stay in the Republic:
Noms des organisations/ Personnes que vous allez contacter Durant votre séjour
Name Address Relationship
Nom Adresse Relation

Identity document number or permanent residence permit number of South African host:
Veuillez identifiez le numéro de CNI ou du permis de resident de votre hôte en Afrique du Sud

………………………………………………………………………………………………………………………

Indicate by means of an X whichever is applicable

Indiquez votre réponse par X dans la case correspondante
Have you at any time applied for a permit to settle permanent ly in South Africa? Yes No
Avez-vous déjà fait une demande de séjour permanent en Afrique du Sud?

Have you ever been restricted or refused entry into South Africa? Yes No
Avez-vous fait l’objet de restriction ou de refus d’entrer en Afrique du Sud?

Have you ever been deported from or ordered to leave South Africa? Yes No
Avez-vous été déporté ou expulsé d’Afrique du Sud?

Have you ever been convicted of any crime in any country? Yes No
Avez-vous déjà été condamné (e) pour un crime dans un pays quelconque?

Is a criminal action pending against you in any country? Yes No

Faites-vous, l’objet d’une enquête criminelle ou civile dans un pays quelconque?

Are you an unrehabilitated insolvent? Yes No

Etes-vous un insolvable non-rehabilité?
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Are you suffering from tuberculosis or any other infectious or contagious disease or any mental or Yes No
physical deficiency?

Souffrez-vous d’une maladie infectueuse ou contagieuse, d’une maladie mentale, ou d’une

handicap physique?

Have you ever been judicially declared incompetent? Yes No

Avez-vous déjà été declaré incompetent?

Are you a member of, or adherent to an association or organization advocating the practice of Yes No
social violence or racial hatred or are you or have you been a member of an organisation or
association utilizing crime or terrorism to pursue its ends?
Etes-vous membre ou adhérent d’une association ou organisation incitant à la violence
raciale/Faites-vous partie d’une organisation ou association utilisant les crimes du térrorismepour
parvenir à ses fins?

Give particulars if reply to one or more of the questions above is in the affirmative:
Donnez des details si la réponse à l’une des questions susmentionnées est affirmative
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..

To be completed by applicants applying for visitor’s permits exceeding three months:

A remplir par les demandeurs des permis visiteurs de plus de trois mois
In the case of a spouse or dependant minor child of the holder of a permit issued in terms of section 11, 13, 14, 15, 17, 19 or
22, submission of a marriage certificate or an unabridged birth certificate.
Dans le cas du conjoint, de l’enfant du titulaire d’un permis delivré conformément aux dispositions de la section
11,13,14,15,17,19 ou 22, présentation d’ un acte de marriage ou d’une copie d’acte de naissance
Proof of academic sabbatical, if applicable.
Preuve d’un conge sabbatique s’il y a lieu
Proof of non-remunerative voluntary or charitable activities to be undertaken, if applicable.
Preuve d’une activité volontaire non rémunerée ou charitable enterprise s’il y a lieu
Proof of research to be undertaken, if applicable.
Preuve de recherche à entreprendre s’il y a lieu
Proof of funds available for subsistence during period of visit.
Preuve de fonds suffisants pour couvrir vos séjours en Afrique du Sud

To be completed by applicants applying for diplomatic, official or courtesy visas:

A remplir par les demandeurs des visas diplomatic, officiel et de courtoisie:
In the case of an official visit, submission of a Note Verbale.
Dans le cas d’une visite officielle, présentation d’une Note Verbale
In the case of a diplomatic placing in the Republic, proof of such placing.
En cas d’accréditation diplomatique en République d’Afrique du Sud, soumettre la preuve d’une telle accréditation

To be completed only by passengers in transit to another country:

A remplir seulement par les voyageurs en transit vers un autre pays

Destination after leaving the Republic:

Destination après l’Afrique du Sud
……………………………………………………………………………………
Mode of travel to destination: ………………………………………………………………………………………………
Moyen de déplacement
Intended date and port of departure from the Republic to that destination:
Date et aéroport de depart de l’Afrique à votre destination
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Do you hold a visa or permit for temporary or permanent residence in the country of your destination? (Proof must be
submitted) :
Avez-vous un visa, un titre de séjour temporaire ou une résidece pour le pays de destination? (un justificatif vous sera
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demandé)
….……………………………………………………………………………………………………………………………..

To be completed by persons wishing to work in the Republic: Yes … No …

A remplir par les personnes souhaitant travailler en Afrique du Sud: Oui… Non…
If the answer is yes, please provide details: ………………………………………………………………………………
Si la réponse est affirmative, fournir les details

I SOLEMNLY DECLARE THAT THE ABOVE PARTICULARS PROVIDED BY ME ARE TRUE IN SUBSTANCE
AND IN FACT AND THAT I FULLY UNDERSTAND THE MEANING THEREOF. I FURTHER DECLARE THAT I
DO NOT CONTEMPLATE CHANGING THE PURPOSE OF MY VISIT WHILST IN THE REPUBLIC.
JE DECLARE SUR L’HONNEUR L’EXACTITUDE DES INFORMATONS DONNEES CI-DESSUS, ET AFFIRME
BIEN COMPRENDRE LEUR CONTENU. EN OUTRE, JE NE CHANGERAI PAS L’OBJET DE MA VISITE
DURANT MES SEJOURS EN AFRIQUE DU SUD

……………………………………. …………………………………………
Signature of applicant
Signature du demandeur Date

FOR OFFICIAL USE

RESERVER A L’ADMINISTRATION

Approved/not approved by ………… Type of visa Reasons for decision

On ……………………………………...