Les modes ventilatoires
conventionnels
Dr Ben Saida Imen
Service réanimation médicale Farhat Hached Sousse
Rappel Mécanique ventilatoire: 2 phases
ACTIVE PASSIVE
(active = (passive =
contraction) relâchement)
Rappel
Rappel
Équation du mouvement
Paw (pression ds le système respiratoire)
=
=
RESISTANCE x DEBIT ELASTANCE x VOLUME
Paw = R x V ’ + E x V
Ventilation spontanée au repos
Il existe un pic de débit pro-
inspiratoire aux alentours de
100 l/min.
La pression à la bouche et
dans les voies aériennes
supérieures est proche de 0.
La pression motrice ou
transpulmonaire dépend de
la pression négative générée
dans la plèvre par la
contraction des muscles
inspiratoires.
Respiration spontanée
Pressure
(cm H2O)
Flow
(L/m)
Volume
(mL)
Time (sec)
Buts de la ventilation artificielle
• Assurer les échanges gazeux
– Ventilation alvéolaire suffisante pour éliminer le CO2 produit :
≠ hypercapnie
– Mélange gazeux permettant le maintien d’un transport d’O2 adapté
aux besoins : ≠ hypoxémie
• Prendre en charge le travail respiratoire
– Totalement ou partiellement : ≠ fatigue des muscles
respiratoires
• Maintenir le volume pulmonaire
– Optimiser la capacité résiduelle fonctionnelle (PEP )
≠ Prévenir ou traiter les atélectasies
Ventilation spontanée VS Ventilation artificielle
Pression Pression
+ 15 mbar
+ 5 mbar
0 0
- 5 mbar
Temps Temps
Inspiration Expiration Inspiration Expiration
Respiration spontanée Ventilation contrôlée
Modes de ventilation
Le cycle respiratoire
Déclenchement
1 2 3 4
Principes généraux
En ventilation mécanique, on distingue :
• Ventilation contrôlée (exemple VC): L'insufflation et le cyclage inspiration-expiration sont
effectués à un temps déterminé. Le malade est contraint d'adopter la FR du respirateur. Le travail
ventilatoire est totalement pris en charge par le respirateur.
• Ventilation assistée-contrôlée (exemple VAC): L'insufflation est déclenchée par un effort du
malade. Le cyclage inspiration-expiration est effectué à un temps déterminé. Le patient a la
possibilité de modifier la FR à condition que celle-ci soit supérieure à celle réglée sur le respirateur.
Le travail inspiratoire est en principe limité à l'effort de déclenchement de l'insufflation (SI le débit
d'insufflation est bien choisi).
• Ventilation assistée (exemple Aide inspiratoire): VT, Ti et FR ne sont pas contrôlés par
le respirateur. Le malade déclenche l'insufflation, puis est imposée une pression
inspiratoire positive. L'expiration est déterminée par le patient (cyclage). Le VT dépend
donc de l'effort inspiratoire du patient, des caractéristiques élastiques du système respiratoire,
des résistances inspiratoires, du Ti…
Principes généraux
Quel que soit le mode ventilatoire utilisé, il faut distinguer :
Les paramètres réglés par le clinicien (par exemple volume courant dans un mode
volumétrique ou pression inspiratoire dans un mode barométrique)
Les variables résultant de l’interaction entre le ventilateur (les paramètres
réglés sur le ventilateur) et le système respiratoire du patient ventilé (par
exemple volume courant dans un mode barométrique ou pression de crête et pression
de plateau dans un mode volumétrique). Ces variables doivent être monitorées. Les
variables critiques doivent faire l’objet d’un réglage adéquat des alarmes.
Principes généraux
Les paramètres fondamentaux à régler et à surveiller en ventilation artificielle sont
les suivants :
les paramètres de volume : Le volume courant (Vt), la ventilation minute (VM)
Les paramètres de temps : La fréquence respiratoire, le rapport I/E
Les paramètres de pression : La pression de crête, de plateau, moyenne, PEEP,
Pmax, Aide Inspiratoire
Les paramètres de débit : Le débit inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoire
La composition du mélange gazeux : la FiO2
Le respirateur
Modes volumétriques
VC-VAC
VC-VAC- VACI
• La ventilation à volume contrôlé (VC):
C'est le mode de ventilation le plus simple et le plus ancien. Le ventilateur assure à lui seul la
ventilation du malade. Une ventilation spontanée est impossible.
Un volume courant pré-réglé (Vt) est insufflé dans les poumons du patient à une fréquence
prédéterminée, à un rapport I/E, un débit inspiratoire et une FiO2 fixés. Une pep peut également
être ajustée.
• La ventilation assistée contrôlée (VAC): La ventilation assistée contrôlée est une
ventilation contrôlée (VC) à laquelle a été rajouté un trigger VC + Trigger = VAC
• La ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) permet au patient d'intercaler
des cycles spontanés entre les cycles du ventilateur, lesquels peuvent être assistés
par de l'aide inspiratoire.
Les courbes respiratoires
Résistance
Compliance
Pression
Débit
Volume
Inspiration Pause Expiration
Les 4 phase du cycle ventilatoire en VC
Débit nul (temps de pause)
Pression de crête
Pression de plateau
PEP
A l’inspiration
Mélange
Air/O2
Valve
inspiratoire
Contrôle
Valve
expiratoire
Échappement Paw
t
En plateau
Mélange
Air/O2
Valve
inspiratoire
Contrôle
Valve
expiratoire
Échappement Paw
t
Déclenchement de l’expiration
Ouverture valve expi
Temps expiratoire
Ventilation assistée contrôlée (VAC)
Réglages
Volume courant (Vt)
Fréquence inspiratoire
Temps inspiratoire (Ti) ou le débit d’insufflation
Le trigger
PEEP
FiO2
Volume courant (Vt)
volume insufflé au patient à chaque cycle, VT 6-8 ml/Kg pour poids idéal
théorique (PIT).
fonction de la taille du patient PIT = X + 0,91 (taille en cm - 152,4)
Femmes : X = 45, 5 Hommes : X = 50
Ventilation assistée contrôlée (VAC)
Réglages
Volume courant (Vt)
Fréquence inspiratoire
Temps inspiratoire (Ti) ou le débit d’insufflation
Le trigger
PEEP
FiO2
Fréquence inspiratoire
c’est le fréquence de répétition des cycles machines
Objectif le plus souvent de normalisation de PH
En général 15-25/min
Ventilation assistée contrôlée (VAC)
Réglages
Volume courant (Vt)
Fréquence inspiratoire
Temps inspiratoire (Ti) ou le débit d’insufflation
Le trigger
PEEP
FiO2
Temps inspiratoire (Ti) ou le débit d’insufflation
soit en réglant la proportion d’inspiration et d’expiration par le
réglage du rapport I/E (ex : I/E = 1/3). A partir de la fréquence
respiratoire et du I/E, le ventilateur calcule un temps d’insufflation.
soit en réglant le débit d’insufflation (débit de pointe) :
ex. 60 L/minute (c’est-à-dire 1 L/seconde). Avec le VT et le débit, le
ventilateur calcule le temps d’insufflation.
Rapport I/E
Valeur temps inspiratoire Ti divisé par temps expiratoire Te
Ti composé d’un temps d’insufflation actif et d’un temps passif
• Temps d’insufflation actif
• Temps de plateau en % cycle total (10%)
Arrêt de l’insufflation mais valve expiratoire fermée donc
pression maintenue dans les voies aériennes)
Te : temps pendant lequel la valve expiratoire est ouverte
I/E = 1/2 : Te est deux fois plus long que Ti ; E = 2 X I
Rapport I/E
FR= 20/mn
Le débit d'insufflation
Le débit d’insufflation : vitesse d'insufflation du volume courant: la
vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient.
Un débit important (>60 L/min) permet d’allonger le temps expiratoire.
Un débit faible (< 40 L/min) permet d’allonger le temps inspiratoire.
Ventilation assistée contrôlée (VAC)
Réglages
Volume courant (Vt)
Fréquence inspiratoire
Temps inspiratoire (Ti) ou le débit d’insufflation
Le trigger
PEEP
FiO2
Le trigger
Seuil de déclenchement ou seuil de détection .
Sert à : détecter l’appel inspiratoire du patient
le différencier d’un artefact dû au système mécanique
synchroniser le ventilateur avec l’effort du patient
Le trigger
Deux modes: Débit - Pression
Ventilation assistée contrôlée (VAC)
Réglages
Volume courant (Vt)
Fréquence inspiratoire
Temps inspiratoire (Ti) ou le débit d’insufflation
Le trigger
PEEP
FiO2
Pression Expiratoire Positive (PEP)
• P résiduelle dans voies aériennes pendant l’expiration
+ 30
PEP
0
Pression Expiratoire Positive (PEP)
Avantages :
En maintenant ouvertes certaines alvéoles en fin d'expiration, elle permet :
•une augmentation du recrutement alvéolaire
•une limitation du risque d'atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes.
•une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.).
•une amélioration possible de la compliance thoraco-pulmonaire.
Inconvénients :
•Retentissement hémodynamique.
•Augmentation du risque de barotraumatisme.
Surveillance
Volume
Effets d'une augmentation Contrôlé
d'impédance du (VC)
système respiratoire
P (cm H2O)
+ 0 1 2 3 4 5 6 7 8
t. (secondes)
9
débit
(L.min-1)
Le volume réglé est “bien délivré”,
mais la pression est non controlée: risque barotraumatique
Résistance ? Compliance ?
Forces
élastiques/compliance
sytème respiratoire
(poumon + paroi)
Forces résistives =
=
Capacité du poumon à
obstacle à modifier son volume en
l’écoulement
de pression
l’arbre trachéo-
bronchique
Résistance= (Pcrête-Pplat)
P° de crête débitinsp
PPlat
Compliance= Vt
Pplat-PEP
PEP
Pression de plateau
AutoPEP
Ventilation assistée contrôlée (VAC)
Réglages
Volume courant (Vt)
Fréquence inspiratoire
Temps inspiratoire (Ti) ou le débit d’insufflation
Le trigger
PEEP
FiO2
Modes barométriques
PC-PAC-AI
Ventilation en pression contrôlée (PC)
Réglages
• Pression consigne : pression inspiratoire de pointe.
Une valeur maximale de pression inspiratoire de 30 cmH2O ne doit pas être dépassée
• Temps inspiratoire
• Fréquence respiratoire
• Pente, temps de pressurisation
• PEEP
• FiO2
Ventilation en pression contrôlée (PC)
Pression Controlée
PRESSION
(cmH2O)
La pression reste constante
20
DÉBIT Temps (sec)
(l/min)
Sous l’effet d’une réduction de la compliance,
le volume délivré chute à chaque cycle ventilatoire
VT = 500 ml VT = 250 ml
PC-PAC
Aide inspiratoire (VS-AI)
• Le patient maintient une activité respiratoire, ce qui diminue la tendance à
l'atrophie des muscles respiratoires.
• La respiration spontanée/assistée assure une meilleure synchronisation
patient-machine que dans les modes contrôlés ou assistés-contrôlés.
• Le niveau de soutien ventilatoire est réglable, ce qui rend le mode bien adapté
au sevrage.
• Nécessite un minimum (voir pas du tout) de sédation.
Aide inspiratoire (VS-AI)
Réglages
Niveau d’aide inspiratoire
Trigger inspiratoire
Pente de montée
Trigger expiratoire en débit
PEP
FiO2
Niveau d’aide inspiratoire
Pente
Trigger expiratoire en VSAI
PEP
Aide inspiratoire (VS-AI)
Monitorage
Volume courant
Fréquence respiratoire
Alarmes : réglage 10 à 20% au delà des valeurs observés
Courbes de débit et de pression
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