Formulaire de demande harmonisé

N°14076*05
Demande de Visa Schengen
Ce formulaire de demande est gratuit PHOTO

Les membres de la famille de ressortissants de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou de ressortissants du Royaume-Uni
bénéficiaires de l'accord sur le retrait du Royaume-Uni ne doivent pas remplir les cases 21, 22, 30, 31 et 32 (assorties d'un *).
Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre à celles figurant sur le document de voyage.

1. Nom [nom de famille] : BILIE Partie réservée à

l’administration
Date de la demande :
2. Nom à la naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] : 08/07/2024
Numéro de la demande :
FRA1LB20247 020587
3. Prénom(s) [nom(s) usuel(s)] : Roger Demande introduite :
 Auprès d’une
ambassade/d’un consulat
4. Date de naissance (jour-mois- 5. Lieu de naissance : 7. Nationalité actuelle :  Auprès d’un
année) : prestataire de services
14/02/1962 PORT- GENTIL Gabonaise
 Auprès d’un
Nationalité à la naissance, si différente : intermédiaire commercial
6. Pays de naissance :  à la frontière
Gabon Autre(s) nationalité(s) : (nom) :
 autres :

Responsable du dossier :

8. Sexe : 9. État Civil : Documents justificatifs :

■ Célibataire  Marié(e)  Partenariat enregistré  Séparé(e)  Document de voyage
 Homme
■
 Femme  Autre  Divorcé(e)  Veuf(Veuve)  Autre (à préciser) :  Moyens de
subsistance
10. Autorité parentale (pour les mineurs)/tuteur légal ( nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur),  Invitation
numéro de téléphone, adresse électronique et nationalité :  Assurance maladie en
voyage
 Moyen de transport
 Autres :

Décision concernant le
visa :
11. Numéro national d’identité, le cas échéant :  Refusé
 Délivré
 A
 C
12. Type de document de voyage :
■ Passeport ordinaire  Passeport diplomatique  Passeport de service  Passeport officiel  Passeport spécial  VTL
 Autre document de voyage (à préciser) :
Valable :
13. Numéro du document de voyage : 14. Date de délivrance : 15. Date d’expiration : 16. Délivré par (pays) : A partir du .......….…….…
………
19GA07318 05/08/2020 05/08/2025 Gabon
Jusqu’au.....…….….……
….…....
17. Données à caractère personnel du membre de la famille qui est un ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la
Confédération suisse ou un ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord sur le retrait du Royaume-Uni de l’UE, Nombre d’entrées :
selon le cas :  1  2  Multiples
Nom (nom de famille) : Prénom(s) [nom(s) usuel(s)] : Nombre de jours : ............

Date de naissance (jour-mois-année) : Nationalité : Numéro du document de voyage ou de la carte d’identité :

1/4
*FRA1LB20247020587*
18. Lien de parenté avec un ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou un ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord
de retrait du Royaume-Uni de l’UE, selon le cas :
 Conjoint  Enfant  Petit-fils ou petite-fille  Ascendant dépendant  Partenariat enregistré  Autre

19. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur : Numéro de téléphone :

CITE DAMAS +241 76399811
7132
LIBREVILLE
Gabon
[email protected]

20. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle :


■ Non  Oui : Titre de séjour ou équivalent N°…………….…..…..….……………….……Valide jusqu’au ………..…………..

* 21. Profession actuelle :

Profession libérale

* 22. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement :
BDMGROUP
BDMGROUP, 7132, LIBREVILLE
Gabon, +241 76399811, [email protected]

23. Objet(s) du voyage :

 Tourisme  Affaires 
■ Visite à la famille ou à des amis  Culture  Sports  Visite officielle
 Raisons médicales  Études  Transit aéroportuaire  Autre (à préciser) :

24. Informations complémentaires sur l'objet du voyage :

Je suis invité au mariage de ma fille qui se tiendra dans quelques jours

25. État membre de destination principale (et autres Etats membres de 26. État membre de première entrée :
destination, le cas échéant) :
France métropolitaine

27. Nombre d’entrées demandées :


■ Une entrée  Deux entrées  Entrées multiples

Date d’arrivée prévue pour le 1er séjour envisagé dans l’espace Schengen : 11/07/2024
Date de départ prévue de l’espace Schengen après le 1er séjour envisagé : 18/07/2024

28. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d’une demande de visa Schengen :
■ Non  Oui. Date, si elle est connue : ……….…………... Numéro du visa, s’il est connu :………………………………………………

29. Autorisation d’entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant :

Délivrée par……………………………….……………………………………...………, valable du……………………..au……...…………………
* 30. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. A défaut, nom d’un ou des hôtels ou lieux d’hébergement
temporaire dans le ou les États membres :

SEJOURS ET AFFAIRES ANGERS TRIUM

2/4
Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent /du ou des hôtels /du ou des lieux Numéro de téléphone :
d’hébergement temporaire :
20 RUE DE RENNES, ANGERS, MAINE ET LOIRE, 49100, ANGERS +33 241051500
France
[email protected]

* 31. Nom et adresse de l’entreprise /l’organisation hôte : Numéro de téléphone de l’entreprise /

l’organisation :

Nom, prénom, adresse, numéro de téléphone, et adresse électronique de la personne de contact dans l’entreprise/organisation :

* 32. Les frais de voyage et de subsistance durant le séjour du demandeur sont financés :


■ Par le demandeur  Par un garant (hôte, entreprise, organisation), veuillez préciser :
 Visé dans la case 30 ou 31
Moyens de subsistance :  Autre (à préciser) :
 Argent liquide
 Chèques de voyage

■ Carte de crédit
 Hébergement prépayé Moyens de subsistance :
 Transport prépayé  Argent liquide
 Autre (à préciser) :  Hébergement fourni
 Tous les frais sont financés pendant le séjour
 Transport prépayé
 Autre (à préciser) :

33. Nom et prénom de la personne qui remplit le formulaire de demande, si elle n’est pas le demandeur :

Adresse et adresse électronique de la personne qui remplit le formulaire de demande : Numéro de téléphone :

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*FRA1LB20247020587*
Je suis informé(e) que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.

Applicable en cas de délivrance d'un visa à entrées multiples

Je suis informé(e) de la nécessité de disposer d’une assurance maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des
États membres.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit : aux fins de l'examen de ma demande, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire de demande,
de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent
formulaire de demande, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États membres et traitées par elles,
aux fins de la décision relative à ma demande de visa,
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande, ou toute décision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies
et conservées dans le système d'information sur les visas (VIS) pendant une période maximale de cinq ans durant laquelle elles seront accessibles aux
autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux
autorités compétentes en matière d'immigration et d'asile dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d'entrée et de séjour réguliers
sur le territoire des États membres, de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, de l'examen d'une demande d'asile
et de la détermination de l'autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des États
membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu'aux fins des enquêtes
en la matière. Les autorités de l'État membre compétentes pour le traitement des données sont le Ministère de l’Intérieur (Place Beauvau - 75800 Paris CEDEX 08)
et le Ministère de l’Europe et des Affaires Etrangères (27 rue de la Convention – 75732 PARIS Cedex 15).
Je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de n'importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi
que de l'État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées
de façon illicite. À ma demande expresse, l'autorité qui a examiné ma demande m'informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à
caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou effacer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par le droit national de l'État
membre concerné. L'autorité de contrôle nationale dudit État membre [ Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés – 3 Place de Fontenoy -
TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 ] pourra être saisie des demandes concernant la protection des données à caractère personnel.
Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le
rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été délivré, et peut également entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l'État
membre qui traite la demande.
Je m'engage à quitter le territoire des États membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est accordé. J'ai été informé(e) que la possession d'un visa n'est que
l'une des conditions préalables d'entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu'un visa m'ait été accordé ne signifie pas que
j'aurai droit à une indemnisation si je ne respecte pas les dispositions pertinentes à l'article 6, paragraphe 1, du règlement UE 2016/399 ( code frontières Schengen)
et que l'entrée m'est par conséquent refusée. Le respect des conditions préalables d'entrée sera contrôlé à nouveau au moment de l'entrée sur le territoire européen
des États membres.

Lieu et date : Signature du demandeur (signature de l’autorité parentale/du tuteur légal, le cas échéant) :
08/07/2024 17: 41: 46 (heure de
Libreville)

4/4
08/07/2024 17:44:29 (heure de Libreville) 1/2

France-Visas
Le site officiel des visas pour la France

Récépissé d'enregistrement

Le 08/07/2024, vos informations ont bien été enregistrées par le système France-Visas.

Référence de la demande : FRA1LB20247020587

Nom : BILIE

Prénom(s) : Roger
*FRA1LB20247020587*
Date de naissance : 14/02/1962

PIECES JUSTIFICATIVES REQUISES POUR LE DEPOT DE VOTRE DEMANDE

Le jour de votre rendez-vous, merci de vous présenter muni des originaux et copie de l'ensemble des documents listés ci-après,
traduits en Français / Anglais ou Espagnol (si accepté par le centre des visas)*.
Si vous êtes étudiant et avez numérisé l'ensemble de vos pièces justificatives, merci d'apporter les originaux des documents listés
ci-dessous uniquement.

FORMULAIRES

Formulaire de demande daté et signé

Récépissé France-Visas

PRÉ-REQUIS

Photographie d'identité.

Si vous êtes titulaire d'un document de voyage officiel, présentation obligatoire d'une note verbale.

Si vous n’êtes pas un ressortissant de votre pays de résidence : preuve de votre résidence légale dans ce
pays (titre de séjour…).

Un document de voyage, délivré depuis moins de 10 ans, comportant au minimum deux pages vierges,
d'une durée de validité supérieure d'au moins 3 mois à la date à laquelle vous avez prévu de quitter
l'Espace Schengen ou, en cas de long séjour, d'une durée de validité supérieure d'au moins trois mois à la
date d'expiration du visa sollicité. Veillez à transmettre (numériser) TOUTES LES PAGES de votre
document de voyage comportant des visas, cachets d’entrée et sortie ou toute autre inscription.

ETAT-CIVIL

Le cas échéant, justificatif du lien de parenté avec l’hôte.

OBJET DU VOYAGE/SÉJOUR

Billet aller-retour ou option non confirmée de réservation du billet ou itinéraire.

08/07/2024 17:44:29 (heure de Libreville) 2/2

PREUVE D'INSTALLATION DANS LE PAYS DE RÉSIDENCE

Justificatifs de la situation socio-professionnelle pour les trois derniers mois (fonctionnaires : attestation de
présence au poste et attestation de congés; salariés : contrat de travail et attestation de congés;
indépendants : justificatif d'enregistrement de la société et patente de l'année en cours) et tout document
relatif aux liens personnels du demandeur dans le pays de résidence (copie d'acte de mariage ou du livret
de famille ou attestation de concubinage et actes de naissance de vos enfants).

RESSOURCES

Relevés bancaires personnels et justificatifs de revenus des trois derniers mois (fonctionnaire : bulletins
blancs; salariés : bulletins de paie; indépendants : relevés bancaires de la société; retraités : justificatifs de
pension).

HÉBERGEMENT

Attestation d'accueil originale (cerfa n°10798*04) délivrée par la mairie du lieu de résidence de
l'hébergeant.

ASSURANCE MÉDICALE DE VOYAGE

Attestation d'assurance médicale de voyage (voir FAQ pour détails).

TARIF APPLICABLE
Le jour de votre rendez-vous, vous devrez vous acquitter du montant des frais de dossier qui s’élèvent à : 90 €**, soit environ
59 000 Franc CFA (BEAC).
Quelle est la monnaie de paiement ? Quel moyen de paiement est accepté ? Nous vous invitons à consulter la rubrique tarifs après
avoir sélectionné la page de votre lieu de résidence. Vous y trouverez toutes les informations actualisées. Dans le cas où le dépôt
de votre demande est effectué auprès d’un prestataire de service, des frais de service seront perçus par celui-ci.
* Attention : l’absence d’un ou plusieurs de ces documents peut aboutir au refus du visa demandé. Le service des visas compétent
se réserve le droit de vous demander des documents et des informations complémentaires.
** Ce montant est donné à titre indicatif. Certains cas particuliers peuvent donner lieu à des tarifications spécifiques selon la
réglementation en vigueur.