Questionnaire pour la demande de VISA pour les USA
(Veuillez remplir tous les champs)
- Informations personnelles:
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom (s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et prénom (s) en arabe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etat civil (cocher la bonne case) : □ Célibataire □ Marié(e) □ Divorcé(e) □ Veuf(ve)
Date et lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse complète : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro (s) de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous utilisé d’autres numéros de téléphone durant ces cinq (05) dernières années ?
(cocher la bonne case) □ Oui □ Non
Adresse mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous utilisé d’autres adresses mail durant ces cinq (05) dernières années ? □ Oui □ Non
Avez-vous un compte sur les réseaux sociaux (Facebook, Instagram, TikTok..etc.) ? □ Oui □ Non
Si oui, quel(s) nom(s) utilisez-vous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Souhaitez-vous fournir des informations sur des comptes que vous avez ouvert sur d’autres sites
exceptés les réseaux sociaux ? (cocher la bonne case)(non-obligatoire) □ Oui □ Non
Si oui, quel(s) nom(s) utilisez-vous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type de passeport : . . . . . . . . . . . . . . . . . .Numéro de passeport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de délivrance du passeport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de délivrance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d’expiration : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous déjà perdu votre passeport ? □ Oui □ Non
Si oui, fournissez les informations suivantes :
Numéro du passeport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu de délivrance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Expliquez comment vous avez perdu ce passeport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Possédez-vous une autre nationalité ? □ Oui □ Non
Numéro d’identification national : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Informations sur le voyage:
Date d’arrivée estimée aux USA : . . . . . . . . . . . . . . Date de départ estimées des USA : . . . . . . . . . .
Durée du séjour estimée des USA : . . . . . . . . . . . Des personnes voyagent avec vous ? □ Oui □ Non
Qui finance votre voyage ? □ Moi-même □ Société □ Organisme □ Autre
Avez-vous déjà voyagé aux Etats-Unis ? □ Oui □ Non
Avez-vous déjà obtenu un VISA pour les Etats-Unis ? □ Oui □ Non
Avez-vous déjà eu un refus de VISA pour les Etats-Unis ? □ Oui □ Non
- Informations sur les parents :
Nom du père : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom (s) du père : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de la mère : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom (s) de la mère : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Autres :
Quel est votre situation professionnelle ?
□ Salarié □ Commerçant □ À son compte □ Etudiant □ Sans emploi □ Retraité
Quel est votre niveau d’études ? □ Sans diplôme □ Baccalauréat □ Licence universitaire
□ Master □ Doctorat □ Autres écoles/diplômes
Veuillez citer les langues que vous parlez (ne pas citer les langues dans lesquelles vous avez un niveau
débutant ou intermédiaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous effectué été enrôlé, effectué un service, ou exercé un poste dans une organisation militaire
ou paramilitaire ? □ Oui □ Non
Quel est votre revenu mensuel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Pièces à fournir :
Salarié ou fonctionnaire Etudiant :
- Questionnaire ici présent rempli - Questionnaire ici présent rempli
- Copie du passeport - Copie du passeport
- 01 Photo d’identité - 01 Photo d’identité
- Attestation de travail - Certificat de scolarité
- Compte en devise (somme minimale : 2000 - Relevé émoluments des parents
euros) - Acte de naissance
Commerçant ou chef d’entreprise : Retraité :
- Questionnaire ici présent rempli - Questionnaire ici présent rempli
- Copie du passeport - Copie du passeport
- 01 Photo d’identité - 01 Photo d’identité
- Registre de commerce / Artisan : carte - Historique bancaire ou CCP (6 derniers mois)
d’artisan / profession libérale : agrément - Attestation de retraite
- Impôt « C20 » - Compte en devise (somme minimale : 2000
- Début d’activité euros)
- Historique bancaire des 6 derniers mois de - euros
l’entreprise « en dinars » - euros
- Compte en devise (somme minimale : 2000 - euros
euros)
