Avantages Partenamut
Demande d'intervention
INSCRIPTION CLUB SPORTIF
COORDONNEES DU CLIENT (écrire en majuscules ou coller une vignette d'identification)
N° d'affiliation : 0812802206790
Nom : MATHU
Prénom : COLINE
Apposer ici une vignette de la mutualité
Adresse : AVENUE REINE ASTRID 279
CP et Localité : 7180 SENEFFE
A REMPLIR PAR LE CLUB SPORTIF
Partenamut - N° entreprise 0411.815.280 (loi du 06 août 1990) - Boulevard Louis Mettewie 74/76 - 1080 Bruxelles
La direction du club sportif
affilié à la Fédération/Ligue
certifie que la personne dont les coordonnées reprises ci-dessus
a contracté ou a renouvelé un abonnement / est affiliée à partir du / /
Sport pratiqué :
Montant payé , €
Cachet du club sportif Signature du responsable du club
L'année civile prise en considération pour bénéficier de l'intervention correspond à la date de prise d'effet de l'abonnement
ou de son renouvellement.
Pour bénéficier de cet avantage, il faut être inscrit(e) et en règle de cotisations aux Avantages Partenamut.
Ce document est relatif aux conditions statutaires de l'assurance complémentaire à la date de la prestation.
Les conditions actuelles d'intervention pour cet avantage sont consultables sur notre site via le lien
https://www.partenamut.be/fr/remboursements-avantages/club-sport ou en scannant le QR-code.
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Demande d'intervention
INSCRIPTION CLUB SPORTIF
COORDONNEES DU CLIENT (écrire en majuscules ou coller une vignette d'identification)
N° d'affiliation : 0812741231782
Nom : DEWANDELAER
Prénom : CATHERINE
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Adresse : AVENUE REINE ASTRID 279
CP et Localité : 7180 SENEFFE
A REMPLIR PAR LE CLUB SPORTIF
Partenamut - N° entreprise 0411.815.280 (loi du 06 août 1990) - Boulevard Louis Mettewie 74/76 - 1080 Bruxelles
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INSCRIPTION CLUB SPORTIF
COORDONNEES DU CLIENT (écrire en majuscules ou coller une vignette d'identification)
N° d'affiliation : 0812794702024
Nom : MATHU
Prénom : MAXIME
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CP et Localité : 7180 SENEFFE
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Partenamut - N° entreprise 0411.815.280 (loi du 06 août 1990) - Boulevard Louis Mettewie 74/76 - 1080 Bruxelles
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