Hôpital : Moulay Youssef
Service : phtisiologie
Médecin externe : Oubaouih sara
Identité …….. ; âge de 54 ans ; mariée et mère de enfants ; originaire de SAFI et habitante
a Salé ; Ramediste
Motif de consultation : toux avec AEG
Antécédents :
Médicaux :
PNCT ; JTT
Pas de tares connues
Chirurgicaux : pas d antécédent chirugicaux
Obstétricaux :
1 ère règle a l’âge de 12 ans
Ménopause : à l’âge de 45 ans
Familiaux :
Pas de tares connus ni de notion de contage
Pas d’atopie familiale
Pas d’habitudes toxiques
Histoire de la maladie :
Le début de la symptomatologie remonte il y 2 mois par l’installation d’une toux chronique
graisseuse accompagnée par des expectorations muqueuse sans odeur fetide ; associé à une
dyspnée d’effort de stade 3 de la MMRC ; des douleurs basi thoraciques droite irradiant vers les
épaules
pour les signes extra respiratoires on note la présence des céphalées
Le tout évoluant dans un contexte d’altération de l’état générale avec un amaigrissement non
chiffré ; notion de fièvre ; des frissons et des sueurs nocturne
Examen clinique
Examen général :
Patiente bien oriente dans l’espace et dans le temps avec un score de Glasgow de 15 ; eupnéique
Sao2 : 96 a l AA
Oubaouih Sara
Hôpital : Moulay Youssef
Service : phtisiologie
Médecin externe : Oubaouih sara
Ta : 13\7
FR : 16 cycle\min
FC : 90 batt\min
OMS 1
Présence d OMI
Pas d’hippocratisme digital
Examen pleuropulmonaire :
Inspection : morphologie normal ; pas de signe de traumatisme ni d’intervention chirurgicale
Palpation : Absence de transmission des vibrations vocales au niveau de la partie basithoracique
droite avec des douleurs basithoraciques droite
percussion : présence d’une matité
Auscultation : murmures vésiculaires bien perçus au niveau de la totalité du poumon sauf au
niveau de la partie basithoraciques droite
Examen cardiaque :
B1 B2 bien perçu pas de souffles ni de bruits surajoutes ; le reste est sans particularités
Examen abdominal :
Inspection : pas de distension abdominale ; présence de cicatrice pour une cholécystectomie
Palpation :pas de sensibilité a la palpation
Percussion : sans particularités
Auscultation : bonne transmission des bruits hydro-aériques
Examen des aires ganglionnaires : libre
Examen cutanéomuqueux : sans particularités
Conclusion :
Patiente âge de 54 ans PNCT ; JTT ; pas de tares connus
Présente il y a 3 mois une toux productive avec des expectorations muqueuse ; sans odeur fetide
Un dyspnée d’effort de stade 3 de la MMRC avec des douleurs basithoraciques droite irradiant
vers les épaules
Oubaouih Sara
Hôpital : Moulay Youssef
Service : phtisiologie
Médecin externe : Oubaouih sara
Pour les signes extra respiratoires on note la présence des céphalées
Le tout évoluant dans un contexte d’altération de l’état générale avec un amaigrissement non
chiffre ; notion de fièvre ; de frissons et de sueur nocturne
L’examen clinique reporte la présence d’un syndrome d épanchement pleurale
le reste de l’examen est sans particularités
INTERPRETATION RADIO
Radio du 22 11 2021
Opacité basithoracique droite homogène avec limite inferieure effaçant la coupole
diaphragmatique et le cul de sac diaphragmatique la limite supérieure est concave vers le haut et
la limite interne est noyée dans le médiastin ; limite externe se confond avec la paroi externe du
thorax
Cette opacité est surmontée par un autre opacité hétérogène avec des limites irrégulières est qui
est de siège medio axillaire
Oubaouih Sara
Hôpital : Moulay Youssef
Service : phtisiologie
Médecin externe : Oubaouih sara
Radio du 09 12 2021
Opacité basithoracique droite homogène avec limite inferieure effaçant la coupole
diaphragmatique et le cul de sac diaphragmatique la limite supérieure est concave vers le haut et
la limite interne est noyée dans le médiastin ; limite externe se confond avec la paroi externe du
thorax
TDM
Présence d’un syndrome interstitiel et réticulé déterminé par épaississement des septa
pulmonaires avec présence d’un aspect de rayon de miel au niveau de la partie postéro basal du
poumon
Aspect en faveur de d une pneumopathie interstitielle diffuse avec aspect de fibrose au niveau de
la partie basal postérieure
DIAGNOSTIC A EVOQUER :
Tuberculose pleuro pulmonaire
Pneumopathie infectieuse aigue
Néoplasie pulmonaire primitive
BILAN A DEMANDER :
Oubaouih Sara
Hôpital : Moulay Youssef
Service : phtisiologie
Médecin externe : Oubaouih sara
Gene xpert : négatif
Etude cytobacteriologique sur liquide de ponction et biochimique : liquide jaune citrin a
PNN 60 ET ADA a 39.88 protéine a 52 = liquide exsudatif
NFS : une hyperleucocytose a 11 880 ( sup a 10 000 )
Des PNN a 9450 ( sup a 7000 )
PNE a 40 ( inf a 100 )
Un taux de plaquettes élevé a 4710 ( sup a 4000 )
Un dosage de CRP : 107 en faveur d’une infection-inflammation (inf a 5 )
TRAITEMENT :
Paracetamol : 1g 3 fois par jour
ERIP K 4 : 4cp\j pour un poids de 68 kg
Oubaouih Sara
