D E N T I S T E R I E ESTHETIQUE

Technique de prévisualisation
du sourire dans la réhabilitation
implantaire du secteur antérieur

G. FINELLE, N. LEHMANN, C. COACHMAN Smile design concept in the

esthetic implant rehabilitations

GARY FINELLE. Exercice privée. Post-graduate Oral Implantology, Harvard School of Dental Medicine. Attaché hospitalier, Hôpital Charles Foix, Ivry-sur-Seine (consultation
d’esthétique). Fellow ITI (International Team for Implantology). NICOLAS LEHMANN. Docteur en chirurgie dentaire PhD. Ancien Interne des Hôpitaux de Paris. Ancien Assistant Hospitalo-
Universitaire. Diplôme Inter-Universitaire Européen d’Implantologie Orale. CHRISTIAN COACHMAN. DDS, BDS, fondateur du concept DSD.

INTRODUCTION INTRODUCTION
Les demandes esthétiques de nos patients sont de plus en plus fréquentes Our patient’s esthetic requests are more and more
frequent and their expectations more and more
et leurs attentes de plus en plus exigeantes. Le défi esthétique que demanding. Prosthetic reconstructions in the anterior
représentent les reconstructions prothétiques dans le secteur antérieur sector is a true esthetic challenge that constantly
oblige constamment à améliorer nos outils diagnostic et la communication forces us to improve our diagnosic tools and
avec notre patient, tout autant qu’avec l’équipe thérapeutique pluri- communication with our patients, as well as with the
disciplinaire et notre prothésiste de laboratoire. multidisciplinary therapeutic team including our dental
technician.
As scanners and CAD softwares are getting more and
Les scanners et logiciels de CAO de plus en plus perfectionnés ouvrent de more sophisticated, this evolution provides new
nouvelles perspectives en matière de prévisualisation diagnostique perspectives regarding patient virtualization process as
puisqu’ils font converger les informations du squelette, des dents et de la allows for merging datas such as bone structure, teeth
face. (Article 1. L’organisation du flux numérique en dentisterie). and the facial contour. (Article 1. Management of the
digital stream in dentistry).
The smile design techniques, among which the most
Des techniques de prévisualisation du sourire dont la plus connue est documented is Digital Smile Design (DSD), have been
Digital Smile Design (DSD) ont été développées pour offrir aux cliniciens developed to provide practitioners with an efficient
un outil performant de planification et de communication dans les cas de planning and communication tool to approach and treat
réhabilitation de l’esthétique du sourire. Le but étant d’inclure à part entière esthetic cases. The purpose is to integrate the teeth
dans l’analyse diagnostique esthétique puis dans la réalisation thérapeutique, position and shape into the facial context in order to
le contexte facial du sourire au repos et en mouvement. En d’autres termes, identify challenges and potential compromises of the
case. In other words, it is about analysing the relationship
il s’agit d’étudier précisément la relation entre les dents, les gencives, les between teeth, gums, lips and face subjected to muscular
lèvres et le visage soumis aux jeux musculaires. Dans les cas de interactions. In the cases of implant planning, the
planification implantaire, le volume osseux fait partie intégrante de notre osseous volume is an integral part of our diagnostic
analyse diagnostique (cas présenté). analysis and need to be included into the facial analysis
for optimal positioning. (presented case).

SOUMIS POUR PUBLICATION LE 16/04/2015 – ACCEPTÉ POUR PUBLICATION LE 09/06/2015

162 ROS – SEPTEMBRE 2015 Rev Odont Stomat 2015;44:162-174 SEPTEMBER 2015
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La prévisualisation permet : Smile design concept has been proposed for dentists:
– D’élargir la vision diagnostique à l’équipe pluridisciplinaire. – To widen the diagnostic vision to the multidisciplinary
team.
– D’anticiper les obstacles et difficultés de la situation. – To anticipate the obstacles and the difficulties of the
– De renforcer la communication et la confiance dans la relation patient/ case.
praticien. – To strengthen the communication and the trust factor
– De présenter au patient un prototype du projet prothétique esthétique within the relationship between patient and dentists.
in vivo (ou Test Drive). – To show the patient a prototype of the esthetic
prosthetic project (or Test Drive).
À travers l’illustration d’un cas clinique, cet article se propose de présenter Through the description of a clinical case, the article will
les étapes de réalisation de ce diagnostic virtuel. review the different steps in the Digital Smile Design
(DSD) process.

CONCEPT DE DIGITAL SMILE DESIGN CONCEPT OF DSD

Developed by Christian Coachman, the Digital Smile
Le Digital Smile Design (DSD) développé par Christian Coachman permet Design (DSD) allows an esthetic analysis of the patient’s
une analyse esthétique du visage du patient, des caractéristiques dentaires face and dental characteristics and highlights critical
et une mise en évidence de facteurs critiques qui auraient pu être ignorés factors which could have been ignored during the
pendant l’examen clinique, photographique ou l’évaluation des modèles clinical and photographic examination or during the
d’étude (Coachman, Calamita et Coll. 2012 ; Coachman, Van Dooren et coll. assessment of the study models (Coachman, Calamita
2012). Le dessin de lignes faciales de référence et des formes dentaires est et al., 2012; Coachman, Van Dooren et al., 2012) The
drawing of the facial reference lines and contour are
placé sur des photographies numériques extra et intraorales à l’aide de placed on extra- and intraoral digital pictures with
logiciels de présentation de photos. photo slideshow softwares.
En effet, à partir des clichés photographiques extra, intraoraux et de vidéo From extra- and intra-oral photographys and videos
(analyse dynamique), les informations enregistrées sont organisées sous (dynamic analysis), the recorded information can be
forme de présentation visuelle disponible pour tous les membres de l’équipe accessible to all the members of the multidisciplinary
team. These data will be centralized either towards a
pluridisciplinaire. Ces données seront donc centralisées soit vers un logiciel software of conventional presentation (Keynote or
de présentation conventionnelle (Keynote ou Powerpoint) soit vers une Powerpoint) or towards a specific application adapted
application spécifique adaptée à un support numérique (type tablette Ipad). to a digital device (such as an IPad). Facial reference
Puis, des lignes références du visage sont tracées et dictent les dimensions, lines are then traced and they will command the
positions et proportions de notre future reconstruction prothétique. La dimensions, the positions and the proportions of our
conception virtuelle peut alors être matérialisée tout d’abord en cire (wax- future prosthetic reconstruction. The virtual design can
then be performed first with a wax-up then mock-ups.
up) puis en masques (Mock up). Ces derniers seront testés et approuvés par The latter will be tested and approved by the patient
le patient avant que la phase active du traitement ne commence. before the active phase of the treatment begins.

Cette représentation numérique renforce l’approche diagnostique. Le DSD The digital representation strengthens the diagnostic
aide aussi le praticien à évaluer et à comprendre les limites et les facteurs approach. DSD also helps the practitioner to assess and
understand the limits and the risk factors of the
de risque du projet esthétique. Le choix thérapeutique approprié pour un esthetic project. It is always easier to make the right
patient est toujours plus facile une fois que le problème a été identifié et therapeutic choice for a patient when the problem has
la solution clairement visualisée. Un des principaux buts du protocole du been identified and the solution clearly visualized. One
DSD est de simplifier la communication entre le praticien, le patient et le of the main purposes of the DSD protocol is to simplify
prothésiste en transférant des informations clés du visage du patient. the communication between the practitioner, the
patient and the dental technician by transferring key
information concerning the patient’s face.
Traditionnellement, le prothésiste dentaire réalise les wax up diagnostiques The dental technician usually makes the diagnostic wax
à partir d’informations souvent trop incomplètes. Dans de nombreux cas, on up from information that is often incomplete. In many
ne donne pas au technicien assez d’informations pour utiliser ses cases, we do not give him/her enough information to
compétences au mieux ; et il arrive qu’une restauration ne donne pas allow him/her to use his/her skills in the best possible
toujours entière satisfaction au patient. way; as a consequence, the patient may sometimes be
disappointed with the restoration.

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La capacité du praticien à communiquer au prothésiste les préférences The practitioner’s ability to provide the technician with
personnelles du patient et surtout ses caractéristiques morphopsycho- the patient’s personal preferences and particularly
his/her morphopsychological specificities determines
logiques conditionne la qualité de la prothèse (Paolucci et coll. 2009). Avec the quality of the prosthesis. (Paolucci et al., 2009). With
ces informations et le DSD bidimensionnel, le prothésiste peut développer this information and the two-dimensional DSD, the
un wax up diagnostic plus précis, prenant en compte les caractéristiques dental team can come up with an accurate diagnosic
anatomi-ques dentaires en fonction des lignes médianes de référence wax-up, driven by facial reference lines and harmony.
faciales et dentaires et de la dy-namique des lèvres. Le transfert en bouche To validate the prosthetic project, a test drive is made
des informations du wax up est réalisé par l’intermédiaire de maquettes with intraoral mock up. (Magne et al., 2002, Gurel et al.,
2003; Gurel et al., 2006). Ideally, the design of the
provisoires (Magne et coll. 2002, Gurel et coll. 2003 ; Gurel et coll. 2006). definitive esthetic restorations should be developed
Idéalement, le design des restaurations esthétiques définitives devrait être and tested as soon as possible during the diagnosis
développé et testé dès que possible dans l’étape diagnostique. stage.
L’idée directrice est la manipulation simple des images numériques, des The key idea is the simple manipulation of digital
lignes de référence faciale, des formes dentaires, des dessins et des images, facial reference lines, dental shapes, drawings
and measurements on the clinical and laboratory
mesures sur les images cliniques et de laboratoire. images.

PROTOCOLE CLINIQUE CLINICAL PROTOCOL

1. CONSULTATION ESTHÉTIQUE 1. ESTHETIC CONSULTATION

Le premier rendez-vous vise à recueillir les éléments cliniques pour élargir The first appointment aims to collect the clinical
elements to get a better diagnostic picture and provide
la vision diagnostique et apporter une aide au traitement pour l’équipe some help to the multidisciplinary team in charge of the
pluridisciplinaire. treatment.
Un minimum de trois photos de base est nécessaire (bien que la séquence A minimum of three basic pictures are necessary
exhaustive contienne une dizaine de photos) (fig. 1) : une photo de face au (although the exhaustive sequence contains about ten
repos, une photo de face avec un large sourire et une photo des dents avec pictures) (fig. 1): a front view in rest position, a front view
with a wide smile and a picture of teeth with retractors.
écarteurs. Il est recommandé de faire une vidéo courte. Sur cette vidéo on It is also strongly recommended to make a short video.
pose deux ou trois questions de base au patient et on le laisse s’expliquer In this video, we can ask two or three simple questions
sur ses besoins et ses attentes. Ceci permet d’enregistrer la position des to the patient and let him/her explain his/her needs and
lèvres au repos, avec un large sourire, en vue frontale et de profil. Les expectations. This allows to record the rest lip position
photos et les vidéos sont téléchargées et insérées sur la présentation. and smile in frontal and profile views. Pictures and
Ceci nous permet, avant d’entamer le processus de prévisualisation de videos are downloaded and included into a keynote
software.
sourire, d’orienter notre approche diagnostique vers une analyse ap- Before starting the DSD workflow, a thorough analysis
profondie de l’esthétique du visage de notre patient. of the esthetics of our patient’s face can be assessed.

Fig. 1. Protocole de référence du DSD incluant séquence

photographique, vidéo et analyse sur logiciel de prévisualisation.
Fig. 1. DSD reference protocol including photographic sequences,
video and analysis on preview software.

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2. ANALYSE ESTHÉTIQUE ET LIGNE DE RÉFÉRENCE DU VISAGE 2. ESTHETIC ANALYSIS AND FACIAL REFERENCE LINE
2.1 PLAN HORIZONTAL ET LIGNE MÉDIANE FACIALE 2.1 HORIZONTAL PLANE AND FACIAL MIDLINE
L’analyse du sourire consiste tout d’abord à tracer des lignes de référence de The analysis of the smile first consists in drawing the
patient’s reference lines on the facial picture. Here is
la face du patient sur la photo de visage. Les étapes se succèdent de la sorte : the description of the successive stages :
1. Deux lignes sont placées sur le centre de la diapositive formant une croix. 1. Two lines are placed in the middle of the slide forming
La photo de face avec les dents est placée derrière la croix (fig. 2). a cross. The front picture of the face showing teeth is
2. La photo de face (sourire) est orientée sur le logiciel (rotation de la photo) placed behind the cross (fig. 2).
de sorte que la ligne bipupillaire se superpose à la ligne horizontale de 2. The picture is rotated so that the horizontal line is
aligned with the bipupillary reference line of the patient.
référence. C’est l’étape la plus impor-tante dans le processus de This is probably the most important stage in the smile
conception du sourire, car la ligne interpupillaire est la première référence design process, because the bipupillary line is the first
pour établir le plan horizontal. Il est aussi nécessaire d’analyser le visage reference to define the horizontal plane. It is also
dans l’ensemble et déterminer ensuite la meilleure référence horizontale necessary to analyze the face as a whole and then
qui crée l’harmonie. La seconde étape consiste à placer la ligne médiane determine the best horizontal reference creating
faciale selon des caractéristiques faciales comme la glabelle, le nez et le harmony. The second stage consists in placing the
midfacial line joining the glabella, the nose and the chin
menton (fig. 2). (fig. 2).
3. Le positionnement de la ligne horizontale (parallèle à la ligne bipupillaire) 3. The drawing of a new horizontal line (parallel to the
est transposé dans le secteur intraoral et permet une évaluation bipupillary line) is transposed onto the intraoral sector
préliminaire de la relation des lignes du visage avec le sourire (bord incisal, and allows a preliminary assessment of the relationship
la proportion des dents et l’architecture des tissus mous…). Il est possible of the facial lines with the smile (incisal edge, size of
teeth and architecture of soft tissues). It is possible to
d’évaluer la ligne médiane et le changement du plan occlusal en l’inclinant. analyse the position of the midine and occlusal plane
within the context of the smile and the face.

Fig. 2. Positionnement des lignes horizontale et verticale

(matérialisant aux lignes bipullaire et médiane faciales)
permettant d’axer la photo du visage du patient en adéquation
avec le plan horizontal de référence.
Fig. 2. Positioning of the horizontal and vertical lines
(materializing the facial bipupillary and median lines) allowing
to center the picture of the patient's face according to the
reference horizontal plane.

2.2 HARMONIE DU VISAGE ET DU SOURIRE 2.2 HARMONY OF THE FACE AND THE SMILE
Dans un deuxième temps, la courbe du sourire et le positionnement de la In a second step, the curve of the smile and the
positioning of the upper lip are reported on the picture
lèvre supérieure sont reportés sur la photo (fig. 3) et représentent des (fig. 3); they are the anatomical reference elements
éléments anatomiques de référence dans l’élaboration de notre conception used in the elaboration of the design of the smile.
de sourire.
Afin d’analyser la photo intraorale dans un contexte facial, il faut transférer To analyze the intraoral picture within a facial context,
« la croix » sur la photo du sourire rétracté en utilisant trois lignes de it is necessary to transfer “the cross” on the picture of
transfert dessinées sur la photo de sourire (fig. 4). the retracted smile by using three transfer lines drawn
on the picture of the smile (fig. 4).
Ligne 1 : du bout de la pointe d’une canine au bout de la pointe canine Line 1: from the tip of a canine to the tip of the
controlatérale. contralateral canine.

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3 4

Fig. 3. Tracé des lignes anatomiques de la sphère oro faciale. Fig. 4. La croix permet de superposition de la photo intraorale avec la photo
Fig. 3. Drawing of the anatomical lines of the orofacial sphere. extraorale.
Fig. 4. The cross allows a superimposition of the intraoral and extraoral pictures.

Ligne 2 : du milieu du bord incisal de l’incisive centrale au milieu du bord Line 2: from the middle of the incisal edge of the central
incisor to the middle of the incisal edge of the other
incisal de l’autre inci-sive centrale. central incisor.
Ligne 3 : sur la ligne médiane dentaire, du bout de la papille à l’embrasure Line 3: Interincisive midline, from the tip of the papilla to
incisale. the incisal embrasure.
La photo intraorale est alors superposée avec la photo de face et les lignes The intraoral picture and the picture of the face are then
de référence du visage y sont transférées (fig. 5, 6). superimposed and the facial reference lines are
transferred on it (fig. 5, 6).

5 6

Fig. 5. Transfert des lignes de références du visage sur la photo intraorale. Fig. 6. Photo intraorale contenant les informations d’analyse du sourire (ligne
Fig. 5. Transfer of the facial reference lines on the intraoral picture. médiane faciale, courbe de la lèvre inférieure, position de la lèvre supérieure...).
Fig. 6. Intraoral picture providing the information for the analysis of the smile
(facial median line, curve of the lower lip, position of the upper lip).

Dès lors, l’analyse esthétique est conduite et renseigne sur : At this stage, the esthetic analysis can start and
provides information about:
– Le positionnement des milieux interincisifs par rapport à la ligne médiane – The positioning of the interincisal middles in relation
faciale. to the facial midline.
– L’orientation du plan d’occlusion par rapport au plan horizontal (ligne – The orientation of the occlusal plane in relation to the
bipullaire). horizontal plane (bipupillary line).
– Le positionnement des bords libres par rapport à la courbe du sourire. – The positioning of the free margins in relation to the
curve of the smile.

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– Le positionnement des lignes cervicales par rapport à la lèvre supérieure. – The positioning of the cervical lines in relation to the
– La forme, la taille, l’aspect des dents par rapport à la morphologie du upper lip.
– The shape, size, aspect of teeth in relation to the
visage et la dynamique des lèvres. morphology of the face and the labial dynamics.
Dans le cas présenté ici, et au-delà de l’agénésie de 12 et 22, l’analyse In the case described here, and beyond the agenesis of
esthétique (fig. 7) nous permet d’identifier : 12 and 22, the esthetic analysis (fig. 7) allows us to
– Un décalage des milieux interincisifs. identify:
– Une ligne du sourire haute. – A shift of the interincisal midline.
– Une proportion et longueur des dents inadéquates. – A high smile line.
– An inadequate proportions and lengths of teeth.
– Un positionnement des collets et des bords libres inadéquat. – An inadequate positioning of cervical lines.
2.3 POSITIONNEMENT VIRTUEL DES DENTS 2.3 VIRTUAL POSITIONING OF TEETH
L’étape suivante consiste en une analyse critique (sur photo) de la forme The next step consists in a thorough analysis (with the
des dents existantes et des aspects disgracieux de celles-ci et des picture) of the the existing intraoral situation. Possible
améliorations à apporter. improvements are then suggested.
Elements such as the shape, the proportion and the
Les éléments tels que la forme, la proportion et le positionnement des bords cervical position of the teeth are ideally determined
libres sont idéalement déterminés à partir des critères esthétiques dictés from the esthetic criteria dictated by the facial lines and
par les lignes du visage et corrélés avec les règles de proportions des dents correlated to the principles of dental proportions (75 to
(75 à 85 %) (fig. 8), et des aspects morphopsychologiques décrits dans la 85%) (fig. 8), and morphopsychological aspects described
littérature. in the literature.
Une fois l’analyse critique et la compréhension des défis prothétiques du Once the analysis has been carried out and the
prosthetic challenges of the case have been fully
cas réalisées, la conception de sourire ou « digital smile design » est understood, the digital smile design process can start.
entreprise. La proportion réelle des incisives centrales du patient est The real proportion of the patient’s central incisors is
comparée aux dimensions idéales issues des données de la littérature compared with the ideal dimensions found in literature
(Goldstein et coll. 1998 ; Fradeani et coll. 2004). data (Goldstein et al., 1998; Fradeani et al., 2004).

7 8

Fig. 7. Lignes de référence anatomique du sourire permettant une analyse Fig. 8. La position et proportion des incisives centrales sont déterminées.
esthétique. Fig. 8. the position and the proportion of the central incisors are determined.
Fig. 7. Anatomical reference lines of the smile allowing an esthetic analysis.

On travaille sur le plan et l’angulation des dents. On peut dessiner les We work on the plane and the angulation of teeth. The
main axes of the teeth may be drawn on the picture. The
grands axes des dents sur la photo. La sélection de la forme des dents choice of the shape of teeth will depend on other factors
dépendra d’autres facteurs comme : l’entretien morphopsychologique, les such as: the morpho-psychological management, the
désirs du patient, les caractéristiques faciales issues de l’analyse du visage. patient’s wishes, the facial specificities coming from the
Des lignes de référence dentaire et informations supplémentaires analysis of the face. Lines of dental reference and
concernant l’axe des dents, le maximum de convexité vestibulaires, les additional information about the axis of teeth, the
maximal buccal convexity, the transition lines are added
lignes de transition sont ajoutées à notre projet prothétique virtuel dans le to our virtual prosthetic project in order to facilitate the
but de faciliter le wax up et d’en optimiser la prédictibilité (fig. 9). wax-up and optimize the predictibility (fig. 9).

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Fig. 9. Prévisualisation de la position de la forme et des

caractéristiques anatomiques des dents dictée par l’analyse
des lignes du visage.
Fig. 9. Preview of the position, the shape and the anatomical
specificities of teeth dictated by the analysis of the facial
lines.

À ce stade, nous avons identifié les caractéristiques esthétiques de l’arcade At this stage, we identify the esthetic characteristics of
the upper arch within the orofacial sphere: the
supérieure au sein de la sphère oro faciale : la divergence entre la ligne divergence between the facial and the interincisal
médiane faciale et dentaire, la relation entre les dents et la ligne du sourire, midline, the relation between the teeth and the smile
la relation interdentaire, la proportion des dents, la relation entre les tissus line, the interdental relationship, the proportion of teeth,
mous et les dents, la hauteur des papilles, le niveau de la gencive marginale, the relationship between soft tissues and teeth, the
la position des bords incisifs, l’axe des dents. Ces éléments anatomiques height of papilla, the marginal gum level, the incisal edge
sont autant d’indices indispensables dont le laboratoire a besoin pour position, the axis of teeth. These anatomical elements
are necessary indications required by the laboratory in
effectuer un projet esthétique fidèle à la demande et à l’attente du order to make an esthetic project that will meet the
praticien. practitioner’s requests and expectations.

3. TRANSFERT AU LABORATOIRE ET SÉANCE DE MOCK UP (OU « TEST DRIVE ») 3. TRANSFER TO THE LABORATORY AND MOCK-UP
Grâce à une réglette numérique (préalablement calibrée sur le modèle) des SESSION (TEST DRIVE)
Thanks to specific calibration of the picture, quantified
mesures millimétriques quantifiées peuvent être relevées et transférées millimetric measurements can be recorded and transferred
au prothésiste en vue de la réalisation d’un wax up (fig. 10). to the lab technician who will make a wax-up (fig. 10).

Fig. 10. Une réglette est calibrée et permet de quantifier les

modifications à apporter au projet prothétique.
Fig. 10. A picture is calibrated and allows to quantify the
modifications which must be made on the prosthetic project.

10

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Les modèles d’étude (en plâtre) ainsi que la séquence de prévisualisation Plaster study models as well as the smile preview
du sourire sont envoyés au laboratoire. Les tracés de références doivent sequence are sent to the laboratory. The smile design
will be physically transferred on the wax up.
être transférés physiquement sur le modèle. The technician has now concrete information to rely on
Le prothésiste détient désormais des informations concrètes pour guider when making the wax-up. It is recommended to transfer
la réalisation de son wax up. Il convient de transférer « la croix » numérique “the digital cross” onto the working model. To achieve
au modèle de travail. Pour cela on doit placer la ligne horizontale de la photo this, the horizontal line of the intraoral picture must be
intraorale sur la marge gingivale des six dents antérieures. Ces mesures placed on the gingival margin of the six anterior teeth.
sont transférées au modèle à l’aide d’un compas, et marquées au crayon. These measurements are transferred onto the model
with a compass, and marked with a pencil. The wax- up
Le wax up est réalisé uniquement sur les faces vestibulaires des dents is made on the buccal faces of the anterior teeth. A
antérieures, à partir des guides de mesure qui lui on été transférés sur la silicone index is made by the technician and will be
photo. Une clef en silicone est réalisée par le prothésiste et envoyée au utilized by the dentist to transfer intraorally the
cabinet dentaire pour transférer les informations du wax up en bouche (fig. prosthetic wax up (fig. 11 and 12) (Lab technician: Asselin
11 et 12) (Prothésiste : Asselin Bonichon, LNT, Paris). Bonichon, LNT, Paris).
During the second appointment, a self polymerizable
Au deuxième rendez-vous, le projet prothétique est testé directement sur composite resin (Luxatemp, Pred) is used in a proper
le patient lui même. Une résine composite autopolymérisable (Luxatemp, shade and injected in the silicone index in the area of
Pred) dont la teinte est adéquate est injectée au niveau des faces the vestibular faces (fig. 13).
vestibulaires dans la clef en silicone (fig. 13).

11 12

Fig. 11. Les mesures sont annotées pour chaque dent et envoyées au prothésiste
en vue de la réalisation du wax up.
Fig. 11. Measurements are taken for each tooth and sent to the dental technician
who will make the wax-up.
Fig. 12. Réalisation du Wax up (et d’une clé en silicone) issue de la prévisualisation
de sourire virtuelle.
Fig. 12. Wax-up is made (as well as a silicone index) from the virtual smile preview.
Fig. 13. Une résine autopolymérisable est injectée au niveau des faces
vestibulaires de la clef en silicone qui est ensuite insérée en bouche.
Fig. 13. Self-polymerizable resin is injected in the buccal faces of the silicone
index before it is inserted in mouth.

13

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Cette clé est repositionnée en bouche puis retirée, une fois le matériau The index is then is positioned in the mouth and
polymérisé. Le wax up est désormais transféré dans la bouche du patient removed, once the material is polymerized. The wax-up
is then converted into intraoral resin vestibular masks
sous forme de masques vestibulaires en résine (fig. 14). Les excès de (or mock up) (fig. 14). Excess of composite are carefully
composite sont retirés avec précaution à l’aide d’un bistouri (lame 11). removed with a surgical blade number 11. At this point,
Le patient et l’équipe soignante peuvent alors évaluer et apprécier la the patient and the medical team can assess the
maquette prothétique dans la bouche du patient (fig. 15). Si les masques prosthetic project (fig. 15). If the masks suit the patient
conviennent au patient, et à l’équipe alors le projet est conservé et sert de and the team, the resin based prototype mock up is
fil conducteur durant toute la thérapeutique. À l’inverse, si des modifications validated and serves as main thread throughout the
therapeutic plan. On the contrary, if some adjustments
semblent nécessaires, les éventuelles modifications peuvent être réalisées appear to be necessary, they can be made directly on
directement sur les masques au moment de l’essayage du projet. the masks during the try-in session.

14 15

Fig. 14. Une fois la clé retirée, le patient dispose de mock up en résine (ou Fig. 15. Photo de première consultation (Gauche). Photo lors du « Test Drive » au
masques) permettant de valider le projet esthétique. deuxième rendez-vous (Droite).
Fig. 14. Once the key has been removed, the patient has a resin mock-up allowing Fig. 15. Picture taken at the first consultation (Left). Picture taken during the
to validate the esthetic project. Test Drive at the second appointment (Right).

4. VIRTUAL SURGICAL PLANNING

4. PLANIFICATION CHIRURGICALE VIRTUELLE À VISÉE ESTHÉTIQUE IN AN ESTHETIC PURPOSE
Il est important à ce stade de comprendre que c’est bien le positionnement The implant planning and execution is made following
des collets de notre projet prothétique qui dictera la planification et la the concept of prosthetically driven implant placement.
réalisation implantaire (Buser et coll. 2006) (fig. 16). Avant de réaliser la Thus, the depth of the implant is related to the cervical
planification implantaire sur un logiciel dédié, le projet prothétique est margins of the future crowns (Buser et al., 2006) (fig. 16).
Before proceeding to the implant planning on a
numérisé. La numérisation se réalise par une acquisition directement en dedicated software, the prosthetic project is digitized.
bouche par le biais d’un scanner intraoral (Itero scanner) (fig. 17) et inclut : Digitization is performed by a direct acquisition in mouth
– Une empreinte optique de l’arcade maxillaire lors de la consultation with an intraoral scanner (Itero scan) (fig. 17) and includes:
initiale. – An optical impression of the maxillary arch during the
– Une empreinte optique de l’arcade maxillaire lors de la séance de test first consultation.
drive (Mock up). – An optical impression of the maxillary arch during the
test drive session (Mock up).
Il convient donc d’intégrer la vision prothétique et esthétique globale à It is thus recommended to integrate the global prosthetic
notre projet chirurgical. Les fichiers Dicom provenant de l’acquisition 3D and aesthetic vision into our surgical project. The Dicom
(Cone Beam) y sont importés et sont couplés avec les données des arcades files issued by the 3D acquisition (Cone Beam) are imported
diagnostiques et des mock up issus du DSD (format virtuel de référence : and coupled with the diagnosis data of the diagnostic
STL) (fig. 18). Les reconstructions 3D des surfaces dentaires et mock up arches and the mock-up coming from the DSD (reference
virtual format: STL) (fig. 18). The 3D reconstructions of
sont superposées avec le volume osseux sur le logiciel de planification the dental surfaces and mock-up are superposed with
implantaire et permet donc la convergence des données osseuses avec la the osseous volume on the implant planning software and
surface des arcades dentaires. La sélection des implants (taille et diamètre) this allows the convergence of the osseous data with the

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ainsi que leur position virtuelle peut se faire dans une démarche dirigée surface of dental arches. The selection of implants (size
par un fil conducteur fidèle au projet esthétique (DSD) et aux règles de and diameter) as well as their virtual position can be made
according to the main thread, in adequation with the
positionnement tridimensionnelles décrits dans la littérature (8). La planifi- aesthetic project (DSD) and the principles of three-
cation des implants s’effectue via un logiciel dédié (Codiagnostix 9, Dental dimensional positioning described in the literature (8). The
Wings) (fig. 19). planning of implants is made with a specific software
(Codiagnostix 9, Dental Wings) (fig. 19).

16 17

Fig. 16. Positionnement et planification implantaire réalisée à partir de la situation Fig. 17. Réalisation de modèle d’études virtuels incluant la situation initiale et la
du projet prothétique. situation avec les mock up en place.
Fig. 16. Positioning and implant planning performed from the situation of the Fig. 17. Making of virtual study models including the initial situation and the
prosthetic project. situation after the mock-ups have been placed.

18 19

Fig. 18. Réalisation d’un examen d’imagerie médicale 3D à visée diagnostique Fig. 19. Planification implantaire Virtuelle à visée prothétique sur un logiciel
pré-implantaire (CBCT). spécialisé (Codiagnostix).
Fig. 18. 3D medical imaging examination is performed for a pre-implant diagnostic Fig. 19. Virtual implant planning for prosthetic purpose on a specific software
purpose (CBCT). (Codiagnostix).

Sur ce même logiciel, un guide chirurgical à support dentaire peut être A tooth-supported surgical guide can be designed and
modélisé puis envoyé vers une imprimante 3D pour une de fabrication par produce though a 3D printing manufacturing technique.
prototypage rapide. Cette technique appelée chirurgie assistée par The use of computer guided surgery (cf Article 3) in the
ordinateur assure une reproductibilité entre le planning virtuel et esthetic area offers consistent predictability in
obtaining an ideal prosthetic implant emergence during
l’exécution chirurgicale. (Article 3. L’apport de la CGO dans le traitement surgical execution (Article. The contribution of bone
des crêtes sévèrement résorbées) (fig. 20). grafting in the treatment of severely resorbed crests)
(fig. 20).

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L’analyse de la position des implants révèle : In that case, the analysis of the position of implants
1. une insertion implantaire dans une position sous crestale qui correspond shows:
1. An implant insertion in a sub-crestal position
à un positionne-ment vertical de 4 mm apicale à la ligne de collets des corresponding to a vertical positioning which is 4-
futures prothèses. millimeter apical to the line of the necks of the future
2. Un Aménagement osseux par ostéoplastie soustractive du site osseux au prostheses.
niveau des ponti-ques 12 et 22 pour assurer une émergence prothétique en 2. Bone reshaping by subtractive osteoplasty of the
adéquation avec la maquette réali-sée (si la distribution de deux implants osseous site around pontics 12 and 22 to provide a
indépendants avec une extension distale est validée et retenue par prosthetic emergence profile in adequacy with the
model that was made (if the distribution of the two
l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire). separate implants with a distal extension is validated
Les technologies de scanners faciaux superposés au cone beam et by the whole multidisciplinary team).
empreinte optique complè-tent l’artillerie de virtualisation de nos patients Facial scanner acquisition combined with computerized
et apportent un élément supplémentaire dans l’analyse 3D du visage (fig. 21). tomography acquisition and intraoral scanner datas
En effet, le traitement implanto-prothétique dans le secteur antérieur doit contribute to patient the virtualization process (fig. 21).
The concept of facially driven implant placement could
être conduit selon des critères diagnostiques déterminés par une analyse be used. If facial scanners cannot replace yet the
du visage du patient. Si à ce jour les scanners faciaux ne peuvent prétendre photographic analysis and the dynamic video
remplacer l’analyse photographique et la vidéo dynamique utilisées dans le technology used in the Digital smile design protocol,
protocole de prévisualisation de sourire, ils représentent néanmoins un they remain a promising additional tool in the diagnosis
outil supplémentaire prometteur dans le diagnostic et la virtualisation de and the virtualization for our patients.
nos patients.

20 21

Fig. 20. Modélisation d’un guide chirurgical puis fabrication par imprimante 3D Fig. 21. Réalisation d’un scanner facial.
dans le but de réaliser une chirurgie assistée par ordinateur. Fig. 21. Facial scanner.
Fig. 20. Design of a surgical guide and manufacturing with a 3D printer in order
to perform computer-aided surgery.

DISCUSSION DISCUSSION
Le succès thérapeutique en Implantologie [Papaspyridakos et coll. 2014) a The notion of implant success (Papaspyridakos et al.,
2014) was defined as a treatment which does not
été défini comme un traitement qui ne présente pas de complication generate any biological or functional complication and
biologique ni fonctionnelle et dont le résultat esthétique est jugé has an esthetic outcome that is considered satisfactory
satisfaisant par le praticien et par le patient. En particulier, dans les cas de by both the dentist and the patient. In the cases of
réhabilitations prothétiques antérieures, on peut considérer que le risque anterior prosthetic rehabilitations, the risk of failure can
d’échec est loin d’être nul. En effet, bien souvent le praticien fait face, au be considered as significant. In the finalization process
of the treatment, the dentist frequently faces a
moment de finaliser le traitement, à un obstacle qu’il n’avait pas anticipé et challenges or obstacles that were not anticipated and
qui ne correspond pas à la demande du patient ou aux attentes du praticien has the potential to disrupt patient/dentist trust
lui-même. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette situation de déception relationship.
ou de désaccord : Several reasons can explain this situation of disap-
pointment or disagreement:

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– Les informations diagnostiques sont souvent restreintes aux infor- – The diagnostic information is often limited to the
mations visibles sur le modèle en plâtre. visible information on the plaster model and not related
to facial context.
— Les praticiens en charge du traitement ne sont pas systématiquement – The treatment plan is not enough elaborated from a
intégrés dans une approche d’équipe. team approach point of view.
Consequently, at the time of the diagnosis, the information
Au moment du diagnostic, les informations sont donc transférées au is transferred to the laboratory in a non-exhaustive way
laboratoire de manière non exhaustive et indépendamment étudiées sans and separately studied while the global aspect of the
prendre en compte l’aspect global de la thérapeutique. therapeutics is not taken into account.
It is not rare to observe, a posteriori, an (osseointegrated)
Ainsi, il n’est pas rare d’observer, a posteriori, un implant [ostéointégré] implant in an inadequate position for the prosthesis, or
dans une position défavorable pour la prothèse, de s’apercevoir après la to notice at the end of an orthodontic treatment that
dépose du traitement orthodontique que le patient aurait nécessité the patient would have needed some additional
quelques ajustements supplémentaires, de constater une forme de dents adjustments, or still to notice a shape of teeth which
qui ne correspond pas aux résultats esthétiques espérés... does not match the expected esthetic results...
When an esthetic dental treatment doesn’t meet the
Il en résulte bien souvent après plusieurs séances de tentatives de initial expectations, the team has to deal with several
rectification au fauteuil et au laboratoire, des situations de compromis qui adjustments appointments in the dental office and
ne satisfont ni le dentiste, ni le prothésiste, ni le patient. laboratory, and ends up with treatment compromises
Ces rectifications peuvent donner au patient le sentiment d’ajustements a which may (still) not satisfy neither the dentist, the lab
posteriori dans la gestion de l’analyse de leur problème initial qui peuvent technician and the patient.
ternir notre image de professionnels après du patient. Moreover, these modifications may give to the patient
the impression of “a posteriori” adjustments in the
La validation du Digital Smile Design par un « Test Drive » sur le patient management of the analysis of their initial problem and
avant que le traitement ne commence constitue un outil d’approbation this can tarnish our professional image.
entre les différents protagonistes. The validation of Digital Smile Design with a Test Drive
Au-delà, de la communication, le DSD améliore l’identification des problèmes on the patient before starting the treatment is a useful
esthétiques et guide notre thérapeutique. Dans le cas de restaurations tool for approval among the various protagonists.
Beyond the communication benefit, DSD improves
dentoportées, le mock up peut être utilisé comme guide de préparation esthetic analysis and guides our treatment decision. In
amélaire (type facettes) ou servir à positionner un tracé d’incision dans le the case of tooth-borne restorations, the mock-up can
cas d’élongation coronaire à visée esthétique. Dans le cas de restauration be used as a guide for enamel preparationor be used to
implantoportées (comme il a été présenté à travers le cas clinique ci-dessus), position an incision track in the case of a root elongation
le DSD permet également, d’optimiser la planification des implants dont la with an esthetic aim. In the case of an implant-borne
position ne dépend pas du volume osseux ou du niveau de la crête, mais du restoration [as it was described in the clinical case
above], DSD also allows to predictably optimize the
positionnement tridimensionnel de la future restauration prothétique (fig. placement of implants and subsequent prosthetic
22, 23). rehabilitation (fig. 22, 23).

22 23

Fig. 22. Aménagement des muqueuses possible grâce aux positionnements Fig. 23. Prothèse provisoire transvissée sur implant.
tridimensionnels adéquats des implants. Fig. 23. Temporary prosthesis screw-retained on implant.
Fig. 22. Adequate transmucosal contour of provisionals allow for scalloping Soft
tissue implants.

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Les logiciels combinés avec des technologies de partage en ligne sur Softwares combined with on-line sharing technologies
« cloud » permettent alors de rassembler virtuellement tous les membres in the cloud allow to virtually assemble all the members
of the team, to make a dynamic and connected diagnosis,
de l’équipe, d’établir un diagnostic dynamique et connecté, et d’impliquer and to involve the patient in his/her therapeutic
le patient dans sa thérapeutique. planning.
Tout cela permet ainsi d’optimiser les résultats esthétiques et de limiter All this process will optimize the aesthetic results and
d’éventuel conflit patient/praticien. limit possible patient/ practitioner conflicts.

CONCLUSION CONCLUSION
In the cases of plural tooth-or implant-borne
Dans les cas de réhabilitations plurales dento ou implantoportés dans le rehabilitations in the anterior sector, the smile design
secteur antérieur, les techniques de prévisualisation du sourire ou DSD process now appears to be a necessary diagnostic tool
apparaissent aujourd’hui comme des outils diagnostiques incontournables to help in the treatment planning in cases presenting
d’aide au plan de traitement dans les cas qui présentent un challenge an esthetic challenge.
esthétique. This concept is based on the success criteria of
therapeutic esthetics:
Ce concept s’appuie sur les critères de succès des thérapeutiques – A rigorous diagnostic study based on the patient’s
esthétiques : facial analysis.
– Une étude diagnostique rigoureuse basée sur l’analyse faciale du patient. – A better integration of the whole multidisciplinary
– Une meilleure intégration avec les membres de l’équipe pluridisciplinaire. team.
– Une meilleure interaction avec le patient. – A better interaction with the patient.

Demande de tirés-à-part :
Dr Gary Finelle : Adresse à compléter. Traduction : Marie Chabin

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