Drépanocytose en

réanimation

Armand Mekontso Dessap

Réanimation Médicale, Hôpitaux Universitaires Henri Mondor

Groupe de Recherche Clinique CARMAS, Université Paris Est Créteil
Phénotypes cliniques

Gladwin, NEJM 2008

Motifs d’admission en réanimation
.
Autres
SDMV 7%
7%

CVO
hyperalgique
16%

STA
70%

Tawfic, SQU Med J, May 2012

STA: regroupe les complications
pulmonaires aigues de la drépanocytose
STA: critères diagnostiques non
consensuels NOUVEL INFILTRAT
SIGNE CLINIQUE RADIOLOGIQUE
 Consolidation
 ≥ segmentaire
 ≠ atélectasie

Vichinsky, NEJM 2000 Vichinsky, Blood 1997

Gladwin, NEJM 2008 Mekontso Dessap, Thorax 2013
STA: prédominance basale
 Epanchement pleural
dans ¼ des cas

 Atteinte lobe inférieur

dans > 95% des cas
 Son absence élimine
le diagnostic chez l’adulte
STA: prédominance consolidations basales
Right lung Left lung

UL UL
CONSOLIDATION

ML LING

LL LL

0 20 40 60 80 100 120 140

0 20 40 60 80 100 120 140

UL UL
GROUND GLASS

ML LING

LL LL

0 20 40 60 80 100 120 140 0 20 40 60 80 100 120 140

UL
UL
ATELECTASIS

ML LING
LL LL
0 20 40 60 80 100 120 140 0 20 40 60 80 100 120 140
Number of lobes involved Number of lobes involved
Lobar Segmental Subsegmental Lobar Segmental Subsegmental

Mekontso Dessap, Thorax 2013

Aspect radiologique STA: effet de l’âge

Vichinsky, Blood 1997

Diagnostic radiologique STA

 Radio au lit
 Se >85%
 Sp <60%

Mekontso Dessap, Thorax 2013

Echographie pulmonaire

− Aération
normale

− Syndrome
interstitiel

− Consolidation

− Épanchement
Echographie pulmonaire

10 A 10 B
Upper 95% LOA = 7.1

5 5

Difference, CR score - CT score

Difference, LU score - CT score

Upper 95% LOA = 1.2

0 0
Mean bias = -1.0

-5 -5 Mean bias = -5.8

-10 Lower 95% LOA = -9.1 -10

Lower 95% LOA = -12.9

-15 -15

0 5 10 15 20 0 5 10 15

Average, LU score and CT score Average, CR score and CT score

Razazi, Medicine 2016

Facteurs de risque STA

Jeune âge Génotype SS et S-ß0

25 15

20 12

15 9
10
6
5
3
0
<2 2-5 5-10 10-20 >20 0
ans ans ans ans ans SS Sß0 Sß+ SC
Incidence (/100 patients-années) Incidence (/100 patients-années)

Castro, Blood 1994

Facteurs de risque STA

↓ Hb F ↑ Hb totale et leucocytes

Castro, Blood 1994

Facteurs déclenchants STA
 Le STA peut inaugurer la maladie
drépanocytaire

 Près de la moitié des patients avec STA sont

admis pour une autre raison

 Facteurs déclenchants classiques

 Grossesse, postpartum
 Chirurgie
 CVO
 Environnement
CVO: score PRESEV

Bartolucci, EBioMedicine 2016

Saisonnalité STA

Vichinsky, Blood 1997

STA et environnement

Mekontso Dessap, Medicine 2014

STA et environnement

Mekontso Dessap, Medicine 2014

Physiopathologie STA

Embolie
graisseuse
Embolie graisseuse STA

Phospholipides

Acides gras libres

Godeau AJRCCM 1996

Maitre, Chest 2000
Lechapt, AJRCCM 2003
Embolie graisseuse STA

60% 62%

44%

Vichinsky Godeau Lechapt

1994 1996 2003
Maitre et al, Chest 2000
Lechapt, AJRCCM 2003
Embolie graisseuse systémique
Expectoration jaune d’or

57 1890
54

1529

Prot LDH
BAL Plasma BAL Plasma

Contou, Resp Care 2014

Physiopathologie STA

Vaso-
Embolie occlusion/
graisseuse constriction
Thrombose artérielle pulmonaire

 17% des STA

Mekontso Dessap, AJRCCM 2011
Thrombose artérielle pulmonaire
non graisseuse
Densité
cruorique
170
130
90
50
10
-30
-70
-110 Densité
graisse
-150
-190

Mekontso Dessap, AJRCCM 2011; Hounsfield, Science 1980

Obstruction pulmonaire à l’autopsie
100%

80%

60%
50%

40% 38%
33% 33%
25%
20% 13% 16%
8%
0%
Haupt 1982 Adedeji 2001 Manci 2003 Graham 2007
ORDINARY FAT
MTE classique ?

Sans TVP In situ

Absence TVP Présence TVP SS/S L/T
0%
10%

45%
65%

100%
90%

55%
35%

MTE classique TAP du STA MTE classique TAP du STA

Girard, Chest 2005 Righini, Lancet 2008

Score de risque de thrombose
pulmonaire
FACTEURS DE RISQUE

Hb de base >82 g/L

Pas de facteur déclenchant identifié de STA

Numération plaquettaire >440 G/L

PaCO2 <38 mmHg au diagnostic de STA

Winchenne, BJH 2017

Score de risque de thrombose
pulmonaire

Winchenne, BJH 2017

Vasoconstriction pulmonaire

Minneci, JCI 2005

Œdème pulmonaire d’altitude
Vasoconstriction pulmonaire hypoxique
Excessive Inhomogène

Hyper-perfusion régionale et rupture membrane alvéolo-capillaire

Scherrer, N Engl J Med, 1996

Swenson, JAMA, 2002
West, JAP, 1991
Physiopathologie STA

Embolie Vaso-occlusion/
graisseuse constriction

Infection
Infection et STA
100%

80%

60%

40%

20% 13%
10%
3% 5% 6%
0%
Godeau 1996 Lechapt 2003 Mekontso Mekontso Mekontso
Dessap 2007 Dessap 2011 Dessap 2013
Infection et STA
100

80

60 Pyogène
Chlamydia
40 Mycoplasma
Virus

20

0
0-9 yr 10-19 yr >=20 yr

Vichinsky, NEJM 2000

Physiopathologie STA

Vaso-occlusion/
Embolie
graisseuse constriction

Infarctus costal
Infection
Hypoventilation
Mécanismes du STA

*Ni graisse ni infection

Vichinsky, NEJM 2000
STA: Biologie

LDH Hb

Leucocytes PaO2
Plaquettes
PaCO2
Maitre, Chest 2000
Pronostic STA
14 13
12

10

8
6
6 5
4,6
4 3
2 1,6

0
Ventilation invasive Décès hôpital
Vichinsky 2000 Mekontso Dessap 2007 Allareddy 2014
Pronostic STA

Castro, Blood 1994

Effet centre
50% 47% 49%

40%

30% 29%
26%

20%

10%

0%
Intubation Transfusion
Hopital général Hôpital spécialisé

Jan, Pediatrics 2013

Facteurs de mauvais pronostic

Vichinsky, NEJM 2000

HTP aigue du STA

Mekontso Dessap, AJRCCM 2008

HTP aigue de la CVO

Machado, BJH 2006

IRA

Audard, NDT 2010

Prévention STA
OH-urée
160
25
51

120

80 STA
Pas de STA

40

0
Placebo OH-urée
Charache, NEJM 1995
Prévention STA
Transfusion pré-opératoire
40

9 1
30

20 STA
Pas de STA

10

0
CTRL TRANSF.
Howard, Lancet 2013
Prévention STA
Spirométrie incitative (CVO)
20
11 1

15

10 STA
Pas de STA

0
Control Spirometry
Bellet, NEJM 1995
Traitement STA

SYMPTOMATIQUE ETIOLOGIQUE
 Hydratation  Antibiotiques
 Analgésie  Anticoagulants
 Oxygène±VNI  Thrombose
pulmonaire
 Transfusion
 Stéroïdes ?
 iNO ?
Analgésie multimodale

 Morphine
 Titration
 PCA
 Paracétamol
 Nefopam
 ±Kétamine
 ± Protoxyde d’azote

Lionnet, Revue de Médecine Interne 2009 Bartolucci, Blood 2009

 VNI et STA

100

90
PaO2, mm Hg

80

NIV
70
Oxygen

60

50

40
PaO2 Day 0 PaO2 Day 3

Fartoukh, ICM 2010

Transfusion
 Rationnel:
 ⇩ HbS, falciformation et vaso-occlusion
 ⇧ TaO2 et oxygénation tissulaire

 Risques
 Hyperviscosité
 Objectif: Hb de base (<10 g/dL); HbS< 30% dans cas sévères
 Allo-immunisation
 Iso-groupe, iso Rhesus, phenotypé
 Hémolyse
Modalités transfusion

Sang phénotypé, Rh, Kell, compatibilisé

Attention Historique RAI et ATCD DHTR
Transfusion
 Indications principales
 Terrain:
 Programme transfusionnel chronique
 Grossesse, post-partum,
 Post-opératoire
 Sévérité clinique
 Détresse respiratoire
 Troubles de la conscience
 IVD
 Sepsis sévère
 Sévérité paraclinique
 Hb < 6g/dl, atteinte Rx étendue
 Absence amélioration après 72h
Transfusion simple ou EST ?
12
10,3
10
8,4
8
8

4
2,4
2

0
CG LOS
TS EST

Turner, Transfusion 2009

Allo-immunisation
 Fréquente:
 20-50% des patients
 Différences
antigéniques raciales
entre donneurs et
receveurs:
 Rhésus: C, E
 Kell: K
 Duffy: Fya
 Kidd: Jkb (JK)
 MNS: S
Yazdanbakhsh, Blood 2012
Hémolyse retardée post transfusionnelle
PRESENTATION TRAITEMENT
 >J3 transfusion  Eviter nouvelle transfusion

 CVO±STA  EPO si reticulocytopénie

 Anémie multifactorielle  Immunomodulation?

 Hémolyse  Ig
(hémoglobinurie, ↑LDH)  Rituximab (anti CD20)
 GR transfusés  Eculizimab (anti C5b-9)
 ±GR autologues
 Alloimmunisation parfois
absente ou non-imputable
 ± Réticulocytopénie
DHTR nomogramme

Mekontso Dessap, Am J Hematol 2016

DHTR nomogramme

http://www.reamondor.aphp.fr/nomogram.php
Anémie selon réticulocytes
ELEVES BAS
 Hémolyse  Carences (fer, folates)
 CVO  Inflammation
 Post transfusionnelle  Insuffisance rénale
 Paludisme
 Toxicité OH-urée
 AHAI
 Nécrose médullaire
 Séquestration
 splénique
 Crise aplastique
 hépatique
 Hémorragie
 NECROSE MEDULLAIRE CRISE APLASTIQUE
 CVO médullaire extensive  Parvo B19

 Fièvre, embolies graisseuse  Fièvre, rash, arthrite, STA,

pulmonaire (STA) et systémique, myocardite, glomérulonephrite
SDMV

 ↑ LDH
 Erythromyélémie puis pancytopénie

 Scinti os (hyper) + moelle (hypo)  Sérologie, PCR

 Myélo: nécrose  Myélo: éryhthroblastopénie±
nécrose

 Transfusion±EPO  Transfusion±EPO, Ig
Antibiotiques et STA
 Rationnel
 ⇧ risque infectieux (asplénie)
 STA non discernable de la pneumonie
 Causes infectieuses rapportées, même si rares en routine clinique
 Kirkpatrick Am J Med 1991
 Indication
 Quasi-systématique, notamment si fièvre
 S. pneumoniae et intracellulaires
 Exemple: amoxicilline+macrolide; telithromycine

 Documentation
 ECBC, antigénuries, sérologies atypiques
PCT et infection drépanocytaire

Stojanovic, Infection 2011

Corticoïdes

Bernini, Blood 1998

NO inhalé
OBJECTIFS
 ⇩ falciformation
 ⇩ dysf. endotheliale induite
par hémolyse
 Amélioration VA/Q
 Anti-inflammatoire

Gladwin, JAMA 2011

INOSTA

NO 80 ppm
 Critères
d’éligibilité

TASC Registre des

patients non
inclus

Inclusion Dans les 48h du diagnostic de STA

Dans les 48 h précédant ou

Angioscanner
les 24h suivant l’inclusion

Negatif Positif

CleanWeb,
Randomisation
Stratifiée sur PaO2/FiO2<300 mmHg

Anticoagulation Anticoagulation Anticoagulation

prophylactique curative curative
(7 jours) (3 mois)

Etude ancillaire
SDRA drépanocytaire
Coeur pulmonaire aigu

Dilatation VD Septum paradoxal

Facteurs prédisposant au CPA

Mekontso Dessap, ICM 2015

SDRA drépanocytaire

Cecchini, Shock 2016

Maladie vasculaire systémique

Mekontso Dessap ICM 2016

Conclusion
 Physiopathologie complexe
 Evolution parfois rapide
 SDMV avec SDRA et défaillance cardiaque droite
 Surveillance clinique signes de sévérité
 Echographie cardiaque+++

 Traitement
 Symptomatique +/- étiologique
 En cas d’intubation
 Ventilation (très) protectrice de la circulation pulmonaire