N° 243 : Hypothyroïdie
Focus Endocrinologie
Thyroïde
Benoît MUZZOLINI
Docteur Junior
Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition
Sémiologie clinique
• Le plus souvent : asymptomatique +++
• Hypométabolisme
o Asthénie
o Ralentissement psychomoteur, dépression
o Hypothermie
o Constipation
o Prise de poids
o Bradycardie, voire troubles de conduction
• Phanères fragilisés, teint blanc-jaune
• Infiltration cutanéo-muqueuse (myxœdème), parfois
importante avec épanchement
• Enraidissement, crampes
Diagnostic biologique
1 seul examen nécessaire : dosage de la TSH (ultra-sensible)
TSH > norme du laboratoire (4,2 mUI/L)
Le dosage des hormones thyroïdiennes libres sert à évaluer la
profondeur de l’hypothyroïdie
• TSH haute, T4L et T3L normales = hypothyroïdie fruste
• TSH haute, T4L et T3L basses = hypothyroïdie franche
Une TSH haute peut théoriquement révéler un adénome thyréotrope, si les
hormones libres sont également hautes : EXCEPTIONNELLLE (< 0.01 %)
Autres anomalies biologiques aspécifiques
• Anémie normocytaire arégénérative, parfois multifactorielle
sur polyendocrinopathie (Biermer, cœliaque)
• Hyponatrémie hypo-osmolaire via SIADH
• Hyper-LDL-émie +++ avec risque d’athérome
• Élévation des CPK
Étiologie
• Infiltration lymphocytaire (fréquente)
o Thyroïdite atrophique
o Thyroïdite auto-immune de Hashimoto
o Thyroïdite du post-partum
• Causes iatrogènes (fréquentes)
o Post-radiothérapie cervicale / iode 131
o Immunothérapie anti-PD1 / PD1L, tyrosine-kinase
o Antithyroïdiens de synthèse
o Surcharge iodée (amiodarone, scanners…) de type lésionnel
o Lithium
o Interféron
o Thyroïdectomie totale
• Autres
o Thyroïdite virale de De Quervain avec séquelle
o Thyroïdite de Riedel (exceptionnelle)
o Causes congénitales : ectopie, agénésie, syndrome de Pendred
o Carence iodée (goitre ++++)
Causes d’insuffisance thyréotrope : cf. insuffisance hypophysaire
Focus : maladie de Hashimoto
• Cause la plus fréquente d’hypothyroïdie
• Physiopathologie : destruction du parenchyme
thyroïdien par lymphocytes
• Diagnostic
o Clinique : hypothyroïdie + goitre
o Biologique : TSH augmentée + auto-immunité (anti-
TPO +++, anti-TG)
o Échographique : parenchyme hypoéchogène et
hétérogène, relativement hyper-vasculaire
• Polyendocrinopathie auto-immune (notamment type 2) :
association avec une insuffisance surrénale et un diabète
de type 1
Démarche diagnostique
Traitement substitutif
• Supplémentation par L-thyroxine (T4)
o LEVOTHYROX®
o EUTHYROX®
o L-THYROXINE®
• Posologie
o 1 - 1,5 µg/kg/j, en une prise le matin, 15 min avant le repas. Augmentation généralement par paliers de
25 - 50 µg toutes les 4 - 6 semaines
o Chez sujet âgé / coronarien : commencer à 12,5 - 25 µg/j, puis augmenter par paliers de 12,5 - 25 µg
• Objectifs de TSH (contrôle tous les 2 mois)
o Entre 0,5 et 2,5 mUI/L, < 4 mUI/L
o Femme enceinte : < 2,5 mUI/L
• Particularité de l’insuffisance thyréotrope (centrale) : surveillance sur le T4 uniquement +++
Résumé et pièges
• Diagnostic : signes cliniques + TSH augmentée
• Examens à faire :
o TSH + T4L (profondeur)
o Anticorps anti-TPO
o Échographie thyroïdienne
• Examens à ne pas faire : scintigraphie, thyroglobuline,
calcitonine, iodémie
• Causes principales : thyroïdites (Hashimoto,
atrophique…), iatrogènes (surcharge iodée – PDC,
amiodarone, désinfectant –, thyroïdectomie,
immunothérapie, lithium, ATS…)
• Traitement : supplémentation par L-thyroxine
o Augmentation par paliers progressifs
o Attention chez le patient âgé / cardiaque
o Surveillance sur la TSH
Points bonus
Thyroïdite de De Quervain (ECN 2023)
• Thyroïdite réactionnelle à une virose
• Évolution
1. Tableau de douleurs cervicales avec syndrome inflammatoire pseudo-grippal, pendant quelques jours
+++
2. Possible hyperthyroïdie transitoire, parfois symptomatique, liée à un relargage des hormones
thyroïdiennes induit par la lyse des thyréocytes
3. Récupération ad integrum en règle générale, hypothyroïdie séquellaire transitoire voire définitive (15 %)
• Diagnostic
o Tableau inflammatoire clinique +++, CRP
o Bilan thyroïdien perturbé (hyperthyroïdie en phase inflammatoire, puis parfois hypothyroïdie)
o Échographie : parenchyme hypoéchogène (inflammatoire)
o Si scintigraphie : blanche
o Anticorps : négatifs
• Traitement
o Corticoïdes à visée anti-inflammatoire, traitement symptomatique
o Supplémentation hormonale si nécessaire
Hypothyroïdie et grossesse
• Causes : idem hors grossesse + hypothyroïdie relative
(majoration des besoins en hormones thyroïdiennes
pendant la grossesse)
• Risque fœtal : anomalie du développement cérébral +++
• Supplémentation : objectif de TSH < 2,5 mUI/L
• Surveillance mensuelle de la TSH
Syndrome de résistance aux hormones
thyroïdiennes
Profil clinico-biologique
• Symptômes d’hypothyroïdie
• TSH augmentée
• T3 et T4 augmentées
→ Profil clinique d’hypothyroïdie avec profil biologique
d’adénome thyréotrope
Merci !
