PHYSIOLOGIE RENALE
I- FONCTIONS DU REIN :
Le rein assure de nombreuses fonctions :
- Le maintien de l’équilibre hydro-électrolytique, donc du volume, de la tonicité et de la
composition électrolytique des liquides de l’organisme (fonction homéostasique)
- Lélimination des déchets de l’organisme (urée, créatinine, acide urique) et des substances
chimiques exogènes (toxiques – médicaments)= fonction d’épuration fonction homéostasique
- La production de rénine, d’érythropoïétine, de 1.25 dihydroxycholécalciferol, de
prostaglandines et de kinine
- La participation à la néoglucogénèse à partir d’acides aminés et d’acide lactique.
II. STRUCTURE DU REIN:
1°) Disposition générale ou structure macroscopique
Le rein est formé de 2 zones distinctes :
- la médullaire profonde centrale
- le cortex périphérique
La médullaire est formée par 8 cônes (4 à 18) appelés les pyramides de Malpighi dont
l’extrémité interne dénommée papille, fait saillie dans les calices et dont la base externe jouxte
le cortex périphérique.
La médullaire comprend 2 parties :
- la médullaire externe voisine du cortex comporte une couche externe et une couche interne
- la médullaire interne qui forme la papille.
Le cortex coiffe la base des pyramides de Malpighi et s’insinue entre les pyramides
constituant les colonnes de Bertin.
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Les pyramides de Malpighi envoient des rayons médullaires appelés pyramides de
Ferrein dans le cortex appelé labyrinthe
2°) Structure microscopique
Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein. Chaque rein comporte environ 1 million à
1 200 000 néphrons situés dans le tissu interstitiel ou cheminent également les vaisseaux et les
nerfs.
Chaque néphron comporte 2 parties :
- une partie filtrante, le corpuscule rénal comprenant lui-même le glomérule rénal et la
capsule de Bowman. Le glomérul rénal est formé de plusieurs capillaires glomérulaires
(flocculus) filtrant le plasma pour obtenir l’urine primitive, qui est recueillie dans un réceptacle
de filtration constitué par la capsule de Bowman ;
-et une partie tubulaire, prolongation de la capsule de Bowman, composée de plusieurs
segments successifs de dénomination différente. Les tubes rénaux sont chargés de transporter et
de modifier l’urine primitive vers les papilles (pour obtenir l’urine définitive par modification
de la composition de l’urine primitive en fonction des besoins de l’organisme).
Chaque néphron comprend donc deux parties pouvant être divisées en plusieurs
segments :
- le glomérule rénal
-la capsule de Bowman qui se poursuit par le tube proximal ;
- le tube proximal comprend 2 parties :
- un tubule contourné (pars convoluta)
- un tubule droit (pars recta) qui se prolonge par l’anse de Henlé (tube
intermédiaire fin)
- le tube intermédiaire fin appelé anse de Henlé qui comporte une branche fine ou grêle
descendante et une branche ascendante large se prolongeant par le tube distal
- le tube distal avec 2 parties :
- un tube droit large constituant la branche ascendante large de l’anse de Henlé
- un tube contourné qui se jette dans un canal collecteur de Bellini.
- la macula densa, élément de l’appareil juxta glomérulaire, au contact du tube contourné distal
et de l’artériole afférente
- le cortex contient des glomérules, le tube contourné proximal, le tube contourné distal
- le tube droit proximal, le tube intermédiaire et le tube droit distal formant l’anse de Henlé, sont
dans la médullaire ainsi que les tubes collecteurs de Bellini
Selon la localisation du glomérule dans le cortex, on distingue :
- des néphrons superficiels ou courts avec un glomérule situé dans la région superficielle ou
moyenne du cortex avec une anse de Henlé courte
- des néphrons profonds ou longs avec un glomérule dans la zone juxta glomérulaire avec des
anses de Henlé longues
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3°) La vascularisation intra rénale
a) Les artères intra rénales
Les branches de division de l’artère rénale, ramification de l’aorte abdominale, donnent
naissance aux artères inter lobaires qui cheminent entre les pyramides de Malpighi. Elles se
prolongent par les artères arquées ou arciformes qui réalisent une voûte vasculaire à la jonction
cortico-médullaire. Elles donnent les artères inter lobulaires qui cheminent dans le cortex vers
la périphérie. Elles donnent en chemin les artérioles afférentes des glomérules qui se divisent
dans le glomérule pour donner un réseau capillaire auquel fait suite l’artériole efférente.
Les artérioles efférentes donnent naissance :
- Aux capillaires péri tubulaires
- Aux artères droites ou vasa recta pour les glomérules profonds juxta médullaires qui
peuvent aussi naître directement des artères arquées irriguant la médullaire externe et à un
moindre degré la médullaire interne
b) Le réseau veineux a sensiblement la même disposition que le réseau artériel
4°) Le glomérule rénal de Malpighi ou corpuscule rénal de Malpighi
Le glomérule a la forme d’une sphère limitée par une enveloppe, la capsule de Bowman,
constituée par des cellules épithéliales reposant sur une membrane basale qui se prolonge avec
celle du tube contourné proximal et avec celle du floculus (ou peloton de capillaires
péritubulaires).
Le glomérule présente 2 pôles :
- un pôle urinaire qui est la capsule de Bowman, espace de filtration, ouù s’insère le tube
contourné proximal
- un pôle vasculaire où pénètre l’artériole afférente et d’où sort l’artériole efférente au
contact de l’appareil juxta glomérulaire. C’est le flocculus qui est un peloton de capillaires
enchevêtrés réalisant un flocon de micro capillaires
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Le glomérule est essentiellement constitué par un réseau capillaire, le floculus, réalisant
un système porte artériel entre l’artériole afférente et l’artériole efférente. Ce réseau capillaire
naît des branches de division de l’artériole afférente et se draine par l’artère efférente. Les parois
des capillaires glomérulaires sont constituées d’une seule couche de cellules endothéliales
reposant sur une membrane basale. Ces cellules sont séparées par des pores ou fenestrations. On
perle d’endothélium fenestré ou fenêtré.
Ce réseau capillaire possède deux propriétés fondamentales :
- une conductivité hydraulique très élevée autorisant un débit de filtration élevée (120
ml/min/1.73 m²)
- une imperméabilité aux macromolécules supérieure à 68 000 Daltons.
Le réseau capillaire divisé en lobules indépendants les uns des autres, est entouré de tissu
mésangial (mésangium). La membrane basale glomérulaire enveloppe chaque lobule
glomérulaire et sépare 2 domaines, l’un intra capillaire ou circule le sang, l’autre extra capillaire
ou circule l’urine primitive. Sur la face externe de la membrane basale s’insère des podocytes et
leurs prolongements les pédicelles
5°) L’appareil juxta glomérulaire
L’appareil juxta glomérulaire histologiquement hétérogène, a une grande importance
physiologique.
L’appareil juxta glomérulaire comprend plusieurs éléments :
- l’artériole afférente dans sa portion pré glomérulaire entourée du mésangium extra
glomérulaire
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- l’artériole efférente à la sortie du glomérule
- la macula densa, segment court, partie intégrante du tube contourné distal
- de nombreuses terminaisons nerveuses orthosympathiques
6°) Le tube urinifère
La structure des cellules tubulaires varie selon la nature du segment tubulaire, adaptée à
ses fonctions.
a) Au niveau du tube proximal :
Les cellules sont étroites et hautes, riches en mitochondries et en organites intra
cellulaires.
• De nombreuses villosités sont situées à leur pôle apical constituant la bordure en brosse
baignant dans la lumière urinaire. Les cellules tubulaires sont séparées par un espace
intercellulaire fermé par une jonction.
• De nombreux replis membranaires occupent le pôle basal et les faces latérales des
cellules tubulaires compartimentant le cytoplasme.
b) Au niveau du segment grêle de l’anse de Henlé
Les cellules tubulaires sont dépourvues de bordure en brosse et comportent peu de
mitochondries.
Elles ont un rapport intime avec les vasa recta irriguant la médullaire et avec les plexus
capillaires péritubulaires et le canal collecteur.
c) Au niveau du tube contourné distal :
La structure cellulaire est variable.
- Dans la partie droite ascendante large de l’anse de Henlé, les cellules tubulaires
cuboïdes disposent d’une bordure en brosse et de mitochondries sans repli membranaire.
- Dans la macula densa, la polarité des cellules est inversée avec des organites
intracellulaires groupés au pôle basal de la cellule.
- Dans le tube contourné distal, les cellules tubulaires sont cuboïdes avec bordure en
brosse et des mitochondries ; elles contiennent également des replis membranaires
compartimentant le cytoplasme.
d) Au niveau du tube collecteur :
La cellule tubulaire est une cellule claire avec quelques microvillosités et peu de
mitochondries.
e) Au niveau du tissu interstitiel :
Les cellules en situation médullaire sont riches en granulations intra cytoplasmiques.
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III. LA FONCTION DE MAINTIEN DE L’HOMÉOSTASIE
III.1 FORMATION DE L’URINE
Le rein a pour fonction essentielle la formation de l’urine constituée principalement
d’éléments d’origine plasmatique et accessoirement d’éléments produits par l’activité
métabolique des cellules rénales.
1°) Mécanisme général de la formation de l’urine
La formation de l’urine passe par deux étapes successives :
a) La filtration glomérulaire
Il s’agit d’un transfert par ultrafiltration, d’une grande quantité de liquide plasmatique
dépourvue de protéine de haut poids moléculaire, depuis le compartiment capillaire des
glomérules vers leur espace urinaire. L’ultrafiltrat obtenu constitue l’urine primitive.
b) Des ajustements tubulaires
Il s’agit des transferts bidirectionnels qui s’effectuent tout le long du tube urinifère sur
l’urine primitive et déterminent la composition de l’urine finalement excrétée (urine définitive).
Ces transferts passifs ou actifs s’effectuent dans 2 sens :
- De la lumière tubulaire vers le tissu interstitiel et les capillaires péritubulaires : ces
transferts sont appelés réabsorption (soutraction de l’urine tubulaire).
- Des capillaires péritubulaires vers la lumière tubulaire : Ces transferts sont appelés
sécrétion (ajout à l’urine tubulaire).
Chez l’homme les phénomènes de réabsorption sont nettement plus importants que les
phénomènes de sécrétion
2°) Rôle physiologique de la circulation rénale
a) Le débit sanguin rénal
Il est très élevé représentant environ 25% du débit cardiaque soit 600 ml/min/1.73m² pour
chaque rein, légèrement moins important chez la femme.
Le débit sanguin rénal est déterminé par la pression artérielle de perfusion et les
résistances vasculaires intra-rénales.
b) La pression artérielle de perfusion rénale
Elle dépend du débit cardiaque et des résistances artérielles systémiques donc de la
pression artérielle moyenne systémique.
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c) Les résistances artérielles intra rénales :
Les résistances artérielles pré glomérulaires sont dues pour l’essentiel à l’artère afférente
glomérulaire et à un moindre degré de l’artère inter lobulaire.
Les résistances artérielles post glomérulaires sont dues à l’artériole efférente.
Les résistances veineuses post artériolaires représentent 20 % des résistances vasculaires
rénales totales reflétant essentiellement la pression intra tissulaire rénale en raison de l’absence
de fibres musculaires lisses veinulaires.
d) Les systèmes capillaires :
Les 3 systèmes capillaires intra rénaux ont une utilité fonctionnelle remarquable.
- Les capillaires glomérulaires où règne une pression hydrostatique élevée contribuent à
l’ultrafiltration pour aboutir à la formation de l’urine primitive.
- Les capillaires péritubulaires où règne une pression oncotique très élevée contribuent
à la réabsorption.
- Les capillaires des vasa récta où règne une pression osmotique qui peut être la plus
élevée de l’organisme joue un rôle essentiel dans les mécanismes de concentration, dilution de
l’urine.
e) Autorégulation rénale :
L’autorégulation du débit sanguin rénal est sous la dépendance de nombreux facteurs,
notamment le système rénine angiotensine (SRA) et le système des prostaglandines (PG). EIle
assure une stabilité du débit sanguin pour une large échelle de pression artérielle moyenne
systémique de 80 à 160 mmHg.
Le débit sanguin rénal est également influencé par le système neuroadrénergique et de
nombreuses hormones
3°) Filtration glomérulaire
a) Ultrafiltration
La filtration glomérulaire correspond à un transfert unidirectionnel par ultra filtration des
capillaires vers la chambre urinaire aboutissant à la formation d’un ultrafiltrat du plasma sanguin
constituant l’urine primitive. La surface et la perméabilité du filtre glomérulaire déterminent
l’amplitude et la qualité du transfert.
Le débit de filtration glomérulaire est en moyenne de 120 ml/min et de ce fait le volume
filtré par 24 h est considérable de l’ordre de 180 l/24h.
L’urine primitive a une composition ionique identique à celle du plasma quasiment
dépourvu de protéine et sans macromolécule.
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Le transfert glomérulaire est un processus passif d’ultrafiltration (diffusion passive).
La pression de filtration est la résultante algébrique des pressions hydrostatiques et
oncotiques qui s’exercent de part et d’autre du filtre glomérulaire. La force motrice principale
de ce transfert résulte de l’activité cardiaque.
b) Forces impliquées dans la filtration glomérulaire
Les forces impliquées dans cette filtration comportent :
- Des forces favorisant la filtration :
- La presion hydrostatique capillaire (Pcg) est de l’ordre de 50 mmHg.
- La pression oncotique de la capsule de Bowman (pcB) voisine de 0 compte tenu
de l’absence de protéine dans la chambre urinaire.
- Des forces s’opposant à la filtration :
- La pression hydrostatique de la capsule de Bowman (PcB) de l’ordre de 10
mmHg.
- La pression oncotique des capillaires glomérulaires pcg de l’ordre de 30
mmHg.
La pression efficace de filtration (PEF) ou pression nette de filtration (PNF) est donc la
résultante :
PEF = (Pcg+ pcB) – (PcB + pcg) pcB étant voisine de zéro PEF = Pcg – (PcB + pcg).
Elle est de 10 à 15 mm de HG
c) Particularité des capillaires glomérulaires
Les capillaires glomérulaires se différencient des autres systèmes capillaires de
l’organisme par le fait que la pression hydrostatique est particulièrement élevée et demeure
supérieure sur toute la longueur du capillaire à la force oncotique de rappel. Ce statut particulier
explique le caractère unidirectionnel du transfert au niveau du capillaire glomérulaire.
Le débit sanguin rénal n’est pas déterminé par les besoins métaboliques du rein car le
rein ne consomme que 10 à 15 % de l’oxygène qui lui est présenté. Le rôle majeur de la
circulation rénale est de protéger et donc de maintenir la filtration glomérulaire contre des
variations hémodynamiques systémiques.
Régulation du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire
On distingue 2 niveaux de régulation du débit sanguin rénal et de la filtration
glomérulaire :
- une régulation intrinsèque avec une autorégulation et une régulation hormonale
- une régulation extrinsèque de nature nerveuse sympathique et hormonale extra rénale.
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4) Régulation de la circulation rénale et de la filtration glomérulaire
A- Régulation intrinsèque
A1) Autorégulation
Le débit sanguin intra rénal est maintenu constant pour de larges variations de la pression
artérielle moyenne systémique entre 80 et 140 mmHg dépendant essentiellement des adaptations
des résistances artériolaires post et surtout pré glomérulaires
Deux mécanismes sont impliqués dans cette autorégulation du débit sanguin rénal :
- d’une part un mécanisme myogénique
- d’autre part un rétrocontrôle négatif tubulo-glomérulaire par l’intermédiaire de la
macula densa
Mécanisme myogénique :
Les cellules musculaires lisses des artérioles afférentes sont sensibles à l’étirement
provoqué par une augmentation de la pression artérielle de perfusion répondant par une
vasoconstriction active.
Ce mécanisme réflexe est lié à l’ouverture des canaux calciques et à l’entrée de calcium dans la
cellule musculaire. Il est inhibé par la ppapavérine puissant myorelaxant et par les inhibiteurs
calciques.
Rétrocontrôle négatif tubulo-glomérulaire :
Le rétrocontrôle négatif tubulo-glomérulaire repose sur l ‘appareil juxta glomérulaire et
notamment sur la macula densa.
Le signal au niveau de la macula densa serait une augmentation de la quantité de Nacl et en
particulier de Cl arrivant dans le tube contourné distal. L’augmentation de la réabsorption du
Nacl à travers la macula densa provoque une vasoconstriction de l’artériole afférente entraînant
une diminution du débit sanguin glomérulaire et baisse du débit de filtration glomérulaire. Le
médiateur entre la macula densa et la structure vasculaire n’est pas identifié.
Le rôle physiologique de cette boucle de rétrocontrôle serait le suivant :
Une augmentation de la pression de perfusion dans l’artère rénale augmente immédiatement le
débit sanguin glomérulaire et le débit de filtration glomérulaire.
L’augmentation du débit d’eau et de Nacl au niveau de la macula densa et l’augmentation
de la réabsorption de Nacl à ce niveau entraîne une vasoconstriction de l’artériole afférente et de
ce fait une diminution du débit sanguin glomérulaire et du débit de filtration glomérulaire proche
de sa valeur initiale.
Un mécanisme inverse intervient en cas de diminution de la pression de perfusion rénale.
Cette boucle permet donc de maintenir le débit sanguin le débit de filtration glomérulaire autour
d’une valeur normale d’équilibre
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A2) Système hormonaux :
Le rein synthétise plusieurs substances vaso-actives exerçant leurs effets sur la
vascularisation intra rénale.
- Système rénine angiotensine (SRA) intra rénal
- Système des prostaglandines (PG)
- Système kinine kallicréine (KK)
Système rénine angiotensine intra rénal
La rénine est synthétisée par les cellules granulaires de l’artériole afférente libérée dans
l’interstitium permettant la formation d’angiotensine I convertie en angiotensine II en présence
de l’enzyme de conversion. La circulation rénale est donc influencée par l’angiotensine
circulante et par l’angiotensine II produite dans le parenchyme rénal
L’angiotensine II est un vasoconstricteur puissant agissant sur 3 niveaux dans le
parenchyme rénal.
1- L’angiotensine agit préférentiellement au niveau de l’artériole efférente. Elle entraîne
une vasoconstriction de l’artériole efférente provoquant une chute du débit sanguin glomérulaire
avec une augmentation de la pression hydrostatique capillaire glomérulaire et une augmentation
de la fraction de filtration
2- L’angiotensine II provoque également une contraction des cellules mésangiales
glomérulaires qui comportent des récepteurs spécifiques entraînant une baisse du coefficient de
filtration glomérulaire (Kf).
3- L’angiotensine II a un rôle tonique vasoconstricteur sur la circulation médullaire grâce
à la présence de nombreux récepteurs spécifiques de l’angiotensine dans la zone profonde de la
médullaire externe.
Système des prostaglandines
Les prostaglandines sont synthétisées dans le cortex et la médullaire à partir de l’acide
arachidonique par la voie de la cyclo-oxygénase :
- Prostaglandine E2
- Prostaglandine D2
- Prostaglandine I2
- Prostaglandine F2a (prostacycline)
- La thromboxane A2
Les prostaglandines E2, D2, I2 sont vasodilatatrices, la thromboxane A2 est
vasoconstrictrice synthétisée à l’état normal en faible quantité ; la prostacycline F2a n’a pas de
propriété vasomotrice importante.
La prostaglandine I2 est synthétisée dans la paroi des artérioles et dans les glomérules du
cortex. La prostaglandine E2 est surtout synthétisée dans la médullaire au niveau de l’interstitium
et des cellules épithéliales du tube collecteur.
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Le métabolisme de l’acide arachidonique peut également passer par la voie de la lipo-
oxygénase avec formation :
- acide hydroxy-peroxy-eïcosatétraénoïque (HPET)
- acide hydoxy-eïcosatétraénoïque (HET)
- leucotriènes
Ces métabolites joueraient un rôle délétère sur la filtration glomérulaire au cours des
glomérulonéphrites inflammatoires et ou immunologiques.
Les prostaglandines I2, E2, D2 entraînent sur la micro circulation glomérulaire une
vasodilatation entraînant une baisse des résistances artériolaires des artérioles afférentes et
efférentes responsables :
- d’une augmentation du débit sanguin glomérulaire
- d’une augmentation du débit de filtration glomérulaire
Les prostaglandines en particulier E2 aurait un rôle tonique vasodilatateur sur la
circulation des vasa recta médullaires.
Système Kinine – kallicréine (KK)
La Kallicréine rénale synthétisées par les cellules tubulaires distales agit sur la
kininogène pour aboutir à la formation de la bradykinine et de la lysylbradykinine libérées dans
la lumière tubulaire puis excrétées dans l’urine ou dégradées localement.
Les kinines sont vasodilatatrices. Au niveau de la micro circulation glomérulaire, elles
entraînent une vasodilatation donc une diminution des résistances artériolaires afférentes et
efférentes avec augmentation du débit sanguin glomérulaire sans augmentation du débit de
filtration glomérulaire en raison d’une diminution du coefficient de perméabilité Kf par ef fet
direct sur des récepteurs glomérulaires spécifiques ou par le biais du SRA
Interaction entre SRA, PG et KK
L’angiotensine II (mais également la Noradrénaline et l’hormone anti-diurétique) stimule
la synthèse des prostaglandines rénales et l’excrétion urinaire de kallicréine donc la synthèse de
bradykinine.
Les prostaglandines et la bradykinine stimulent la sécrétion de rénine glomérulaire donc
de l’angiotensine II
B- Régulation extrinsèque
Les 4 systèmes de régulation extrinsèque associent des effets extra rénaux et des effets
sur l’hémodynamique intra rénale et participent à la régulation de la pression artérielle
systémique :
- système rénine angiotensine (contrôle de l’angiotensine II circulante)
- système nerveux sympathique
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- système vasopressinergique
- facteur atrial natriurétique
a) Système nerveux sympathique
L’innervation rénale est exclusivement sympathique principalement noradrénergique
mais également à un moindre degré dopaminergique
Les terminaisons nerveuses sympathiques se distribuent à la totalité des vaisseaux du cortex, à
tous les éléments de l’appareil juxta glomérulaire et aux tubules. Les terminaisons nerveuses
dopaminergiques sont situées aux pôles vasculaires des glomérules.
Les effets vasoconstricteurs de la noradrénaline entraînent :
- une augmentation des résistances vasculaires rénales
- une diminution du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire
Cependant à l’état basal physiologique, l’effet vasoconstricteur porte essentiellement
sur l’artériole efférente qui augmente la filtration et maintient le débit de filtration glomérulaire.
En fait, les effets vasomoteurs sympathiques noradrénergiques sont liés :
- d’une part à la stimulation directe des récepteurs a vasoconstricteurs
- d’autre part à une stimulation des récepteurs ß avec un effet B1 stimulant le système rénine
angiotensine local
La stimulation des fibres dopaminergiques induit une vasodilatation artériolaire
glomérulaire. En thérapeutique, les effets vasomoteurs de la dopamine sont fonction de la posologie
:
- à faible dose (< à 3 gamma/Kg/min) les effets sont dopaminergiques vaso diltateurs
- à forte dose (> à 10 – 12 gamma/Kg/min) la réponse est de type vaso constricteur général.
b) Hormones extra rénales
b1-Hormone anti-diurétique (ADH) ou vasopressine (AVP)
L’hormone antidiurétique a des effets vaso-presseurs d’où sa dénomination de vasopressine.
La perfusion intra veineuse à forte dose d’AVP entraîne une élévation de la pression artérielle
systémique, une augmentation des résistances vasculaires rénales et une diminution du débit
sanguin rénal par stimulation des récepteurs V1 différents des récepteurs V2 responsables de l’effet
anti-diurétique.
A dose physiologique, l’hormone antidiurétique entraîne :
- une augmentation de la pression hydrostatique transcapillaire du fait d’une baisse de la pression
intra tubulaire
- une diminution du coefficient d’ultrafiltration glomérulaire Kf liée à une contraction des cellules
mésangiales
De ce fait, le débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire ne sont en général pas
modifiés.
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L’effet vasculaire direct de l’ADH sur les récepteurs V1 se traduit par une diminution sélective du
débit sanguin dans les vasa recta descendants et ascendants donc une diminution du débit sanguin
médullaire.
b2-Facteur atrial natriurétique (FAN)
Le facteur atrial natriurétique est synthétisé et stocké par les myocytes auriculaires sous
la forme d’un précurseur.
Les effets du FAN sur l’hémodynamique rénale et la filtration glomérulaire sont
dissociés:
- augmentation du débit de filtration glomérulaire
- sans augmentation significative du débit sanguin.
Les effets sont dus :
- à une vasodilatation de l’artériole afférente
- à une vasoconstriction plus modérée de l’artériole efférente entraînant une
augmentation de la pression hydrostatique glomérulaire (Pcg)
- à une augmentation du coefficient d’ultrafiltration (Kf) lié à la stimulation de récepteurs
spécifiques mésangiaux
Le FAN agit également au niveau de la micro circulation médullaire en augmentant les
débits et surtout la pression hydrostatique des vasa recta descendants et ascendants contribuant
à son effet natriurétique en plus de l’augmentation de la charge filtrée de Na secondaire à
l’augmentation du débit de filtration glomérulaire.
Enfin, cette hormone vasodilatatrice agit également :
- en inhibant la sécrétion de rénine préalablement stimulée
- en s’opposant aux effets vasoconstricteurs de l’angiotensine II
5°) Fonctions tubulaires
Le tubule rénal assure des fonctions de réabsorption et de sécrétion par des transferts
passifs, passifs facilités ou actifs.
Les transferts passifs s’effectuent selon un gradient électrochimique. Les transferts
passifs facilités correspondent à des transferts impliquant une interaction entre la molécule
transportée et une protéine membranaire spécifique, canal ou transporteur. Le transfert est
spécifique et saturable.
Les transferts actifs se font contre un gradient électrochimique, l’énergie nécessaire est
fournie par le découplage de l’ATP sous l’action d’une ATP ase liée à la membrane qui assure à
la fois le découplage et le transport.
Le tubule rénal régule indépendamment les bilans de l’eau, du sodium, du potassium et
des autres électrolytes bien que leurs transports soient liés et interdépendants dans presque tous
les segments du néphron
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a) Le tube proximal
Les principales fonctions du tube proximal sont :
- De réabsorber la majorité des substances dissoutes ultra filtrées par le glomérule
comportant les électrolytes et des substances organiques dont le glucose +++.
- De réabsorber par endocytose la faible quantité de protéines qui ont été filtrées
- D’éliminer des produits de dégradation du métabolisme (urée, acide urique…) -
D’excréter les acides produits par le métabolisme
- De sécréter les médicaments administrés
- De synthétiser le principal métabolite actif de la vitamine D
La fonction dominante du tube proximal est de réabsorber massivement le sodium par
un mécanisme de transport actif non saturable :
- par un co-transport avec le glucose, des acides aminés, des phosphates et des sulfates
dans le segment initial du tube proximal
- par un contre transport ou anti port avec les ions H+ : un ion Na réabsorbé pour un ion
H+ sécrété aboutissant à la régénération d’un ion bicarbonate.
- par réabsorption d’une solution de chlorure de sodium dans la seconde partie du tube
proximal. Le chlore suit passivement la réabsorption active du sodium.
Cette réabsorption massive de sodium entraîne de manière iso osmotique celle de l’eau
et de l’urée (réabsorption dite obligatoire de l’eau qui suit le sodium).
A la fin du tube proximal, 75 % du volume de l’ultrafiltrat a été réabsorbé. La
concentration luminale de sodium est inchangée par contre celle du chlore est augmentée, celle
des autres électrolytes et substances organiques neutres sont diminuées
L’acidification de l’urine est débutée dans le tube proximal.
Les ions H+ sont sécrétés activement dans la lumière tubulaire. Cette sécrétion tubulaire
proximale des ions H+ va entraîner une acidification de l’urine par :
- réabsorption quasi complète des ions bicarbonates filtrés : l’ion H+ sécrété réagit dans
la lumière tubulaire avec les ions HCO3 – filtrés pour former de l’acide carbonique H2CO3 qui
se transforme en CO2 et H2O sous l’effet de l’anhydrase carbonique. Le CO2 formé diffuse dans
la cellule tubulaire pour donner de l’acide carbonique qui se décompose en H+ et HCO3, l’un
HCO3- ainsi régénérer va ensuite rejoindre le milieu péri tubulaire
- formation d’acidité titrable : l’ion H+ sécrété se lie à un anion de sel d’acide faible
essentiellement des phosphates PO4 -- pour former un acide faible qui est excrété.
La sécrétion de l’ion H catalysé par l’anhydrase carbonique aboutit à la régénération d’un ion
bicarbonate
- sécrétion d’ammoniaque totale (NH3+ + NH4+) composée à 95 % de NH4+, est
synthétisé et sécrétée par les cellules tubulaires proximales (60 à 70 % de l’ammoniaque et dans
les cellules du tube contourné distal à un moindre degré)
Toutes les cellules tubulaires synthétisent de l’ammoniaque NH4+ grâce à leur
glutaminase mitochondriale et cytoplasmique qui dégrade la glutamine en α cétoglutarate et
NH4+
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Le NH4+ produit est sécrété dans le tubule proximal :
- soit directement en échange de la réabsorption d’un ion Na
- soit après s’être dissocié en NH3 et H+, le NH3 diffuse dans la lumière tubulaire où il
réagit avec l’ion H+ sécrété pour former à nouveau du NH4+
- à chaque ion NH4+ formé dans la lumière, un ion Na est réabsorbé et un ion HCO3–
régénéré.
b) Anse de Henlé
Les 2 branches de l’anse de Henlé ont une perméabilité différente à l’eau :
- la branche descendante est perméable à l’eau, qui quitte la lumière tubulaire vers
l’interstitium selon un gradient de pression osmotique pour être reprise par les vasa recta
ascendants
- la branche ascendante est imperméable à l’eau, mais perméable au chlore par un
transfert actif qui entraîne avec lui le sodium. De ce fait, les urines contenues dans la branche
large de l’anse de Henlé et dans la partie initiale du tube distal sont diluées avec une pression
osmotique inférieure à celle du plasma. Les urines deviennent de plus en plus hypotoniques au
fur et à mesure que le chlore et le sodium passe dans le tissu interstitiel médullaire.
- Ces mouvements d’eau, de Na, de Cl et d’urée aboutissent à la création d’un gradient
osmotique cortico-papillaire dont l’ampleur dépend :
- de la longueur de l’anse
- du débit sanguin médullaire
- de l’action de l’ADH sur le tube collecteur
Au total, les urines sont isotoniques à la sortie du tube proximal, hypertoniques à la pointe
de l’anse de Henlé et toujours hypotoniques à l’entrée du tube distal
c) Les segments terminaux
Régulation électrolytique
Le tube distal et le tube collecteur participent à une régulation fine de la composition
électrolytique et acido-basique de l’urine ensuite excrétée :
- Réabsorption du sodium et sécrétion d’ion K+ et d ’un ion H+ sous contrôle de la sécrétion
d’aldostérone
- Sécrétion de NH3 et H+ à partir du métabolisme de la glutamine des cellules tubulaires.
Régulation hydrique
La perméabilité à l’eau du tube terminal varie selon les segments :
- le tube distal est quasiment imperméable à l’eau
- la perméabilité du tube collecteur varie selon son imprégnation en ADH qui agit sur les
récepteurs V2 via les aquaporines pariétales
En présence d’ADH, le tube collecteur devient perméable à l’eau avec réabsorption
massive d’eau sans réabsorption de molécule osmotiquement active. Les urines deviennent
hypertoniques avec une osmolarité pouvant atteindre 1200 mosmol/l
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En l’absence d’ADH le tube collecteur est imperméable à l’eau et les urines restent
hypotoniques.
A ce niveau terminal du tube urinifère se produit une réabsorption de l’eau en fonction des
besoins de l’organisme ; on parle de réabsorption facultative
6°) Epuration sélective : épuration des déchets azotés
L’urine est une solution aqueuse de sels minéraux et de substances organiques dont la
composition diffère de celle du plasma
A l’état normal, l’urine est dépourvue de glucose, entièrement réabsorbée dans le tube
proximal malgré l’existence d’un transfert maximum. La faible quantité de protéine qui passe le
filtre glomérulaire est réabsorbée par endocytose.
Le rein est l’émonctoire des déchets du métabolisme protidique et de certains composés
organiques. Les déchets protidiques communément dosés en pratique clinique sont l’urée, la
créatinine et l’acide urique.
- L’urée filtrée en grande quantité (coefficient de tamisage de la membrane basale
glomérulaire = 1 c’est à dire une concentration identique de part et d’autre de la membrane basale
glomérulaire) réabsorbée et sécrétée de manière passive tout au long du tubule pour finalement
être excrétée en grande quantité
- L’acide urique filtré est presque entièrement réabsorbé (90 %) malgré un transfert actif
limité par un transfert maximum
- La créatinine dont la production dépend de la masse musculaire corporelle est
pratiquement constante. Elle est complètement filtrée par le glomérule et n’est pas réabsorbé.
Une faible quantité (10 à 15 %) de la créatinine excrétée est sécrétée par le tube proximal,
l’étude de la clairance de la créatinine permet donc d’évaluer la fonction rénale (dosage de la
créatininémie plasmatique avec estimation du débit de filtration glomérulaire par les formules
de Cockroft et Gault ou MDRD)
IV. FONCTION ENDOCRINE DU REIN
Le rein représente le site de formation de plusieurs hormones :
- l’érythropoïétine
- la forme active de la vitamine D
- la rénine et le SRAA
- la prostaglandine et le système kinine kallicréine.
L’érythopoïétine (EPO) est une glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales
des capillaires péri tubulaires du cortex et de la médullaire externe. Elle agit sur la
différenciation, la prolifération et la maturation des précurseurs des hématies
La transformation de la vitamine D en sa forme active 1.25 (OH)2 D3 s’effectue sous
l’action d’une α hydroxylase localisée dans les mitochondries du tube proximal
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