CONDUITE À TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE LA FACE AU COURS DES

PREMIERES 24 HEURES

PLAN :

I. Introduction
II. Gestes d’urgence
III. Bilan
IV. Classification
V. Traitement
VI. Conclusion

Petit avis personnel : cours très chiant, pas très long, donc pour une première fois
vous devez être en forme, 2 shots de café et c’est parti !

I. INTRODUCTION

Commençons par définir la question…

- C’est l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant la partie

antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par la base
d’implantation des cheveux (ligne passant par la suture nasofrontale, le rebord
orbitaire supérieur, la suture frontomalaire et l’arcade zygomatique) et en bas
par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde, et cela au stade de l’urgence sur
le terrain et à l’hôpital lors du traitement primaire et secondaire.

- Ces lésions regroupent les solutions de continuité du squelette osseux de la face,

mais également les atteintes des parties molles de recouvrement, voire des espaces
profonds de la face, des éléments vasculonerveux et glandulaires.

- La traumatologie de la face correspond à 15-20% des traumatismes (de

touuuuus les traumatismes). On dit qu’un traumatisme de la face est un
traumatisme général (rachis++) jusqu’à preuve du contraire.

- Etiologies :
o AVP
o Accident de travail
o Accident de sport
o Rixes : morsures humaines et animales
- Sujet jeune = 20 et 30 ans
- Diagnostic : imagerie → TDM, 3D
- Thérapeutique :
o Prévention : casque intégral, limitation de vitesse…
o Curatif : rapide et complet, règle des 4 T : traiter Tout, Tôt,
Totalement, en 1 Temps
- Pronostic :
 o Vital
o Fonctionnel car la face = carrefour où se situent les capteurs des systèmes
sensoriels: olfaction, vision, gustation, le point de départ des voies aero-
digestives…
o Morphologique car la face= composante essentielle de l’identité de
l’individu à impact psychologique majeure sur le plan esthétique.

II. GESTES D’URGENCE

HADCHI KOULLOU A CONNAITRE PAR CŒUR +++ )

1. Assurer la liberté des VAS

2.

Désobstruer au doigt, assurer la liberté des VAS, canules de Guedel, puis manœuvres plus
complexes (intubation, trachéotomie)

- Décubitus latéral
- Désobstruer la filière aérienne supérieure
- Maintenir l’ouverture buccale en empêchant la chute de la langue en arrière : Canule de
Guedel (https://www.youtube.com/watch?v=H7z81ZFRwOA)

- Il faut évaluer les fonctions vitales, car certaines lésions imposent une prise en charge
urgente et peuvent engager le pronostic vital à court terme !! Si asphyxie = lever
l’obstacle ou le contourner :
 Cause locale : corps étranger, débris osseux, dentier (rapidement vider les VAS au
doigt)
 Cause extra-faciale : centrale (centres respiratoires) ou périphérique (atteinte
thoracique, pariétale ou parenchymateuse)

- Si le malade continue à désaturer avec une langue en place, et pas de corps étranger…
 Intubation trachéale
 Coniotomie : laryngotomie inter cricothyroïdienne (https://www.youtube.com/watch?
v=aPiQA2XKkcs)
 Trachéotomie : si l’intubation est impossible, traumatisme laryngé ouvert, grand
délabrement maxillo-facial
- Il existe différents plans du système vasculaire de la face : facial, ethmoïdal,
maxillaire interne
- Si atteinte de vaisseaux importants à hémostase par ligature intrafocale
(sélectif) ou au point d’élection
- Hémorragie en nappe (hémorragie avec saignement continue mais lent,
généralement veineux): compression selon le siège à tamponnement nasal ant
et/ou post, compression jugale, pelvibuccale par des points en U transfixiants
fixés sur bourdonnets (voir photo)

-
Pour le méchage postérieur, un peu difficile à expliquer par écrit, voici une vidéo :
https://www.youtube.com/watch?v=Ddj6PI8hxHw (tferjouliya m3a rasskoum)

- En milieu spécialisé: radiologie interventionnelle par embolisation sélective au

décours d’une artériographie

3. Stabiliser le rachis cervical (mettre une minerve, tout traumatisé de la face est
un trauma cervical jusqu’à preuve du contraire)

4. Rechercher les lésions associées

- Neurochirugicales, ophtalmologiques…
o Bien sûr les enfants il faut hiérarchiser les atteintes : une atteinte
neurochir passe biennnn avant une atteinte maxillo.
 5. Prévenir l’infection
- Nettoyage et parage des plaies
- Contrôle des hémorragies et évacuation des hématomes
- ATB à visée anaérobie devant une plaie souillée profonde et si délai d’évacuation > 6h
(antistaph) + prophylaxie antitétanique
- Si fracture de la portion dentée mandibulaire (pour éviter une ostéite ou cellulite sur
fracture): β-lactamines (amoxicilline protégée +++), ou Macrolides + Métronidazole

6. Lutter contre la douleur et le froid (paracétamol injectable (1g IV) + Couvrir le

patient)

III. BILAN

Après avoir éliminer toute urgence vitale et sur un malade stabilisé…

1. Interrogatoire

Après avoir éliminé une urgence vitale, et être sur que le patient est stabilisé
- Age du patient
- Horaire, Lieu, Circonstances de l’accident
- Heure du dernier repas
- Notion de perte de connaissance initiale *si oui, faire TDM en urgence pour éliminer
une cause neurochirurgicale
- ATCD
- Signes fonctionnels : douleur, anosmie, diplopie, BAV, hypoesthésie, trouble de
l’articulé (voir après)
- Photos *médico-légal

2. Examen général :

a) Examen neurologique :
- Score de Glasgow et fonctions neurovégétatives
- Signes de localisation et analyse des pupilles *myosis ou mydriase
- Rhinorrhée cérébrospinale++ : le classique test de la compresse permet parfois de
l’objectiver avec du sang mêlé de LCR formant une tache rouge entourée d’un halo
clair
*permet de faire la différence avec un simple epistaxis.
*cette rhinorrhée est détectée spontanément, ou en appuyant sur les veines du cou,
ou en demandant au patient de se plier en 2.
* 7 à 30% des patients avec Rhinorrhée post traumatique à méningite à
pneumocoque
b) Rachis cervical : radio cervicale face et profil

c) Lésions générales : examen du thorax, abdomen, et des membres

3. Examen local :

a) Examen maxillo-facial :

- Examen exo-buccal :
 Inspection statique (3) :
- Etat des téguments *plaie, écorchure, perte de substance, hématome, équimose,
œdème,
- Déformations,
- Ecoulement de sang ou de LCR * otorragie, épistaxis
 Inspection dynamique en mouvement (mimique pour détecter une paralysie faciale):
Organes nobles (nerf facial fait partie des organes nobles de la face)
 Palpation : doit être douce, méthodique, pratiquée de manière aussi aseptique que
possible (6) :
- Emphysème sous-cutané signe une effraction osseuse dans une cavité aèrienne
*brèche au niveau des cavités sinusiennes par exemple
- Points douloureux *+++ palper les reliefs osseux pour détecter une douleur, une
fracture, un décalage → oriente les examens complémentaires
- Déformation osseuse : enfoncement, déviation
- Mobilité anormale des segments osseux évocatrice d’une disjonction crânio-
faciale fréquemment associée (atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire)
- Sensibilité *test les nerfs V1 - ophtalmique/V2 – maxillaire /V3 - maxillaire : faire le diagnostic d’une
atteinte avant la chirurgie
- Manœuvres dynamiques : gonfler la joue, faire une grimace

- Examen endo-buccal :
 Inspection (4) :
- Anomalie de l’articulé dentaire = relation/congruence entre les dents du haut et
celles du bas. Normalement les dents du haut recouvrent celles du bas – et les
points interincisifs bas /haut sont alignés. Rechercher une béance (les dents ne se
touchent plus)
- Ouverture buccale *trismus = limitation de l’ouverture buccale < 45mm
L’ouverture buccale normale est de 47 ± 7 mm.
On parle de
o trismus léger lorsque l’amplitude d’ouverture reste supérieure à 20 mm
o de trismus modéré lorsque l’amplitude d’ouverture va de 10 à 20 mm.
o de trismus serré si elle est inférieure à 10 mm
- Etat de la muqueuse
- Examen dentaire et parodontal
  Palpation (2) :
- Pour le maxillaire : fracture de lefort (tout le maxillaire bouge = signe du tiroir) ou
fracture alvéolo-dentaire (voir classification)
- Pour la mandibule : diastasis : espace qui augmente au niveau de la fracture
- Douleur
- Mobilité

b) Examen de l’œil (5)

- Plaie pénétrante du globe
- Exophtalmie
- Hémorragie sous conjonctivale
- Statique du globe
- Dynamique oculaire
 Test de duction forcée *prendre un pince et tirer au niveau de la conjonctive pour
vérifier si il y a mobilité du globe : permet de détecter une incarcération du M droit
inférieur dans les fractures du plancher orbitaire
 (https://www.youtube.com/watch?v=yJ_BnE2CxzY)

c) Examen du nez et du CAE

4. Examens complémentaires :

a) Radiographies standards :
- Radiographie standard : place très limité…
 Radiographie blondeau *radiographie de débrouillage, a son niveau il y a des lignes
qui permettent de situer des repères osseux (limite orbitaire sup/inf…) : on peut
détecter un décalage au niveau de ces lignes. Permet une suspicion diagnostique, doit
toujours être suivie par une TDM de confirmation
 Radiographie des OPN (os propres du nez) : pas de TDM quand on a une fracture
isolée des os propres du nez
- Orthopontommograme = radio panoramique dentaire : si suspicion d’une fracture de la
portion dentée ou non dentée de la mandibule. Demander une TDM uniquement si
fractures multiples ou complexe de la mandibule.
- Clichés rétro-alvéolaires

b) TDM fenêtres osseuses, coupes axiales/coronales/reconstruction 3D

c) IRM :
Pas d‘intérêt en urgence :
- Lésion cérébrale associée
- Ou stade de séquelles
- Fuite LCR → recherche de brèches ostéo-méningées, lésion du nerf optique
d) Artériographie : Hémorragie

En urgence : Radio standard + TDM ++++++

IV. CLASSIFICATION

Formes topographiques :
1. Les traumatismes des tissus mous de la face (4) :
- Plaies simples
- Morsures
- Plaies avec perte de substance
- Plaies avec atteinte d’un organe noble *N. facial et Canal de Stenon (canal sécréteur de
la glande parotide)
Lésions tégumentaires (paupières, lèvres, narines, CAE) : pronostic fonctionnel des
plaies orificielles → cicatrices sténosantes
 Toute plaie qui concerne un orifice : suture soigneuse précoce +
méchage/conformateur (guide la cicatrisation, pour éviter la sténose post-
opératoire)

2. Les traumatismes dentaires et alvéolaires (6)

- Contusion dentaire *PEC dentiste
- Fracture coronaire *PEC dentiste
- Fracture alvéolo-dentaire
- Ingression dentaire * la dent s’enfonce en haut
- Subluxation dentaire *dent luxée en dedans ou en dehors
- Avulsion dentaire *perte de la dent
 3. Les traumatismes osseux de l’étage inférieur de la face (2) :
- Luxations temporo-mandibulaires *réduction aux urgences
- Fractures mandibulaires

4. Les traumatismes des étages moyen et supérieur de la face (3) :

i. Fractures occluso-faciales
ii. Traumatisme du tiers latéral de la face
iii. Traumatismes du tiers médian de la face = fractures
centrofaciales

- Fractures horizontales ou occluso-faciales : ces fractures ont en commun de séparer à

une hauteur variable le plateau palatin et la base du crâne et de mobiliser l’arcade
maxillaire, créant ainsi un trouble occlusal (signe du tiroir)

Classification de LEFORT :
 Lefort 1 : uniquement portion dentée du maxillaire : le maxillaire bouge par rapport
au nez + front
 Lefort 2 : passe par le maxillaire et prend l’os nasal : maxillaire + nez bougent par
rapport au front
 Lefort 3 : suture fronto-zygomatique, os nasaux, maxillaire : tout bouge sauf le front

- Traumatisme du 1/3 latéral de la face : os zygomatique +++ (plus fréquemment

touché)/plancher de l’orbite/arcade zygomatique
 Fracture de l’os zygomatique : hypoesthésie du V2, palpation en marche d’escalier
 Fracture de l’arcade zygomatique : déformation en coup de hache
 Fracture du plancher orbitaire : évoquer si diplopie
- Traumatisme du 1/3 médian de la face = fractures centrofaciales = complexe naso-
ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire : enfoncement des os nasaux et élargissement de
l’espace interfrontal

V. TRAITEMENT

1. Buts :
- Règle des 4T (Tout traiter, Tôt, Totalement, en 1 seul Temps)
- L’anatomie et l’esthétique++ (la face est un outil social  )
- La fonction
- Eviter les complications et les séquelles

2. Moyens :

a) Traitement médical (6) :

- ATB *cavité buccal : Amox protégée+++, peau seulement : Antistaph
- Antalgiques
- AINS ou corticoïdes
- VAT : vaccin antitétanique
- Antiémétiques
- Hygiène bucco-dentaire
- Vessie de glace

b) Réparation osseuse :

 Procédés fonctionnels = abstention, pour les fractures stables, incomplètes

- Alimentation adaptée liquide ou semi-liquide = molle = hachée = mixée
- Surveillance clinique et radiologique
- Mécanothérapie → conserver une amplitude normale d’OB si atteinte de zones
articulaires condyliennes

 Procédés orthopédiques = plâtre

- Réduction osseuse
- Fracture de la portion dentée maxillo-mandibulaire : Blocage (si moyens socio-éco
faible, sinon plaque et vis) : Immobilisation maxillo-mandibulaire (pendant 45j :o) →
consolidation, ↘ risque infectieux, prévient les déformations secondaires
- Facture du nez : Pince de Martin,
- Fracture de l’os zygomatique : Crochet ginestet

 Procédés chirurgicaux :
- Réduction et contention des fractures, par voies cutanées et/ou muqueuse selon le
siège
- Contention = moyen d’ostéosynthèse :
  Ostéosynthèse par fil d’acier
 Plaques miniaturisées vissées en titane

c) Réparation des téguments :

Après réparation osseuse, en commençant par le plan profond, puis plan par plan
(muqueux, musculaire puis cutané)
- Nettoyage en 1er avec brossage + hémostase et parage à minima des tissus nécrosés
- Si perte de substance → réparation par lambeau local ou de voisinage
- Si lésion du nerf facial → sutures chirurgicales du tronc ++ (pas des branches)
- Glandes salivaires → parenchyme parotide : compression
- Stenon (canal d’évacuation de la salive produite par la parotide) → suture à l’aide d’un
cathéter
- Voies lacrymales → suture sur cathéter, on le laisse en place pendant 6 mois
- +/- rééducation musculaire

d) Problèmes dentaires :
- Dents délabrées, gênant la réduction → extraction
- Dent bien implantée même endommagée → ancrage pour blocage et articulé
- HBD → détartrage, soins de caries

VI. CONCLUSION

- Urgences vitales en premier : QE +++ : asphyxie, hémorragie, minerve,

complications neuro/ophtalmo, infection, douleur/froid
- Bilan clinique et paraclinique
- PEC multidisciplinaire
- Traitement précoce, complet
- Séquelles :
 Fonctionnelles : Troubles de l’articulé, Paralysie faciale, Diplopie, LOB
 Esthétiques : Enophtalmie, Télécanthus, Cicatrices