CRISE D’ASTHME

INTRODUCTION
• L’asthme : maladie chronique entrecoupée d’épisodes aigus.
Traiter la crise c’est bien, l’éviter c’est mieux!
• La meilleure pec de la maladie chronique a permis une diminution
des hospitalisations et de la mortalité par asthme.
• Crises deviennent + fréquentes et + sévères, diurnes et nocturnes.
• La reconnaissance précoce de la gravité de la crise permet une pec
rapide et adéquate.

Plus le traitement est précoce, plus l’amélioration est rapide

 DEFINITIONS

1. Crise d’asthme :
• Définie par un accès paroxystique de durée brève.
• Symptômes : dyspnée, oppression thoracique, sibilants.
• Aussi toux, volontiers nocturne, cède spontanément ou sous
l’effet du traitement.
• La survenue d’épisodes de toux au rire, à l’excitation, à l’effort,
est un des symptômes d’asthme.
 DEFINITIONS

2. Exacerbation :
• Définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà
de 24h, quel que soit le mode de début progressif ou brutal.
• L’exacerbation est une déstabilisation symptomatique d’amplitude
suffisante pour justifier une intervention thérapeutique adaptée.
 DEFINITIONS
3. Asthme aigu grave : AAG
• Anciennement appelé état de mal asthmatique.
• C’est une crise qui ne répond pas au ttt ou dont l’intensité est
inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie.
• Peut évoluer vers l’insuffisance respiratoire aiguë menaçant le
pronostic vital.
• Peut s’agir d’une crise inaugurale.
• Des facteurs d’AAG ont été précisés par les conférences de
consensus:
DEFINITIONS
 EVALUATION DE LA CRISE D’ASTHME
• La pec de la crise d’asthme dépend de la gravité et de la réponse
au traitement initial.
CRITERES DE GRAVITE D’UNE CRISE D’ASTHME

 Diminution des murmure vésiculaire.

 Troubles de l’élocution.
 Mise en jeu des muscles respiratoires.
 Baisse de la SpO2 ou du DEP (> 6 ans).
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES
I. Bronchodilatateurs :

• Trois classes de bronchodilatateurs disponibles :

 β2-adrénergiques (BDCA, adrénaline ),

 Anticholinergiques

 Théophyllines
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES
1) Bêta2-mimétiques :
• De courte durée d’action (BDCA) : ttt de 1ére intention quel que soit
l’âge de l’enfant ou le niveau de gravité.
• Voie inhalée : voie d’administration préférentielle.
• Molécules disponibles : Salbutamol, Terbutaline et Pirbuterol.
• Posologie par le couple aérosol-doseur (AD) + chambre d’inhalation :
50 µg/kg par prise, max de 1000 à 1500µg par prise, soit 4 à 15
bouffées équivalent Salbutamol à renouveler toutes les 10-15 minutes
jusqu’à amélioration clinique.
• Posologie par nébulisation : 1,25 à 5 µg de Salbutamol par
nébulisation. (0,6gouttes/Kg/ nébulisation + 3cc de SS9%0, avec
minimum de 6 gouttes et maximum de 20 gouttes).
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES
2) Adrénaline :
• N’apporte aucun bénéfice comparé au salbutamol ou terbutaline
quelle que soit sa voie d’administration.
• Une seule indication : crise d’asthme avec choc anaphylactique.

3) Anticholinergiques :
• Essentiellement étudiés en association avec les BDCA.
• Bromure d’ipratropium peut apporter un bénéfice chez l’enfant
présentant une crise d’asthme grave.
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES

3) Aminophylline intraveineuse :
• Bolus initial : 6-10 mg/kg, puis dose d’entretien : 0,5 à 0,9mg/kg/h
selon l’âge.
• Son utilisation réservée en seconde intention à l’AAG hospitalisé.
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES
II. Corticoïdes :
• Corticothérapie systémique : indiquée dans la crise d’asthme
modérée à sévère ou en l’absence de réponse au ttt d’urgence
par les BDCA.
• Molécules utilisée : prednisone et prednisolone.
• Administration par voie orale : 1 à 2 mg/kg/j (max 60 mg),pendant
une durée de 5 jours.
• Voie parentérale : pas de supériorité par rapport à la VO,
réservée aux enfants incapables d’ingérer le ttt (vomissements).
Molécule utilisée: Méthylprednisolone : 2 à 4 mg/kg/j.
• Pas d’indication des corticoïdes inhalés dans la crise d’asthme.
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES
II. Autres traitements :
1) Oxygénothérapie :
• Indiquée pour maintenir une SpO2 ≥ 94% chez l’enfant.
• Mode d’administration : adapté au débit : lunettes, masque
simple ou masque à effet Venturi.

2) Hydratation :
• Aucune étude n’est disponible.
• L’hydratation doit être adaptée aux conditions nutritionnelles et à
l’âge de l’enfant ou de l’adolescent.
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES
3) Sulfate de magnésium :
• Posologie: 25 à 75 mg/kg sans dépasser 2 grammes.
• Voie intraveineuse ou en nébulisation combinée au Salbutamol.
• Utilisé en cas d’AAG, apparait améliorer la bronchodilatation.
4) Heliox :
• Mélange homogène d’hélium et d’oxygène.
• Evaluation dans l’asthme aigu grave.
5) Antibiothérapie :
• Pas d’indication dans la crise d’asthme aiguë, qu’elle soit grave
ou fébrile.
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES

6) Kinésithérapie :
• N’a pas été évaluée dans la crise d’asthme aiguë.

7) Mucolytiques et mucorégulateurs :
• Pas d’indication dans l’asthme aigu.
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
MOYENS THERAPEUTIQUES
 Salbutamol en nébulisation continue et des BDCA injectables
peuvent être utilisés dans l’AAG.
 On recommande de nébuliser les BDCA sous oxygène.
 Adrénaline: une seule indication : CA+ choc anaphylactique.
 Anticholinergiques : pas recommandés systématiquement,
mais peuvent être adjoints aux BDCA dans AAG.
 Aminophylline IV : réservée en 2éme intention à l’AAG.
 Pas d’indication de corticoïdes inhalés dans crise d’asthme.
 Corticoïdes oraux: utiles dans la CA modérée à grave ou en
l’absence de réponse au ttt d’urgence par les BDCA.
 Oxygénothérapie indiquée pour maintenir SpO2 94 %.
 PEC LA CRISE D’ASTHME :
SELON LA SEVERITE DE LA CRISE
 QUAND ENVOYER L’ENFANT AUX
URGENCES PEDIATRIQUES?

• Les enfants à risque et ceux dont la réponse initiale au traitement

est insuffisante justifient une évaluation en milieu hospitalier.

• Cette évaluation clinique doit être complétée par la mesure de la

SpO2 et du DEP lorsque l’âge de l’enfant le permet.

• Une durée d’observation de 1 à 2 heures minimum et idéalement

4 heures est indispensable pour apprécier l’amélioration et la
stabilisation de l’état respiratoire.
 QUAND ENVOYER L’ENFANT AUX
URGENCES PEDIATRIQUES?
• Le retour à domicile peut être envisagé dans les conditions :
o DEP > 70 %,

o FR < 30/min chez l’enfant de plus de 5 ans,

o Absence de tirage ou de battement des ailes du nez,

o SpO2 >94% sous air,

o Possibilité pour l’enfant en âge de parler de dire clairement

qu’il se sent bien,
o Compréhension par les parents du plan de ttt, de l’utilisation

des dispositifs d’inhalation,

o Possibilité d’être acheminé rapidement vers un hôpital en cas

de besoin.
 QUAND HOSPITALISER L’ENFANT?

• En dehors des critères de non-réponse ou de gravité extrême de la

crise, il faut tenir compte dans la décision d’hospitalisation de :
 ATCD et du terrain,

 Critères habituels et non spécifiques de recours aux soins,

 Environnement social.

• L’évaluation de la gravité chez le nourrisson : souvent + difficile, et

donc l’hospitalisation + facile.
 QUAND HOSPITALISER L’ENFANT?

• L’évaluation de la réponse au traitement à 4h apparaît le facteur le

plus discriminant dans la décision d’hospitalisation.
• En revanche, une SpO2<92% persistant 4h après la pec impose
une hospitalisation dans 99 % des cas et la nécessité d’un
traitement intensif par BDCA.
• La survenue d’une crise grave nécessite en effet de réévaluer la
pec.
 QUEL TTT PROPOSER POUR LE RETOUR A
DOMICILE?

• La survenue d’une crise d’asthme grave doit faire prescrire un

traitement de fond de 3 mois au moins et relève d’une consultation
spécialisée dès que possible.
• L’administration des BDCA doit être poursuivie au moins 7 jours
avec une posologie proposée de 2 à 4 bouffées ou 200 à 400 µg
équivalent salbutamol x 3 à 4/jour.
• Tout asthmatique devrait avoir un plan d’action d’urgence
personnalisé
 TAKE HOME MESSAGES
• La crise d’asthme est un accès paroxystique et bref,
l’exacerbation est représentée par la persistance des symptômes
respiratoires au-delà de 24 heures et l’asthme aigu grave
correspond à une crise qui ne répond pas au ttt ou d’intensité
inhabituelle.
• Toute crise qui ne répond pas dans l’heure au traitement par BDCA
inhalé nécessite un avis médical.
• Une SpO2 < 92 % persistant 4h après la pec, impose une
hospitalisation dans 99 % des cas.
• Il existe 3 types de bronchodilatateurs disponibles : les β 2-
adrénergiques en 1ére intention, les anticholinergiques et les
théophyllines en seconde intention.
 TAKE HOME MESSAGES

• Corticothérapie systémique dans la crise d’asthme modérée à

sévère ou en l’absence de réponse au traitement d’urgence par les
BDCA, mais corticoïdes inhalés inutiles pendant la crise.
• Oxygénothérapie pour maintenir une SpO2 ≥ 94 %.
• Si hospitalisation, la pec doit se poursuivre à domicile car au
moins 25 % des enfants restent symptomatiques dans les 15 jours.
• Pour la pec à domicile et à l’école, on recommande de se référer
à des plans d’action personnalisés.
 CAS CLINIQUE
• Amal, 8ans, 2F2.
• Admise pour dyspnée.
• ATCD:
o Notion de rhinite allergique chez le père.
o Notion de tabagisme passif.
o Pas de contage tuberculeux.
• HM: présente depuis 3 ans: des épisodes de sifflements à répétition dans un contexte
d’apyrexie, sans autres signes associés. Toux rebelle aux antitussifs. Plusieurs
hospitalisations aux urgences et plusieurs consultations; des traitements ont été prescrits à
base de bronchodilatateurs, mais sans amélioration.
• Examen clinique: poids et taille à-1,5DS, conjonctives normocolrées, FR=18c/min,
FC=93batt/min, râles sibilants diffus des 2 champs pulmonaires, pas de souffle cardiaque.
Les aires ganglionnaires sont libres, pas de purpura.
• Le reste est sans particularités.
 CAS CLINIQUE

1. Diagnostics à évoquer?

2. Bilans à demander en 1er?

3. CAT?
CAS CLINIQUE