Traumatisme du rachis cervical

Ben jazia khaled

Service d’anesthésie-réanimation
hôpital Farhat Hached Sousse
• Fréquence variable

 2 à 3% des traumatisés
 15% si blessure du cou
 30% si trauma crânien grave

• AVP : 60-70% (en particulier à haute énergie)

• Suicide, sports, accident travail : 40-30%

• Diagnostic difficile : omission d’une lésion instable

 conséquences fonctionnelles
Caractéristiques des lésions médullaires traumatiques en Europe
 Biomécanique

• Hyperflexion (décélération brutale)

• Hyperextension (impact céphalique frontal)

• Compression verticale (chute de hauteur)

Déplacements des structures osseuses + instabilité

menace médullaire
 AVP à cinétique élevée ?

Autres éléments :

• Éjection de la victime • Passager décédé dans la

même voiture
• Chute de 3 mètres
• Déformation du véhicule
• Hyperextension ou hyperflexion
du rachis • Absence de casque

• Port de la ceinture de
séurité

• Vitesse estimée
 Atteinte médullaire

Choc spinal

Compression-ischémie

Section complète

Notion de progression des lésions

 Le choc neurogénique

• Le choc neurogénique est une complication classique d’un traumatisme médullaire

impliquant généralement le rachis cervical.
• Il est caractérisé par une vasoplégie et une bradycardie, secondaires à l’atteinte du
système nerveux sympathique.
• Une tétraplégie, associée ou non à une insuffisance respiratoire, complète souvent
le tableau clinique
• La présence d’une hypotension (<100 mmHg), associée à une bradycardie relative
( <80/min), dont les étiologies sont uniquement liées à une atteinte médullaire, est
souvent proposée pour définir le CN, tout autre cause de choc ainsi que la présence
de médicaments hypotenseurs ou chronotropes ayant été écartées. Certains auteurs
n’incluent pas la bradycardie dans cette définition.
IRM de la colonne cervicale chez un patient présentant un choc neurogénique
Présence d’une hernie discale C3-C4, comprimant la moelle épinière en regard.
Conséquences de l’atteinte médullaire
 cardiovasculaires

Système nerveux sympathique

vasoplégie bradycardie
tolérance aux surcharges
volémiques

RVS, RV, QC ACR

OAP
 Conséquence cardiovasculaire

 Système para Sympathique et Sympathique

 TM fait disparaître l’activité sympathique sous lésionelle

 Vasoplégie sous lésionnelle
 Le TM est hypotendu
 Pas d’adaptation à l ’hypovolémie
 Bradycardie par excès du tonus para Sym

 Risque ACC surtout lors nociceptions: Bronchoaspiration, soins, …

 TTT parasympatholytique = Atropine et isoprénaline si inefficace
 Maximale au 4 ème jour
 On peut utiliser un bétamimétique= salbumol comme prévention
 Conséquences cardiovasculaires

 Atteinte cervicale haute C1-C2 souvent responsable arrêt circulatoire

initial
 Il existe dans les premiers temps une dysautonomie.
 Favorisés par l’hypoxie, les stimulus…

 +++ tétraplégiques
 Risque ACC
 Conséquences respiratoires

 La commande respiratoire du nerf phrénique émerge de C4 (c3à c5)

 Le niveau est parfois fluctuant

 on peut récupérer un niveau (classiquement 1 ou deux) ou en

perdre…

 il faut plusieurs mois pour que les lésions soient stabilisées.

 Conséquences: on ne se prononce jamais définitivement sur

un niveau dans les premiers mois
 Au dessus de C4, arrêt respiratoire initial: très rares sont ces
patients qui arrivent vivant.
 Doivent être ventilé à la phase initiale
 Conséquences respiratoire

• Pour les atteinte cercicales basses ou thoraciques hautes ;

disparition des muscles intercostaux et accesoires abdominaux
: sevrage difficile

• Atélectasie et encombrement bronchique

ventilatoires

Niveau lésionnel +++

> C4 : paralysie diaphragmatique ventilation mécanique

C4 – C7 : autonomie respiratoire relative

capacité vitale : 50% / nle

Toux
volume résiduel : 50%

CRF

Encombrement bronchique atélectasies

Atelectasie
 Consequences digestives

 Ileus paralytique qui dure de 3 à 10 jours

TTT: Prévention de la constipation
Laxatifs

• Lactulos
• e
• Normaco
l PEG
 Conséquences urinaires

 Absence d’autonomie vésical

 Sondage urinaire
 Risque d’infection
 patients infectés chronique et souvent colonisés àpyocyanique
 Plus tard
 Le plus rapidement possible; sondage minute +++
 Hétérosondage toutes 4 heures par la suite
 Technique de rééducation vésicale
 Vessies de remplacement
 Autosondage, percussion, etc…
 Conséquences thermiques

 La vasodilatation sous lésionnel augmente les échanges thermiques

 poïkilothermie
 L’hypothermie peut en outre aggraver les conséquences
cardiovasculaire de la lésion médullaire.
 Il ne faut pas attendre une hyperthermie

comme signe infectieux chez le TM

 Adapter vétements à la T° extérieure
Digestives
Iléus paralytique (3 à 10 jours)

sonde gastrique (dilatation gastrique aigue)

Attention aux lésions abdominales associées +++

Urinaires

Absence d’autonomie vésicale sondage vésical obligatoire

Thermiques
Hypothermie
 Prise en charge pré-hospitalière

3 à 25% des lésions rachidiennes : au cours du transport ou phase hospitalière initiale

Maintien de l'axe tête-cou-tronc

Immobilisation du rachis (minerve, coquille)

Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire

 A l’hôpital

Examen clinique complet, structuré et précis

Circonstances de l’accident

Blessure du cou

Douleur cervicale

Troubles des fonctions supérieures

Signes neurologiques de localisation

Lésions associées
Signes évocateurs

Lésion au niveau du cou

torticolis Trouble de la conscience = trauma

Contracture rachidien jusqu’à preuve
Érosion radiologique du contraire
Ecchymose
Hématome

Douleur cervical : constante • Examen périnéal

Peut être masquée par les troubles
de la conscience • Score ASIA (évolutivité)

Bradycardie – ACR sans cause évidente (lésion cervicale haute C1-C2)

Répercussions cliniques possibles dans le cadre d’une atteinte
médullaire aiguë
Rappel des principaux niveaux sensitivomoteurs
 Bilan radiologique

18% des patients traumatisés sans symptomes cliniques ont une lésion du
rachis cervical
Walter et al 1984
 Examens de première intention :

 Clichés standards : face + profil + face bouche ouverte

 TDM hélicoïdale

Examens de deuxième intention :

 IRM vertébromédullaire

 Artériographie
 Clichés standards : profil

• Qualité souvent médiocre

• 36 à 50% des patients conscients

• > 90% des patients inconscients

• 20 à 40% de faux négatifs dont 50% fractures instables

• Difficulté d’interprétation
• Difficulté d’interprétation

• Critères de qualité : profil strict

dégageant la base de l’occiput
jusqu’au bord supérieur de D1
 Clichés standards : Profil Cervical

Espace Alignement
prévertébral massifs
articulaires
Alignement
vertébral antérieur Alignement
épineuses
Alignement
vertébral postérieur

O.
LANGERON
 Cliché de face

• Apophyses épineuses de C2 à D1

• Bouche ouverte : dégage les masses latérales de C1 et

l’odontoïde
Face bouche ouverte
 TDM

• Diagnostic des fractures et des luxations

• Inadaptée pour le diagnostic des atteinte disco

ligamentaires ou médullaires isolées
Visualisation des Traits de Fracture
 IRM

Imagerie remarquable de la moelle en coupe sagittale

En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse

décelable :

- hernie discale traumatique

- contusion médullaire
- hématome extra-dural
Imagerie par Résonnance Magnétique
Angiographie des artères vertébrales après traumatisme du rachis
cervical
Stratégie diagnostique
 Trauma du rachis cervical IRM

Lésion médullaire probable sans anomalie

Circonstances-âge-examen physique radiologique
Déficit neurologique avec cervicarthrose
et/ou canal spinal étroit sans lésions osseuses
traumatiques
Situations à haut risque
Polytrauma TDM
Et/ou trauma crânien grave oui
Et/ou déficit neurologique localisé subjectif ou objectif
Et/ou trauma à cinétique élevée Clichés incomplets/mauvaise qualité
Lésions osseuses dépistés
non Persistance d’un doute lésionnel

Risque intermédiaires
Âge > 65 ans
Et/ou troubles de conscience oui Clichés standards (3 incidences)
Et/ou possibilité d’intoxication
Et/ou lésion douloureuse à distance du rachis (douleur distractive)
Et/ou douleur cervicale postérieure spontanée ou à la pression des épineuses
Et/ou traumatisme à cinétique modérée et âge > 50 ans

non
non
Capacité de rotation active de la tête
(45° à gauche et à droite)
Clichés dynamiques avant décharge définitive
oui Pas d’imagerie
 Prise en charge

• Pas de pression de perfusion médullaire connue

• Attention aux lésions secondaires surajoutées (ACSOS)

 Principe de prise en
charge
 Les mêmes ACSOS qu’au niveau du
cerveau
 Lésion secondaire moelle

 La pression artérielle est l’élément clé de

maintien du débit sanguin médullaire péri
lésionnel
 PAS > 90 mmhg (110)
 PAM > 80 mmHg
 Remplissage vasculaire ou amines pressives
 Éviter l’hypertension artérielle
 KTA recommandé

Edouard et All: prise en charge d’un béssé vertébro-médullaire. Conférence

d’experts de la SFAR 2003
Particularités de la prise en charge du patient en choc neurogénique
 Recommandations SFAR 2019

• Éviter hypotension < 80 mmHg : dès la prise en charge extra

hospitalière, au cours de la première semaine et au cours des
interventions chirurgicales

• Monitorage fiable

• Remplissage vasculaire/S physio/ colloïdes/vasopresseurs

• Éviter l’hypertension artérielle provoquée (PAM>110)

• Drainage veineux médullaire

• Chez le patient avec risque de lésion médullaire, il faut probablement
maintenir un niveau de PAS > 110 mmHg avant réalisation du bilan
lésionnel pour diminuer la mortalité.
• Chez le patient avec risque de lésion médullaire, les experts proposent de
maintenir le niveau de PAM > 70 mmHg pendant la première semaine
pour limiter le risque d’aggravation du déficit neurologique.
 Médulloprotection post-traumatique

• Glucocorticoïdes : pas d’intérêt prouvé/ effets indésirables

• Inhibiteurs des récepteurs NMDA

• EPO

• Glycémie +++ normoxie +++

 Quel est le délai optimal de prise en charge chirurgical ?

• Chez les patients avec lésion médullaire traumatique, il faut

probablement réaliser une décompression chirurgicale en
urgence, au plus tard dans les 24 heures du déficit
neurologique, pour augmenter la récupération neurologique à
long terme
 Anesthésie

• Position ventrale

• Peu hémorragique

• Dysautonomie importante

• IOT :
si détresse respiratoire : celo + maintien de l’axe tête-cou
CI à la manœuvre de Sellick
si pas de détresse respiratoire : IOT vigile (fibroscope)
Vidéolaryngoscope

• Pression artérielle
 Quelles sont les modalités de l’intubation trachéale en milieu
hospitalier ?

• En urgence, il faut probablement réaliser une induction séquence rapide et,

pour diminuer le risque d’échec d’intubation au premier essai, s’aider d’une
vidéolaryngoscopie en première intention pour faciliter l’intubation

• En dehors de l’urgence et chez un patient coopérant, il faut probablement

réaliser une intubation fibroscopique en ventilation spontanée chez les
patients à risque d’échec de ventilation au masque et/ou de laryngoscopie
indirecte (ouverture de bouche < 2,5 cm) pour diminuer le risque d’échec
d’intubation au premier essai.
 Complications évolutives

• Hémodynamiques : hypoTA, bradycardie

• Respiratoires : atélectasies, pneumopathies

 Trachéotomie précoce

• Complications du décubitus :

 Nursing kinésithérapie
 CONCLUSION

• La prise en charge implique une approche standardisée selon l’ABCDE,

visant la stabilisation des fonctions vitales et l’immobilisation du rachis,

afin de limiter la survenue de lésions médullaires secondaires d’origine

ischémique.

• La prise en charge hospitalière implique la réalisation d’une imagerie, la

poursuite des mesures de neuro-réanimation, l’évaluation d’éventuels

traumatismes associés et le traitement chirurgical coordonné des lésions.

 CONCLUSION

• Lésions fréquentes et graves

• Diagnostic difficile

• Pronostic vital et fonctionnel

• Association lésionnelle

• Stratégie clinicoradiologique