La tuberculose pulmonaire

Objectifs du cours
A la fin de ce cours , l’étudiant de 3ème de
médecine à la FMSB Ydé I – FMSP DLA
devra être capable de :
1) Définir la tuberculose pulmonaire et
rappeler les autres formes de TB extra-
pulmonaire
2) Décrire les éléments de la pathogénie
• 3) caractéristiques morphologiques de la
tuberculose
• 4) évoquer quelques diagnostics
différentiels et leurs caractéristiques
• 5) Péciser les complications évolutives
 Plan du cours
• I- Généralités
• a) prérequis :voir cours d’anatomie , embryologie
histologie , bactériologie .
• b) définition
• c) épidémiologie
• d) agent pathogène et structure
• II-Pathogénie
• - primo-infection tuberculeuse
• - tuberculose d’activation
• - hypersensibilité retardée
• III- Morphologie
• - macroscopie / microscopie
 IV Complications évolutives
• V Diagnostics différentiels
 I-Généralités
• a- Rappels ou pré- requis : ok
• b- définition = 1 exemple d’inflammation
spécifique (images morphologiques
particulières des inflammations
causales ,,maladie à déclaration
obligatoire ,épi-démo-endémique , maladie
infectieuse ,très contagieuse ,d’évolution
chronique ,aérobie strict , à multiplication
intracellulaire , acido-alcoolo-résistant
 c-agent pathogène
• Bacille = mycobacterium tuberculosis hominis
découvert par Robert Koch 1882
• Autres formes de tuberculose : mycobacterium
bovine , africanum
• Tuberculose extra-pulmonaire : atteintes
osseuses : hanche, dorso-lombaire = Mal de
POTT
• Autres attentes :intestins , ganglion genou
(tumeur blanche) ,rein ,intestins ,oropharynx ,
génitales ,méningées , séreuses :
plèvre ,péritoine,péricarde ,cerveau .
• Structure du mycobacterium tuberculosis
hominis :
• - batonnets immobiles ,droits , légèrement
incurvés,quelques microns de diam
• Coloration par le Ziehl Neelsen : rouge
pourpre
• Acido-alcoolo-résistant
 d-Historique
• Vieille maladie difficile à dater
• 1819 : Laennec =autopsies des cadavres
militaires morts de tuberculose
– 1865 :Willemin = maladie transmissible par
microbe.
– 1882 : Robert Koch = bacille tuberculeux qui
porte son nom.
 Épidémiologie
Maladie de l’adulte jeune ,H 2fois plus atteint que F :prisonniers
immunodéprimés orpholinats ,internats , toxicomanes ,
pensionnaires ,promiscuité ,alcooliques ,diabétiques , cirrhotiques ,
transplantés , ,malnutrition , insuffisance rénale ,mauvaises
conditions d’hygiène . OMS :1nouvelle infection par le BK chaque
seconde dans le monde
1/3 population mondiale infectée
5 à10 % pour cent des sujets infectés développent la maladie
9millions environ de nouveau cas dans le monde chaque année dont
1,7 million de décès
• Cibles : Asie , Europe de l’Est , Afrique++++ ( pandémie du VIH/
SIDA , 28 % des sujets âgés de 15 à 45ans

• Cameroun : plus des 2/3 des cas associés au sida , sujets jeunes++
,la TB est une cause majeure de mortalité chez les sujets VIH
positifs
 II-Pathogénie
• Pénétration par voie aérienne++++ de BK par
quintes de toux violentes
• Le BK se fixe dans le parenchyme pulmonaire
aux sommets = plus ventillés
• L’oropharynx ,l’intestin grele ,les téguments , la
conjonctive = portes d’entrée occasionnelle
• A ce niveau , la contamination par BK = double
influence : morphologique et biologique
• Primo-infection tuberculeuse =
tuberculose primaire= tuberculose
infection= 1er contact du sujet sain avec le
bacille tuberculeux
• Morphologiquement : lésion dite complexe
primaire = chancre d’inoculation au point
d’impact du germe avec réaction
exsudative ,caséification , granulome
tuberculoïde ,fibrose.
• Lymphadénite tuberculeuse plus
volumineuse que le foyer tuberculeux
• Evolution : la primo-infection est souvent
controlée , inaperçue cliniquement et
transformation du chancre et lymphadénite
en cicatrice fibreuse indélébile,parfois
calcifiée
• La tuberculose de réactivation= tuberculose
maladie par réinfections exo ,surtout
endogènes d’un foyer latent contenant des
bacilles depuis la primo-infection =sujets de
moindre résistance =enfants ,sujets
âgés ,alcoolisme ,cirrhose ,cortico-
thérapie ,diabète ,malformations cardiaques
, chimiothérapie , cancéreux ,sujets HIV+ ,
maladie de Hogkin ,conditions
économiques défectueuses.
• Relation entre l’immunité de l’hôte et l’allergie
antibacillaire
• Phase de primo-infection : phagocytose des germes par
les macrophages immunisés
- immunité suffisante : arrêt et latence de l’infection
- immunité déficitaire = maladie
tuberculeuse ,positivité de la cuti-réaction tuberculinique
= lésion macroscopique d’une hypersensibilité de type IV
. Propagation des BK dans l’organisme ,adénopathie
plus volumineuse et compression des organes voisins ,
liquéfaction du caséeum et son évacuation par une
bronche ou alors dans un vx = complications générales
par dissémination sanguine des germes , granulie
tuberculeuse
 III-Morphologie
• A) Macroscopie : 1) lésion de base = variété de
nécrose de coagulation =caséeum = substance
blanc-grisatre ,jaunatre et pateuse , onctueuse
au toucher comme du fromage frais ( fromage
de Rockfort ) se fendillant sous le couteau qui le
tranche ; il est comparé à du mastic ,substance
homogène , grasse
gélatiniforme ,marron ,parfois molle ou humide
comme le pus. Ne se résorbe jamais .
• au contraire dure ,sèche ,pierreuse pouvant
se calcifier ou se fibroser
• 2)les corps isolés ou foyers
nodulaires :petites granulations de la taille
d’un grain de mil isolés les uns des autres =
miliaires
• - tubercules miliaires petits un peu plus
volumineux , disséminés
• - tubercules crus ou enkystés :masses plus
volumineuses
• - tuberculome :2cm de diam dans un
viscère :cerveau , poumon ,foie ,rein =cavité
vidée du caséeum ramolli évacué ou également
par un conduit naturel (bronche , fistules au
niveau de la peau )
• 3) les épanchements tuberculeux : péricarde ,
plèvre,genou (tumeur blanche); Articulation
coxo-fémorale=coxalgie tuberculeuse de la
hanche ;Vertèbre = mal de POTT
 B) Microscopie
• Plusieurs aspects:
• a- les lésions initiales
• -les lésions exsudatives : marquée par une
alvéolite macrophagique= alvéolite
catarrhale avec quelques
PN ,fibrine ,congestion ,œdème ,BK+++
• -nécrose caséeuse ou caséification =
variété de nécrose de coagulation
tissulaire spécifique de la tuberculose
• = nécrose homogène anhiste ,
acidophile ,finement granuleux ,riche en
lipoïdes ,phosphatides
• Tubercule = variété de granulation nodulaire avec
3 zones concentriques :
• - partie centrale =nécrose caséeuse
• -partie moyenne =cellules épithélioides en
disposition palissadique ,cellules géantes de
Langhans avec noyaux disposés en fer à cheval
•
• - zone la plus
externe :lymphocytes ,plasmocytes
• Le tubercule cru : caséum solide,
blanchâtre ,sans fibrose ou tubercule enkysté
avec coque fibreuse
• Le follicule élémentaire = une cellule géante
entourée par des cellules épithélioides ,des
lymphocytes et un réseau capillaire sans
nécrose caséeuse =follicule de Koster
 b)Les lésions évoluées
• - la fibrose :totale ou partielle due au traitement
avec parfois calcification ou enkystement
• -le ramollissement du caséum par modifications
biochimiques par diverses enzymes libérées
dans le foyer inflammatoire . Le caséum ramolli
contient de nombreux BK ; par hydratation ,le
caséum se ramollit ,se transforme en un liquide
lactescent avec des gumeaux de caséum , finit
par s’évacuer
• - une poche de caséum liquéfié loin de son point
d’origine = abcès froid tuberculeux , ex : abcès
froid dans le Mal de Pott , abcès froid d’un
ganglion cervical à la surface externe du cou
• - cavernes tuberculeuses :
• -caverne = cavité au sein d’un viscère résultant
de l’évacuation au moins partielle à travers un
conduit naturel d’une masse de caséum ramollie
• - types de cavernes :
• Caverne pleine , cavernes actives
cavernes détergées ,cavernes exclues
IV-Complications évolutives de la tuberculose
• - forme aigue : évolution très rapide
transplantés ,immunodéprimés : broncho ou
pneumonie tuberculeuse ,foyers exsudatifs avec
nécrose sans granulomes
• - forme chronique : granulomes , fibrose
cicatricielles parfois marquées ,cavernes
tuberculeuses ,cavernes du lobe supérieur
traversé par de la fibrose et des anévrysmes de
Rassmussen le tout = insuffisance respiratoire
chronique , immuno-dépression
• Diagnostics différentiels = autres
mycobactéries la lèpre( bacille de
Hansen),la syphilis(tréponème) autres
mycobactéries atypiques
• Sarcoidose sans nécrose caséeuse
• Variétés lésionnelles : granulomes à corps
(cellule de Muller) , la nécrose des germes
pyogènes
 Conclusion
• Tuberculose =maladie inflammatoire
d’évolution chronique , à déclaration
obligatoire , ses complications
pulmonaires ++++
• Prévention = Vaccination+
+++