Contrôle des voies

aériennes
Induction
Le contrôle des voies aériennes des patients en
détresse vitale est souvent nécessaire en médecine
d’urgence .
L’intubation orotrachéale est la technique de
référence pour le contrôle des voies aériennes .
En dehors du cadre de la réanimation de l’arrêt
cardiaque , l’intubation orotrachéale doit être
réalisée sur un patient sédaté et curarisé selon la
technique d’intubation en séquence rapide .
L’intubation en urgence est une intubation à
risque .
- l’inhalation et les épisodes de désaturation
artérielle profonde sont les 2 complications
fréquemment associés à ce geste.
En médecine d’urgence l’intubation difficile ,
rarement prévisible, est plus fréquente qu’au bloc
opératoire.
La prise en charge de l’intubation difficile repose
sur l’utilisation de techniques alternatives efficaces
Ces techniques doivent être utilisées selon un
algorithme précis
rappel anatomique

Voies respiratoires

 VRS

 VRI
Voies aériennes supérieures
Voies aériennes inférieures
Fonctions des VAS :
Les principales fonctions des VAS sont :
- olfaction
- gustation
- phonation
- déglutition
- conditionnement des gaz inspirés
Physiologie respiratoire
Rappel anatomique
INTUBATION
Buts :
- D’assurer la liberté des voies aériennes
supérieures
- De protéger les VAS de l’inhalation des sécrétions
digestives
- De permettre une ventilation contrôlée sur une
trachée étanche
- De faciliter l’aspiration des sécrétions trachéo -
bronchiques
Indications de l intubation trachéale
- arrêt cardio – respiratoire
- trouble neurologique avec un SG < 8
- trouble sévère de la ventilation et de
l’oxygénation
- obstruction des voies aériennes
Que faut - il faire avant l’intubation?
Désobstruction des VAS
Préparer l’aspiration pour pouvoir aspirer les
secrétions nasopharyngées comme le sang et la
salive
Oxygénation ou préoxygénation
Voie veineuse
Monitorage
Matériel
médicaments
Désobstruction VAS
Principe d’action : assurer la LVAS de la victime
- empêcher la chute de la langue en arrière
- éviter l’arret respiratoire
Résultat attendu : le passage de l’air est possible
Technique : (si la victime inconsciente)
1-degrafer les vêtements
2-Hyper extension de la tête ( basculer prudemment
la tête en arrière) et tirer le menton vers l’avant
( subluxation antérieure de la mâchoire)
Désobstruction VAS
3-Retirer les corps étrangers (index , pince)
4-Aspirer les sécrétions bucco- pharyngées
5-Mise en place de canule de Guedel :
But : maintenir les VAS ouvertes
Désobstruction des VAS
Si la victime est inconsciente mais elle respire :
mettre en position latérale de sécurité (PLS)
Si l’obstruction des VAS est partielle :
La vie de la victime n’est pas menacée puisqu’elle
arrive à respirer
On s’abstient de tout geste violent pour éviter de
faire bouger l’objet
On installe la victime en position assise ou semi
assise
Désobstruction des VAS
Si la victime est consciente mais l’ obstruction est totale:
A- chez adulte assis ou debout :
 - passez derrière
- en soutenant sa poitrine d’une main , penchez le
vers l’avant jusqu’à ce que la tête devient plus
basse que les épaules
- donner 5 grandes claques dans le dos avec le plat de
la main entre les deux omoplates
Si échec : manœuvre de Heimlich
B- chez l’enfant :
Installez le sur vos genoux
Assurez vous que la tête est vers le bas
Soutenez le d’une main
Donnez 5 grandes claques dans le dos
C- chez le nourrisson :
Couchez le sur l’avant bras
Inclinez le afin que la tête soit plus basse que le thorax
Maintenir la tête avec les doigts
Donnez 1 à 5 grande claques
Technique des claques chez l’adulte
Désobstruction des VAS
Manœuvre de Heimlich
Technique des claques chez l’enfant
Technique des claques chez le nourrisson
Technique de Heimlich
Tenez vous derrière le malade et prenez le par la
taille
Fermez le poing d’une de vos main et placez le
pouce contre l’epigastre du malade
Gardez le poing au dessus de l’ombilic du malade
mais au dessous de l’appendice xiphoïde
Exercer une poussée rapide vers le haut
préoxygénation
Objectifs :
- augmenter les réserves en 02 de l’organisme
- retarder la survenue d’une hypoxémie à la phase
d’apnée et les manœuvres d’intubation
-permet de maintenir une apnée de > 5min
Technique :
Ventilation spontanée de l’02 pur ( FI02 =100%)
pendant 3min à travers un masque
préoygénation
préoxygénation
Cette oxygénation peut se faire via une oxygénation
manuelle ou non invasive
1- Ventilation manuelle ( Ambu)
2- ventilation non invasive (pression positive
délivrée par le respirateur)
Trois types d’interfaces pour une oxygénation:
1- lunettes (5l/min) pour oxygéner à bas débit
2- masque à haute concentration (15l/min)
3- masque facial simple (5- 8l/min) pas de réserve
Pas de ventilation si estomac plein
Préoxygénation
Ambu ou BAVU

Masque à haute concentration

Voies veineuses

On pose de cathéters veineux pour

l’administration de médicaments
La mesure pour vvp est le gauge(G) qui est corrélé
au diamètre du cathéter
Plus le chiffre G diminue , plus le diamètre
augmente
Monitorage
1- Fréquence cardiaque ( sa02 , scope)
2- Pression artérielle
3- Sa02
4- fraction expirée de C02 (ETC02) grâce à un
capteur spéciale branché sur le scope
Matériel
Matériel de ventilation :
- canule de Guedel
- masques faciaux
- BAVU (ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle)
- sonde à O2
Matériel d’aspiration :
- système d’aspiration vérifier et près à l’emploi
- sondes d’aspiration trachéobronchique
- sonde pour aspiration gastrique
- seringue de Guyon(50 cc à embout conique)
Matériel
Matériel de laryngoscopie :
- laryngoscope : manche
lames
courbes (macintosh) , droites ( Miller)
- sondes d’intubation
- seringue 10cc
- sparadrap pour fixer
- stéthoscope
- pince de Magill
Matériel de laryngoscopie
Médicaments
Agents d’induction:
Hypnotiques : etomidate , ketamine , propofol)
pour endormir
Curares : - rocuronium
 - célocurine relâcher tous muscles
Hypnotiques
curares
succinylcholine rocuronium
Nom commercial célocurine esméron
posologie 1mg/kg 1,2mg/kg
Avantages Rapidité d’action (90s) Rapidité d’action (60s)
Antidote : sugammadex
Inconvénients hyperkaliémie Excrétion rénale
 Comment réaliser une
intubation orotrachéale?
A- Position :
La tête doit être en position amendée de
Jackson: c’est une manœuvre permettant de
faciliter une intubation orotrachéale.
Aligner les 3 axes
En cas de traumatisme
cervical cette position
est interdite
Position amandée de Jackson
Pour les patients obèses : position Ramped
Surélever la tête et le haut du tronc jusqu’à
obtenir l’alignement du conduit auditif externe
avec le creux sus sternal
B- Induction à séquence rapide (ISR) :
Induire une anesthésie rapide pour pouvoir
rapidement protéger les voies aériennes
Injection de l’hypnotique immédiatement suivi
du curare
Laryngoscopie 45 à 60 s après l’injection
On ne ventile pas pendant l’ISR sauf si il désature
Manœuvre de Sellick : pression cricoidienne débutée
dès la perte de conscience et maintenue jusqu’à
gonflement du ballonnet de la sonde d’intubation
C- Technique :
Le manche du laryngoscope est tenu par la main
gauche
La lame courbe est introduite par la droite de la
langue , en la refoulant vers la gauche , progresser
l’extrémité de la lame jusqu’au sillon glosso
épiglottique
Lorsque l’extrémité distale de la lame est au niveau
du sillon glosso hypiglottique , exercer une traction
vers le haut et en avant dans l’axe du manche
Ne pas faire levier sur les incisives supérieurs , l’orifice
glottique est visible , on doit voir l’épiglotte ,les cordes
vocales
 introduire la sonde d’intubation avec la main droite
Faite passer le ballonner derrière les cordes vocales
Retirer le laryngoscope en maintenant la sonde
Gonfler immédiatement le ballonnet de la sonde
Levée du sellick
Vérifier la bonne position de la sonde en auscultant les
murmures vésiculaires des 2 champs pulmonaire
Fixer la sonde d’intubation (sparadrap ou un ruban)
Relier la sonde d’intubation au respirateur
Reausculter pour vérifier la bonne position
Canule de guedel
En cas d’arrêt cardio circulatoire :
- pas de préoxygénation
- pas de drogue pour l’induction
- pas de vérification de dispositif
Intubation orotrachéale
Intubation orotrachéale
Entretien
Hypnotiques :
midazolam : 0,1- 0,15 mg/kg (10mg/h)
Ou propofol : 6-12mg/kg/h (100mg/h)
Antalgiques :
Fentanyl : 2-6 μg/kg/h
Ou Sufentanyl : 0,5-3 μg/kg/h (10μg/h)
Curare : vécuronium (Norcuron) bolus 5mg
Intubation difficile
Définition :
 - nécessité de réaliser plus de 2 laryngoscopies
et/ou lorsqu’elle nécessite plus de 10min
 Évaluer les difficultés de
ventilation et d’intubation
Critères spécifiques à
Critères non spécifiques
l’urgence
 1- traumatisme cervical ,  Cou court et large
facial ou crânien  Grossesse plus 6mois
 2- brulures des voies  Pathologie ORL pré existante
aériennes  Mallapatti > 2
 3- hémoptysie  DTM < 6,5cm
 4- épiglottite  Ouverture de la bouche < 3,5
 5- étranger cm
Classification de mallampati
Techniques simples améliorant la
visualisation de la glotte
BURP
Surélévation par un coussin
Mandrin flexible
Lame droite de Miller pour charger l’epiglotte
 BURP : backward- upward- rightward- larangeal
pressure

 60 % Cormack 3 → 2
Critères prédictifs d’une ventilation au
masque difficile (VMD)
- barbe
- obésité (BMI > 26kg/m2)
- édentation
- ronflement ( SAOS)
- âge > 55 ans
Matériel d’intubation
difficile
Mandrin long béquillé (MLB)
bougie d’Eschmann
Permet l’intubation des Cormack 3
Technique de 1ère intention devant une ID non
prévue
MLB
- on le fait glisser, l’extrémité béquée vers le haut
sous l’epiglotte
- l’un des operateurs tient le mandrin , lorsque le
mandrin racle les anneaux trachéaux on sait qu’on
est dans la trachée
- on demande au 2ème operateur de glisser la sonde
le long du mandrin sous laryngoscopie
Vidéo laryngoscopes
Masque laryngé Fastrach
Dispositif supra glottique
Avantages : - permet la ventilation
- permet l’intubation à
l’aveugle
- disponibilité
Inconvénients :
- pas de protection des voies aériennes de
l’inhalation
Contre indication :
- pathologie tumorale ou infectieuse oropharyngée
- ouverture de la bouche < 2 cm
- OVAS
- estomac plein
- radiothérapie cervicale
- goitre
Ventilation intubation
Oxygénation transtrachéale
Technique:
Placer un cathéter veineux 14 G ou 16 G dans la
trachée à travers la membrane cricothyroidienne
-le bon positionnement du cathéter est vérifié à
l’aide d’une seringue
- l’aspiration d’air se fait sans résistance
- on connecte une tubulure à perfusion au cathéter
- on branche cette tubulure à l’O2 avec un débit
16L/min
Cricothyroidotomie ou coniotomie
Est une technique chirurgicale utilisée en
sauvetage
Donnant accès rapide à la trachée et permettant
d’assurer une ventilation efficace
Elle diffère de la trachéotomie car c’est la
membrane cricothyroidienne qu’on incise et non la
membrane entre 2 anneaux trachéaux
cricothyroidotomie
Technique:
Une lame de bistouri appuyer verticalement
permet d’inciser la MCT
 L’orifice est agrandi avec une pince
Une sonde d’intubation 5,5ou 6 avec ballonnet est
introduite dans la trachée
Poussée la jusqu’à disparition du ballonnet
Gonflé le ballonnet
Sonde est recoupée
Trachéotomie
Ouverture chirurgicale de la trachée afin d’assurer
la liberté des voies aériennes
Conclusion